síndrome de hunter
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La belleza artística no consiste en representar una cosa bella, sino en
la bella representación de una cosa.
Immanuel Kant
UNIVERSIDAD CENTRAL DEL ECUADOR
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICASESCUELA DE MEDICINA
GENÉTICA CLÍNICA
Dr. Milton Jijón Arguello
Abril – Agosto 2008UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
INTEGRANTESMoncayo Young Victoria Soledad
Monge Segovia Jessica MaríaMora Núñez Andrés GeovannyMorán Molina Dany GilbertoNavarrete Yánez Flavio José
Noboa Gallegos Ximena Alexandra Ochoa Unda Bertha Lorena Onofre Ruiz Paúl Fernando
Orbe Espinosa Elizabeth AlexandraOrdóñez Panchi Juan Pablo
Orellana Sánchez Patricia ElizabethOrtega Torres Luis Alberto
Ortiz Reinoso Paulina ElizabethParedes de la Cruz Nataly Vanesa
LAGUNA DE CUICOCHA IMBABURA ECUADOR
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
SÍNDROME DE HUNTER
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
CASCADA DE PEGUCHE, IMBABURA ECUADOR
DATOS DE IDENTIFICACIÓN
Historia clínica NºXXXX
Paciente NN de 2 años 7 meses de edad Lugar y Fecha de Nacimiento: Hospital San
Vicente de Paúl-Ibarra, Provincia de Imbabura, 19 de enero del 2006Residencia actual: Ibarra.
DATOS FAMILIARES
• Madre de 23 años, instrucción superior incompleta, ocupación comerciante. Procedencia Ibarra.
• Padre de 25 años, instrucción superior completa, ocupación comerciante. Procedencia El Ángel.
MOTIVO DE CONSULTA
Referido desde Hospital de Ibarra por anormalidad
cefálica
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
• Paciente que desde edad temprana ( 2- 3 meses) presenta procesos inflamatorios respiratorios altos a repetición.
• Diagnosticado de Neumonía por 2 ocasiones al 1 año 3 meses y 1 año 4 meses por lo cual estuvo hospitalizado en Hospital de Ibarra por 8 días. Desde 09/07 por varias ocasiones acudió a consulta
ENFERMEDAD ACTUAL
ENFERMEDAD ACTUAL
• Durante la última hospitalización médico observa fenotipo sindrómico por lo que sugiere a la madre acudir al Hospital Baca Ortiz para consulta al Servicio de Genética.
ANTECEDENTES
Prenatal:
• Madre de 23 años al momento de la gestación
• Controles prenatales: 9• Ecografías: 2 que aparentemente
reportaron normalidad• Embarazo que cursó con normalidad.
Natal:• Producto de primera gestación, obtenida
por parto céfalo-vaginal• RN a término: 40 semanas• Producto masculino, único• APGAR no refiere,
Asfixia neonatal; requirió mas o menos 5 min. de administración de Oxígeno para producirse el llanto
• Peso: 3800 g. (p: >90)• Talla: 52 cm. (p: 50)• Perímetro cefálico: no refiere• Observación: trabajo de parto
prolongado
ANTECEDENTES
Posnatal: Recibe todas las vacunas según el
esquema del Ministerio de Salud Pública
Nutricional:• Lactancia hasta 8 meses• Papillas desde 8 meses• Dieta familiar desde 14 meses
ANTECEDENTES
Desarrollo psicomotriz:• Sostén cefálico 4 meses• Sedestación con apoyo a los 4 meses• Sedestación sin apoyo a los 5 meses• Bipedestación con apoyo al 11º mes• Bipedestación sin apoyo al 12º mes• Gateo ausente• Deambulación a los 15 meses• Monosílabos 11 meses• Bisílabos solo papá a los 12 meses posteriormente
ausencia de articulación de palabras hasta la actualidad
ANTECEDENTES
Patológicos personales:
• Hernia inguinal, diagnosticada el 12 de septiembre del 2007.
• El 14 de diciembre del 2007 se somete a herniorrafia laparoscópica derecha (“en la que se realiza movilización de la gónada hacia la cavidad abdominal y biopsia bilateral”)
ANTECEDENTES
Tomado de la historia clínica del Hospital Baca Ortiz
Patológicos personales:• Procesos gripales a repetición.• Diagnosticado de Neumonía por 2
ocasiones al 1 año 3 meses y 1 año 4 meses por lo cual estuvo hospitalizado en hospital de Ibarra por 8 días.
• Diagnosticado de diarrea crónica.
