Síndrome de Boerhaave

María de los Angeles Pasquel CIP 8-849-1613

X SemestreUniversidad de Panamá

Cátedra de Cirugía GeneralII semestre 2016

DEFINICIÓN Ruptura espontánea del esofágo por aumento

de la presión intraesofágica producida en la mayoría de los casos por vómitos violentos.

Es una condición muy poco frecuente caracterizada por una mortalidad elevada. Representa una forma de barotrauma al esófago con un gran potencial de complicaciones que hacen necesario el reconocimiento temprano y un abordaje oportuno.

HISTORIA El Dr. Herman Boerhaave

describió por primera vez la ruptura esofágica con sepsis mediastinal secundario a emesis basado en los hallazgos del cuadro clínico y la autopsia de un paciente en 1724 que reveló la presencia de contenido gástrico en la cavidad pleural izquierda sumado a una perforación transversal del esófago distal.

FISIOPATOLOGÍA La perforacion esofágica tiene un origen

barometrico. Se ha reportado despues de vómitos, parto, levantamiento de pesas y convulsiones.

La presión a la que se perfora el esófago intacto es de 3 a 7.5 libras por pulgada cuadrada. Una ulcera de la mucosa puede disminuir la resistencia y, por lo tanto, predisponer a la perforación espontánea.

La perforación generalmente es en el esófago intratorácico, en el tercio inferior, 3 a 5 cm por arriba de la unión gastroesofágica y, en 90% de los casos adultos, en el lado izquierdo. Las causas de esto son que en esta área la capa muscular es más delgada.

CUADRO CLINICO Es más frecuente en el sexo

masculino. La mayoría de los pacientes tiene

antecedentes de vómito, posterior a lo cual presentan: dolor en abdomen y/o torax, disnea y fiebre.

A la exploración física es comun encontrar enfisema subcutáneo y evidencia clínica de síndromes pleuropulmonares generalmente izquierdos.

CUADRO CLINICO Signo de Hamman es un frote mediastinal el cual se

evidencia en 20% de los casos, está asociado con neumomediastino, y suele ser confundido con frote pericárdico.

Tetrada de Goth incluye enfisema subcutáneo en el cuello, dolor torácico, disnea y postración

Triada de Mackler: vómito, dolor y enfisema. Es importante recalcar que sólo 33% de los casos se

diagnostican de forma inicial ya que la mayoría de los pacientes solo presentan dolor abdominal.

DIAGNOSTICO El esofagograma con material hidrosoluble

establece el diagnostico definitivo. La placa de tórax es util para el diagnóstico

inicial. Entre los hallazgos encontramos enfisema subcutáneo, niveles hidroaereos en el mediastino, derrame pleural, neumomediastino e hidroneumotórax.

Los exámenes de laboratorio sólo suelen demostrar la presencia de leucocitosis. En los pacientes a quienes se les realiza punción torácica el líquido que tiene un pH menor de 6 es prácticamente diagnóstico de perforación esofágica.

TRATAMIENTO Las ultimas revisiones bibliográficas lo dividen en

3 categorías: conservador, endoscópico y quirurgico.

Tratamiento conservador: consiste en succión nasogástrica, nutrición parenteral total, o vía enterostomía, antibióticos de amplio espectro y/o drenaje percutáneo de los abscesos.

Para llevar a cabo este tratamiento el paciente debe tener una perforación tardía, con al menos 5 días, ausencia de signos y síntomas de sepsis severa, perforaciones pequenas selladas, contaminación limitada al mediastino, espacio pleural conservado o que tengan una cavidad drenada hacia el esófago .

TRATAMIENTO Tratamiento Endoscopico: existe

amplia literatura que apoya la inserción endoscópica de stents metálicos auto expandibles y stents de plástico removibles auto expandibles como buena alternativa en pacientes con diagnóstico tardío y en pobres condiciones generales

En necesario hacer la salvedad de que en caso de rupturas con diagnostico temprano o pacientes que muestran signos de sepsis deben ser operados sin retraso.

TRATAMIENTO Tratamiento quirurgico: opciones son variadas

con un objetivo comun: drenaje del mediastino infectado y la interrupción de la fuga mediastinal. Puede incluir: exploración y drenaje, exclusión y desviación esofágica, reparación primaria con y sin reforzamiento con tejido autógeno y esofagectomía con reconstrucción o remplazo inmediato o en una segunda intervención.

Se han descrito estudios con resultados alentadores en el que se reporta la sutura de la ruptura esofágica y el drenaje de una colección en mediastino por medio de laparoscopia, sin mayores complicaciones.

TRATAMIENTO

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

Melendez Lugo, Juan Jose: Síndrome de boerhaave. Una causa infrecuente de perforacion esofágica. Revista medica de costa rica y centroamerica lxix (603) 367-371, 2012

Martínez-Ordaz JL, Bernabe Cornejo-López G, Blanco-Benavides R: Síndrome de Boerhaave. Reporte de un caso y revision de la literatura. Rev Gastroenterol Mex 2002;67:190-4