síndrome de túnel carpiano (stc). relación con actividad de despinado manual (spine and bone) en...
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Síndrome de Túnel Carpiano (STC).
Relación con actividad de Despinado Manual (Spine and Bone)
En la empresa acuícola.
Andrés Lorca M. Kinesiólogo.
Diplomado de Ergonomía. Unidad de Ergonomía, Facultad de Ciencias Biológicas
Universidad de Concepción.
INDICE.
Página
1. INTRODUCCION. 3 2. OBJETIVOS. 5
3. DESARROLLO DEL TEMA. 6 3.1. Definición de la Patología. 6
3.2. Epidemiología. 6
3.3. Anatomía del Túnel Carpiano. 7
3.4. Relación anatómica entre el Mediano y Cubital.- 9
3.5. Túnel Del Carpo: Presiones. 10
3.6. Patogenia y Fisiopatología de Atrapamiento del Nervio Mediano. 10
3.7. Manifestaciones clínicas. 11
3.8. Diagnóstico. 12
3.9. Tratamiento. 16
4. METODOLOGIA. 17 5. RESULTADOS Y DISCUSION. 18
5.1. Spine and Bone: Antecedentes generales del puesto de trabajo. 18
5.2. Antecedentes biomecánicos y fisiológicos. 20
5.3 Factores de Riego de adquirir STC en la Línea de Despinado. 24
5.4. Aplicación de un Examen Clínico para la pesquiza 25
temprana de patología neurocompresiva articular y tendínea
de antebrazo muñeca y mano.-
5.5. Gráficos y resultados porcentuales. 26
5.6. Recomendaciones Ergonómicas para el puesto de trabajo. 28
5.7 Discusión de los resultados. 29
6. CONCLUSION. 31 7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 32 8. ANEXOS. 33
1. INTRODUCCION. Durante miles de años las manos han constituido el principal órgano efector en
los Seres Humanos.-
Hoy en día la situación no ha cambiado en relación a la utilización de este
segmento, y podríamos decir que es casi inconcebible el manejo de equipo y
artefactos sin las manos.-
En las últimas décadas se ha puesto mucha atención a las Enfermedades
relacionadas con el trabajo, sobre todo en aquellas que involucran al Eje
Vertebral y las Extremidades Superiores por el alto impacto económico y
social que generan en la masa laboral. Tanto es así que la industria
nacional y sus respectivas Mutualidades han visto en la Ergonomía una
respuesta al creciente aumento de Enfermedades Laborales. En este punto
esta ciencia multidisciplinaria podría aportar los fundamentos técnicos para
prevenir las Enfermedades Profesionales.-
En Chile la empresa acuícola lleva al menos dos décadas produciendo
Salmón para mercados Asiáticos, Europeos y Norteamericanos, donde esta
especie constituye un plato muy apetecido por los consumidores, contexto
en el cual sitúa a nuestro país como el segundo productor a nivel mundial de
esta especie. En este punto es importante destacar que el Salmón
despinado manualmente es mejor cotizado en el mercado ya que de esta
manera se preserva el filete.-
Fue tan explosivo el crecimiento de este rubro que en algún momento se
requirió de un importe de operarios en Plantas Procesadoras, muchos de
ellos sin condiciones físicas y psicológicas que se vieron sometidos a largas
jornadas de trabajo monótono, repetido y con bajas remuneraciones.
Todo esto dio como resultado la aparición de la llamada Disfunción Dolorosa de
Extremidad Superior o DDES; Cuadro caracterizado por sufrimiento del tren
superior, con relación o no al trabajo. En esa clasificación se incluyo también a
las Neuropatías por Atrapamiento de la EESS; donde el Síndrome de Túnel
Carpiano (STC) constituye la lesión de Nervio Periférico mas frecuente de la
era industrial moderna.-
El presente trabajo es realizado en el contexto del Diplomado de Ergonomía, con
el fin de ampliar el conocimiento de dicha enfermedad por parte del autor,
reconocer los factores de riesgo en la empresa salmonera de lesiones Nerviosas
de la Extremidad Superior y proponer medidas preventivas que eviten su
aparición.-
Línea de Filete en Planta Procesadora de Salmón.
