sÍndrome del intestino irritable ii un síndrome en evolución paola saiz udaeta violeta malo de...

SÍNDROME DEL INTESTINO IRRITABLE II

Un síndrome en evolución

Paola Saiz Udaeta

Violeta Malo de Molina Zamora

H. Universitario Insular de Gran Canaria

Tratamiento. Visión general

Leve Moderado Grave

Medidas generales

Tratamiento farmacológicoenfocado a los síntomas

Tratamiento psicoterápico/psiquiátrico

Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas

Dolor o distensión

Estreñimiento Diarrea

Antiespas-módicos ADT

FibraLaxantes

LoperamidaColestiramina

Leve Moderado Severo

Prevalencia 70% 25% 5%

Nivel Sanitario Primaria Digestivo Referencia

Correlación con fisiología digestiva +++ ++ +

Frecuencia/severidad de los síntomas - + +++

Dificultades psicosociales - + +++Utilización de recursos sanitarios + ++ +++

Actitud ante la enfermedad - + +++

Comorbilidad psiquiátrica - + +++AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002


Leve Moderado Grave

Medidas generales



Relación terapéuticaDietaMonitorizar síntomas

Dolor o distensión



FibraLaxantes


Tratamiento. Medidas generales

1. Buena relación médico-paciente

¿Me dirá este médico qué me pasa? Me han dicho que no hay nada mal, pero yo sigo con los

síntomas¿Cómo puedo controlar

este dolor que esta comprometiendo mi vida independientemente de

su causa?

Me dirán otra vez que “todo está en mi cabeza”?

¿Me harán las mismas pruebas molestas? ¿Y otra

vez los resultados negativos?

¿Diagnosticarán por fin mi “cancer”?

PREGUNTAS TIPICAS QUE ESTAN EN LA MENTE DE MUCHOS PACIENTES CON SII

Tengo otro paciente con SII al que no voy a poder satisfacer de

ninguna manera. Me hará preguntas que no sabré responder.¿Qué se ha hecho antes? ¿Qué se puede haber omitido? ¿Es mejor

repetir todas la pruebas?¿Será este el paciente que tiene

un…?

Probablemente sea un SII, no tengo ningún tratamiento eficaz que

ofrecerle y tendré otro paciente insatisfecho que seguirá visitándome

Este paciente está malgastando tiempo y recursos que deberían

emplearse en otros con problemas graves

MEDICOS POCO PREPARADOS PARA TRATAR A ESTOS PACIENTES


1. Buena relación médico-paciente Escuchar Identificar las quejas principales

Responsabiliza al paciente de sus síntomas Identifica síntomas extraintestinales

Identificar la razón de la visita Estresantes Dudas sobre enfermedad seria Comorbilidad psiquiátrica Eventos mayores Problemas laborales Agenda oculta


1. Buena relación médico-paciente Explicar Responder a las dudas y preocupaciones Expectativas. Implicar al paciente en el tratamiento


2. Modificación de la dieta

50% responden a la dieta Responden mejor Alimentos

AntibióticosGastroenteritis

Alteración dela fermentación

Alteración dela flora intestinal

SII

DietaFormadores de masa

Dolor abdominalDiarreaDistensión abdominalFlatulenciaCereales (trigo)

LácteosCítricosCebollaTé y caféNueces


3. Monitorizar los síntomas. Tiempo y severidad de los síntomas Identifica estresantes/alimentos Participación del paciente


Leve Moderado Grave

Medidas generales



Relación terapéuticaDieta

Monitorizar síntomas

Dolor o distensión



FibraLaxantes


Tratamiento farmacológico

1. Estreñimiento

FIBRA y FORMADORES DE MASA Tradicional en el SII-E Pocos ECA sobre beneficio terapéutico. Dolor y distensión Hay estudios que apoyan uso de fibra en SII – E No claridad en SII - D

LAXANTES OSMÓTICOS


2. Diarrea LOPERAMIDA

Primera elección. Opioide sintético

Mayoría de los ECA: Mejoría deposiciones pero NO de dolor

COLESTIRAMINA Segunda elección. Quelante sales biliares

↓transito intestinal↑absorción agua e iones↑ tono esfinter anal

Mejoría consistencia de heces↓ secreción rectal norcturnaMejoría diarrea en general


Compuesto Tipo Dosis Nombre comercial

Clorhidrato de mebeverina

3ª 135 mg/8h 20` Duspatalín®

Maleato de trimebutina

3ª 100-200 mg/12-8h Polibutin®

Bromuro de butilescopolamina

4ª 10-20 mg/8-6h Buscapina®

Metilbromuro de octatropina

4ª 10 mg/8-6h Vapin®

• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS a) ANTICOLINERGICOS Compiten con la Ach por los receptores muscarínicos disminuyendo la actividad contráctil de la fibra lisa