ANTECEDENTES
Patológicos familiares:
• Abuela paterna Diabetes en tratamiento• Tía materna Infertilidad a causa de
endometriosis
ANTECEDENTES
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Archivo Personal TEM Luis Ortega T. - Aeropolicial
ORQUIDEA. INTAG. IMBABURA – ECUADOR
I
II
III
Mujer Normal
Hombre Normal
Matrimonio
Probando
Mujer Sana Portadora
Aborto
1 2 3 4
1 2 3 4
5
6 7
8
9
1
HEREDOGRAMA
Condición Socio Económica Viven en casa de bloque que cuenta con 2
habitaciones para 5 personas, cocina, tienen agua potable, luz y alcantarillado, no teléfono; mascotas 1
perro 3 gatos.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
PEGUCHE, IMBABURA ECUADOR
EXAMEN FÍSICO
APARIENCIA GENERAL:
• Biotipo pícnico• Fascies tosca• Comportamiento• Irritable• Agresivo• Hiperactivo
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
ANTROPOMETRÍA:• Peso: 17 Kg. (p: 97 )• Talla: 88 cm. (p: 10 )• PC: 50 cm
SIGNOS VITALES:• Frecuencia Cardíaca:
120 /minuto• Frecuencia Respiratoria: 24
/minuto• Temperatura: 36.2 º C
Edad 2 Años 7 meses
Cabeza: – Cabello fino de
implantación normal, en moderada cantidad en región occipital y escaso en región fronto- parietal
– Macrocéfalo Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Cara: – Forma
redondeada – Frente prominente
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Ojos:– Cejas y pestañas espesas
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pómulos: – Eritema focal
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Nariz: – Puente nasal
ancho– Raíz nasal
deprimida– Fosas anchas– Secreción mucosa
abundante en fosas nasales
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Orejas: – Normoimplantación– Conducto Auditivo Externo permeable
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Boca:
– Aspecto normal– Labios de
contextura normal
Lengua:
– Rosada de aspecto normal
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Dentadura
– En buen estado
– No caries
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Cuello: –Corto –Ancho –Pliegue
cutáneo posterior excesivo –No se palpan
adenopatías
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Tórax anterior: - Simétrico- Soplo cardíaco
sistólico II/VI en mesocardio
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Tórax posterior:
– Espalda ancha– Hipertricosis
generalizada – Manchas
Mongólicas en región lumbar
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Abdomen:
– Suave, depresible, no doloroso a la palpación.
– Hepatomegalia (3 cm bajo el reborde costal)
– Esplenomegalia (1 cm bajo el reborde costal)
– Cicatriz quirúrgica media umbilical longitudinal de 5 cm.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
AbdomenDiastasis de Rectos Abdominales
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Región Inguino-genital:
- Genitales masculinos
- Testículos en bolsas escrotales
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
ExtremidadesSuperiores:- Buena
movilidad de articulaciones
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Manos:• Manos en garra• Braquidactilia
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
ExtremidadesInferiores:• De aspecto normal• Pliegues asimétricos
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pies:• Anchos
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Piel:• Poco tejido
celular subcutáneo
• Hipertricosis generalizada
• Máculas hiperpigmentadas generalizadas secuela de varicela
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
• Facies tosca– Macrocefalia– Frente prominente– Raíz nasal deprimida– Puente nasal ancho
• Cuello corto – Pliegue cutáneo
• Mano en garra• Braquidactilia• Talla corta• Diarrea crónica• Secreción nasal mucoide• Hernia inguinal• Soplo cardíaco• Infecciones respiratorias a repetición
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
AGRUPACIÓN SINDRÓMICA
HIPÓTESISDIAGNÓSTICA
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
AGRUPACIÓN SINDRÓMICAMUCOPOLISACARIDOSIS
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
LAGO SAN PABLO, IMBABURA - ECUADOR
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE CRÁNEO
Calota base de suturas de morfología normal.
Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE CRÁNEO
Se evidencia eburización de celdillas mastoideas
Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE CRÁNEO
Cráneo amplio
Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE COLUMNA
VERTEBRAL
Cuerpos, espacios intercostales, apófisis y pedículos de morfología normal.Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE TÓRAX
EscoliosisHepatomegalia marcada por debajo del flanco Esplenomegalia Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE TÓRAX
Horizontalización costal.Silueta cardíaca normalLigero incremento de trama
Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE PELVIS
Acetábulos displásicos, asimetría de los núcleos de crecimiento femorales
Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
RX DE EXTREMIDADES INFERIORES
Adecuada relación entre corteza y medula. Longitud y grosor de los mismos conservada.Fuente: Informe Radiológico, Servicio de Imagenología, H.B.O.
REPORTE ECOCARDIOGRAFICO
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
FUENTE: Axis Imagen. Quito - Ecuador
Diagnóstico Ecocardiografi
co
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Prolapso de válvula mitral con degeneración mixomatosa incompetente.Insuficiencia valvular mitral leve a moderada.Comunicación interauricular tipo ostium secundum pequeña.
