sindrome del canal carpían

SÍNDROME DEL TUNEL CARPIANOÁREA SANITARIA III

ElaboradoCarmen Cuervo OlayServicio de Cirugía Ortopedia y Traumatología

RevisadoMª Ángeles Andrés GutierrezServicio de Neurofisiología

José Menéndez GuerraFundación Hospital de Avilés

José M. Fdez. CarreiraUnidad de Calidad

AprobadoComisión de Dirección Área Sanitaria III

Fecha: Diciembre 2015 Fecha: Febrero 2016 Fecha: Marzo 2016

GERENCIA ÁREA SANITARIA III


Índice

INTRODUCCIÓN........................................................................................................3

OBJETIVOS................................................................................................................4

FACTORES DE RIESGO..............................................................................................5

ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTES..............................................................5

CUADRO CLÍNICO.....................................................................................................6

VALORACIÓN CLÍNICA DE LA NEUROPATÍA...............................................................8

DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA....................................................................9

INTERCONSULTA EMG............................................................................................10

TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIA.................................................................11

CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍA.............................13

INDICACIONES DE CIRUGÍA.....................................................................................13

CIRUGÍA DEL TUNEL CARPIANO..............................................................................13

ALGORITMO............................................................................................................14

BIBLIOGRAFIA.........................................................................................................15

Anexo I . RECUERDO ANATÓMICO..........................................................................16

Anexo II. FISIOTERAPIA...........................................................................................17

Síndrome del Túnel Carpiano Sanitaria IIII. Ed. 01 – Junio 2015 Página 2 de 18


INTRODUCCIÓN

El síndrome del túnel carpiano constituye la neuropatía por atrapamiento más frecuente. Ocurre por compresión del nervio mediano a nivel de la muñeca en el túnel del carpo (canal osteofibroso inextensible a nivel de la muñeca) donde además transcurren nueve tendones flexores con sus envolturas sinoviales (Anexo 1).

Es más frecuente en el sexo femenino, entre los 40 y 60 años con otro pico alrededor de los 75. Los síntomas son bilaterales en el 50% de los pacientes.

El dolor es uno de los síntomas principales, clásicamente de aparición nocturna, asociado a parestesias e hipoestesias de los primeros 3 dedos de la mano, pudiendo extenderse a la mano completa, al antebrazo e incluso al hombro. Los síntomas aumentan también con el uso de la mano.

Es frecuente en personas que realizan movimientos repetitivos de flexoextensión de la muñeca.

Existen factores asociados o predisponentes como el hipotiroidismo, la diabetes y la obesidad. En la mujer, los períodos de cambios hormonales como la menopausia, embarazo y lactancia. Las afecciones reumatológicas, en especial la tenosinovitis reumática y como secuela de algún traumatismo de muñeca o microtraumatismos repetidos de origen laboral.

El diagnóstico definitivo se realiza por electromiografía y el tratamiento es conservador en los casos leves e inicialmente en los moderados. El tratamiento quirúrgico puede ser necesario en los casos severos o moderados con mala evolución.

Esta patología es de suma importancia dada su elevada prevalencia, su asociación con ciertas ocupaciones y por el absentismo laboral y pérdida de productividad que causa.

La sospecha, el diagnóstico electromiográfico y el tratamiento de los casos no quirúrgicos es posible realizarlos en las consultas de atención primaria, aportando así, una atención integral a los pacientes con este problema de salud en el nivel de asistencia más accesible y seguro del servicio sanitario.



OBJETIVOS Facilitar un diagnóstico clínico y valoración del síndrome de túnel carpiano.

Orientación del manejo y tratamiento en atención primaria de los síntomas compatibles con síndrome de túnel carpiano.

Derivación al servicio de traumatología ante confirmación diagnóstica, en los casos que sea necesario, habiéndose agotado alternativas de prevención y tratamiento en casos leves.

Disminuir los tiempos de atención del proceso síndrome del túnel carpiano desde su sospecha hasta su tratamiento.