2. OBJETIVOS.
1. Realizar una revisión bibliografica actualizada que permita conocer los
fundamentos medico-biológicos de la enfermedad Síndrome del Tunel
Carpiano (STC).-
2. Evaluar la tarea del Despinado Manual en la empresa faenadora de
Salmón resaltando los elementos mas importantes a nivel Biomecánico
en un contexto Ergonómico.-
3. Proponer un Programa de Vigilancia Medica mediante la aplicación de
Test Clínicos estandarizados para prevenir y estudiar el fenómeno de
enfermedades músculo esquelético presentes en el trabajo y su
correlación con los factores de riesgo de patología laboral especialmente
el STC .-
3. DESARROLLO DEL TEMA.
3.1 .Definición: Síndrome de Túnel Carpiano (STC). Corresponde a la compresión crónica y mecánica del Nervio Mediano (C6-C7
C8-T1 (Excepcionalmente)) paso a través del Túnel carpiano en la muñeca;
Esta definición exige que la compresión sea si o si originada por algún
constituyente del Macizo Carpiano. La compresión extra Túnel, como en la
consolidación con Callo óseo exuberante en la Fractura de Colles
corresponde a un atrapamiento secundario y por lo tanto excluye de la
definición clásica de STC.-
Figura 1.- Raíces Nerviosas confluentes que forman el Nervio Mediano y
dermatoma en la Mano.-
3.2. Epidemiología. Esta neuropatía afecta en su mayoría a mujeres de edad media, con una
incidencia del 5% en EEUU de cada 1000 personas y al menos el 6% en
países bajos como Holanda.-
En la red Asistencial de la Asociación Chilena de Seguridad ACHS, en el año
1995- 1996 del total de egresos hospitalarios el STC genero un 0.47 % del
total de D. D. E. S. (5147 casos ese año) en cambio en el 2001(5098 casos)
aumentaron a un 1.47 %.-
En un policlínico de la isla grande de Chiloé con un afluente de 3500
trabajadores de empresas salmoneras durante el 2000- 2005 se obtuvo una
prevalencia del 1 %.-
3.3 .Anatomía del Túnel del Carpo.- Este espacio osteofibroso se encuentra en la muñeca y tiene forma de una caja
de fósforos sin porta cerillo, cuyo sector más angosto esta 2,5 de la entrada. El
suelo (Cara posterior o Dorsal de la mano) se compone de los 8 huesos del
Carpo:
• Hilera Proximal de lateral a medial: Escafoides, Lunado, Semilunar, Psiforme.
• Hilera Distal de lateral a medial: Trapecio, Trapezoide, Hueso Grande y
Ganchoso.-
A su vez el techo lo forma el Ligamento Transverso del Carpo, con una
extensión aproximada de 3,5cm medido desde el Pliegue Palmar Distal de la
Muñeca.-
El interior del Túnel esta compuesto de 9 Tendones Flexores con sus
respectivas Vainas Sinoviales, los que rodea al Mediano y que se relaciona
Anterior al Flexor Superficial del Índice y lateral al Flexor Superficial del dedo
Medio.
El N. Mediano esta irrigado por la Arteria Radial, Arteria Cubital y la
Anatómicas.-
El Dermatoma de responsabilidad del Mediano es la Cara Palmar y Dorsal de las
Falanges distales de los dedos Pulgar, Índice y Medio más la mitad Radial del
Anular.-
Por otra parte la sensibilidad de la Eminencia Tenar es la que surge a unos 6
Cms proximal al Pliegue distal de la Muñeca; la Rama Motora nace en la
vertiente anterior o Radial del Mediano existiendo 3 posibilidades o variaciones:
• Extra Ligamentosa; 46%(Salida distal al Túnel del Carpo).
• Subligamentosa o Intracanal; 31%.
• Transligamentosa; 23%(Perfora el Ligamento Transverso del Carpo y se
dirige a la Eminencia Tenar).-
En algunos casos se sospecha que pudiese existir estrechez congénita del
túnel y por ende una predisposición personal al cuadro .Duncan et al,
realizaron un estudio comparativo de 68 pacientes portadores de STC y 36
pacientes control, concluyendo que un área de sección ecografica del
Mediano mayor de 9mm2. Massy-Westropp et al efectuaron un estudio en 40
sujetos normales, midiendo la área seccional ecografica del Nervio antes y
después de realizar una actividad repetitiva ,impresionando el aumento del
área seccional ,recuperando su valor luego de 10 minutos de reposo .-
En conclusión se debería tener presente como elementos desencadenantes de
sintomatología de atrapamiento del Mediano a la sección ecografica del
nervio superiores a 10,8 mm2, que el Ligamento Anular este por sobre 1,1
mm y que la altura del túnel a partir del Hueso Grande sea inferior a
12,5mm.-
Para finalizar debería considerarse a la Ecografía como un examen cómodo y
económico con la ventaja de aportar importantes elementos de apoyo en el
estudio del STC.-
Figura 2.- Nervio Mediano y sus relaciones anatómicas. 1: Nervio Mediano. 2:
Nervio Cubital. 3: Tendones Flexores. 4. Ligamento Transverso del Carpo.-
3.4. Relación anatómica entre el Mediano y Cubital.- Estos dos Nervios al actuar sobre la Mano guardan eventual relación anatómica
que es causa frecuente de malos resultado terapéuticos.-
