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ENFERMERIA EN LA SALUD DEL NIO Y ADOLESCENTE IIHOSPITAL NACIONAL DANIEL ALCIDES CARRIN

SERVICIO DE PEDIATRATEMA:

SNDROME NEFRTICO Y NEFRTICO

SINDROME NEFRTICO Concepto

El sndrome nefrtico es una condicin que causa que los riones dejen escapar protena de la sangre a la orina; y se caracteriza por una degeneracin no inflamatoria del glomrulo.La protena acta como una esponja en la sangre. Mantiene lquidos que el cuerpo necesita adentro de las arterias y venas. Si no hay suficiente protena, estos lquidos pueden escapar afuera de la sangre a otros tejidos del cuerpo. El resultado es una adema o hinchazn. Esto usualmente pasa en los ojos, la cara, los pies, los tobillos y el vientre.

TiposSndrome Nefrtico Primario: En el cual hay afeccion glomerular con hallazgos histopatologicos definidos.

Sndrome Nefrtico Secundario: A enfermedades sistmicas, infecciones, procesos alrgicos, intoxicaciones, neoplasias, problemas cardiacos y vasculares.

Fisiopatologa El glomrulo renal es el encargado de filtrar la sangre que llega al rin. Est formado por capilares con pequeos poros que permiten el paso de molculas pequeas, pero no as de macromolculas de ms de 40.000 daltons, como son las protenas.

En el sndrome nefrtico el glomrulo afectado por una inflamacin o una hialinizacin (formacin de material homogneo cristalino dentro de las clulas), permite que protenas como la albmina, la antitrombina o las inmunoglobulinas lo atraviesen y aparezcan en la orina.

La albmina es la principal protena de la sangre capaz de mantener la presin onctica, lo que evita la extravasacin de fluidos al medio extracelular y, consecuentemente, la formacin de edemas.

En respuesta a la hipoproteinemia, el hgado pone en marcha un mecanismo compensatorio consistente en la sntesis de una mayor cantidad de protenas, tales como alfa-2 macroglobulina y lipoprotenas, siendo estas ltimas las causantes de la hiperlipemia que incrementa el riesgo cardiovascular en estos pacientes

Causas

La causa ms comn en los nios es la enfermedad de cambios mnimos, debe su nombre a que las nefronas parecen normales vistas a microscopa ptica y slo con el microscopio electrnico se aprecia la lesin. Tambin hay intensa proteinuria.Esta afeccin tambin puede ocurrir como resultado de:

Cncer

Enfermedades como la diabetes, lupus eritematoso sistmico, mieloma mltiple y amiloidosis

Trastornos genticos

Trastornos inmunitarios

Infecciones tales como amigdalitis estreptoccica, hepatitis o mononucleosis

El sndrome nefrtico puede afectar a todos los grupos de edades y, en los nios, es ms comn entre edades de 2 a 6 aos. Este trastorno se presenta con una frecuencia ligeramente mayor en los hombres que en las mujeres.

Signos y SntomasEl Sndrome Nefrtico est definido por la constelacin de los siguientes cuatro hallazgos:1. Edema cerca de los ojos, en la cara, los pies y tobillos 2. Hipoalbuminemia (< 2,5 g/dl).3. Proteinuria masiva (> 40 mg/m2/hora).4. Dislipidemia.

La presentacin clnica habitual es la de un preescolar o escolar previamente sano, quien consulta por la aparicin relativamente brusca das a semanas- de edema, el que suele ser de predominio facial y en las zonas de decbito. Puede existir antecedente de orinas espumosas y/o de escaso volumen. En la medida que el cuadro progresa, pueden encontrarse ascitis, edema escrotal y derrame pleural.

Sntomas agregados pueden ser decaimiento, anorexia, vmitos y dolor abdominal. La presin arterial suele estar normal o levemente elevada.

Diagnostico

Clnica:El inicio est determinado por el desarrollo de edema progresivo y proteinuria selectiva. Ocasionalmente hipertensin arterial y retencin nitrogenada. Los eventos precipitantes son desconocidos salvo la asociacin con reacciones alrgicas

Signos Vitales:

Presin arterial normal o incrementada: Se describe un 20% de pacientes con HTA leve y transitoria en el SN. Tambin se reporta hipotensin ortosttica.

Temperatura: Normal, a menos que coexista una infeccin.

Frecuencia cardaca: Taquicardia secundaria a disminucin del volumen intravascular por disminucin de la presin onctica o por insuficiencia cardaca congestiva. Frecuencia respiratoria: Incrementada si hay edema masivo con efusin pleural, embolia pulmonar, ascitis, gasto cardaco disminuido o insuficiencia cardaca congestiva.