Realizar explotación, diagnostico de confirmación, tratamientos preventivos y necesarios antes de derivar para tratamiento quirúrgico.



FACTORES DE RIESGO Más frecuente en mujeres. Edad: aumenta con la edad, siendo más frecuente entre 40 y 60 años. Obesidad. Mano dominante: es más frecuente en la mano dominante. En casos

bilaterales (alrededor del 50%) la mano dominante se afecta con mayor precocidad e intensidad.

Antecedentes familiares.

ETIOLOGÍA Y FACTORES PREDISPONENTESIdiopática Degeneración hipertrófica del ligamento anular.Tenosinovitis de los flexores

La más frecuente.

Ocupacional El 50% de los casos se asocian a actividades realizadas en el lugar de trabajo. Asociado a:

Movimientos repetidos de la mano y muñeca. Tareas habituales que requieran el empleo de gran fuerza con

la mano afectada. Tareas que precisen posiciones o movimientos forzados de la

mano (hiperflexión o hiperextensión). Realización de movimiento de pinza con los dedos de forma

repetida. Uso regular y continuado de herramientas de mano vibrátiles. Presión sobre la muñeca o sobre la palma de la mano de forma

frecuente o prolongada. Traumática Fractura de muñeca (fractura de Colles).

Esguince de muñeca. Lesiones ocupantes de espacio

Hemorragia. Aneurismas. Tumores. Ganglión.

Trastornos endocrinológicos

Diabetes (DM). Hipotiroidismo. Menopausia. Acromegalia

Trastornos reumatológicos

Artritis Reumatoide (AR). Lupus. Artritis por cristales (gota, condrocalcinosis). Amiloidosis.

Hemodiálisis Deposito de amiloide. Embarazo Desaparece después del parto.Psicosomática Pacientes con trastornos psiquiátricos pueden presentar

síntomas similares.

CUADRO CLÍNICO



Manifestaciones clínicas: Sensación de parestesias o hipoestesias y pérdida de fuerza en las manos. A

veces los pacientes refieren que los objetos se les caen de las manos. Torpeza manual de los movimientos finos. Braquialgia distal: El dolor puede irradiarse a la mano entera, el antebrazo e

incluso brazo y hombro. Los síntomas aumentan con actividades realizadas con la mano y durante la

noche, a veces despertando a la persona. Mano seca por disminución del sudor. Trastorno vasomotor. Los síntomas afectan principalmente a la cara palmar de los 3 primeros

dedos de la mano.

Evaluación funcional de muñeca y dedos Las siguientes preguntas se refieren a la función de su muñeca y mano, durante el pasado mes:

1. Puede escribir fácilmente con un lápiz o una pluma2. Puede abrochar fácilmente la camisa o la blusa.3. Puede girar fácilmente la llave en la cerradura.4. Puede anudar fácilmente un lazo.5. Puede abrir fácilmente un bote de comida.

Cuantos menos días hayan podido realizar estas actividades mayor disfunción de muñeca y dedos.



Examen físico En etapas tempranas puede ser normal.

Evaluación motora del abductor corto del pulgarEvaluar trofismo de la eminencia tenar y fuerza en la abducción de pulgar (pueden encontrarse disminuidas en las pacientes con STC). Debilidad y dificultad para los movimientos de abducción y oposición del primer dedo.

Signo de TinelSensación parestésica al percutir el retináculo palmar.

Signo de PhalenReproducción parcial o completa de los síntomas al mantener la muñeca en flexión palmar durante 60 segundos. Flexión dorsal (Phalen invertido).

Test de compresión del carpo (Test de Durkan): La presión directa sobre el túnel carpiano con los pulgares durante 30 segundos, podría reproducir los síntomas.Cuando los síntomas están en su máxima expresión es el de mayor valor predictivo.

Signo de Flick: Alivio de los síntomas al sacudir la mano. Mayor valor predictivo positivo.



