sindrome de ovario poliquistico · hiperandrogenismo clínico o bioquímico criterio ecográfico de...
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SINDROME DE OVARIO POLIQUISTICO
MEDICINA FETAL
EDUARDO SERNA A
ACOG PRACTICE BULLETINNUMBER 194 JUNE 2018
Incidencia, definición y criterios diagnósticos
Etiología
Manifestaciones clínicas
Diagnóstico diferencial
Consideraciones clínicas y recomendaciones
DEFINICION-INCIDENCIA
DEFINICION
Síndrome clínico
Disfunción anovulatoria u ovulatoria y un exceso de andrógenos de etiología aún no de todo conocida.
INCIDENCIANational Institutes of Health Criteriay 1990 7%
Rotterdam ConsensusCriteria 2003 14%
Androgen ExcessSociety§ 2006 9%
CRITERIOS CLINICOS
Oligo anovulación
Hiperandrogenismo clínico o bioquímico
Criterio ecográfico de ovarios poliquísticos
Presencia mas de 12 folículos entre 2 y 9 mms
Volumen ovárico mayor de 10 cms cúbicos
Un solo ovario
15-20% mujeres pueden tener este aspecto
CRITERIOS DIAGNOSTICOS
R: requerido para diagnosticoNR: no requerido para diagnósticoHirsutismo clínico(hirsutismo o acné) o bioquímicoNo incluyen resistencia periférica a la insulina2012 Consenso Róterdam oligo amenorreas dos año (menos de 9 ciclos por años)
FENOTIPOS
1. Obesidad, Hiperandrogenismo y ovarios de aspecto poliquístico
2. Obesidad, ovarios de aspecto poliquístico sin hirsutismo clínico
3. Obesidad, hirsutismo sin Ovarios de apariencia fibroquistica
4. Ovario de aspecto poliquístico, hirsutismo sin obesidad
ETIOLOGIA
La etiología es multifactorial
Factores poligenicos: anormalidad funcional del citocromo P450
17OH (limitante de la velocidad en la producción de andrógenos)
Intrauterinos (exposición andrógenos) y extrauterinos (obesidad)
Resistencia a la insulina juega un papel central
Hiperinsulinemia compensatoria
Incrementa las isoformas glicosiladas de la LH de mayor
Disminuye la Proteína ligadora de hormonas sexuales
Niveles andrógenos mas altos
ETIOLOGIA
Disfunción neuroendocrina ◦ Aumento de actividad del hipotálamo que produce un mayor número de
pulsos de hormona liberadora de gonadotropinas, por lo tanto, aumenta LH y la relación LH/ FSH
Trastorno metabólico (resistencia insulínica e hiperinsulinemia)
no es un factor obligatorio para establecer el diagnóstico
La hiperinsulinemia inhibe la producción hepática de la globulina ligadora de las hormonas sexuales
Disfunción de la esteroidogénesis y de la foliculogénesis ovárica
Tres tipos de alteraciones interrelacionadas
entre sí
PATOGENIA
Obesidad,
Resistencia periférica a la insulina
Estrés
Desregulación dopaminérgicas
Disminuir la probabilidad del desarrollo del síndrome
MANIFESTACIONES CLINICAS
Desordenes menstruales: oligo-amenorreas
Infertilidad
Inductores ovulación llevan a mas embarazo múltiples
Hipertensión y diabetes gestacional
Piel
Acné
Hirsutismo
Menor grado alopecia
Acantosis nigricans
Síndrome metabólico
Apnea del sueño
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES
PROLACTINA Y TIROIDEA
Prolactina puede estar elevada hasta 50
Ocasionalmente se presenta como un prolactinoma
Enfermedades tiroides puede confundir por sus trastornos menstruales
Medicamentos: valproico, ciclosporina
TUMORES PRODUCTORES DE
ANDROGENOS
Hirsutismo marcado de reciente aparición, clitoromegalia
Ovario o Suprarrenal
Testosterona total >2 ng
DHEAS > 700 mgrs
PREGUNTAS
Se debe buscar Hiperplasia suprarrenal congénita no clásica?
Deficiencia 21 Oh
Antecedentes fliares
Grupos riesgos: orden de importancia
Askenazi, Hispánico, Yugoeslavos, nativos de Alaska, italianos
Marcador es 17 0H Mayor de 2… Estudios confirmatorios
0,1-1% de la población
Pueden corresponder entre el 2-5% de las dx como SOP
Importancia seria para asesoría genética
PERDIDA DE PESO MEJORA LA FUNCION OVARICA?
Obesidad contribuye sustancialmente al SOP
Baja de peso mejora la fertilidad, hirsutismo y los cambios metabólicos
Orlistat, sibutramina, an anorexic agent, mejoran la función ovárica
By pass gástrico: disminuyen testosterona por Aumentar SHBG
Mujeres no obesa se interrogan su utilidad
SOP AUMENTA LA DIABETES 2?
Aumento de 2 a 6 veces del Dx de diabetes
Cohortes prospectivos: Población normal 1,4% vs SOP 11,9%
30-40% intolerancia a los CHOS
Pruebas de tolerancia oral a la glucosa con 75 grs (2 horas)
No se recomienda Medición de insulina ni índice IOMA
Glicemia en ayunas mal predictor
SOP Y ENFERMEDAD CARDIOVASCULAR A LARGO
PLAZO?