La Anastomosis (50 al 80%) que comunica la Rama Tenar del Mediano con la
Rama Profunda motora del Nervio Cubital da como resultado que algunos
músculos Tenares sean subsidiarios del Cubital, situación que en la mayoría
de los casos no involucra un volumen muscular de importancia.-
3.5. Túnel Del Carpo: Presiones. Se ha observado que en sujetos sanos la presión intratunelar varia dependiendo
de la posición de la muñeca (Mayor en Extensión pasiva máxima), del
Antebrazo y los dedos.-En el cadáver la compresión externa sobre la
muñeca, aumentaría significativamente la presión del Túnel.-
Es un hecho reconocido que los expuestos en el ambiente diario, deportivo o
laboral están expuestos a fuerzas, vibración y cambios de temperatura que
pueden afectar o no su función. La evidencia de compresión del Nervio Mediano
en el Túnel Carpiano en la muñeca es conocida desde hace ya algunas
décadas por medición directa (Tanzer 1959, Smith,Sonstegard and Anderson
1977).-
3.6 . Patogenia y Fisiopatología del Atrapamiento del N. Mediano.- Actualmente la evidencia demuestra que la lesión del N. Mediano en el STC es
a causa de un evento mecánico compresivo y de fricción que alteran la
Vaina de Mielina, alterando el aporte sanguíneo del Nervio por daño del
Vasa Nervorum y en fases mas avanzadas injuria directa sobre los Axones.-
Algunos factores aumentan la compresión local del Nervio, sobre todas aquellas
que elevan el contenido hídrico del Túnel con la consiguiente estrechez del
mismo; Como en el Hipotiroidismo, el Embarazo, y la Tendosinovitis.-
También es un factor a considerar, exceso de actividad manual los
microtraumatismos que dañan al Mediano por roce el que no se repara a
velocidad suficiente, o bien lo hacen de manera aberrante. Esto último
sucede en condiciones donde el metabolismo reparativo esta disminuido
como la: Diabetes, Hipotiroidismo y el Etilismo.-
3.7. Manifestaciones clínicas.- Son las Parestesias (Dermatoma del Nervio Mediano) de predominio matinal y
con carácter intermitente por al menos 3 meses lo que motiva la consulta,
usualmente mujer de edad media y expuesta a un trabajo con gestos
manuales repetidos. Este síntoma de ser considerado como el más
importante en el diagnóstico.-
El comportamiento de las Parestesias en algunos pacientes no coinciden con
las Ramas Sensitivas del Nervio Mediano , este hecho se explica por neuro
compresión del Nervio Cubital por el Ligamento Transverso del Carpo, y si
se compromete el V Dedo hay que sospechar la innervación dual( Mediano -
Cubital ) de este, situación infrecuente.-
El Dolor es un síntoma inespecífico pero a la vez característico de este
Síndrome, no obstante el porcentaje de pacientes que lo presentan es
variable según las series consultadas. Este sigue un patrón característico lo
que favorece el diagnóstico, este abarca desde la cara anterior de la muñeca
y antebrazo hasta el Codo incluso podría irradiar el Hombro y Cuello.-
En la practica clínica es posible incluso una disminución progresiva y gradual
del Dolor a medida que avanza la enfermedad, fisiológicamente este hecho
se debería a un mayor bloqueo de la conducción de señales nociceptivas,
lo que hace pensar en un aparente mejoría.-
En al menos un 10% acusan Hipotrofia de la eminencia tenar, no obstante la
disminución de fuerza en el STC puede ser subjetiva por la Hipoestesia del
Mediano o objetiva por compresión de las fibras nerviosas eferentes.-
En los sujetos con atrofia de la Eminencia tenar puede coexistir un pequeño
grupo de individuos con Hipertrofia compensadora del músculo Flexor Pollicis
Brevis.-
Excepcionalmente se pueden manifestar alteraciones neurovegetativas aunque
la aparición de cuadros distróficos casi siempre es consecuencia de alteraciones
s traumática del Nervio Mediano.
3.8 .Diagnostico Clínico. El Perfil usual es una mujer de edad media, con actividad anual intensa que
manifiesta parestesias nocturnas con al menos 3 meses de evolución. Los
síntomas aparecen lenta y gradualmente hacia la cronificación.-
Como se plantío anteriormente el principal síntoma son las Parestesias, pero
también puede presentarse dolor, aunque la aparición unitaria de este debe
orientar la posibilidad de otro diagnostico.-
La ausencia de Parestesias no excluye el STC, pues existen casos esporádicos
que cursan solo con amiotrofia y dolor solamente.-
Debe comprenderse que STC es un diagnostico eminentemente clínico con una
historia compatible y pruebas o test positivos, las radiografías en planos
octagonales pueden orientar hacia alguna causa o defecto óseo pero su utilidad
es limitada, mismo caso ocurre con la Resonancia Nuclear Magnética y el TAC.-
Tabla 1. Test diagnósticos de STC e interpretación.
TEST
Procedimiento
Condición
Medida
Resultado
positivo.
Interpretación de
resultados
positivos.
