síndrome antifosfolípide: diagnóstico e tratamento paula miguel lara e4 reumatologia -scmsp-
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Síndrome Síndrome Antifosfolípide: Antifosfolípide: Diagnóstico e Diagnóstico e TratamentoTratamento
Paula Miguel LaraPaula Miguel LaraE4 ReumatologiaE4 Reumatologia
-SCMSP--SCMSP-
História:História: Em 1952 descoberto um inibidor da Em 1952 descoberto um inibidor da
coagulação em pcts com LES que foi coagulação em pcts com LES que foi chamado anti-coagulante lúpico (LAC) chamado anti-coagulante lúpico (LAC)
Observaram que este inibidor estava Observaram que este inibidor estava relacionado a VDRL falso +relacionado a VDRL falso +
1963 Browie e cols descobriram o efeito 1963 Browie e cols descobriram o efeito paradoxal desta substância causando paradoxal desta substância causando eventos trombóticos eventos trombóticos in vivoin vivo
História:História: 13 anos depois passaram a chamar a dç 13 anos depois passaram a chamar a dç
de síndrome caracterizada por trombose de síndrome caracterizada por trombose recorrente recorrente SD de HughesSD de Hughes
Nilson e cols associaram aborto Nilson e cols associaram aborto espontâneo com LACespontâneo com LAC
Após 1980 descoberto método de fase Após 1980 descoberto método de fase sólida para detecção de anti-cardiolipina sólida para detecção de anti-cardiolipina (Acl) que utiliza B2gp1 como co-fator(Acl) que utiliza B2gp1 como co-fator
Epidemiologia:Epidemiologia: Prevalência desconhecidaPrevalência desconhecida
Aparente predomínio feminino pela perda Aparente predomínio feminino pela perda fetal e associação com LESfetal e associação com LES
Não existem estudos em homens Não existem estudos em homens
Deve-se realizar distinção entre pcts com Deve-se realizar distinção entre pcts com antcps + isolados e também com antcps + isolados e também com manifestação clínicamanifestação clínica
Epidemiologia:Epidemiologia: Antcps + podem ser encontrados em Antcps + podem ser encontrados em
LES, ARLES, AR, , outras dçs auto-imunesoutras dçs auto-imunes assim assim como secundária a quadro como secundária a quadro infeccioso infeccioso (HIV, hepatite, bacterianas aguda)(HIV, hepatite, bacterianas aguda) e e relacionado ao uso de algumas relacionado ao uso de algumas drogas drogas (quinidina, hidralazina, e outra que (quinidina, hidralazina, e outra que causam LES)causam LES)
Critérios de Classificação:Critérios de Classificação: Critério clínicoCritério clínico:: Trombose vascularTrombose vascular: arterial e/ou venosa : arterial e/ou venosa
1 ou + episódios, sendo confirmada por 1 ou + episódios, sendo confirmada por exames de imagemexames de imagem
Morbidade gestacionalMorbidade gestacional: 1 ou + morte : 1 ou + morte inexplicada de um feto morfologicamente inexplicada de um feto morfologicamente normal por volta da 10ª sem de gestação; normal por volta da 10ª sem de gestação;
Critérios de Classificação:Critérios de Classificação: Morbidade gestacionalMorbidade gestacional::
1 ou + partos prematuros; presença de 1 ou + partos prematuros; presença de pré-eclâmpsia ou eclâmpsiapré-eclâmpsia ou eclâmpsia
Três ou + abortos espontâneos antes da Três ou + abortos espontâneos antes da 10ª sem de gestação10ª sem de gestação
Critérios de Classificação:Critérios de Classificação: Critério laboratorialCritério laboratorial:: AcL IgG e IgM + em moderados ou altos AcL IgG e IgM + em moderados ou altos
títulos em 2 ocasiões com intervalo de 6 semtítulos em 2 ocasiões com intervalo de 6 sem
LAC + em 2 ocasiões pelo menos, com LAC + em 2 ocasiões pelo menos, com intervalo de 6 semintervalo de 6 sem
São necessários 1 critéio clínico e um São necessários 1 critéio clínico e um laboratoriallaboratorial
Quadro clínico:Quadro clínico: Definição:Definição: trombose perda fetal trombose perda fetal
recorrentes com antcps recorrentes com antcps persistentemente + persistentemente +
