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SINDROME DE CUSHING(HIPERCORTISOLISMO)

David NovaSergio Fajardo

Harvey W. Cushing(1869-1939)

Science Museum's History of Medicine website

CORTEZA

MÉDULA

RETICULADA

FASCICULADA

GLOMERULAR

CATECOLAMINAS

MINERALOCORTICOIDES:ALDOSTERONA

GLUCOCORTICOIDES:CORTISOL

ANDRÓGENOS

ETIOLOGÍA

Aumento en la producción cortisol por la suprarrenal.

Causa mayoría: hiperplasia suprarrenal bilateral (ACTH: hipófisis, ectópica, tumor).♀ 3x3ª a 4ª década90% dependiente tumor hipofisiario

Defecto primario: desarrollo de novo de adenoma

Harrison's Online > Chapter 336. Disorders of the Adrenal Cortex >

Enfermedad de Cushing: tumor hipofisiario productor de ACTH

Síndrome de Cushing: todas las causas de exceso de cortisol:

1.Tumor ACTH exógeno2.Tumor suprarrenal3.Tumor hipofisiario secretor ACTH4.Tratamiento con exceso de glucocorticoides


ETIOLOGÍA

1. TUMOR ACTH ECTÓPICO:

• Tumores no hipofisiarios• Hiperplasia suprarrenal bilateral• Signos y síntomas presentes o no.• Alcalosis hipopotasémica

Carcinoma broncógeno cel. pequeñas, carcinoides: timo, páncreas, ovario, medular tiroideo; adenomas bronquiales.


ETIOLOGÍA

2. TUMOR SUPRARRENAL• 20-25% en Sx Cushing• Unilaterales• 50% malignos

Puede: hipersecreción hipofisiaria → hiperplasia nodular suprarrenales


ETIOLOGÍA

3. TUMOR HIPOFISIARIO SECRETOR ACTH

Micro o macro adenomas50% , 5 mm

4. YATROGENIACausa más frecuente


ETIOLOGÍA

Evaluation of health-related quality of life in patients with Cushing's syndrome with a new questionnaire". Webb, SM; Badia, X; Barahona, MJ; Colao, A; Strasburge, CJ; Tabarin, A; van Aken, MO; Pivonello, R; Stalla, G; Lamberts, SWJ; Glusman, JE. EUROPEAN JOURNAL OF ENDOCRINOLOGY, 158 (5): 623-630 MAY 2008.

SIGNOS Y SÍNTOMAS• Glucocorticoides: catabolismo

– Debilidad muscular– Fatiga – Osteoporisis– Estrías– Equimosis

• Gluconeogénesis, resistencia insulina• Deposito tejido adiposo: cara, interescapular, lecho

mesentérico• Hipertensión • Cambios emocionales, depresión , psicosis• Acné , hirsutismo, oligomenorrea

DIAGNÓSTICOFundamento:Demostrar ↑ cortisol, × suprimirlo con

dexametasona.

No hay prueba que supere 95% especificidad.

Pruebas iniciales:

1.SUPRESIÓN NOCTURNA:1gr. dexa a las 00:00 hrs Cortisol 8:00 hrs >5 μg/100ml


2. OBESOS O DEPRIMIDOSCortisol urinario en 24 horas>50 μg/día---sospecha

3. Definitivo: Dexa .5mg c/6hr por 48 hrscortisol urin no baja de 10μg, o sicortisol plasm no baja de 5

μg/100ml


DIAGNÓSTICO

…tomando en cuenta a ACTH, sirve para distinguir las diversas causas ( dependiente o independiente de ACTH).

Tumores suprarrenales: niveles ACTH bajos o indetectables ( menos 10pg/ml)

ACTH ectópica: mas 500 pg/ml

Microadenoma o disfunción H-H, ACTH 30-150 pg/ml (normal <60 pg/ml)


DIAGNÓSTICO

Distinción de microadenoma secretor ACTH vs. Disfunción H-H, otras:

Reacción cortisol ante dexa 2mg c/6h por 48 hrs

o8 mg dexa durante la noche

Prueba supresión con dosis elevadas:Especificidad cercana 100%, si la supresión

en mas 90% de cortisol libre en orina.


DIAGNÓSTICO

Otras pruebas:

Metirapona y Goteo CRH“si hay hipersecreción de

esteroides por tumor suprarrenal, o producción ectópica de ACTH, debe causar supresión del eje H-H


DIAGNÓSTICO

El dilema del diagnostico principal:

Consiste en distinguir entre los casos por microadenomas de hipófisis, fuentes ectópicas a los que producen CRH, ACTH o ambas.


DIAGNÓSTICO

Si estudios de imagen son negativos:

Determinación de ACTH en sangre de seno petroso, midiendo concentración basal, a los 2.5 y 10 minutos después de administrar CRH (1μg/kg IV):

Si periférica mayor de 3, confirma tumor hipofisiario.


DIAGNÓSTICO

Adenoma suprarrenal productor de cortisol:

ACTH bajaCortisol libre en orina ↑ ↑ ↑

Carcinoma suprarrenalMasa abdominal palpable17-cetoesteroides urinarios ↑ ↑ ↑


DIAGNÓSTICO

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

SINDROME SEUDO CUSHING

Obesidad, alcoholismo, depresión.Elevación moderada de cortisol en

orinaResistencia prueba supresión


Síndrome Cushing leve versus Seudo-Cushing

Dexa dosis bajas en 2 dias, alta sensibilidad y especificidad.

Yatrógeno, megestrol: clínicamente indistinguible de hiperfunción suprarrenal.



Prueba de cortisol en saliva ( nocturna)


The Journal of Clinical Endocrinology & Metabolism 91(10):3746–3753 CLINICAL REVIEW: Cushing’s Syndrome: Important Issues in Diagnosis and Management

La intensidad de Sx Cushing yatrógeno depende de :

1.Dosis total2.Vida media biológica3.Duración tratamiento

Mañana y tarde: ↑↑↑Mañana: ↑↑

Tomografía, mejor técnica (Tumores e hiperplasia)

Hipersecresión hipofisiaria: RMNProducción ectópica ACTH: Tomografía tórax.



TRATAMIENTO

Neoplasia suprarrenal: Extirpación tumorPrevia preparación ( insuficiencia ):Diario: 20mg-10mg-0.11 día antes cx: 20-10-0.1Día cirugía: 10 mg/hraDía 1-7: 5-7.5,2.5-5,2.5-5 + 40-20-

0.1,2.5-5 + 40-20-0.1, 40-20-0.1, 20-20-0.1, 20-10-0.1.

Carcinoma suprarrenal: mueren 3 años después de diagnóstico, metástasis hígado y pulmón.

Mitotano ( isómero DDT [Dicloro Difícil Tricloroetano]): inhibe formación cortisol.

• 3 a 4 tomas al día, aumentando a tolerancia (6g/día) .

• 1/3 retroceso tumor primario• Metástasis no son sensibles

Platino.

TRATAMIENTO