FUENTE: Axis Imagen. Quito - Ecuador
LAGO SAN PABLO – IMBABURA – ECUADOR Archivo personal TEM Luis Ortega T. -
Aeropolicial
ANÁLISIS QUÍMICO DE ORINA
PARÁMETROS MUESTRA 1 MUESTRA 2 MUESTRA 3
pH. 6.50 6.00 7.00
Densidad 1.005 1.010 1.010
C. Cetónicos Negativo Negativo Negativo
Nitritos Negativo Negativo Negativo
Glucosa Negativo Negativo Negativo
Proteínas Negativo Negativo Negativo
Bilirrubinas Negativo Negativo Negativo
Sangre Negativo Negativo Negativo
Leucocitos Negativo Negativo Negativo
Urobilinógeno Negativo Negativo Negativo
Fuente: Informe, Laboratorios Génica, Quito-Ecuador.
PRUEBAS CUALITATIVAS PARA AMINOÁCIDOS EN ORINA
MUESTRA 1
MUESTRA 2 MUESTRA 3
ALFACETOÁCIDOS Negativo Negativo Negativo
TIROSINA Y DERIVADOS
Negativo Negativo Negativo
ALFACETOÁCIDOS AROMÁTICOS
Negativo Negativo Negativo
CISTINA Negativo Negativo Negativo
HOMOCISTINA Negativo Negativo Negativo
Fuente: Informe, Laboratorios Génica, Quito-Ecuador.
CROMATOGRAFÍA AMINOÁCIDOS EN ORINA (Muestras 1, 2, 3)
AMINOÁCIDO RESULTADO AMINOÁCIDO RESULTADO
LEUCINA NORMAL HIDROXIPROLINA NORMAL
ISOLEUCINA NORMAL GLICINA NORMAL
FENILALANINA NORMAL SERINA NORMAL
VALINA NORMAL GLUTAMINA NORMAL
METIONINA NORMAL CITRULINA NORMAL
TRIPTÓFANO NORMAL HISTIDINA NORMAL
TIROSINA NORMAL ARGININA NORMAL
PROLINA NORMAL LISINA NORMAL
ALANINA NORMAL ORNITINA NORMAL
TREONINA NORMAL CISTINA NORMAL
AC. GLUTÁMICO NORMAL CISTATIONINA NORMAL
Fuente: Informe, Laboratorios Génica, Quito-Ecuador.
AMINOÁCIDO RESULTADO RESULTADO mg/dl
CONC. ESTANDAR
VALORES NORMALES
LEUCINA NORMAL < 2 6.55 0.97 – 1.75
ISOLEUCINA NORMAL < 1 3.14 0.59 – 0.95
FENILALANINA NORMAL < 1 3.30 0.60 – 1.10
VALINA NORMAL < 3 9.36 1.70 – 2.84
METIONINA NORMAL < 1 1.49 0.18 – 0.44
TRIPTÓFANO NORMAL < 2 0.90 – 1.37
TIROSINA NORMAL < 2 0.91 1.00 – 1.95
PROLINA NORMAL < 4 9.2 1.60 – 3.02
ALANINA NORMAL < 4 14.25 1.80 – 3.10
Fuente: Informe, Laboratorios Génica, Quito-Ecuador.
CROMATOGRAFÍA DE AMINOÁCIDOS EN PLASMA
CROMATOGRAFÍA DE AMINOÁCIDOS EN PLASMA
AMINOÁCIDO RESULTADO RESULTADO mg/dl
CONC. ESTANDAR
VALORES NORMALES
HIDROXIPROLINA NORMAL
GLICINA NORMAL < 2 7.50 1.00 – 1.50
SERINA NORMAL < 2 5.46 1.00 – 1.40
GLUTAMINA NORMAL < 8 0.80 – 6.83
CITRULINA NORMAL No detectable
< 0.0006
HISTIDINA NORMAL < 2 6.28 0.82 – 1.14
ARGININA NORMAL < 2 8.42 0.61 – 1.10
LISINA NORMAL < 2 10.95 1.00 – 1.98
ÁC. GLUTÁMICO NORMAL < 5 0.91 0.30 – 3.70
Fuente: Informe, Laboratorios Génica, Quito-Ecuador.
PRUEBAS CUALITATIVAS PARA CARBOHIDRATOS EN ORINA
MUESTRA 1
MUESTRA 2
MUESTRA 3
VALOR DE REFERENCI
A
LACTOSA Negativo Negativo Negativo < 100mg/dl.
GLUCOSA Negativo Negativo Negativo < 40mg/dl.
GALACTOSA
Negativo Negativo Negativo < 100mg/dl.
FRUCTOSA Negativo Negativo Negativo Negativo/Trazas
(+) LEVE (++) MODERADO (+++) SEVERO
Fuente: Informe, Laboratorios Génica, Quito-Ecuador.
ESTUDIO ENZIMÁTICO
ENZIMA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
MUESTRA
ALFA - IDURONIDASA
3.56 1.5 – 8.5 picomol/disco de 1 2 cm
GOTA DE SANGRE EN PAPEL DE FILTRO
Fuente: Universidad Los Andes. Facultad de Ciencias. Centro de Investigaciones en Bioquímica
NOTA: La actividad encontrada para la enzima en estudio es compatible a controles de la población colombiana.