Pode acometer: pele, vávulas cardíacas, Pode acometer: pele, vávulas cardíacas, SNC, rins, plaquetopenia etcSNC, rins, plaquetopenia etc
SAF 1º e SAF 2ºSAF 1º e SAF 2º
Alguns pcts com LES podem demorar Alguns pcts com LES podem demorar para manifestar SAF 2º e o contrário para manifestar SAF 2º e o contrário também pode ocorrertambém pode ocorrer
Quadro clínico:Quadro clínico: Trombose venosa: Trombose venosa: Vasos de grande, médio e pequeno calibreVasos de grande, médio e pequeno calibre
+ freqüente em veias profundas e + freqüente em veias profundas e superficiais das pernassuperficiais das pernas
+ raro HAP por êmbolos crônicos+ raro HAP por êmbolos crônicos
Outros: pélvica, renal, mesentérica, Outros: pélvica, renal, mesentérica, portal, axilar, veia cava inf. e seio sagitalportal, axilar, veia cava inf. e seio sagital
Quadro clínico:Quadro clínico: Trombose arterial:Trombose arterial: AVC e AIT são causadas por trombose nas AVC e AIT são causadas por trombose nas
artérias cerebrais sendo muito freqüenteartérias cerebrais sendo muito freqüente
Pode ser um evento silencioso, ou Pode ser um evento silencioso, ou ocorrerem múltiplo infartos cerebrais ocorrerem múltiplo infartos cerebrais levando a convulsões e a demêncialevando a convulsões e a demência
Pode ser 2ª a êmbolos de válvulas Pode ser 2ª a êmbolos de válvulas cardíacas, devendo-se realizar ECOcardiocardíacas, devendo-se realizar ECOcardio
Quadro clínico:Quadro clínico: Outros artérias: retina, coronárias, Outros artérias: retina, coronárias,
braquial, mesentéricas, arteríolas renais, braquial, mesentéricas, arteríolas renais, artérias periféricasartérias periféricas
Normalmente ocorrem em sítios isolados Normalmente ocorrem em sítios isolados e podem recorrer em meses a anose podem recorrer em meses a anos
Desconfiar em pcts jovens sem fator de Desconfiar em pcts jovens sem fator de risco para ateroscleroserisco para aterosclerose
Complicações Gestacionais:Complicações Gestacionais: Perda fetal, parto prematuro e sofrimento
fetal
Podem ocorrer em qualquer estágio da gestação, mas são + freq. no 3º trimestre
Trombose dos vasos e isquemia placentária
O feto abortado normalmente tem aspecto normal
Complicações Gestacionais:Complicações Gestacionais: Neonatos podem ter antcps provenientes Neonatos podem ter antcps provenientes
da mãe, mas sem correlação clínicada mãe, mas sem correlação clínica
Perda fetal ocorre em 50% das mulheres Perda fetal ocorre em 50% das mulheres com AcL IgG + em mod ou altos títulos, com AcL IgG + em mod ou altos títulos, principalmente se já tem história de principalmente se já tem história de perda fetal anterior perda fetal anterior
IgM e IgA não tem tanta relaçãoIgM e IgA não tem tanta relação
SNC:SNC: AVC e AIT causados por trombose arterial AVC e AIT causados por trombose arterial
Arteriografia mostra oclusão por trombo Arteriografia mostra oclusão por trombo em artéria cerebral em 2/3 dos casos em artéria cerebral em 2/3 dos casos
Nos casos normais procurar vegetações Nos casos normais procurar vegetações em válvulas cardíacasem válvulas cardíacas
Múltiplos eventos isquêmicos cerebrais Múltiplos eventos isquêmicos cerebrais estão associados a convulsão e demênciaestão associados a convulsão e demência
SNC:SNC: Trombose do seio venosoTrombose do seio venoso
Eventos oculares isquêmicos: neuropatia Eventos oculares isquêmicos: neuropatia óptica anterior isquêmica, a. central da óptica anterior isquêmica, a. central da retina, a. cílioretinal, amaurose fugaz e retina, a. cílioretinal, amaurose fugaz e também trombose nas veias da retinatambém trombose nas veias da retina
Perda auditiva sensório neural, súbitaPerda auditiva sensório neural, súbita
Mielite transversa, Sd Guilain-Barré, Mielite transversa, Sd Guilain-Barré, migrânea, psicose e convulsão migrânea, psicose e convulsão
Anormalidades cardíacas:Anormalidades cardíacas: Anormalidades valvares, ex. Endocardite Anormalidades valvares, ex. Endocardite