No hay estudios de cohortes riesgo cardiovascular
Son extrapolaciones lógicas
Mediciones espesor medial intimo carotideo en mujeres premenopauicas población general 10% vs 40% en SOP
70% Dislipidemia
Síndrome de riesgo metabólico
Adult Treatment Panel III /2005
Criterios: 3/5 criterios
Presión > de 135/85 o medicación
Circunferencia abdominal mayor de 88 cms mujeres y 102 hombres
Glicemia > de 100 en ayunas
HDL < 40 mujeres o < 50 hombres
Triglicéridos mayor de 150
SINDROME METABOLICO
Disminuir los riesgos cardiovasculares a largo plazo?
Estilo de vida
Bajar de peso: restricción calórica dieta
Aumento del ejercicio
Metformina impacto mínimo en SOP
Resultados inconsistentes con la metformina
Se extrapola de todos los grandes estudios de diabetes
Dosis de 1500ª 200 mgrs
Estatina no hay evidencia
ACO no ha demostrado Aumento riesgo cardiovascular en mujeres con SOP
ACO Suben los Triglicéridos
Suben las Hdl
Ptes hipertensas, fumadoras, antecedentes fliares de hipercoagulabilidad
Progesterona sola no hay estudios
Medicación SOP no interesadas en fertilidad
Bajas dosis hormonales
No hay estudios de cohortes
Suprimen el desbalance LH/FSH
Disminuyen los andrógenos ováricos
Aumentan la SHBG
No hay videncia para saber cual es el mejor
Manejo según síntomas: acné, hirsutismo, disforia, etc.
Cual inductor de la ovulación usar?
Estilo de vida: bajar de peso
Clomifeno vs letrozole
Cochrane: es mejor el letrozole
Nacidos vivos 27% letrozole vs 10% clomifeno
Igual tasas de gemelos
No ha sido aprobado por la FDA como inductor
2.5 mgrs por 5 días iniciando el día 3
Sino hay mejoría en 6 meses: GNRH o micro punción laparoscópica
Cual inductor de la ovulación usar?
Metformina
Eca el clomifeno es 3 veces mejor que la metformina
Adicionar metformina al clomifeno aumenta 2 a 3 veces la fertilidad
Metformina no teratógeno categoría B
Parar la medicación al dar la prueba embarazo positiva
Las tasas de abortos son similares
Utilizar agentes sensibilizantes a la insulina?
Bajan los niveles de la insulina al mejorar la sensibilidad de los receptores a la insulina
Metformina bajan de peso
Thiazolidinediones (pioglitazone and rosiglitazone) Pueden subir de peso
Mejoran la ovulación, mejoran los andrógenos, y la tolerancia a la glucosa
No han sido aprobados por la FDA, para su uso en SOP pues no hay estudios aleatorizados
HIRSUTISMO Y SOP
La testosterona se trasforma a nivel periférico en dihidrotestosterona (DHT)
La DHT al unirse a su receptor en el folículo piloso estimula la síntesis enzima ornitina decarboxilasa ODC
ODC paso de ornitina a putrescina,
Proliferación y diferenciación y producción de las proteínas de la vaina del pelo
Paliativo mas que curativo
Terapias combinadas:
Terapias destructivas mas antiandrogenos
Antiandrogenos orales estudios muy pequeños
HIRSUTISMO
ACO
No aprobados por la FDA
Estudios prospectivos han demostrado su utilidad
No hay RCT
Combinar con espirinolactona
Aco con drosperidona cuidadoso con la espirinolactona
Yasmin, yax, femelle, drospera, rosina
ANTIANDROGENOS ORALES
No ha sido aprobado FDA
Ciproterona inhibe la 5 alfa reductasa
Metanalisis de 12 RCT, beneficio leve
HIRSUTISMO
ANTIANDROGENOS TOPICOS
Eflornithine HCl crema facial 11.5%: (Vaniqa) 2veces al día
2 RCT 70% satisfechas (24 semanas)
A los 8 semanas de suspenderlo crece nuevamente
Muy seguro
MANEJO COSMETICO
Afeitado, depilación, depilación con cera, electrólisis y vaporización con láser
No hay evidencia Afeitado no aumenta el groso
Laser lo mas estudiado, con buenos resultados
HIRSUTISMO
ESPIRINOLACTONA
Diurético
Antagonista de la aldosterona
Inhibe la 5 alfa reductasa folículo
Inhibe la estereoidogenesis ovárica y adrenal
Puede demorar 4 -6 meses
FLUTAMIDA-FINASTERIDE
Teratógenos
Deben ser usados con acos
Efectos aditivos
Inhiben la 5 alfa reductasa de piel
Tipo 1
Tipo 2 en próstata y tejido reproductivos
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
NIVEL EVIDENCIA A: Muy poca incertidumbre
Estilo de vida: dieta y ejercicio
Medicamentos sensibilizantes a la insulina: disminuyen los andrógenos, mejora ovulación y la Intolerancia a la glucosa
Letrozole primera línea en inducción de la ovulación
Eflornithine y terapia laser local es mucho mejor que terapia laser
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
NIVEL EVIDENCIA B: Moderada incertidumbre
Prueba de tolerancia a la glucosa a las 2 horas con 75 Grs
Deben ser estudiadas para síndrome metabólico
Ovulación mejor con clomifeno y metformina
Segunda línea: Agonistas de Gnrh y cirugía ovárica de micropuncion
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
NIVEL EVIDENCIA C: Consenso de expertos
ACOS Dosis bajas para mejorar trastornos menstruales
17OH progesterona para descartar Hiperplasia suprarrenal congénita de aparición tardía
No es claro el manejo del hirsutismo
ACO con acetato Ciproterona vs drosperidona
Espirinolactona
ADOLESCENTESCautela en el diagnostico