RECEPCIÓN DE MUESTRA:25/02/2008
FECHA DE REPORTE: 05/03/2008
DETERMINACIÓN DE LA ACTIVIDAD DE ENZIMAS LISOSOMALES
ENZIMA RESULTADO VALOR DE REFERENCIA
Iduronato-2-sulfatasa (IDS)
A sulfatasa B (ASB)
24.63 µmoles/Lb
7.34 µmoles/Lb
71.38 – 187.68 µmoles/Lb7.81 – 21.07 µmoles/Lb
Fuente: Universidad Los Andes. Facultad de Ciencias. Centro de Investigaciones en Bioquímica
CONCLUSIÓN: Actividad enzimática de IDS reducida, compatible con los valores observados para Mucopolisacaridosis II (Hunter)
Actividad enzimática de ASB normal
Tipo de Muestra: Sangre en papel de filtro
Método: Fluorométrico
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
VOLCÁN IMBABURA, IMBABURA - ECUADOR
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Cascada de Peguche
Imbabura - Ecuador
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II
Síndrome de Hunter
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
OTRAS ENFERMEDADES DE DEPÓSITO
• Síndrome de Hurler o Mucopolisacaridosis tipo I
• Síndrome de Sanfilippo o Mucopolisacaridosis tipo III
• Síndrome de Morquio o Mucopolisacaridosis tipo IV
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262005000600009&script=sci_arttext
MPS Déficit Enzimático
Excreción Urinaria
Etiología
I -L- Iduronidasa Sulfato de dermatán y heparán
H. autosómica recesiva
II SulfoiduronidasaSulfatasa
Sulfato de dermatán y heparán
H. ligada a X
III Heparán sulfatoSulfatasa
Sulfato de heparán
H. autosómica recesiva
IV N-acetil hexosaminidosa 4-SO4 sulfatasa
Sulfato de queratán
H. autosómica recesiva
MUCOPOLISACARIDOSIS
Síndrome de Hurler
Síndrome de Hunter
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
Síndrome de HurlerSíndrome de
Hunter
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
Desaceleración a partir de:
6 a 18 meses
2 a 4 años
Síndrome de HurlerSíndrome de
Hunter
CRÁNEO - FACIALES
SEMEJANZAS• Macrocefalia• Tosquedad de los
rasgos faciales• Aplanamiento de
la raíz nasal• Orificios nasales
grandes • Labios abultados
http://www.gastroinf.com/
SecciNutri/SINTOMAS.pdf
http://www.dynabizvenezuela.com/images/dynabiz/ID3749/siteinfo/Abad.pdf
Síndrome de HurlerSíndrome de
Hunter
CRÁNEO - FACIALES
DIFERENCIAS• Opacidad
corneal
http://www.gastroinf.com/
SecciNutri/SINTOMAS.pdf
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Síndrome de HurlerSíndrome de
Hunter
CRÁNEO - FACIALES
DIFERENCIAS1. Boca:
• Cresta alveolar y encías hipertrofiadas con dientes pequeños y mal alineados
• Macroglosia
http://www.gangwischdentalgroup.com/
beforeandafter/espanolsmile_gallerry
http://www.gastroinf.com/SecciNutri/SINTOMAS.pdf
Síndrome de HurlerSíndrome de
Hunter
ESQUELÉTICO Y ARTICULAR
SEMEJANZAS• Ensanchamiento
diafisario de huesos cortos
• Cifosis• Limitación
articular • Cuello corto
. Paciente NN Mucopolisacharydosis National
Society
Síndrome de
Sanfilippo
Síndrome de Hunter
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm
Síndrome de Hunter
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SEMEJANZAS • Retraso mental grave
• Comportamiento agresivo
DIFERENCIAS• Disminución leve de
estatura
• Desaceleración del crecimiento de los 2 a 4 años
• Comportamiento hiperactivo y espasticidad
Síndrome de Sanfilippo
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm
Síndrome de Hunter
CRÁNEO - FACIALES
SEMEJANZASEscafocéfaloMacrocefaliaDorso nasal bajo Córnea
transparente
Síndrome de Sanfilippo
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm
http://www.eurordis.org/article.php3?id_article=1022
http://estacacostanera.blogspot.com/2007_07_01_archive.html
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Síndrome de Hunter
ESQUELÉTICO Y ARTICULAR
SEMEJANZASLimitación articular • Generalizada
• A nivel de codos y rodillas
Síndrome de Sanfilippo
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm http://www.scielo.cl/fbpe/img/rmc/v131n3/
f11-01.jpg
Síndrome de Morquio
Síndrome de Hunter
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-75262005000600009&script=sci_arttext
Síndrome de Hunter
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
CRECIMIENTO Y DESARROLLO
SEMEJANZAS • Detención temprana del crecimiento
DIFERENCIAS• Retraso mental
grave• Comportamiento
hiperactivo agresivo y espasticidad
• Rendimiento normal
