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Síndrome do desconforto respiratório agudo
Qual a correlação entre o diagnóstico clínico e o
histopatológico?
Bruno do Valle Pinheiro
Prof. do Departamento de Clínica Médica - UFJF
UTI – Hospital Universitário – UFJF
III Curso Nacional de Ventilação Mecânica
São Paulo - 2008
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Definição
• SDRA é uma condição de insuficiência respiratória
aguda decorrente da lesão, de natureza inflamatória,
da barreira alvéolo-capilar, determinando, entre
outras coisas, a formação de edema e colapso
alveolar.
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Origem da inflamação(“fatores de risco”)
Origem da inflamação(“fatores de risco”)
Pulmonares
• Pneumonia
• Aspiração
• Trauma torácico
• Quase afogamento
• Inalação de gases tóxicos
• Lesão pulmonar de
reperfusão
Pulmonares
• Pneumonia
• Aspiração
• Trauma torácico
• Quase afogamento
• Inalação de gases tóxicos
• Lesão pulmonar de
reperfusão
Extra-pulmonares
• Sepse
• Pancreatite
• Politrauma
• Politransfusões
• Derivação cárdio-pulmonar
• Drogas
Extra-pulmonares
• Sepse
• Pancreatite
• Politrauma
• Politransfusões
• Derivação cárdio-pulmonar
• Drogas
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Ashbaugh e cols. Lancet, 1967
Descrição originalDescrição original
• Dispnéia intensa e taquipnéia
• Cianose refratária à oxigenoterapia
• Complacência pulmonar reduzida
• Infiltrados alveolares difusos na radiografia de tórax
• Histopatologia: atelectasias, congestão vascular,
hemorragia, edema pulmonar e membrana hialina
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Expressão histopatológica
Dano alveolar difuso
• Envolvimento difuso e com
uniformidade temporal
• Edema alveolar
• Colapso alveolar
• Membrana hialina
• Fibrose intersticial em organização
• Proliferação de pneumócitos tipo II
• Necrose dos pneumócitos tipo I e/ou
de células endoteliais
Katzenstein, 1976Capelozzi, 2008
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Lung Injury Score – LIS
SDRA>2,5
Lung Injury Score – LIS
SDRA>2,5
Murray e cols. ARRD, 1988
Rx tórax(quadrantes)
PaO2/FIO2
mmHg
PEEPcmH2O
Csrml/cmH2O
0 0 >300 >5 >80
1 1 225-299 6-8 60-79
2 2 175-224 9-11 40-59
3 3 100-174 12-14 20-39
4 4 <100 >15 <20
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Critérios diagnósticos clínicos(Conferência Norte-americana e Européia)
Tempo Oxigenação Rx tórax P. capilar
LPA Aguda PaO2/FIO2
< 300
Infiltrados
bilaterais
<18mmHg
sem sinais
hipert. AE
SDRA Aguda PaO2/FIO2
< 200
Infiltrados
bilaterais
<18mmHg
sem sinais
hipert. AE
Bernard e cols. AJRCCM, 1994
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SDRA: correlação clínica-patológica
• Autópsias no HU Getafe 1991-2002
– Autorização da família
– Não doadores
– Sem solicitação judicial
• Diagnóstico clínico de SDRA
– AECC: revisão do prontuário por 2
médicos
• Diagnóstico histopatológico: DAD
– 2 ou 3 patologistas
8.157 admissões
1.399 (17%)óbitos
406 (34%) autópsiasrealizadas
382 estudadas
112DAD(+)
270DAD(-)
Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004
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Sensib. Especif. RVP RVN
SDRA (todos)
SDRA-pulmonar
SDRA-extra-pul.