Examen fsico:

Edema: El edema ocurre de dos a cuatro semanas del inicio de la proteinuria y es inicialmente blando y matutino con tendencia progresiva y generalizada (fascies abotagada).

Clnica cardiovascular: Los ruidos cardacos disminuidos de intensidad podran significar derrame pericrdico y si estn incrementados pueden relacionarse a edema pulmonar. Los pulsos perifricos pueden ser difciles de localizar por el edema.

Clnica respiratoria: La dificultad respiratoria si ocurre est asociada al edema severo o edema pulmonar. Tambin puede indicar neumona. El tromboembolismo ha sido reportado en el 30% de los pacientes con Sndrome Nefrtico y un tercio de ellos desarrollan embolismo pulmonar.

Clnica gastrointestinal: Puede observarse diarrea secundaria al edema de la mucosa intestinal o proceso infeccioso intercurrente. El dolor abdominal refleja edema de la pared intestinal o irritacin del plexo mesentrico. La rigidez de la pared abdominal podra significar peritonitis. Ackerman report hepatomegalia en el 50% aproximadamente de los nios hospitalizados por Sndrome Nefrtico y esplenomegalia en cuatro de once pacientes en dicha serie.

Clnica genitourinaria: Puede haber edema escrotal, vulvar y en algunos casos linfedema. Ocasionalmente se puede observar hidrocele.

Laboratorio Hematologa: Puede ocurrir leucocitosis secundaria a infeccin y anemia por dficit de eritropoyetina. La prolongacin del tiempo de sangra se ve en los estados de hipercoagulabilidad. El promedio de velocidad de sedimentacin glomerular (VSG) est reportado en 67 mm/hr. Inmunoglobulinas: La concentracin plasmtica de IgG e IgA est disminuida y la IgM elevada. Hay un 25% de pacientes con niveles elevados de IgE. Bioqumica: La hiponatremia es secundaria al incremento del agua corporal total por secrecin de la hormona antidiurtica (ADH) en respuesta a la disminucin de la presin onctica y del volumen intravascular. Un incremento de la urea y creatinina puede ser notado si hay hipovolemia. Hay disminucin de las protenas sricas con albmina inferior a 2,5 g/dL con edema, hipovolemia, hipotensin ortosttica, hiperlipidemia e incremento de la toxicidad de drogas ligada a albmina. La hiperlipidemia parece ser el resultado de tanto sobreproduccin como disminucin del catabolismo de las b-lipoprotenas. Los valores para hipercolesterolemia son de 300 mg/dL. Las lipoprotenas de baja densidad y los triglicridos estn precozmente elevados con incrementos variables en VLDL, LDL y fracciones de lipoprotenas de densidad intermedia. Los valores de HDL son usualmente normales. El calcio total plasmtico est disminuido aunque el calcio ionizado es normal. Examen de orina: La proteinuria en rango nefrtico es la presencia de ms de 1g/l en una muestra de orina de 24 horas, la cual se correlaciona con una proteinuria mayor de 40 mg/m2SC/hora o relacin protena/creatinina en orina al azar >2. Se describe la presencia casi exclusiva de albmina (ms del 85%) y dbiles trazas de globulinas beta, alfa 1 y 2. La hematuria microscpica est presente en el 23% de los pacientes con SN no complicado pero puede ser indicativo de otras enfermedades glomerulares, junto con la presencia de cilindros hemticos. Un nivel de 1384 nmol de creatinuria tiene una sensibilidad de 45% y una especificidad del 92% en el diagnstico de SNCM. Serologa: Debe descartarse secundarismo solicitando C3, clulas LE, ANA, ANCA, AgsHB, VDRL. Los nios con SNI tienen generalmente ttulos de ASO 100 lleva a la consideracin de otra enfermedad renal.

Estudio por imgenes:Ecografa renalRadiografa de trax

Permite determinar la estructura y tamao de los riones y descartar obstruccin. Asimismo determina la presencia de dos riones previo a la biopsia.

Debe solicitarse en pacientes con sntomas de edema pulmonar insuficiencia cardaca congestiva o de infeccin como neumona. Puede observarse cardiomegalia, infiltrados difusos o parahiliares o efusin pleural con insuficiencia cardaca congestiva. Debe descartarse tambin TBC pulmonar.