• 3. Dolor abdominal ESPASMOLÍTICOS b) ANTAGONISTAS CALCIO También tienen efecto anticolinérgico

Compuesto Tipo DosisNombre comercial

Bromuro de pinaverio

4ª 50 mg/8h Eldicet®

Bromuro de otilonio

4ª 40 mg /8h Spasmoctyl®

• Mejoría global de los síntomas

• Mejoría de la distensión abdominal

• Disminución de la intensidad del dolor

Metaanálisis


3. Dolor abdominal ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS

Efecto psicotropo o antidepresivo Propiedades neuromoduladoras y analgésicas Propiedades anticolinérgicas

Útil en Síntomas moderados-severos y trastornos psicológicos Refractariedad a otros tratamientos cuyo síntoma

principal sea dolor abdominal frecuente y grave Algunos casos de diarrea de difícil manejo


ANTIDEPRESIVOS TRICICLICOS ECA de ADT en SII: mejoría global de síntomas frente a

placebo. NNT 3,2 Dosis neuromoduladoras menor que en depresión

ISRS – Nuevos antidepresivos No hay ECA de ISRS o nuevos AD en SII ISRS mejor que ADT en:

Ancianos (menores efectos 2º) Trastornos emocionales SII con predominio estreñimiento

BENZODIACEPINAS 2 Estudios que apoyan su eficacia en SII pero con poca

diferencia con grupo placebo. Dependencia física e interacciones medicamentosas Usar cuidadosamente y poco tiempo (1-3 semanas)

ADT dosis bajas ISRS ADT dosis altas

Compues-to

Amitriptilina 10-50 mg/día (deprelio®, tryptizol ®)Imipramina 10-50 mg/día (tofranil ®)Doxepina 10-50 mg/día (Sinequan ®)Desipramina 10-50 mg/díaNortriptilina 10-50 mg/día (Norfenazin®, paxtibi ®)

Fluoxetina (10-20 mg/día)Sertralina(25-100 mg/día)Paroxetina (20-40 mg/día)Citalopram(20- 40 mg/día)

Desipramina 100-200 mg/díaNortriptilina 100-200 mg/día

Beneficio en:

Dolor/Alteración sueñoDepresión, Pánico, ansiedad, TOC

Dolor, depresión, ansiedad

Tiempo de latencia

Días – 2 semanas 4-6 semanas 4-6 semanas

Efectos adversos

Sedación, Estreñimiento, Sequedad mucosa, Aumento de peso, Raro disfunción sexual

InsomnioAgitaciónDiarreaSudación nocturnaPérdida de pesoDisfunción sexual

SedaciónEstreñimientoHipoTA, Sequedad mucosa, Arritmias, Aumento de peso, Disfunción sexual

Riesgo sobredo-sis

Moderado Mínimo Moderado

Eficacia Buena en SIINo bien estudiado en SIIExcelente en trastornos afectivos

Buena en SII Excelente en trastornos afectivos

Ajustar dosis

Sí No Si

Coste/ mes 5-20 $ 60-100 $ 10-30 $


Leve Moderado Grave

Medidas generales



Relación terapéuticaDieta

Monitorizar síntomas

Dolor o distensión



FibraLaxantes


Leve Moderado Severo

Prevalencia 70% 25% 5%

Nivel Sanitario Primaria Digestivo Referencia

Correlación con fisiología digestiva +++ ++ +

Frecuencia/severidad de los síntomas - + +++

Dificultades psicosociales - + +++Utilización de recursos sanitarios + ++ +++

Actitud ante la enfermedad - + +++

Comorbilidad psiquiátrica - + +++

AGA Technical Review on Irritable Bowel Syndrome. Gastroentelology 2002

Tratamiento psicoterápico

¿Cuándo? Síntomas moderados y severos Fracaso de tratamiento médico Estrés o factores psicológicos exacerba síntomas

Aunque mejoran síntomas digestivos y psicológicos existen dificultades metodológicas para realizar estudios comparativos

No hay intervenciones psicológicas superiores a otras

Tratamiento psicoterápico

Predictores de buena respuesta Estrés exacerba síntomas GI Al menos ansiedad leve o depresión Síntoma predominante es dolor o diarrea Dolor alternante Síntomas de poca duración

Tratamiento caro pero efecto persiste en el tiempo y disminuye las visitas médicas y costes.

NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SIITIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN

Serotoninérgicos

MosaprideRenzaprideAlosetronCilansetronTegaserod

Agonista 5HT4 y antagonista 5HT3


Antagonista 5HT3

Antagonista 5HT3

Agonista 5HT4

SII – ESII – ESII – DSII – DSII – E

Bloqueantes receptores opioides

Asimadoline Receptor opioide κ SII – E

Moduladores de Neurokininas

Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII?

Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Todos subtipos de SII?