de Libman-Sacksde Libman-Sacks
Ecocardio + em 30 a 50%Ecocardio + em 30 a 50%
São comuns: espessamento valvar, São comuns: espessamento valvar, vegetações, estenose e regurgitaçãovegetações, estenose e regurgitação
+ comum v. mitral, seguida da v. aórtica + comum v. mitral, seguida da v. aórtica e mais raramente tricúspide e pulmonare mais raramente tricúspide e pulmonar
Anormalidades cardíacas:Anormalidades cardíacas: Regurgitação mitral em 25% e aórtica e 6 a Regurgitação mitral em 25% e aórtica e 6 a
10%10%
Patogênese incerta:Patogênese incerta:11- deposição de IC nas - deposição de IC nas valvas levando a ativação do sit. valvas levando a ativação do sit. complemento e inflamação com dano tecidualcomplemento e inflamação com dano tecidual
22- Auto-anticorpos contra fosfolípedes e anti-- Auto-anticorpos contra fosfolípedes e anti-endotelial, resultando em trombose endotelial, resultando em trombose superficial, infiltrado cél mononuclear superficial, infiltrado cél mononuclear subendotelial e fibrose subendotelial e fibrose
Pele:Pele: Úlceras em Miis, livedo reticularis, Úlceras em Miis, livedo reticularis,
necrose cutânea, gangrena digital, necrose cutânea, gangrena digital, tromboflebite, púrpura necrotizante e tromboflebite, púrpura necrotizante e infartos no leito unguealinfartos no leito ungueal
Trombose de pequenas artériasTrombose de pequenas artérias
Livedo reticularis + freq. De patogênese Livedo reticularis + freq. De patogênese desconhecidadesconhecida
Pele:Pele: Úlceras em pernas, múltiplas ou únicas, Úlceras em pernas, múltiplas ou únicas,
dolorosas, com margem evidente e centro dolorosas, com margem evidente e centro necrótico, deixando cicatriz atróficanecrótico, deixando cicatriz atrófica
+ comum na região pré-tibial e + comum na região pré-tibial e tornozelostornozelos
se assemelham à pioderma gangrenosose assemelham à pioderma gangrenoso
Trombocitopenia e Anemia Trombocitopenia e Anemia hemolítica:hemolítica:
plaquetopenia entre 100.000 a 150.000plaquetopenia entre 100.000 a 150.000
Raramente < 50.000 e com eventos Raramente < 50.000 e com eventos hemorrágicoshemorrágicos
Diferenciar de plaquetopenia no LES, PTT, Diferenciar de plaquetopenia no LES, PTT, CIVD, HELLP Sd e causada pela heparinaCIVD, HELLP Sd e causada pela heparina
Patogênese: antcps antifosfolípides se Patogênese: antcps antifosfolípides se ligam à membrana das plaquetas ligam à membrana das plaquetas aumentando sua destruição no SREaumentando sua destruição no SRE
Trombocitopenia e Anemia Trombocitopenia e Anemia hemolítica:hemolítica:
10 a 20% com teste de Coombs +, mas 10 a 20% com teste de Coombs +, mas anemia hemolítica não é muito comumanemia hemolítica não é muito comum
Anemia hemolítica patogênese: antcp Anemia hemolítica patogênese: antcp anti-fosfolípide se liga ao complexo anti-fosfolípide se liga ao complexo b2gliptn1/fosfolípide na membrana de b2gliptn1/fosfolípide na membrana de hemáceashemáceas
Sd antifosfolípíde Sd antifosfolípíde Catastrófica:Catastrófica:
Trombose em múltiplos órgãos ao Trombose em múltiplos órgãos ao mesmo tempo ou num curto espaço de mesmo tempo ou num curto espaço de tempotempo
ACL e LAC+ACL e LAC+
Causando isquemia:renal, intestinal, Causando isquemia:renal, intestinal, pulmonar, coração, SNCpulmonar, coração, SNC
Oclusão de pequenos vasos: Oclusão de pequenos vasos: microangiopatia trombóticamicroangiopatia trombótica
Sd antifosfolípíde Sd antifosfolípíde Catastrófica:Catastrófica:
Pode cursar com HAS, IR, desconforto Pode cursar com HAS, IR, desconforto respiratório agudo, hemorragia alveolar respiratório agudo, hemorragia alveolar e capilarite, confusão mental, dor e capilarite, confusão mental, dor abdominalabdominal
Diferenciar PTT e CIVDDiferenciar PTT e CIVD
PTT (febre, convulsão, plaquetopenia, PTT (febre, convulsão, plaquetopenia, IR, Anemia hemolítica micrangiopática, IR, Anemia hemolítica micrangiopática, esquizócitos no sangue periférico)esquizócitos no sangue periférico)