Diagnstico diferencialEst dirigido al planteamiento de secundarismo como son colagenopatas (lupus eritosomatoso sistmico (LES), etc.) vasculitis (prpura de Henoch-Schnlein), enfermedad de Wegener, panarteritis nodosa, etc., amiloidosis, sndrome urmico hemoltico, nefropata por VIH, diabetes mellitus, les congnita entre otros. Complicaciones Infecciones Durante las recadas tiene una susceptibilidad incrementada a las infecciones bacterianas severas en un 8%, debido al descenso de la inmunoglobulinas, la deficiencia proteica, la terapia inmunosupresora, la menor perfusin esplnica por hipovolemia y la prdida de un componente del complemento (factor B-properdina) que opsoniza determinadas bacterias. La peritonitis primaria es la infeccin ms frecuente sin dejar de lado las infecciones pulmonares, cutneas, urinarias, meningoencefalitis y sepsis. El Streptococcus pneumoniae es el agente causal ms frecuente pero tambin pueden encontrarse bacterias gram-negativas y Haemophilus Trastornos Tromboembolicos

Hipovolemia

Insuficiencia renal aguda idioptica reversible: Es consecuencia de una disminucin importante de la volemia, trombosis bilateral de las venas renales, pielonefritis, HTA severa o disfuncin inducida por drogas. Esta condicin clnica de falla renal visto en SNCM ha sido evidenciada en anasarca, proteinuria masiva, y oliguria

Tratamiento

Principios generales.Dieta: Se recomienda reposo, restriccin hdrica y una dieta declorurada, normoproteica e hipercalrica. Hay reportes que sostienen que un aporte proteico adicional en la dieta no incrementa significativamente la concentracin de albmina plasmtica. Las dietas bajas en protenas disminuyen la albuminuria pero tienen un alto riesgo de desnutricin. En caso de hipocalcemia adicionar carbonato de calcio a dosis de 50-100 mg/Kg/d.

Antibiticos: Es necesario investigar cualquier foco infeccioso potencial o evidente. Considerar peritonitis, sepsis y las celulitis por infecciones estreptoccicas o estafiloccicas. Se recomienda la utilizacin profilctica de penicilina oral en todo nio con ascitis severa. Debe considerarse adems la posibilidad de problemas otorrinolaringolgicos, drmicos, caries dental, ITU y parasitosis intestinal.

Diurticos: Pueden utilizarse diurticos adems de la restriccin de sal. Se recomienda furosemida (1-5 mg/Kg/d) o hidroclorotiazida (2-5 mg/Kg/d) posiblemente combinado con un ahorrador de potasio como espironolactona (1-2 mg/Kg/d) o amiloride (0,3-0,5 mg/Kg/d). Hay experiencia del uso de manitol en el edema refractario.Infusiones de albmina: El manejo incluye albmina humana 0,5 a 1 g/Kg o plasma 10 mL/Kg en 2 horas conjuntamente con furosemida a 3 mg/Kg/d. La precaucin est relacionada a la sobrecarga de volumen y precipitar un edema agudo de pulmn.Presin arterial: El nio con SN es usualmente normotenso. La hipertensin puede reflejar hipervolemia o excesiva respuesta vasoconstrictora en respuesta a hipovolemia. La HTA puede tambin ser sugestiva de glomerulonefritis.Esquema estndar:

- Prednisona 60 mg/m2/da por 4 semanas, seguido de

- Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 4 semanasEsquema Alargado:

- Prednisona 60 mg/m2/da por 6 semanas seguido de

- Prednisona 40 mg/m2 interdiario por 6 semanasEsquema Acortado:

- Prednisona 60 mg/m2/da hasta obtener en 3 muestras consecutivas de orina la negativizacin de proteinuria seguido de

- Prednisona 40 mg/m2/interdiario hasta la normalizacin de niveles de albmina srica.1. En el primer episodio se recomienda el esquema alargado.2. En el recaedor infrecuente, la tendencia actual es el esquema acortado.