Síndrome de Morquio
http://bp0.blogger.com
Síndrome de Hunter
CRÁNEO - FACIALES
DIFERENCIAS• Facies no característica
• La córnea se opacifica
lentamente de forma difusa (10ª
año)
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3 07/08
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 08
Síndrome de Morquio
Síndrome de Hunter
ESQUELÉTICO Y ARTICULAR
SEMEJANZASCuello corto
Cifosis o cifoscoliosis
Síndrome de Morquio
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3 07/08
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 08
Síndrome de Hunter
ESQUELÉTICO Y ARTICULAR
DIFERENCIAS• Extremidades
anormalmente largas
• Movilidad articular excesiva
• Genu valgum
Síndrome de Morquio
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3 07/08 UCE Medicina; Genética
clínica, Grupo Nº3A 08
Síndrome de Hunter
ESQUELÉTICO Y ARTICULAR
DIFERENCIAS• Deformidad
vertebral progresiva
• Exagerada curva cevical
• Hiperlordosis lumbar
• Hipoplasia odontoide
Síndrome de Morquio
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3 07/08
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 08
Archivo Personal TEM Luis Ortega T. - Aeropolicial
VOLCÁN IMBABURA, IMBABURA - ECUADOR
CONFRONTACIÓN FOTOGRÁFICA CON
SÍNDROME DE HUNTER
TALLASÍNDROME DE
HUNTERPACIENTE
Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
CABEZASÍNDROME DE
HUNTERPACIENTE
http://www.mpsesp.org/sergi.htm Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
PUENTE NASAL DEPRIMIDOSÍNDROME DE
HUNTER PACIENTE
http://www.mpsesp.org/sergi.htm Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
DIENTES
SÍNDROME DE HUNTER
PACIENTE
http://www.gangwischdentalgroup.com/
beforeandafter/espanolsmile_gallerry
Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
CUELLO CORTOSÍNDROME DE
HUNTERPACIENTE
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
http://www.nacion.com/ln_ee/2006/julio/26/aldea2.html
ABDOMEN
SÍNDROME DE HUNTER PACIENTE
Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
http://db.doyma.es/cgi-bin/wdbcgi.exe/doyma/ mrevista.go_fulltext_o_resumen?esadmin=si&pident=13038825
MANOSÍNDROME DE
HUNTERPACIENTE
Eur J Pediatr (2008) 167:267–277
Pcte NN, UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
LAGUNA DE CUICOCHA, IMBABURA - ECUADOR
DIAGNÓSTICO DEFINITIVO
MUCOPOLISACARIDOSIS TIPO II
Síndrome de Hunter
DEFINICIÓN
Forma parte de las mucopoliscaridosis, las cuales reciben su nombre haciendo referencia al depósito anormal de mucopolisacáridos en diferentes tejidos del cuerpo.
HISTORIA
Recibe su nombre del profesor de medicina en Manitoba Canadá, Charles Hunter, quien fue el primero en describir dos casos en un par de hermanos con la enfermedad en 1917.
A Rare Disease in Two Brothers. By CHARLES HUNTER, Major C.A.M.C., M.D. March 23, 1917.
EPIDEMIOLOGÍA
• Se presenta en 1 de cada 150 000 niños
• Incidencia como grupo de enfermedades puede llegar a 1/5000 nacimientos.
FISIOPATOLOGÍA• Lo que causa este síndrome es una anomalía
metabólica. • Falta o deficiencia de la enzima iduronato-2-
sulfatasa
PARKINSON-LAWRENCE E., Analysis of normal and mutant iduronate-2-sulphatase conformation, Biochem. J. (2005)
FISIOPATOLOGÍA
• Los mucopolisacáridos cumplen un papel muy importante en la construcción del tejido conectivo en el cuerpo.
• En cantidades excesivas son los
responsables del daño producido y de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.
O O O
O O O
O O O
O O O
O O O
O O O
OO
O
OO
O
RUTA NORMAL RUTA ANORMAL
Mucopolisacárido Mucopolisacárido
Acción enzimática normal
Enzima Enzima Defectuosa
Producto
Persona Normal
No hay acción enzimática
Acumulación de mucopolisacáridos
Persona Anormal
TIPOS Forma severa:
• Es de tipo temprano • Aparece a los 2 años• Cráneo grande• Rasgos faciales toscos• Retardo mental profundo• Espasticidad• Rigidez articular • Comportamiento
agresivo • Muerte antes de los 20
años de edad
Forma leve:
• Es de tipo tardío • Síntomas tardíos y
menos severos
http://www.nlm.nih.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001203.htm
HERENCIA
• Enfermedad ligada al cromosoma X. Localizada en Xq27.3-q28.
• El hombre enfermo no la transmite a sus hijos varones, pero sí a todas sus hijas.
• Las mujeres son sanas pero transmiten la afección al 50% de su descendencia.