75
61
85
84
69
78
4,7
2,0
3,9
0,3
0,6
0,2
SDRA: correlação clínica-patológica
Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004
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SDRA: correlação clínica-patológica
• 43 pacientes preencheram os critérios clínicos de
SDRA, mas não apresentavam DAD
– Pneumonia (n=32)
– Hemorragia alveolar (n=4)
– Edema pulmonar (n=3)
– Embolia pulmonar (n=3)
– Pneumonia intersticial aguda (n=1)
Esteban e cols. Ann Intern Med, 2004
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SDRA: correlação clínica-patológica
• Autópsia no HU Getafe 1995-2001
• Autorização da família
• Não doadores
• Pacientes em VM>12 h e <14 d
• Diagnóstico clínico
– LIS
– AECC
– Delphi
• Diagnóstico histopatológico: DAD
5.160 admissões
933 (18,1%)óbitos
247 autópsiasrealizadas
145 elegíveis
138 estudadas
42DAD(+)
96DAD(-)
Ferguson e cols. CCM, 2005
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Definição Delphi para SDRA
1. PaO2/FiO2<200 mmHg com PEEP>10 cmH2O
2. Opacidades alveolares bilaterais
3. Instalação dentro de 72 horas
4. Sem evidência clínica de insuficiência cardíaca congestiva
5. Presença de (e/ou):
5.A. POAP<18 mmHg ou FE>40%
5.B. Fator de risco para SDRA
Ferguson e cols. J Crit Care, 2005
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Ferguson e cols. CCM, 2005
DAD (+)
42
DAD (-)
96
AECC
SDRA (+)
SDRA (-)
35
7
47
49
LIS
SDRA (+)
SDRA (-)
31
11
22
74
Delphi
SDRA (+)
SDRA (-)
29
13
17
79
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Ferguson e cols. CCM, 2005
Sensibilidade
(IC-95%)
Especificidade
(IC-95%)
AECC
LIS
Delphi
0,83 (0,72-0,95)
0,74 (0,61-0,87)
0,69 (0,55-0,83)
0,51 (0,41-0,61)
0,77 (0,69-0,86)
0,82 (0,75-0,90)
Acurácia das diferentes definições clínicas de SDRA
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SDRA: correlação clínica-patológica
• Autópsia no HU-UFJF 1995-2003
• 592 Óbitos – 22 necropsias (3,7%)
• Diagnóstico clínico
– AECC
• Diagnóstico histopatológico
– DAD
Pinheiro e cols. JBP, 2007
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Pinheiro e cols. JBP, 2007
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Padrão-ouro
DAD (+) DAD (-)
AECC (+) 5 5
AECC (-) 2 10
Sens=71%
Espec=67%
VPP=50%
VPN=83%
Pinheiro e cols. JBP, 2007
Acurácia da definição da AECC
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SDRA: correlação clínica-patológica
• 5 pacientes preencheram os critérios clínicos de
SDRA, mas não apresentavam DAD
– Pneumonia (n=2)
– Tuberculose (n=1)
– Criptococose (n=1)
– Embolia pulmonar (n=1)
Pinheiro e cols. JBP, 2007
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SDRA: correlação clínica-patológica
• A correlação não é boa, com limitações principalmente
na especificidade
• Deve-se estar atento a diagnósticos específicos,
sobretudo de doenças com tratamentos específicos,
como:
– Infecções por agentes incomuns
– Embolia pulmonar
– Hemorragia alveolar
– Pneumonia intersticial aguda
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Os critérios diagnósticos da AECC selecionam uma população homogênea em relação à gravidade?
Dia 0
• PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>5 cmH2O e FIO2=1
• PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>10 cmH2O e FIO2=1
Dia 1
• PEEP>5 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>5 cmH2O e FIO2=1
• PEEP>10 cmH2O e FIO2>0,5
• PEEP>10 cmH2O e FIO2=1
170 pacientes com SDRA (AECC)
SDRA – PaO2/FIO2<200
LPA – PaO2/FIO2<300
IRpA - PaO2/FIO2>300
Villar e cols. AJRCCM, 2008
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Villar e cols. AJRCCM, 2008
Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes
com diferentes níveis de gravidade
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ARDS
(N=99)
LPA
(N=55)
IRpA
(N=16)
p
Mortalidade
Dias VM
Dias fora VM
Dias FIO2>0,5
Dias PEEP>10
Platô máx
45,5%
16,8
6,6
7,3
7,56
31,9
20,0%
12,9
14,2
3,5
3,65
28,3
6,3%
7,6
20,1
1,65
2,33
28,6
0,0001
0,008
0,0001
0,0001
0,001
0,001
Villar e cols. AJRCCM, 2008
Ajustes de PEEP e FIO2 em D0 e D1 diferenciam pacientes com
diferentes níveis de gravidade
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Conclusões
• Definição de SDRA pela AECC não identifica um
grupo uniforme de pacientes em relação à gravidade
• Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos
graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir
para resultados negativos em relação à amostra
calculada
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,
21
)2100(2)1100(12
fpp
ppppN
P1=% de eventos no grupo controleP2=% de eventos no grupo experimentalf()= constante conforme erros e
erros de 0,05 – 13
Cálculo do tamanho da amostra
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Cálculo do tamanho da amostra
SDRA• Mortalidade – 45%• Redução de 20% - 36%• N=767
LPA• Mortalidade – 20%• Redução de 20% - 16%• N=2392
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Conclusões
• Definição de SDRA pela AECC não identifica um grupo
uniforme de pacientes em relação à gravidade
• Em estudos clínicos, a inclusão de pacientes menos
graves (menor mortalidade esperada) pode contribuir
para resultados negativos em relação à amostra calculada
• Pacientes menos graves podem não precisar de
estratégias de tratamento que são efetivas para aqueles
mais graves
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