síndrome de intestino corto

SÍNDROME DE INTESTINO CORTO

Dra. Giovanna V. Partida Nava

Residente de 2do año de Cirugía General

Instituto Mexicano del Seguro SocialUnidad Medica de Alta Especialidad

Centro Medico Nacional de Occidente

Guadalajara Jalisco 3 de Septiembre del 2013

Antecedentes históricos• 1880 se realiza la primer resección intestinal exitosa1.

• 1935 Haymond analiza 257 sometidos a resección intestinal concluyendo que los pacientes tenían una función intestinal cercana a lo normal con resecciones de un tercio o menor a la longitud total2.

1.- Koeberle E. Resection de deux meters d'intestin grele. Bull Acad Med. (1881);8:249–250.2.- Haymond H E. Massive resection of the small intestine. Surg Gynecol Obstet. (1935);51:693–705.

Conceptos• Cuadro clínico caracterizado por diarrea,

malabsorción y desnutrición asociado a un remanente intestinal disminuido1.

• Es el resultado de una longitud de intestino delgado inadecuada para la soporte nutricional2.

1 .- Shackelford's Surgery of the ALIMENTARY TRACT, Fifth edition, Vol 52.- Sabiston Textbook of surgery The biological basis of modern surgical practice, Saunders Elsevier, 18 th edition

Conceptos• Es una insuficiencia del intestino secundaria a a resecciones quirúrgicas masivas mayor al 75% del

mismo; con imposibilidad de recibir nutrición e hidratación adecuada por vía oral debido a un cuadro de diarrea y

perdida electrolitica.

Tratado de cirugia general, H. Duran Tristan, Elsevier, 1ra ed.

Conceptos• Es una forma de insuficiencia intestinal

secundaria a la resección de una cantidad critica de intestino, capaz de producir diarrea, deshidratación, alteración electrolítica, malabsorción, mala digestión y desnutrición.

Cirugia, Asociacion Española de Cirujanos, Ed Panamericana, 2da ed.

SBS• Incapacidad de mantener las proteínas , energía , fluidos,

electrolitos , o micronutrientes en una dieta convencional.

• Ocurre generalmente cuando existen solo 200 cm de intestino funcional en adultos.

Anatomía

Etiología

Fisiopatología• Longitud• Ubicación y función del remanente intestinal• Estado funcional de otros órganos digestivos• Presencia o ausencia de válvula ileocecal• Capacidad adaptativa de intestino remanente

Componente Gástrico• La secreción gástrica aumenta en proporción a la

cantidad de intestino resecado.• Mecanismo propuestos son hiperplasia de células G, así

como deficiencia en la liberación de hormonas: colecistocinina, péptido intestinal, vasoactivo, histamina y serotonina.

• Disminución de secreción de lipasa pancreática y en consecuencia la capacidad de amortiguar la acidez del quimo al incrementar su osmolaridad.

• Lo que resulta en mala absorción de grasas y proteínas.

Tilson D. Pathophysiology and treatment of the short bowel syndrome. Surg Clin North Am 1980,60:1273-1277.

Componente Intestinal • La absorción del agua es pasiva. • Se produce una disminución en la hidrolisis de las

disacaridasas que contribuye a la malabsorción de lactosa.

• Transporte activo de sodio dirige la absorción de azucares, pero una falla en el mecanismo contribuye a la diarrea acuosa.


Componente Colonico• El intestino delgado reduce la cantidad de agua que llega al

colon de 5L a 1L por día.

• Cuando se presenta una falla en la reducción de la cantidad además de la malabsorción de sale biliares y ácidos grasos libres, se modifica la habilidad del colon de absorber agua en forma adecuada.

• Las sales biliares ocasionan irritación de la mucosa colonica y provocan diarrea.