Menéndez-Sainz C, Mucopolisacaridosis con afectaciones del sistema nervioso, Rev Mex Neuroci 2006; 7
Xq28Xq27
.3
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm
http://www.assis.unesp.br/egalhard/errmetab.htm
Xq28Xq27
.3
http://www.wikipedia.es/enciclopedia/Cromosoma_X
MANIFESTACIONES CLÍNICAS
APARIENCIA FÍSICA• Parecen normal al
nacimiento• Caras llenas• Mejillas rosadas• Cabeza grande con
frente prominente• Cuello es corto• Nariz ancha• Puente nasal ancho• Lengua grande • Labios gruesos
http://www.mpsesp.org/sergi.htm
APARIENCIA FÍSICA• Manos gruesas• Cejas pobladas• Hipertricosis• Ombligos
prominente• Hepatomegalia • Falla en su
corazón • Manera
característica de caminar y sostener los brazos.
A Rare Disease in Two Brothers. By CHARLES HUNTER, Major C.A.M.C., M.D. March 23, 1917.
CABEZA
• Cabezas grandes debido a hidrocefalia. • Frente prominente
Abadí A. ENFERMEDAD DE HUNTER, Unidad de Neurología Infantil, Hospital Universitario de Caracas, Caracas, Vol. 64 Nº 4, Octubre - Diciembre 2001
OJOS
• Cambios en la retina • Presión en el nervio óptico
OÍDOS
• Infecciones frecuentes
• Sordera de conducción, nerviosa ó mixta. www.dmedicina.com/salud/infecciosas/otitis.html
BOCA
• Labios gruesos• Dientes pequeños y
espaciados • Evitar las
extracciones• Babeo http://www.mpsesp.org/sergi.htm
http://www.gangwischdentalgroup.com/
beforeandafter/espanolsmile_gallerry
VÍAS AÉREAS SUPERIORES
• El puente nasal aplanado
• Conductos posteriores de la nariz pequeños
• Tos, resfriados e infecciones en la garganta
• Rinorrea• Amígdalas agrandadas• Tráquea estrecha Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A
07/08
TÓRAX
• Forma anormal• Unión entre costillas y
esternón no flexible• Tórax rígido • Diafragma desplazado
hacia arriba• Tejido pulmonar
engrosado• Incremento de
secrecionesPcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
PROBLEMAS CON LA RESPIRACIÓN
• Respiración ruidosa• De noche inquietos y roncar.• Apnea de sueño.
CORAZÓN
• Válvulas débiles • Miocardio dañado
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
ABDOMEN
• Sobresaliente• Debilidad de los
músculos• Hepatoesplenomega
lia. • Hernias umbilicales • Hernias inguinales.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
TUBO DIGESTIVO
• Diarrea • Estreñimiento• Encopresis
Síntomas guía de las enfermedades lisosomales. Una orientación para el pediatra general, Sanjurjo P, Unidad de Metabolismo. Hospital de Cruces. Cruces-Baracaldo (Vizcaya). Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 243-247.
ARTICULACIONES
• Cifosis dorsal.• Artritis • Caderas y las
rodillas levemente flexionadas
• Síndrome cervical de compresión medular
Síntomas guía de las enfermedades lisosomales. Una orientación para el pediatra general, Sanjurjo P, Unidad de Metabolismo. Hospital de Cruces. Cruces-Baracaldo (Vizcaya). Acta Pediatr Esp. 2005; 63: 243-247.
http://www.healthsystem.virginia.edu/uvahealth/adult_spine_sp/images/ss_0279.gif
MANOS
• Anchas• Dedos gruesos• "manos en
garra“• Síndrome del
túnel carpiano
Wraith, E., Mucopolysaccharidosis type II (Hunter syndrome): a clinical review and recommendations for treatment in the era of enzyme replacement therapy, Eur J Pediatr (2008)
PIES
• Anchos • Arcos altos• Dedos "en garra" • Tendón de Aquiles
tenso
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
PIEL
• Gruesa • Poco elástica• Pequeños nódulos coloreados • Pies y manos fríos. • No controlan bien la temperatura• Sudan mucho
CRECIMIENTO
• Los bebés son más grandes que el promedio al nacimiento
• Entre los 6 y 18 meses de edad el crecimiento se detiene.
• Talla final entre 1.20 m y 1.40 m de estatura.