Sd antifosfolípíde Sd antifosfolípíde Catastrófica:Catastrófica:
CIVD coagulopatia com aumento dos CIVD coagulopatia com aumento dos produtos de degredação da fibrina, produtos de degredação da fibrina, queda do fibrinogênio, testes de queda do fibrinogênio, testes de coagulação prolongadoscoagulação prolongados
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: AcL + em 80% dos pctsAcL + em 80% dos pcts
LAC + em 20% dos pctsLAC + em 20% dos pcts
Os 2 juntos em 60%Os 2 juntos em 60%
Produção de antcps que se ligam a Produção de antcps que se ligam a proteinas séricas: b2 gptn1 ou proteinas séricas: b2 gptn1 ou protrombina, cardiolipina, fosfolípides de protrombina, cardiolipina, fosfolípides de carga – e complexos proteínas/fosfolípidescarga – e complexos proteínas/fosfolípides
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: Anticardiolipina testeAnticardiolipina teste: método de ELISA: método de ELISA
Consiste em placa contento cardiolipina e o Consiste em placa contento cardiolipina e o co-fator: b2glicoptn1 ou apolipoproteina Hco-fator: b2glicoptn1 ou apolipoproteina H
Adiciona soro do pcts e o anticp se Adiciona soro do pcts e o anticp se presente se liga ao antígenopresente se liga ao antígeno
Administra anti-anticp com fluorescência Administra anti-anticp com fluorescência que brilha se +que brilha se +
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: Positivo em 2 ocasiões com intervalo 6 Positivo em 2 ocasiões com intervalo 6
semsem
Isotipo: IgG, IgM, IgAIsotipo: IgG, IgM, IgA
É importante fazer a diluição: É importante fazer a diluição: 1.1. Normal Normal 2.2. Fraco + 10 a 20 GLPFraco + 10 a 20 GLP3.3. Moderado + 20 A 80 GLPModerado + 20 A 80 GLP4.4. Forte + >80 GLPForte + >80 GLP
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: Anticp dependentes de co-fator: Anticp dependentes de co-fator:
patogênicos patogênicos
Ex:SAFEx:SAF
Anticp não dependente de co-fator Anticp não dependente de co-fator são são não patogênicosnão patogênicos
Ex drogas, infecções, neoplasiasEx drogas, infecções, neoplasias
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial: LACLAC teste é feito através das provas de teste é feito através das provas de
coagulação aumentadas (tempo parcial de coagulação aumentadas (tempo parcial de tromboplastina/ veneno de víbora Russel)tromboplastina/ veneno de víbora Russel)
In vitroIn vitro bloqueiam a transformação da bloqueiam a transformação da protrombina em trombina, atrasando a protrombina em trombina, atrasando a formação da fibrina e alargando as provas formação da fibrina e alargando as provas de coagulaçãode coagulação
Teste composto por Teste composto por 3 fases3 fases: :
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:11- Prolongamento de um teste de Prolongamento de um teste de
coagulaçãocoagulação dependente de fosfolípide: dependente de fosfolípide: TTPA, TTPA, dRVVTdRVVT, coagulação com caolim, coagulação com caolim
2- 2- Demonstração da presença de um Demonstração da presença de um inibidor:inibidor:
Adiciona-se plasma normal ao teste, Adiciona-se plasma normal ao teste, fornecendo fatores de coagulação. fornecendo fatores de coagulação. Caso a anormalidade persista exclui-se Caso a anormalidade persista exclui-se deficiência defatores da coagulaçãodeficiência defatores da coagulação
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:3-3-Demonstração de dependência de Demonstração de dependência de
fosfolípídes:fosfolípídes: Acrescenta-se fosfolípide ao sistema, sendo Acrescenta-se fosfolípide ao sistema, sendo
que os anticps se ligaram a esses que os anticps se ligaram a esses fosfolípides adcionados e haverá a fosfolípides adcionados e haverá a normalização das provas de coagulaçãonormalização das provas de coagulação
Solicitar antib2GP1 quando suspeita clínica Solicitar antib2GP1 quando suspeita clínica + LAC e AcL -.+ LAC e AcL -.