Fisiopatología • Factores que modifican la adaptación intestinal

• Dieta con ácidos grasos de cadena corta y larga• Suplementos alimenticios con glutamina• Hormona del crecimiento• Factor de crecimiento epidérmico• Fármacos

• Anti H2: ranitidina y cimetidina• IBP: omeprazol• Octreotide ¿benefico o deletereo?

• Poliaminas • Espermina • Espermidina• Putrescina

• GLP2• Prostaglandinas

Fisiopatología • Adaptación intestinal

• 1er periodo• Primeras 2 semanas del postquirúrgico

• Perdida abundante de líquidos y electrolitos• Hipergastrinemia

• 2do periodo• Sx de adaptación intestinal “hiperplasia adaptativa”

• Adaptación estructural y funcional• Inicia a las 2 semanas del postquirúrgico hasta los 6 meses• Hipertrofia de las vellosidades de la mucosa y mayor profundidad de las

criptas

Fisiopatología

Fisiopatología • Resección yeyunal vs ileal

• Yeyuno• Disminuye secreción de CCK, secretina, enzimas pancreáticas y

motilidad vesicular• Aumenta producción de gastrina

• Íleon• Ralentiza transito intestinal• Absorbe vitamina B12, sales biliares • Resección provoca diarrea coleretica, esteatorrea y colelitiasis

Fisiopatología

Tratamiento • Medico

• Dietas elementales• Polimericas• Normales

• Nutrición Parenteral Total

Objetivo Terapéutico: Mantener Estado Nutricional del Paciente

• A través del apoyo PN en el postoperatorio inmediato• La mayoría de los pacientes: 25 a 30 kcal / kg por día • 1,0 a 1,5 g de proteína por kilogramo por día• Pérdidas de líquidos y electrolitos en el tracto

gastrointestinal.

• Apoyo nutricional enteral iniciarse tan pronto Apoyo nutricional enteral iniciarse tan pronto como sea posible después de que se resuelva como sea posible después de que se resuelva

el ileo postquirúrgicoel ileo postquirúrgico.

Tratamiento NPT

Metas para maximizar la absorción

Promoción de la Rehabilitación

Como estimular la Adaptación Intestinal

Prevenir complicaciones

Acción de la Hormona de Crecimiento en la Promoción de la Adaptación

Complicaciones

Problemas metabólicos• Estos consisten en deficiencia de vitamina B12 y folatos que

se reponen con facilidad con suplementos.

• La anemia por deficiencia de hierro se ha reportado como consecuencia de sangra oculta en heces por irritación mucosa crónica y malabsorción.

• Acidosis láctica la enteropatía perdedora de proteínas y la déficit de ácidos grasos son resultado de la incapacidad de metabolizar la lactosa.

Couper RTL, Durie Pr, Stafford SE et al Late Gastrointstinal bleeding and protein loss after distal small bowel resection in infancy J pediat Gastroenterol Nutr 1989.

Complicaciones del acceso venoso• De las complicaciones iatrogénicas destaca la originada

por los accesos venosos.

• Entre ellas se presenta por la nutrición colelitiasis y esteatosis hepática.

• Debe evitarse una dieta que evite la sobrecarga de hidratos de carbono y proporcione cantidades adecuadas de proteínas y grasas.

Couper RTL, Durie Pr, Stafford SE et al Late Gastrointstinal bleeding and protein loss after distal small bowel resection in infancy J pediat Gastroenterol Nutr 1989.

Pronóstico de la Insuficiencia Intestinal en el SIC

Tratamiento quirurgico• Preservar y maximizar el remanente intestinal

• Alargamiento intestinal• Estricturoplastia• Parche de serosa

• Mejorar la funcion intestinal• Mejorar la motilidad: enteroplastia• Prolongar transito intestinal

Tratamiento quirúrgico• Métodos para prolongación de transito intestinal

• Segmentos antiperistálticos• Adultos 10cm, niños 3cm

• Válvulas intestinales• Técnica: 2cm para retrogradas y 4cm anterógradas• Complicaciones: Obstrucción e intususcepción

• Interposición colonica

Tratamiento quirúrgico

Tratamiento quirurgico

Procedimiento de Bianchi

Segmento yeyunal de 15cm longitud dilatado

http://www.sccp.org.co/plantilas/Libro%20SCCP/Lexias/gastro/intestino%20corto/intestino%20corto.htm

Procedimiento de Bianchi• Descrito en 1980. Se han dado a

conocer mas de 100 de estos procedimientos.