http://www.nacion.com/ln_ee/2006/julio/26/aldea2.html
EXAMEN CLINICO SEGÚN JACKSON Y
HALL
SEÑALES CLÍNICAS PRESENTE AUSENTE NO OBSERVADA
+o-
Hipotonía muscularBaja estatura relativaRetardo neuro motor/mental
( )( x )( x )
( x )( )( )
( )( )( )
+ -
o
Braquicefalia Cabellos finos lisos y escasosPerfil facial achatado
( )( )
( )
( x )( x )
( x )
( )( )
( )
+o-
Hendiduras palpebrales oblicuas
( ) ( x ) ( )
+ ----
NistagmoEpicantoBlefaritis – conjuntivitis Manchas de Brushfield
( )( )( )( )
( x )( x )( x )( x )
( )( )( )( )
SEÑALES CLÍNICAS PRESENTE AUSENTE NO OBSERVADA
+ -----
Raíz nasal anchaBoca abierta permanenteLengua protruídaLengua fisuradaDientes anormales
( x )( )( )( )( )
( )( x )( x ) ( x )( x )
( )( )( )( )( )
+ --
Paladar estrechoPaladar ojival
( )( )
( x )( x )
( )( )
+- Cuello corto ( x ) ( ) ( )
+o -
Orejas displásicas ( ) ( x ) ( )
o –----
Piel sobrante en cuello Anomalía cardíaca congénitaSoplo cardíacoDiastasis de músculos rectos
( x )( )
( x )( x )
( )( x )
( )( )
( )( )
( )( )
SEÑALES CLÍNICAS PRESENTE AUSENTE NO OBSERVADA
o ---+ o –
o –+ o –
-
Laxitud articularManos pequeñas y anchas5to dedo de la mano cortoClinodactilia del 5to dedo de la manoPliegue palmar transversoAumento intervalo digital entre 1ero y 2do dedos de los pies
Piel marmórea
( x )( x )( )( )
( )( )
( )
( )( )( x ) ( x )
( x )( x )
( x )
( )( )( )( )
( )( )
( )
INTERPRETACIÓN
• Nº de señales presentes: 9• Según Hall las señales marcadas con “o”
son más discriminativas en recién nacido:• Según Jackson las señales marcadas con
“+” son más discriminativas hasta la edad de 2 años
• Según Lee y Jackson si se toma en cuenta las señales con “-”:– Pacientes que reúnen 5: excluidos– Pacientes hasta 13: sospechosos– Pacientes más de 13: sindrómicos.
TRATAMIENTO
• Manejo multidisciplinario:–Genética, neurología, cardiología,
endocrinología otorrinolaringología, traumatología, oftalmología, psicología.
• Medidas paliativas.• Tratamientos potenciales en fases de
experimentación:–Reemplazo enzimático–Terapia génica
REMPLAZO ENZIMÁTICO
• Idursulfasa (Elaprase)• Se administra por vía intravenosa • La terapia del reemplazo de enzimas
ha demostrado ser útil en la reducción de síntomas
http://www.infogen.org.mx/Infogen/jsp/not_com_def.jsp?idarticulo=449 http://www.javeriana.edu.co/ieim/cartillas/hunter.htmDiaz, JL., Terapia de sustitución enzimática (TSE) con Iduronato-2-sulfatasa para el tratamiento de la Mucopolisacaridosis tipo II (MPS II) o Síndrome de Hunter.
TERAPIA GÉNICA
TERAPIA GÉNICA
• Transferencia o introducción de las partes activas de un gen intacto o en partes dentro de las células para reparar el gen dañado, revirtiendo así el trastorno.
MODALIDADES DE LA TERAPIA GÉNICA
• Terapia génica somática:– Es la introducción
de un gen normal en las células somáticas afectadas sustituyendo el gen defectuoso en su función.
FRIEDRICH, Alexander: “terapia génica”” web Molekulare Medizin, 2005
MODALIDADES DE LA TERAPIA GÉNICA
• Terapia génica de células germinales:– Dirigida a modificar la dotación genética
de las células germinales precursoras de óvulos y espermatozoides y por tanto transmisible a la descendencia.
• En el caso de las Mucopolisacaridosis, aún no se han tratado pacientes por terapia génica.
• Se han adelantado estudios in Vitro y en animales de experimentación.
• Establecer protocolos de transferencia génica para estas enfermedades.
MODALIDADES DE LA TERAPIA GÉNICA
TRATAMIENTOS ESPECIFICOS DE MPS I
• Transplante de médula ósea (BMT)
• Terapia de reemplazo de Enzimas
Donald Nash, PhD †, Colorado State University urendra Varma, MD, Texas Tech University School of Medicine , Mucopolysaccharidosis Type I H/S
, Emedicina,2003
Transplante de Médula Ósea • Transplante de médula ósea con células ricas de
enzima a-L-ioduronidasa
Donald Nash, PhD †, Colorado State University urendra Varma, MD, Texas Tech University School of Medicine , Mucopolysaccharidosis Type I H/S
, Emedicina,2003
Efectos de BMT
Beneficios• Supervivencia• Audición• Cardiacos• Hapatoesplenomegalia• Rasgos faciales
Escasos beneficios o
nulos• Esqueléticos• Visión• Neurosicologicos?