+ específico+ específico
Diagnóstico laboratorial:Diagnóstico laboratorial:
Positivo em 2 ocasiões com intervalo 6 semPositivo em 2 ocasiões com intervalo 6 sem
LAC relacionado com a via intrínseca da LAC relacionado com a via intrínseca da coagulaçãocoagulação
TAPTAP não se alarga com LAC+ não se alarga com LAC+
Diagnóstico diferencial com Diagnóstico diferencial com trombose venosatrombose venosa:
Fator V LeidenFator V Leiden Def. ptn CDef. ptn C Def. ptn SDef. ptn S Def.anti-Def.anti-
trombina3trombina3 Sd nefróticaSd nefrótica Estado peripartoEstado periparto ACOACO NeoplasiaNeoplasia
Sd BehçetSd Behçet Hemoglobinúria Hemoglobinúria
paroxistica paroxistica noturnanoturna
Trombose Trombose induzida por induzida por heparinaheparina
Diagnóstico diferencial com Diagnóstico diferencial com trombose arterialtrombose arterial:
AteroscleroseAterosclerose Vasculite Vasculite HomocistinúriaHomocistinúria Desordem Desordem
mieloproliferativamieloproliferativa
Def. ptn CDef. ptn C Def. ptn SDef. ptn S Def.anti-Def.anti-
trombina3trombina3
Patogênese:Patogênese: Relação antcp anti-fosfolípide e trombose Relação antcp anti-fosfolípide e trombose
incertaincerta
Parece que os anticps são apenas Parece que os anticps são apenas marcadores da dç e que fatores marcadores da dç e que fatores desconhecidos estejam relacionados à desconhecidos estejam relacionados à anticoagulaçãoanticoagulação
Alguns acreditam que os anticps Alguns acreditam que os anticps desempenham papel direto na anticoagulaçãodesempenham papel direto na anticoagulação
Patogênese:Patogênese: O que sustenta a hipótese de outros O que sustenta a hipótese de outros
fatores desconhecidos serem fatores desconhecidos serem importantes é o fato de alguns importantes é o fato de alguns indivíduos terem antcp + sem nenhum indivíduos terem antcp + sem nenhum evento trombóticoevento trombótico
Acredita-se que os anticorpos causem Acredita-se que os anticorpos causem trombose por trombose por ativação das céls ativação das céls endoteliaisendoteliais ou ou plaquetasplaquetas, ou por , ou por inibir inibir a ação da proteína Ca ação da proteína C
Patogênese:Patogênese: Aumento da expressão de moléculas de Aumento da expressão de moléculas de
adesão: adesão: ICAM, VCAM, P-selectinaICAM, VCAM, P-selectina
Ativação de plaquetas levando a adesão Ativação de plaquetas levando a adesão plaquetária e plaquetária e aumentoaumento na síntese de na síntese de TXA2TXA2
Antcps inibem o sistema de ativação da Antcps inibem o sistema de ativação da ptn C. Uma vez ativada a ptn C inativa ptn C. Uma vez ativada a ptn C inativa fator Va e VIIIa- feed back – para a fator Va e VIIIa- feed back – para a formação do tromboformação do trombo
Patogênese:Patogênese: Ativação do p38 MAPK nas plaquetas, céls Ativação do p38 MAPK nas plaquetas, céls
endoteliais, monócitos e NFkbendoteliais, monócitos e NFkb
Aumenta a expressão de moléculas pró-Aumenta a expressão de moléculas pró-inflamatórias como moléc. de adesão, inflamatórias como moléc. de adesão, fator tecidual, IL 1, 6 e 8 fator tecidual, IL 1, 6 e 8
Fenótipo pró-coagulante nas céls Fenótipo pró-coagulante nas céls endoteliais, monócitos e plaquetasendoteliais, monócitos e plaquetas
Patogênese na perda fetal:Patogênese na perda fetal:
Proteína Proteína Anexina VAnexina V é expressa na é expressa na superfície da placente do trofoblasto, superfície da placente do trofoblasto, mantendo o ambiente anti-coagulado mantendo o ambiente anti-coagulado