3. En el recaedor frecuente y en el corticodependiente se indica.Prednisona 40 mg/m2/interdiario asociado a un inmunosupresor.PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERADiagnsticos: Exceso de volumen de lquido en el espacio del tejido intercelular r/c trastorno de la funcin glomerular e/v proteinuria

Trastorno de la integridad cutnea r/c edema

Ingreso nutricional inadecuado r/c anorexiaIntervenciones: Administrar esteroides segn recomendaciones medica

Administrar diurticos segn prescripcin medica

Conservar el reposo del nio durante los periodos de edema grave

Pesar al paciente diariamente, para valorar su evolucin y el ajuste de dosis de medicamentos

Valorar el signo de fvea

Dieta hipo sdica

Dieta normoproteica y hipercaloria pues el paciente necesita restituir las protenas que pierde por la orina

Valorar la orina (volumen, color, aspecto)

Restringir lquidos segn indicaciones mdicas

Control estricto de lquidos Realizar procedimientos con medidas de bioseguridad , permite evitar infecciones en el paciente Debido al edema severo ,insuficiente de protenas y la disminucin de la auto-inmunidad, pacientes con sndrome nefrtico consiguen fcilmente la inflamacin

Realizar bao regularmente, mantener limpia la piel (lubricarla)

Dar cuidado a la piel edematosaResultados: Disminucin de la presin arterial

Mantiene la integridad de la piel

Muestra reduccin de edemas

Consume dieta proteica

SINDROME NEFRITICO Concepto

Un conjunto de enfermedades caracterizadas por inflamacin de los glomrulos renales con el consecuente deterioro de su funcin. La inflamacin es por lo general autoinmune, aunque puede resultar ser de origen infeccioso. Como resultado aparece un aumento de sangre y protenas en la orina por mal filtrado glomerular, adems de una cada rpida del ndice de filtrado glomerular (IFG o GFR).Si laglomerulonefritis, o sea, la inflamacin del glmerulo y sumembrana basalson suficientemente extensas, puede cursar con una prdida mayor del 50% de la funcin de lanefronaal cabo de semanas o meses.En algunos casos, especialmente con afectacin de la membrana basal, es posible que aparezca un sndrome mixto nefrtico/nefrtico. Fisiopatologa

Las cepas nefritognicas producen protenas catinicas identificadas en tejidos renales de pacientes con glomerulonefritis. Como consecuencia de su carga elctrica, estas protenas se depositan en el glomrulo y dan lugar a la formacin in situ de complejos inmunes, adems de los complejos inmunes circulantes formados por la unin de inmunoglobulinas con otros antgenos.

Estos complejos circulantes es posible encontrarlos en la primera semana de la enfermedad y se sabe que estn en relacin con la gravedad de la enfermedad; de ah su importancia a la hora de hacer el diagnstico.

Todas estas alteraciones reducen el calibre de los capilares glomerulares, disminuyendo la superficie de filtracin, lo que lleva a la consecuente reduccin en la filtracin glomerular. Esta disminucin tiende a ser compensada por el aumento de la presin de ultrafiltracin que ocurre porque la presin onctica peritubular tiende a disminuir, con disminucin subsecuente de la fraccin excretada de sodio. Tanto la reabsorcin de sodio como de agua expanden el volumen del lquido extracelular, expresamente el volumen circulante efectivo, causando hipertensin arterial secundaria. Causas

El sndrome nefrtico tiene mltiples causas, entre ellas causas de origen infeccioso que afectan al glomrulo, cuyo origen puede ser propiamente renal tanto como sistmico. Adems hay causas que involucran la autoinmunidad, trastornos metablicos y traumatismos entre otros.

Signos y Sntomas

Se caracteriza por la trada de hipertensin arterial, edema y hematuria con o sin trastornos de los glbulos rojos

Hematuria: Habitualmente es macroscpica y de origen glomerular, con presencia de eritrocitos dismorficos y cilindros eritrocitarios, caractersticos de este sndrome.

Proteinuria: Es variable pero de forma excepcional llega a ser de rangos nefrticos

Edema: Se produce probablemente por la oliguria y retencin de sodio secundario a disminucin sbita en la tasa de filtracin glomerular.

Hipertensin Arterial: Es secundaria a la retencin de liquido que ocasiona un aumento del agua corporal total.

Deterioro de la funcin renal

Cuadro Clnico

Edema

Proteinuria

Hipoalbuminemia

Hiperlipidemia

Complicaciones

Insuficiencia renal aguda

Insuficiencia renal crnica

Enfermedad renal en estado terminal

Hipertensin

Insuficiencia cardaca congestiva

Edema pulmonar

Glomerulonefritis crnica

Sndrome nefrtico de Brisa

Tratamiento

No hay tratamiento especfico, pero en casi todos los casos se produce la evolucin hacia la curacin espontnea, si se maneja correctamente la fase hipovolemica edematosa.

La restriccin en la dieta de lquidos, junto con la utilizacin de frmacos para prevenir y tratar las complicaciones, ha reducido de modo considerable el nmero de muertes que se produca anteriormente en las fases inciales de la enfermedad.

Medidas Generales:

Reposo en cama: El grado de restriccin de la actividad debe variar con la gravedad de las manifestaciones clnicas.