Lubiprostone Activador canal de cloro SII – E

Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A

AntidepresivosADTISRSISRSN

Dolor en SII (SII –D)SIIDolor en SII

Probióticos

Lactobacillus CGBifidobacterium infantisSacchromyces BoulaardiVSL # 3

Alteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinal

Todos subtipos de SII?Todos subtipos de SII?Diarrea, dolorDistensión

Antibióticos Rifaximina, neomicina Alteración de la flora intestinal SII – D

PsicoterapiaTerapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia

Todos los tipos de SII

Terapia alternativasHierbas medicinalesAceite de mentaAcupuntura

Variable

Nuevos fármacos. Antagonistas 5-HT3

ALOSETRON: Antagonista del receptor 5-HT3

Receptor 5-HT3

Farmacocinética - farmacodinamia Rápida absorción vo. Absorción ↓25% con alimentos Biodisponibilidad 50-60% Pico plasmático 1 h Metabolización hepática. No eliminación renal

Central

Periférico

Región límbicaCentro del vómito

Motoneuronas entéricasNervios aferentes vagales

Dolor visceralTránsito colónicoSecreción GI

↓ Dolor visceral

↑ Tránsito colónico

↓ Secreción GI

Dos ECA Fase II 832 pacientes y dos ECA fase III 1273 pacientes. 1 mg/12 h vs placebo

Alivio dolor (41 vs 29-26%) Mejoría de la frecuencia p<0,05 ♀ SII - D Consistencia de las heces Urgencia defecatoria No alivio distensión

Mejoría en 1ª y 4ª semana. Reaparece a la semana Efectos 2º:

Estreñimiento 28% vs 5% placebo. En 10% es grave Colitis isquémica aguda 0,1 – 1% Retiró en 2000

Uso restringido del alosetrón a mujeres con diarrea grave asociada al SIIen las que han fallado otros tratamientos convencionales


Otros antagonistas 5-HT3

Ondansetrón Primero en estudiarse en SII - D ↓el tiempo de tránsito colónico pero no mejoró el dolor

Granisetrón ↑ el umbral de volumen rectal pero no mejoró el dolor

Tropisetrón No evaluado en SII

Cilansetrón Estudios en fase II – eficacia similar a alosetrón. ♀ y ♂ Estudios en fase III en ♂ y ♀ con SII – D


Tegaserod: Agonista 5HT4

Farmacocinética - farmacodinámica Rápida absorción vo Eliminación biliar No interacción con otros fármacos No ajuste dosis por edad

Nuevos fármacos. Agonistas 5-HT4

PeriféricoNeuronas

del tracto GI

↑ motilidad GI↓ sensibilidad distensión rectal

↓ dolor abdominal↓ distensiónMejora estreñimiento

Tres ECA – 2470 ♀ con SII con dolor, distensión y estreñimiento.

12 semanas Beneficio 5-11% Mayor en el primer mes

Efectos 2º: Diarrea. (9 vs 4%) Leve, 0,04% grave Aumento de colecistectomía (0,17 vs 0,06%)


Contraindicaciones I Renal Severa I Hepática moderada-grave Obstrucción intestinal, litiasis sintomática,

disfunción Oddi Dosis: 6mg 1-0-1 durante 4 a 6 semanas

Tegaserod puede disminuir el estreñimiento, el dolor abdominal y la distensión en algunas mujeres con SII – E.

No hay evidencia de que ofrezca ventajas sobre el tratamiento estándar ya no que no se han hecho estudios comparativos.


NUEVAS TERAPIAS PARA EL TRATAMIENTO DEL SIITIPO FARMACO NOMBRE SITIO DE ACCION USO EN

Serotoninérgicos

MosaprideRenzaprideAlosetronCilansetronTegaserod



Antagonista 5HT3

Antagonista 5HT3

Agonista 5HT4

SII – ESII – ESII – DSII – DSII – E

Bloqueantes receptores opioides

Asimadoline Receptor opioide κ SII – E

Moduladores de Neurokininas

Talnetant Antagonistas NK3 Todos subtipos de SII?

Antagonistas CRF Sin nombre Antagonista CFR1 Todos subtipos de SII?

Lubiprostone Activador canal de cloro SII – E

Dextofisopam Receptor 2,3 BZD SII – D y SII – A

AntidepresivosADTISRSISRSN

Dolor en SII (SII –D)SIIDolor en SII

Probióticos

Lactobacillus CGBifidobacterium infantisSacchromyces BoulaardiVSL # 3

Alteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinalAlteración de la flora intestinal

Todos subtipos de SII?Todos subtipos de SII?Diarrea, dolorDistensión

Antibióticos Rifaximina, neomicina Alteración de la flora intestinal SII – D

PsicoterapiaTerapias cognitivas, conductuales, hipnoterapia

Todos los tipos de SII

Terapia alternativasHierbas medicinalesAceite de mentaAcupuntura

Variable

sÍndrome del intestino irritable ii un síndrome en evolución paola saiz udaeta violeta malo de...

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