Phalen
Paciente realiza
flexión palmar
por 60
segundos.-
Parestesias
en cara
palmar dedos
I-II-III.-
Hormigueos en
Dermatoma del
Mediano a los
60 segundos.-
Probable STC
(Sensibilidad, 0,75;
Especificidad,
0,47).-
Tinnel
Percusión del
Nervio Mediano
de Proximal a
distal sobre la
Muñeca.-
Sitio de la
lesión.-
Sensación
Eléctrica que
nace en el sitio
de donde se
percute y hasta
los dedos.-
Probable STC
(Sensibilidad: 0,60.
Especificidad;
0,67).-
Diagrama de la
mano.
Paciente
marca sitios de
dolor en un
diagrama
sensitivo de la
mano.-
Percepción
del sitio de
déficit
nervioso.-
Signos en los
dedos radiales y
no en la Palma.-
Probable STC
(Sensibilidad:0,96
Especificidad:
0,73). Valor
negativo predictivo
de Test Negativo=
(0,91).-
Test de estrés
de Volumen de
la Mano
Medir el
Volumen de la
Mano en una
superficie con
agua: repetir
después de 7
minutos y
luego a los 10
minutos
restantes.
Introducir un
catéter
intratunel ,
Posteriorment
e la presión es
medida.-
Volumen de
la mano.-
Presión
hidrostática
mientras se
realiza y
mantiene una
posición de
estrés.-
Volumen de la
mano aumenta
por 10 ml o
mas.-
La presión se
mantiene en 25
mmHg (Los
valores son
variables).-
Probable STC
dinámico.-
Compresión
hidrostática en la
muñeca como
probable causa de
STC.-
Discriminación
Estática de dos
puntos.
Determinación
de separación
mínima de 2
puntos
percibidos como
distintos cuando
es tocada la
cara palmar de
un dedo
Densidad de
inervación de
fibras de
adaptación
lenta.-
Falla para
discriminar
puntos
separados mas
de 6mm.-
Avance en la
disfunción del
nervio.-
Vibrometría
La cabeza de un
vibrómetro es
pasada por
sobre la cara
palmar de los
dedos ; la
amplitud de
120h z
incrementa el
umbral
percepción,
comparando el
Nervio Mediano
y Cubital.-
Umbral de
fibras de
adaptación.-
rápida.-
Asimetría con la
mano
contralateral o
entre los dedos
radiales y
cubitales.-
Probable STC
(Sensibilidad:
0,87).-
Test de
monofilamentos
De Semmes-
Weinstein.
Tocar la cara
palmar de los
dedos hasta que
el paciente diga
que dedos son
tocados.
Umbral de
adaptación
de las fibras
de
adaptación
lenta.-
Valor mayor que
2.83 en dedos
radiales.-
Pinzamiento del
Nervio Mediano
(Sensibilidad:
0,83).-
Latencia
sensitiva distal y
velocidad de
conducción.
Estimulación
ortodrómica
grabada
alrededor de
la muñeca.-
Latencia y
velocidad de
conducción
de la Fibras
Sensitivas
del Nervio
mediano
Latencia mayores
a 3.5, o asimetrías
mayores que 0,5
msec comparado
con la otra mano.-
Probable STC.-
Latencia Motora y
velocidad de
conducción.
Estimulación
ortodrómica
grabada
alrededor de
la muñeca.-
Latencia y
velocidad de
conducción
de la Fibras
Motoras del
Nervio
mediano.-
Latencia mayores
4.5 msec o
asimetrías
mayores a 1.0
msec.-
Probable STC.-
Electromiografía
Necesita
electrodos
aplicados a
los
músculos.-
Denervación
de los
músculos
tenares.-
Potenciales de
fibrilación, forma
de las ondas,
incremento de la
actividad
insercional.-
Avance de fibras
motoras.-
** Tomado y traducido de: Carpal tunnel syndrome. Orthop Clin North Am 1992; 23:105.
3.9. Tratamiento. Se reconoce que el STC desaparece espontáneamente sin tratamiento alguno
hasta en el 34% de los casos.-
En términos generales, el manejo conservador se utiliza en los grados de
afección clínica y Electromiografica mínima, estas medidas abarcan AINES,
Férulas en extensión de uso nocturno y en casos mas avanzados infiltraciones
locales con corticoide de depósito.-
Los resultados de las infiltraciones se han evaluado de variadas maneras, en un
conjunto de 12 publicaciones clínicas y un universo de 1614 sujetos, hay una
eficacia inicial del 67% la que desciende a 36% al mediano plazo.
Phalen precisa un máximo de 3 infiltraciones, bajo la indicación de evitar la
inyección intraneural.-
El manejo quirúrgico se reserva a los casos inveterados donde el manejo
conservador fracaso con progresión de los síntomas y signos en un lapso de 6
meses a un año, para ello existen variadas técnicas siendo la mas extendida la
Técnica Quirúrgica abierta que consiste en seccionar el Ligamento Transverso
del Carpo. Actualmente se practica también la Cirugía endoscopica con
resultados favorable pero con las complicaciones de todo nuevo procedimiento.-
Figura 3. Cirugía Endoscopica de Liberación del Nervio Mediano, permite una pronta integración al trabajo pero con mayor número de complicaciones post
operatorias.- (J Am Acad Orthop Surg 1994; 2:179-184)
4. METODOLOGIA. Se realizaron visitas a 2 plantas de Proceso de Salmón en la ciudad de Quellón
en los meses de Marzo y Abril del año 2006, previa coordinación con los
Departamentos de Prevención de las mismas.-
En cada visita se recopilaron datos sobre el proceso productivo y general, en
consulta directa a supervisores y los propios trabajadores.-
Además se obtuvo imagen y video digital de cada una de las visitas.