VALORACIÓN CLÍNICA DE LA NEUROPATÍADebe realizarse y registrarse en la primera consulta, ya que guiará todo el diagnóstico, tratamiento y la derivación al nivel secundario para tratamiento quirúrgico.

Neuropatía leve Presenta síntomas, con examen físico normal.

Neuropatía moderada Se manifiesta por hipoestesia. El abductor corto del pulgar se encuentra algo parético. Los signos de Tinel y Phalen son positivos.

Neuropatía grave Se corresponde con proceso crónico, donde es evidente la atrofia muscular, signo de Wallenberg. En casos extremos hay parálisis del oponente del pulgar. Hay marcada hipoestesia. Los signos de Tinel y Phalen pueden ser negativos por pérdida de la conducción nerviosa.



DIAGNÓSTICO EN ATENCIÓN PRIMARIA

Radiografía de muñeca AP y lateral

Si hubo antecedente traumático para descartar fractura.La AP sirve para valorar deformidades y la axial para valorar estrechez de canal o existencia de prominencias.

Analítica Hemograma. VSG. Bioquímica: glucosa, creatinina, ácido

úrico, PCR, FR y TSH.

Electromiografía (EMG)

Detecta la disminución de la velocidad de conducción sensitiva y motora. Es útil para confirmar el diagnóstico y valorar la severidad de la compresión.

Valores patológicos: Latencia sensitiva mayor de 3,7

milisegundos. Diferencia de 0,4 milisegundos ó +

entre el mediano y el radial o cubital. Latencia motora mayor de 4

milisegundos.

Los estudios electromiográficos son útiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnóstico diferencial más difícil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable STC.

Radiografía región cervical Si existe sospecha de radiculopatía cervical.



INTERCONSULTA EMG

El médico de familia realizará un parte interconsulta (PIC) a EMG a través de la campana amarilla. No es necesario imprimir el PIC.

Esta petición llega un buzón especialmente habilitado en la Unidad de citaciones del Hospital San Agustín, desde donde se canalizará a la Fundación Hospital Avilés (FHA).

La FHA citará y comunicará la cita al paciente. Una vez realizada la prueba, el informe del EMG quedará registrado en

SELENE donde estará disponible para ser visto por el médico solicitante.



TRATAMIENTO EN ATENCIÓN PRIMARIASe realiza tratamiento conservador, siendo más efectivo en la mayoría de los casos leves y moderados.

Aspectos Generales del TratamientoPrevenciónIntentar modificar las condiciones de trabajo para disminuir la irritación del nervio:

Uso de herramientas y equipos con un diseño ergonómico para reducir el riesgo de lesiones en la muñeca.

Antebrazos a la altura del teclado (evita flexión de la muñeca). No apoyar las muñecas sobre superficie dura, durante mucho tiempo. Descansos regulares cuando se realizan movimientos repetitivos de mano y

muñeca o seutilizan herramientas vibratorias. Ejercicios de flexión y extensión de muñeca. Recomendar cambio de puestode trabajo, en caso de que sea necesario y

posible.

Detección y tratamiento de factores predisponentes (DM, hipotiroidismo, AR, Lupus, etc.) hasta su compensación y mejoría clínica o derivación al Servicio de Traumatología en caso necesario.

Embarazo: se recomienda un tratamiento conservador. La mayoría remiten tras el parto.



Tratamiento conservador

Férulas Es el tratamiento conservador con mayor evidencia de su efectividad. La inmovilización que produce genera disminución de la inflamación en el túnel del carpo, con la consecuente disminución de la presión.

Se recomienda el uso nocturno de férulas inmovilizadoras de muñeca en posición de reposo, durante un tiempo mínimo de 3 semanas.

Fisioterapia (Anexo 2)Hidroterapia y termoterapia: disminución inflamatoria y analgesia en síntomas leves y moderados.Ejercicios suaves, movilizaciones activas sin resistencia.Estiramiento de flexores de muñeca y dedos.