• Incluye la separación vascular doble de intestino delgado, seguida de división longitudinal del intestino con anastomosis terminoterminal isoperistaltica ulterior.

Bianchi A: intestinal Loop lenghening a technique for increasing small bowel syndrome. J Pediatri Surg 1980.

Enteroplastia transversa

Enteroplastia Transversal Seriada• Diseñada para el

alargamiento de intestino delgado sin necesidad de separar su doble vasculatura.

• Estudios actuales al respecto son alentadores.

Modi BP, Javid PJ, Jaksic T, et al. First rerpot of the international serial transverse enteroplasty data registry_ Indication, efficatcy, and complications J Am Coll Surg 204:365, 2007.

Trasplante intestinal• Cada vez se realiza mas a menudo.• En la actualidad se acepta es la presencia de

complicaciones que ponen en peligro la vida atribuibles a insuficiencia intestinal.

• Indicaciones• Insuficiencia hepática• Trombosis de venas centrales mayores• Episodios frecuentes de sepsis relacionadas con el

catéter• Episodios frecuentes de deshidratación grave.

Grant D, Abu.Elmagd K, Reyes J, et al: Intestine transplant registry 2003 report of the intestine transplasty data registry: A new era has dawned Ann surg 2005.

Indicaciones de Trasplante Intestinal

Indicaciones “No convencionales” del Trasplante Intestinal

Trasplante intestinal• Actualmente 40% de los trasplante se lleva acabo con trasplante de

hígado y 15% con trasplante multiviscerales.

• El trasplante combinado se emplea en enfermos con insuficiencia hepática e intestinal.

• Casi el 80% que sobreviven tienen una función completa de injerto intestinal.

• Tasas de supervivencia a 5 años es de 50%

Messing B, Crenn P, Beau P, et al: Long term survival and parenteral nutrion dependence in adult patient with short bowel syndrome. Gastroenterology

Tipos de Trasplante: Intestino Aislado

Tipos de Reconstrucción Vascular

• Revisión de múltiples centros de trasplante intestinal. Se llevo acabo la recolección de Abril de 1985 a Mayo de 2013.

• El índice de trasplante fue aumentado de llevarse acabo 11 en 1990 a 140 por año, el 75% de los mismo se llevo acabo en USA, 19.1% en Europa, 1.4% en Asia y 4% en Canadá, resto de América y el medio oriente.

2013 Report of the Intestine Transplant RegistryA New Era Has Dawned

Reporte

• El síndrome de intestino corto fue la principal indicación, 61% fueron menores de 18 años el resto 39% fueron en adultos. El receptor mas joven de 1.2 años y el mas viejo de 67.8 años de edad.

55%

37%

Reporte• 32 injertos fueron obtenidos de donador vivo incluso relacionado.

57.6% para cadavérico y de 59.3% para donador vivo.

Causas de muerte:

• Sepsis• Falla orgánica múltiples• Trombosis del injerto• Rechazo del injerto.

• 406 pacientes se mantuvieron con vida por mas de 6 meses• 328 (81%) dejaron la NPT• 16 (3.9%) requirieron fluido terapia IV• 26(6.4%) requirieron NPT parcial• 32(7.9%) requirieron NPT.

Transplante intestinal• Hubo 484 pacientes con vida posterior al trasplante.

• El sobreviviente con mayor tiempo ha vivido 14.2 años despues de recibir el trasplante por volvulo.

• Se ha mantenido con dieta oral unicamente.

Gracias

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