Finalmente una sola empresa accedió a que las operarias Despinadoras de la
Línea de Filete fueran sometidas al Examen Clínico, para ello se coordino una
fecha para tales efectos después de su jornada laboral. Los resultados y las
técnicas de Evaluación eran de fácil interpretación y realización por parte del
suscrito toda vez que se encuentran dentro de las competencias y destrezas
propias de un kinesiólogo.-
Cabe señalar que el autor de este trabajo realiza controles en terreno de estas
industrias durante al menos 2 años, todo esto condujo a identificar al Despinado
Manual como una tarea que encierra riesgos importantes desde el punto de vista
Ergonómico en la Adquisición de DDES.-
5. RESULTADOS Y DISCUSION.
5.1. Spine and Bone: Antecedentes generales del puesto de trabajo.-
El área de Despinado también llamado "Pinboneo " como una adaptación local
al vocablo ingles Spine and Bone, se encuentra ubicado administrativamente y
funcionalmente en la Línea de Filete ,esta sección esta conformada
exclusivamente por trabajadores del genero femenino en jornada de 8 horas de
Lunes a Viernes mas media jornada del Sábado.-
El Despinado Manual de Salmón (Spine and Bone), corresponde a la
extracción de las espinas a un Filete mediante una pinza manual .- Vale
precisar que un Filete corresponde a la mitad del tronco de el pescado sin
cabeza, cola ni vísceras y que las espinas conforman la Columna Vertebral
(Esquelon).-
En Chile se procesan básicamente 2 tipos de Salmón: el Atlántico o Salar, entre
los meses de Febrero a Agosto, y el Salmón Coho, entre Septiembre y Agosto.-
El sistema de turno en Temporada Baja (meses de Febrero a Agosto) es un
único Turno diurno el que aumenta a 3 en temporada alta (entre Septiembre y
Agosto).-
El sistema de remuneraciones corresponde a una base fija mas uno de
producción resultado del mayor numero de piezas despinadas por hora lo que
por supuesto exige mayor tiempo de exposición a factores de riesgo intrínseco
de las Plantas de Proceso como el frío, movimientos repetidos etc.-
Cada Filete tiene del orden de 32 a 34, espinas repartidas en 3 áreas
anatómicas (Ver figura 4):
• Collar (1).
• Lomo (2).
• Cola (3).
Figura 4. Áreas del Filete de Salmón.
Cada una de ellas involucra distintos gestos manuales por parte de la operaria
al momento de ejecutar el despinado, toda vez que la disposición de las espinas
es diferente pero en promedio una Despinadora experimentada demora
alrededor de 30 segundos en retirar la totalidad de espinas de un filete.-
Dependiendo del tipo de especie así como el tiempo que lleva muerto el
ejemplar es el grado de esfuerzo que debe ejercer la operaria. En este punto se
debe agregar que el tiempo desde que se le da muerte al salmón y hasta que se
le procesa se le denomina:"Rigor”. -
La Pesca Pre- Rigor corresponde al salmón es el que lleva muerto un tiempo
igual o superior a 6 horas; Rigor entre 6 y 12 horas y Post- Rigor superior a 12
horas.- En la medida que avanza el tiempo es más fácil retirar las espinas,
constituidas básicamente de proteínas las que se desnaturalizan mientras
pasan las horas.-
A su vez el Salmón Salar es mas fácil de despinar por sobre el Coho al que rara
vez se le extraen las espinas salvo pedido especial a la empresa estudiada.-
El hecho que solo mujeres compongan la línea atiende al conocimiento
empírico de la empresa sobre el mejor desempeñó motriz de estas sobre los
varones.-
Ciertamente se ha pensado en utilizar maquinaria capaz de "Pinbonear"
salmones, no obstante lo anterior, estos equipos no logran despinar con el
grado de perfección que una operaria.-
Figura 5. Operarias en plena jornada laboral en “Tiempos muertos”.
5.2. Antecedentes biomecánicos y fisiológicos.- El Despinado Manual exige que las trabajadoras permanezcan en bípedo
durante al menos 8 Hrs. Por jornada, sobre base de sustentación de material
plástico e inestable que favorece dar solución a la asimetría entre la altura de
las trabajadoras y la línea de producción. -
Esta tarea solicita 5 tareas básicas:
1. Tomar el filete desde la cinta rodante
2. Inspección por tacto de la presencia de espinas
3. Spine and bone o Despinado propiamente tal.-
4. Trasladar el filete sin espinas hacia la cinta.-
5. Limpieza de tabla de trabajo con pistola de agua a presión.-
Figura 6. Plataforma o base de sustentación de una Despinadora Manual.-
La EESS; dominante es la que lleva mayor estrés mecánico, en general adopta
las siguientes posturas y movimientos:
• Brazo aducto "pegado" al Tronco.