Tratamiento farmacológico según estadio

Antiinflamatorios (AINES, pueden ser de utilidad en ciclos cortos, alrededor de 7 días), analgésicosy tratamiento de las patologías predisponentes (hipotiroidismo, amiloidosis, AR, etc.).

Leve Cambio de conductas (mantener si la evolución es buena).AINES durante 7 días.

Moderado Cambio de conductas (mantener si la evolución es buena).AINES durante 7 días.Férula nocturna.Rehabilitación.

Severo Derivar al Servicio de Traumatología para tratamiento quirúrgico.Férula nocturna, evaluar uso diurno.Analgesia (hasta consulta en el Servicio de Traumatología).



CRITERIOS DE DERIVACIÓN AL SERVICIO DE TRAUMATOLOGÍASe derivarán los pacientes clasificados por el resultado de EMG como STC severo y las moderadas que no respondan a tratamiento conservador y que acepten un posible tratamiento quirúrgico.

El parte interconsulta incluirá información sobre:

Anamnesis: profesión, actividades, síntomatología. Examen físico. Radiografía de muñeca AP y lateral. EMG positivo (disminución de la velocidad de conducción sensitiva y

motora). Tratamiento realizado y respuesta.

INDICACIONES DE CIRUGÍA Persistencia de síntomas a pesar de tratamientomédico. Estudio electrofisiológico muy patológico. Déficit sensitivo y/o motor. Lesiones ocupantes de espacio que requieren extirpación. Síntomas severos o progresivos de más de 12 meses.

CIRUGÍA DEL TUNEL CARPIANO Incisión longitudinal en la piel a nivel de la muñeca para exponer en su

totalidad el ligamento transverso e incidirlo de un extremo al otro. Se realiza con anestesia general o troncular y con isquemia a la altura del

brazo para disminuir el sangrado.



ALGORITMO



BIBLIOGRAFIA1. Alvayay CS, Arce A. Revisión sistemática de tratamientos fisioterapéuticos con mejor evidencia

para el síndrome del túnel carpiano. Rev Soc Esp Dolor. 2008;15(7):475-80.2. Bascuas Hernandez J. Ergonomía. Madrid: Instituto de Ergonomía Fundación Mapfre; 2001.3. Burke FD, Ellis J, McKenna H, Bradley MJ. Primary care management of carpal tunnel syndrome.

Postgraduate medical journal. 2003 Aug;79(934):433-7. PubMed PMID: 12954952. Pubmed Central PMCID: 1742807.

4. Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud. Protocolos de vigilancia sanitaria específica. Movimientos repetidos de miembro superior2000. Disponible en: http://www.msssi.gob.es/fr/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/movimientos.pdf

5. García AM, R. G. Estimación de la mortalidad y morbilidad por enfermedades laborales en España. Arch Prev Riesgos Labor 2004;1(1):3-8.

6. Gómez Conesa A, Serrano Gisbert MF. Síndrome del túnel del carpo. Fisioterapia. 2004;26(3):170-85.

7. Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, Turner JA, Chan L, Heagerty PJ, et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1074-81. PubMed PMID: 19782873.

8. Jarvik JG, Comstock BA, Kliot M, Turner JA, Chan L, Heagerty PJ, et al. Surgery versus non-surgical therapy for carpal tunnel syndrome: a randomised parallel-group trial. Lancet. 2009 Sep 26;374(9695):1074-81. PubMed PMID: 19782873.

9. Montoro Gil A. Síndrome del túnel carpiano 2006 15 Mar 2016. Available from: http://www.efisioterapia.net/articulos/sindrome-del-tunel-carpiano.