Anticpos antifosfolípide diminuem a ação Anticpos antifosfolípide diminuem a ação da anexina V (co-fator) placentária por se da anexina V (co-fator) placentária por se ligarem aos fosfolipídios no lugar da mesmaligarem aos fosfolipídios no lugar da mesma
Aumentam a coagulação Aumentam a coagulação
Tratamento:Tratamento: Profilaxia 1ª: controversaProfilaxia 1ª: controversa
1ª opção dose baixa de aspirina (75 a 1ª opção dose baixa de aspirina (75 a 100mg/dia)100mg/dia)
Existem estudos com resultado + e Existem estudos com resultado + e outros com rsultado -outros com rsultado -
HCQ parece proteger pacte com SAF e HCQ parece proteger pacte com SAF e LES com relação a eventos trombóticosLES com relação a eventos trombóticos
Tratamento:Tratamento: Autor sugere: profilaxia 1ª em pcts Autor sugere: profilaxia 1ª em pcts
antcps+ em mod ou altos títulos ou antcps+ em mod ou altos títulos ou LAC+ por tempo indefinidoLAC+ por tempo indefinido
Orientar suspensão do ACO, comtrole Orientar suspensão do ACO, comtrole da HAS, DLP, parar tabagismoda HAS, DLP, parar tabagismo
Tratamento:Tratamento: Trombose aguda: Semelhante a qualquer Trombose aguda: Semelhante a qualquer
pctpct
Warfarina para manter INR entre 2 a 3 Warfarina para manter INR entre 2 a 3
Estudo retrospectivo de 10 anos de Estudo retrospectivo de 10 anos de seguimento verificou 69% de recorrência seguimento verificou 69% de recorrência de trombose em pacts em uso de warfarinade trombose em pacts em uso de warfarina
Pcts com INR>3 tiveram < recorrênciaPcts com INR>3 tiveram < recorrência
Tratamento:Tratamento: 2 estudos controlados e randomizados 2 estudos controlados e randomizados
compararam tto intensivo (INR entre 3 a compararam tto intensivo (INR entre 3 a 4) e tto não intensivo (INR 2 a 3)4) e tto não intensivo (INR 2 a 3)
Nenhuma diferença na recorrência de Nenhuma diferença na recorrência de eventos trombóticos eventos trombóticos
Maior risco de sangramento no tto Maior risco de sangramento no tto intensivointensivo
CríticasCríticas
Tratamento:Tratamento: Autor sugere: manter INR 2,5 a 3 e caso o Autor sugere: manter INR 2,5 a 3 e caso o
pcts tenha recorrência elevar para 3 a 4pcts tenha recorrência elevar para 3 a 4
Papel de CE e imunossupressores é Papel de CE e imunossupressores é indefinidoindefinido
Não reduz título de antcps e não previne Não reduz título de antcps e não previne eventos trombóticoseventos trombóticos
Usar na SAF catastrófica + plasmaféreseUsar na SAF catastrófica + plasmaférese
Tratamento na gestação:Tratamento na gestação: O melhor parece ser AAS em baixas dose O melhor parece ser AAS em baixas dose
e heparinae heparina
Substituir warfarina por heparina antes Substituir warfarina por heparina antes da concepçãoda concepção
Tanto a heparina quanto a warfarina não Tanto a heparina quanto a warfarina não contra-indicam a amamentaçãocontra-indicam a amamentação
Tratamento de outras Tratamento de outras manifestações:manifestações:
Trombocitopenia + em 30% - se muito Trombocitopenia + em 30% - se muito baixa pode usar CEbaixa pode usar CE
Outras: AAs dose baixa, HQC, dapsona, Outras: AAs dose baixa, HQC, dapsona, danazol, IVIG e warfarina para casos danazol, IVIG e warfarina para casos refratários refratários
EsplenectomiaEsplenectomia
Tratamento de outras Tratamento de outras manifestações:manifestações:
Cefaléia - tto convencional, se Cefaléia - tto convencional, se refratário dar AAS ou warfarinarefratário dar AAS ou warfarina
Obrigada!!Obrigada!!