• Antebrazo Pronado y flexionado a 90 grados respecto al segmento
proximal.-
• Muñeca Cubitalizada y dedos alternan movimientos de flexo-extensión
repetida y levemente forzada por la resistencia que ofrece el resorte de la
pinza. Esta ultima fue concebida con un fin distinto al de faenar pescados,
de hecho en Japón se utiliza en la industria electrónica.-
La pinza manual sufrió transformaciones en su mango y color en respuesta a
intervención ergonómica de la ACHS en el año 2004.-
Figura 7. “Pinbonera” trabajando sobre lomo. La pinza actual de despinado
tiene un color característico que busca separarla cromáticamente del filete.
Anteriormente esta era de color anaranjado lo que generaba confusión en las
despinadoras.-
Es en estos movimientos teóricamente se podrían generar momentos de fricción
del Aparato Flexor sobre el Nervio Mediano en el Túnel del Carpo.-
Finalmente la vestimenta de las trabajadoras es una situación a evaluar, esta
indumentaria basica consta de:
• Gorra.
• Mascarilla (Quirurgica).
• Pechera plástica (Esta cubre prácticamente todo el cuerpo, dejando libre
cuello, manos y pies).
• Guantes(Quirúrgicos), de calce inadecuado por lo que los trabajadoras
auto ajustan con nudos a nivel de la muñeca; imponiendo presión
excesivas a las estructuras nobles de esta área.-
• Botas de Goma.-
Figura 8. Imagen demuestra la deficiente ropa de trabajo la que se mezcla con
la del trabajador para combatir el frío y la humedad.-
5.3. Factores de Riesgo de adquirir STC en Línea Despinado.- Como se ha planteado en los capítulos previos, cualquier evento ocupante del
Túnel puede resultar en generar el cuadro clínico de STC.-
Para la NIOSH; La fuerza, Repetición, Postura y Vibración serian elementos
iniciadores de la patología, siendo los últimos 3 los de mayor importancia.-
En la tarea estudiada destaca:
• Postura.
• Repetición. (Corresponde si la duración media del ciclo de trabajo es inferior
a 30 segundos, si el ciclo tiene una duración inferior a 3 minutos o se realizan
más de 10 operaciones durante el ciclo o si las operaciones exigen efectuar
el mismo patrón de movimiento por más del 50% del tiempo del ciclo de
trabajo)
La Repetición de Flexo-Extensión de Muñeca y dedos es la condición mas
visible del Spine and Bone, y al menos teóricamente la Flexión frecuente de los
dedos para abrir la Pinza y vencer la resistencia del resorte de la herramienta
aplicaría un roce excesivo de los Tendones Flexores y sus vainas sobre el
Mediano con una respuesta inflamatoria local lo que terminaría en comprimir al
Nervio. Esto como resultado de cientos de movimientos diarios en largas
jornadas de trabajo.-
A lo anterior, e indirectamente, se agrega ambiente frío lo que supone mayor
esfuerzo manual.-
Chiang et al en 1993 estudio a 207 trabajadores de 8 empresas de pescado
encontrando una prevalencia de 14.5 % en trabajadores que desempeñaban
labores de Alta Repetición y Fuerza Excesiva de toda la Extremidad Superior.-
5.4. Aplicación de un Examen Clínico para la pesquiza temprana de patología neurocompresiva articular y tendínea de Antebrazo Muñeca y Mano.
Se realizo la primera etapa de un Programa de Vigilancia Medica a través de un
Examen Clínico a un grupo de 21 trabajadoras (Promedio de edad: 24,
Rango: 21-37 ) con una antigüedad en la Línea de (X=3,5 años) (Rango: 2-
5 años) en una empresa faenadora de Salmones en el mes de Abril de
2006. Dicha empresa se encuentra ubicada en la ciudad de Quellón y tiene
una masa laboral activa de 700 trabajadores en Temporada Baja (Febrero a
Agosto) la que aumenta al doble en época de cosecha de Salmón Coho
(Temporada Alta).-
Se propuso a la empresa realizar una evaluación semestralmente para ver la
fluctuación o cambios presentados en los operarios.-
Estandarizado y de (Diseño del Departamento De Ergonomía de la Asociación
Chilena de Seguridad ACHS) con los siguientes objetivos:
n Pesquisar Patologías asociadas clásicamente al Despinado Manual
Músculo tendinosas y Neuropatías.-.
n Detectar Enfermedades músculo esqueléticas comunes.-
Dentro de esta evaluación se practico el Test de Phalen, examen que permite
sospechar la posibilidad de presentar STC. (Ver Diagnostico Clínico)
Para llevar a cabo la evaluación se solicito a las trabajadoras someterse al
examen después de su jornada laboral previa información de los alcances del
estudio y consentimiento para realizar la evaluación.-
Para efectuar el examen se contó con una cartilla para llenar por parte del
evaluador (Ver Anexo).-
5.5. Gráficos y resultados porcentuales. A continuación se presenta en gráficos los resultados porcentuales de la
aplicación del Examen Clínico:
Examen de la Mano.