10. National Institute of Neurological Disorders and Stroke. Síndrome del túnel carpiano National Institute of Health; 2012. http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/tunel_carpiano.htm

11. Netter FH. Atlas de Anatomía Humana. 4 ed. 2003.12. O'Connor D, Page M, Marshall S, Massy-Westropp N. Uso de equipos o posición ergonómica para el

tratamiento del síndrome del túnel carpiano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 1. Art. No.: CD009600. DOI: 10.1002/14651858.CD009600

13. Page M, Massy-Westropp N, O'Connor D, Pitt V. Férulas para el síndrome del túnel carpiano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 7. Art. No.: CD010003. DOI: 10.1002/14651858.CD010003

14. Page M, O'Connor D, Pitt V, Massy-Westropp N. Intervenciones con ejercicios y movilización para el síndrome del túnel carpiano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012 Issue 6. Art. No.: CD009899. DOI: 10.1002/14651858.CD009899

15. Pardal-Fernández JM, Martín-Garrido MJ, García-Reboiro G, Godes-Medrano B, Jerez-García P, Marco-Giner J. Diagnóstico del síndrome del túnel carpiano. Evaluación clínica y neurofisiológica. Rehabilitación. 2004;38(03):137-47.

16. Parmet S. JAMA patient page. Carpal tunnel syndrome. Jama. 2002 Sep 11;288(10):1310. PubMed PMID: 12238494.

17. Peters S, Page M, Coppieters M, Ross M, Johnston V. Rehabilitación posterior a la liberación del túnel carpiano. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013 Issue 6. Art. No.: CD004158. DOI: 10.1002/14651858.CD004158

18. Rodriguez Morales D, Garcia Cubero M, Mena Mateo J, Silio Villamil F, J. MB. Síndrome de túnel carpiano2011; Enfermedades profesionales relacionadas con trastornos musculoesqueleticos. http://www.insht.es/MusculoEsqueleticos/Contenidos/Ficheros/Ficha%2011%20Tunel%20del%20carpo%20ENTREGADA%20ORTO+AEEMT+SEMFYC.pdf

19. Rodríguez Pago C. Síndrome del Túnel Carpiano 2012. Disponible en: http://www.fisterra.com/guias-clinicas/sindrome-tunel-carpiano

20. Sobotta J, Putz R, Pabst R. Atlas de Anatomía Humana. 21 ed. Madrid: Panamericana; 2000.21. Viera AJ. Management of carpal tunnel syndrome. American family physician. 2003 Jul

15;68(2):265-72. PubMed PMID: 12892346.22. Zwart Milego JJ. Síndrome compresivo del túnel carpiano. Jano Medicina y Humanidades. 2003

Marzo 2003;64(1475):30-5.


http://www.fisterra.com/guias-clinicas/sindrome-tunel-carpiano

http://www.insht.es/MusculoEsqueleticos/Contenidos/Ficheros/Ficha%2011%20Tunel%20del%20carpo%20ENTREGADA%20ORTO+AEEMT+SEMFYC.pdf

http://www.insht.es/MusculoEsqueleticos/Contenidos/Ficheros/Ficha%2011%20Tunel%20del%20carpo%20ENTREGADA%20ORTO+AEEMT+SEMFYC.pdf

http://espanol.ninds.nih.gov/trastornos/tunel_carpiano.htm

http://www.msssi.gob.es/fr/ciudadanos/saludAmbLaboral/docs/movimientos.pdf


Anexo I . RECUERDO ANATÓMICOEl túnel carpiano es el espacio anatómico situado en cara volar de la muñeca de la muñeca comprendido entre el ligamento transverso del carpo y los huesos del carpo; por donde pasan los tendones flexores de los dedos, vasos y el nervio mediano.

Nervio Mediano: Formado por las raíces: C-6, C-7 y C-8

Inervación Motora: Antebrazo y mano. Abductor corto del pulgar, oponente del pulgar, 1º y 2º lumbricales, algunas fibras flexor corto del pulgar.

Inervación Sensitiva: nervios palmares profundo y superficiales del 1º y 4º dedos.



Anexo II. FISIOTERAPIA

Estiramiento Flexora Antebrazo Activo Flexores Muñeca

Estiramiento Flexores Codos Estirados Estiramiento Abductor del Pulgar



Estiramiento Flexores con Brazo en Pronación Estiramiento Flexores de Muñeca

Estiramiento Flexores de Muñeca


sindrome del canal carpían

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