The National MPS Society, A Guide to Understanding Hurler Syndrome Mucopolysaccharidosis (MPS) IFoto: Fuente Noveno Semestre, Pcte NN
Terapia de reemplazo de Enzimas
ALDURAZYME: Aprobada por la FDA para el tratamiento
de MPS I
Consiste en la infusión intravenosa de alfa-iduronidasa recombinante humanaLa enzima recombinante no atraviesa la barrera hemato-encefálica, esta estrategia terapéutica es útil sólo en formas moderadas de la MPS I DOSIS: 100 units/kg una vez a la semana
The National MPS Society, A Guide to Understanding Hurler Syndrome Mucopolysaccharidosis (MPS) IFoto: Fuente Noveno Semestre, Pcte NN
Pacientes que recibieron Terapia de Remplazo Enzimatico (N=29)
• Los beneficios fueron significativos en los pacientes que cursaban con enfermedad severa, los niños < de 6 años y aquellos que recibieron TRE + transplante de médula
• Se reportó un mejoramiento en la calidad de vida, problemas respiratorios, abdominales y cardiacos pero beneficios limitados o nulos en mejoramiento de sintomas mentales y visión
• Mientras mas temprano se reciba la TRE mejores son los resultados incluso en problemas de visión y musculoesqueleticos.
The National MPS Society, A Guide to Understanding Hurler Syndrome Mucopolysaccharidosis (MPS) IFoto: Fuente Noveno Semestre, Pcte NN
CONSEJO GENÉTICO
Bases para el Consejo Genético
Estudios citogenéticosGenética molecularOtros (Rx, etc)
EXPLORACIÓN
Anamnesis Árbol Genealógico
DIAGNÓSTICO CORRECTO
EVALUACIÓN DEL RIESGO
CONSEJO GENÉTICO
(Benavides A., 2001)
Base genética
Riesgo de Recurrencia
Pronóstico y complicaciones
médicas
Consejo Genético
• Exámenes:– Detección de
heparansulfato y dermatansulfato en orina
– Estudio enzimático, disminución de iduronosulfato sulfatasa
– Pruebas genéticas: Pueden mostrar mutación en el gen de la iduronato sulfatasa
Todos fueron realizados en nuestro paciente
Interés paterno
• Evolución:– El deterioro de estos pacientes es
habitualmente rápido y severo en la forma juvenil.
• Recurrencia:– El trastorno se hereda con carácter recesivo
ligado al cromosoma X, el gen responsable se encuentra en la brazo largo del cromosoma X
♀
♂
X Xº
X XX XXº
Y XY XºY
• Complicaciones:– Obstrucción de la vías respiratorias en la
forma de aparición tardía (leve) – Empeoramiento del deterioro mental y la
pérdida de actividades de la vida diaria en la forma de aparición temprana (severa)
– Empeoramiento de la pérdida de la audición tanto en la forma leve como en la severa
– Empeoramiento de la rigidez articular que lleva a contracturas de las articulaciones en la forma de aparición temprana (severa)
– Síndrome del túnel carpiano
Consejo Genético
• Tratamiento:– Se desconoce actualmente de un tratamiento
eficaz y definitivo para este tipo de patología dirigiéndose la orientación terapéutica a la corrección paliativa de las alteraciones a medida que se suscitan.
– No existe una cura para el síndrome de Hunter, pero se está desarrollando un tratamiento específico llamado terapia de reemplazo enzimático con idursulfasa.
– Se ha intentado el transplante de médula ósea en los casos de inicio temprano con resultados variables.
Pronóstico:
La expectativa de vida para la forma de aparición temprana (severa) es de 10 a 20 años de edad, mientras que la expectativa para la forma de aparición tardía (leve) es de 20 a 60 años.
Implicación familiar:
Se debe informar acerca de la carga clínica, financiera, social y emocional impuesta por la afección genética al paciente y/o a su familia.
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
LAGUNA DE CUICOCHA, IMBABURA - ECUADOR
Conclusiones Generales
• El Síndrome de hunter es un enfermedad que se encuentra dentro del grupo de los errores innatos del metabolismo cuyo diagnostico y manejo es muy difícil no solo debido a la complejidad de los casos sino también a la inexperiencia de los médicos en su identificación.
• El tratamiento para este grupo de enfermedades aun es incierto y aunque propone un buen panorama para pacientes como el nuestro, hasta la actualidad no existe una terapéutica eficaz, por ahora las medidas son paliativas tratando de mejorara al máximo su calidad de vida.
Conclusiones Generales
• La información que se ha descubierto en los últimos tiempos ayuda a entender mejor estas enfermedades aunque aun queda mucho por descubrir de ellas, es de esperarse que muy pronto al tener mayores conocimientos también se pueda encontrar un tratamiento eficaz para pacientes como el nuestro.
UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08 UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
VÍA CAYAMBE, PICHINCHA - ECUADOR
RECOMENDACIONES
Es importante al tratar con los familiares de los pacientes con malformaciones congénitas, dar un soporte emocional y psicológico.
No intentar buscar o encontrar culpables en la familia que aparentemente expliquen las causas de las malformaciones por el gran impacto negativo social y psicológico.
Se debe explicar a la familia cual es la realidad del curso de la enfermedad sin causar daño a su núcleo familiar.
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08
Agradecimiento
• A los padres de nuestro paciente
No todo esta perdido cuando puedes ver en el rostro de un
niño su magnífica sonrisa
Pcte. NN; UCE Medicina; Genética clínica, Grupo Nº3A 07/08