; 0%
; 0%
12; 57%
9; 43%
NormalM. HipertrofiadaDeformidad articularRetraccion palmar
Dolor a la palpación.
18; 86%
0; 0%3; 14%
Sin DolorDolor Trapecio Metacarpal.Dolor estiloides Radial.
Prueba de deteccion de: "Dedo en gatillo."
20; 95%
1; 5%
Normal
Dolor a la Extension
.
Maniobra de Filkelstein.
20; 95%
1; 5%
Normal.Dolor y resalte.
Flexo - Extension de Muñeca.
18; 86%
3; 14%
Normal.
Dolor durante la flexión.
Test para deteccion para Epicondilitis.
15; 71%
6; 29%
IndoloroLateral .
5.6. Recomendaciones Ergonómicas para el puesto de trabajo. Generales. 1.- Implementar un Programa Formal de Inducción a la Tarea.-
2.- Establecer un sistema de Pausas Activas y Ejercicios Compensatorios, así
mismo capacitar a las trabajadoras sobre los beneficios de la Actividad Física y
estilo de vida saludable.
3.- Cambiar pisaderas plásticas por metálicas, regulables en altura y uso
individual.-
4.- Crear y proporcionar una tenida única y exclusiva para el trabajo intra planta,
así mismo deberá existir un lugar adecuado para que las operarias puedan
cambiarse ropa. La tenida debe enfatizar una protección adecuada al frió y por
otro lado debe repeler la humedad, esto incluye a las botas.-
5.- Cambiar los guantes quirúrgicos, por guantes de calce adecuado para cada
operaria y con un grosor que no interfiera mayormente la sensibilidad de la
mano, así mismo debe cumplir como una barrera de aislamiento al frío y la
humedad.-
Test de Phalen.
17; 81%
3; 14%
0; 0%1; 5%
Normal
Parestesia N. Mediano.
Parestesia Cubital.
Parestesia nolocalizada.
Especificas para la Prevención de STC. 1.-Evitar la exposición de personas que padezcan trastornos metabólicos y
condiciones especiales a la tarea de despinado.-
2.- Disminuir o acotar la jornada de Spine And Bone, así como el número de
piezas que se faenan por persona. En este sentido se podría rotar diariamente a
las operarias a otras labores que no impliquen movimientos de mano muñeca y
dedos.-
3.- En cuanto a la Herramienta de trabajo esta ya había sido modificada en color,
tamaño y forma por lo que se les dio la oportunidad a todas las trabajadoras de
optar por la nueva herramienta (de color verde, antideslizante y de mangos más
redondeados que involucran todos los dedos) o continuar con la antigua según
opción personal y comodidad.-
4.- Notificación temprana de síntomas (Parestesias, dolor, negligencia motora) a
su supervisor directo, para un manejo temprano de la patología n el sistema
Mutual correspondiente.-
5.7. Discusión de los resultados.
Cabe señalar que la muestra estudiada es estadísticamente insignificante pero
orientadora inédita respecto al fenómeno. Sin embargo en la muestra
seleccionada existe una expresión de sintomatología de neurocompresión del
Nervio Mediano cercano a la incidencia mundial de este cuadro en el mundo, en
el rubro industrial donde se ejercen movimientos repetitivos. Por cierto seria
necesario potenciar los resultados con pruebas de Conducción Nerviosa
teniendo en cuenta el alto número de Falsos negativos (20%) que estas arrojan.-
Las mujeres que padecían los síntomas efectivamente eran mujeres de edad
media aparentemente sin condiciones especiales como embarazo y con
antecedentes mórbidos negativos a la anamnesis rápida.-
No olvidemos que es en el género femenino y de edad media donde se
presenta con mayo frecuencia el STC, por otro lado estas trabajadoras dado el
contexto social están sometidas a fuertes demandas físicas y mentales en sus
hogares.-
Llama atención que la mayoría afirmo tener “Hormigueos” cuando se recién se
iniciaban en el Despinado, en esto ultimo cabe destacar que estas trabajadoras
no rotan a otras funciones pues se les considera un recurso especializado por su
rapidez productiva y prolijidad con el filete. No obstante con el paso del tiempo
hipotéticamente las “Pinboneras” podrían sufrir una especie de “adaptación” de
sus sistema músculo esquelético lo que no es difícil de imaginar si pensamos
que el Cuerpo Humano es un estructura plástica, o bien se podría plantear
alteraciones en el cortex cerebral en cuanto a la sensibilidad producto del trabajo
repetitivo como postulan algunos autores.-
El item de Parestesias no localizadas podría explicarse por el hecho de los
nudos a nivel de la muñeca cuando se utiliza guantes grandes para fijarlos y
evitar que se deslicen.-