En casos con hipertensin y congestin circulatoria el reposo en cama es estricto por el peligro de insuficiencia cardiaca. El reposo en cama se mantiene hasta que el edema desaparezca y se estabilice el peso y la presin arterial en sus niveles se normalicen.

Balance hdrico: La ingestin de agua no debe exceder la capacidad excretora del rin. El mejor ndice control del balance hdrico es el peso diario durante la fase aguda edematosa, hasta que el peso se estabilice las cifras previas a la enfermedad.

Dieta: Durante la fase edematosa puede ser necesaria la restriccin en el contenido de sodio, potasio y protenas de la dieta. El sodio debe reducirse en todos los nios con edema e hipertensin. El potasio debe ser sistemticamente reducido en la dieta en los primeros das hasta que se compruebe que no hay oliguria extrema o anuria. Las protenas se eliminan a 0.5 g/kg/dia cuando hay uremia. Cuando la diuresis y la uremia llegan a lo normal, deben suspendrselas medidas restrictivas. Tratamiento especifico:

Infeccin Estreptoccica: se Trata en forma temprana las infecciones con penicilina. Sin embargo, muchas veces las infecciones son tan leves o de tan corta duracin que los padres no recurren al medico. No obstante conviene tratar todos los casos con infecciones de faringe de piel producida por estreptococos beta hemoltico para evitar el contagio de infeccin a otros miembros de la familia.

Debe tratarse en forma profilctica con penicilina todos los miembros de la familia donde puede estar el microorganismo involucrado. Este manejo profilctico es menor en nios de 15 aos por ser el grupo ms proclive a la enfermedad.

Hipertensin Arterial: Si la hipertensin es importante y no cedo con las medidas generales se indicaran diurticos de accin rpida (Flurosemida, 5 mg/kg por dosis). Lo habitual es que la accin diurtica sea efectiva a los 20 minutos.

Insuficiencia Cardiaca: Por ser secundaria a la hipervolemia responde al tratamiento con diurticos.

Insuficiencia Renal Aguda: Suele ser de corta duracin, se trata con intercambio inico y la dilisis peritoneal.

PLAN DE CUIDADOSDE ENFERMERIA

Diagnsticos: Alteracin de la temperatura corporal (hipertermia) R/C proceso infeccioso.

Alteracin de la eliminacin urinaria R/C proceso inflamatorio de las nefronas.

Exceso de volumen de lquidos R/C compromiso renal de la excrecin de agua y sodio.

Objetivos: Disminuir la temperatura corporal a cifras normales y sin signos de infeccin.

Valorar caractersticas definitorias de la orina y los edemas.

Mantener nivel de sodio y electrolitos controlados.

Intervenciones: Administrar de forma estricta el antibitico indicado, as como el resto de los medicamentos, como diurticos y antihipertensivos dirigidos a la eliminacin de lquidos y al control de la presin arterial; en ocasiones, se administran otros medicamentos, pues los pacientes pueden presentar sepsis en la piel (piodermitis). Pesar al paciente, diariamente, pues es necesario conocer el comportamiento de la retencin de lquidos y sodio relacionados con la aparicin de edemas, lo que debe ser valorado para el tratamiento mdico.

Medir y registrar los signos vitales; con la tensin arterial se debe tener un exquisito cuidado, pues esta puede elevarse de forma fugaz y transitoria. Se debe realizar la medicin y registro de orina cada 24 horas, as como la cantidad de lquidos ingeridos, para la valoracin del tratamiento con diurticos, en los casos que los requieran. Observar las caractersticas de la orina tambin es una necesidad, ya que en su conjunto esta sirve de gua para el tiempo de duracin del reposo en cama.

Mantener en reposo al paciente el tiempo necesario, esto se requiere para disminuir la proteinuria y hematuria.

Se deben anotar otras posibles prdidas: vmitos, diarreas, sudoracin profusa, etc. De esta forma se hace posible el monitoreo del balance hdrico del paciente.

Resultados:

El paciente mantiene cifras de temperatura dentro de los valores normales

Paciente Recibe tratamiento indicado, disminuyendo signos de edema y retencin de lquidos

Paciente permanece en reposo.

BIBLOGRAFA

http://escuela.med.puc.cl/publ/pediatriaHosp/SindromeNefrotico.html

http://www.kidneyfund.org/espanol/problemas-del-rinon/sindrome-nefrotico-en-ninos.html

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http://www.slideshare.net/CarolinaOchoa2/sndrome-nefrtico-13002934