Finalmente este Examen Clínico es un prototipo de evaluación de aplicación fácil
y rápida que debe ser ampliado par obtener datos mas precisos y replicables en
el tiempo, con el fin de brindar a los trabajadores mayor conocimiento sobre los
riesgos asociados al trabajo y por otro lado aumentar el arsenal preventivo de
las empresas.-
6. CONCLUSION. El uso de Test Clínicos estandarizados es una herramienta importante al
momento de definir cuadros profesionales y determinar si los factores de riesgo
a los que están sometidos los trabadores pasan a convertirse en el origen de
patologías, en el STC esto cobra mayor importancia pues se trata de una
Enfermedad de Diagnostico eminentemente Clínico por lo que una examen
practicado derivara de una aproximación precisa de la Patología, lo que lo hace
rápido, sencillo y aplicable en la empresas con gran numero de trabajadores.-
Por la experiencia local no se presentan más STC en estas trabajadoras por
sobre otras en la misma empresa estudiada así como en otras ubicadas en la
misma ciudad y provincia.-
Claramente este tipo de actividades y las condiciones en que se llevan a cabo
deberían considerarse deletéreas para las personas, incluso cuando no se
reconozcan cuadros exclusivos, pero por otro lado el tipo de trabajo y su
elección a ejercerlos es decisión final de los individuos.-
El Síndrome de Túnel Carpiano es una enfermedad transversal que cruza
distintos oficios y profesiones manuales sin excepción y también esta presente
en personas que no ejecutan actividades de importancia con sus manos.-
Claramente es una patología multifactorial donde la biomecánica del gesto
manual contribuye a la expresión del cuadro si están presentes las variantes
anatómicas y las condiciones fisiológicas en las operarias.-
Finalmente los profesionales del área estamos llamados a dar a conocer los
riesgos que encierran la Actividad Manual repetida y a practicar estrategias
para prevenir la aparición de Enfermedades el ámbito del trabajo.-
7. REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS. 1. Robert M. Szabo, David R. Steinberg. Nerve Entrapment Syndromes in
the Wrist. J Am Acad Orthop Surg 1994; 2:115-123. 2. Brian D. Adams. Endoscopic Carpal Tunnel Release. J Am Acad Orthop
Surg 1994; 2:179-184. 3. Juan Carlos Hevia. Conrado Arriagada. Disfunción Dolorosa de
Extremidad Superior. Informe de plan experimental y propuesta de manual de detección diagnostico y tratamiento.2002;1:1-82.
4. Isam Atroshi; Christina Gummesson; Ragnar Johnsson; Ewald Ornstein; Jonas Ranstam,; Ingmar Rosén. Prevalence of Carpal Tunnel Syndrome in a General Population. JAMA. 1999; 282:153-158.
5. Elías Apud. Silvia Lagos. Fabiola Maureira. Estudio Ergonómico en plantas de proceso de la X Región. Cuaderno de Investigación nº 17. 2003; 1-132.
6. García de Lucas F,Abad Morenilla J M, Almoguera Sánchez- Villacañas J R, Gutiérrez García J L, García Santana C. Síndrome del Túnel Carpiano. Técnica Quirúrgica Abierta. Patología del Aparato Locomotor, 2003; 1(1):33-40.-
7. M. Fontoira Lombos. J. Remuy Rodríguez. Síndrome del Túnel Carpiano: Breve revisión, discusión y experiencia personal. Rehabilitación 2002; 36(5):293-298.
8. J. Sanz- Reig, A. Lizaur- Utrilla. F. Sánchez del Campo. Presión en el interior del túnel del carpo en mujeres sintomáticas. Revista de Ortopedia y Traumatología.2003; 47:100-4.-
9. National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH). Musculoskeletal Disorders and Workplace Factors .A Critical Review of Epidemiologic Evidence for Work-Related Musculoskeletal Disorders of the Neck, Upper Extremity, and Low Back.1997; 1-590.
10. ANEXOS.
Examen Clínico para la detección de DDES.
Nombre Edad: Empresa: Antigüedad en la Línea:
Examen de la mano Inspección: -Normal
-Musculatura Hipertrofiada
-Deformidad Articular
-Retracción Palmar
Palpación -Dolor a la palpación de la Articulación trapecio Metacarpal.
-Dolor a la palpación Estiloides Radial.
Prueba de detección de Dedo en Gatillo: -Normal.
-Extensión dolorosa.
Filkenstein. - Negativo.
- Dolor y resalte.
Flexo- Extensión de la Muñeca contra resistencia. - Normal.
- Dolor durante la Flexión.
Test para Epicondilitis -Indoloro
- Dolor Lateral
Test de Phalen -Normal.
- Parestesia (N. Mediano).
- Parestesia (N. Cubital).
- Parestesia (No localizada).
