sindrome parkinsoneano y enfermedad de parkinson
TRANSCRIPT
Alteración del movimiento
Predominio hipocinético
Bradicinesia
Rigidez leve o aumentada con rueda dentada
Temblor e inestabilidad postural.
Alteración de reflejos posturales
Parkinsonismo Idiopático (Primario)
• Enfermedad de Parkinson
Parkinsonismo Sintomático (secundario)
Síndromes de Parkinson - Plus
Enfermedades Heredodegeneraticas
• Post encefalítico (Encefalitis Letárgica de Von Economo)
• Enfermedad de Creutzfeldt – Jakob
• Infección micótica
• SIDA
• Enfermedad de inclusión hialina intranuclear neuronal
• Panencefalitis esclerosante subaguda
• Sífilis
INFECCIOSO Y POST-INFECCIOSO
• Mn, Co, MPTP, Cianuro, Disulfuro de carbón, Metanol.
TOXINAS
• Bloqueadores de receptores dopaminérgicos
• Depletores de depósitos dopamínicos
• Litio
• Flunarizina, Cinazarina, Diltiazem
DROGAS
TUMORES CEREBRALES
TEC
• Multiifarto
• Enfermedad de Binswanger
VASCULAR
• Parkinsonismo Hipocalcémico
• Degeneración hepatocerebral crónica
METABOLICO
PARKINSONISMO PARANEOPLASICO
PSICOGENICO
SIRINGOMENCEFALIA
HIPOXIA
• De presión normal, no comunicante
HIDROCEFALIA
HEMIATROFIA - HEMIPARKINSONISMO
Parálisis supranuclear progresiva
• Degeneración nigro estriatal
• Síndrome de Shy - Drager
• Degeneración olivopontocerebelosa
• Parkinsonismo amiotrofia
Atrofia sistémica múltiple
Degeneración gangliónica corticobasal
• Parkinsonismo – demencia – esclerosis lateral amiotrófica de GUAM (Lytico – Bodig)
• Enfermedad de Alzheimer
• Enfermedad difusa de cuerpos de Lewy
• Enfermedad de Pick
Síndromes demenciales
• Enfermedad de Wilson
• Enfermedad de Hungtington
• Neuroacantocitosis
• Enfermedad de Hallervorden – Spatz
• Lipofuscinosis – Ceroide
• Enfermedad de Gerstmann – Strauster – Scheinker
• Lubag (Distonia – Parkinson Filipino ligado al X)
• Enfermedad de Machado – Joseph
• Citopatias mitocondriales con necrosis estriatal
• Atrofia olivopontocerebelar familiar
• Sindrome de demencia talámica
VI. ENFERMEDADES HEREDODEGENERATIVAS
1817 James Parkinson “Parálisis agitante”
1884 Charcot “Enfermedad de
Parkinson”
Enfermedad neurodegenerativa crónica, progresivoe irreversible a partir de los 55 años.
Raza caucásica
Estudio en Colombia
• Prevalencia EP en Colombia > 50 años: 470/100.000
Prevalencia aumenta con la edad
• Antes de los 40 años se manifiesta EP
• 40 años hasta 70 – 80 años aumenta prevalencia
Ambos sexos
EP autosómico dominante
• Gen alfa – synuclein
• Gen UCHL1
• Gen PARK3
• Gen PARK4
EP autosómico recesivo
• Gen Parkin (50% Parkinson juvenil)
• Gen PARK6
• Gen PARK7
Deficiencia de dopamina en el mecanismo de la enfermedad
Enfermedad multifactorial por exposición a factores ambientales
en individuos susceptibles con predisposición genética.
Indicador de susceptibilidad inmunológica o genética en
Parkinsonismo inducido por drogas en esquizofrénicos
blancos.
•Estrés oxidativo
•Deficiencia cadena respiratoria complejo 1 mitocondrial
•Excitotoxicidad
•Activación de microglia en sustancia nigra
Cuerpos de Lewy
Anticuerpos contra cornavirus en LCR
Al tratarse con Levodopa: Mejoría vs. Complicaciones.
MPTP: neurotoxina 1-metil-4-fenil-1, 2, 3, 6 tetrahidropiridina Sustancia nigra
Contacto cutáneo o inhalación por vapores: químicos y obreros industriales.
Drogadictos jóvenes en los Ángeles - cuadro clínico de EP avanzada (1982)
EP por toxina ambiental.
Depleción de dopamina 80%:síntomas parkinsonianos.
Mecanismo de acción de MPTP:Metabolito MPP por medio de la MAOB ( predomina células glia).
Daño de neuronas dopaminérgicas desustancia nigra (Inhibición de enzimasmitocondriales).
Ehringer y Horhyldewicz (1960)
• Deficiencia de dopamina, pérdida de pigmento melánico y degeneración
celular en sustancia nigra y striatum.
• «Sindrome de deficiencia de dopamina striatal.
Interrupción de vías nigroestriatales
con degeneración transináptica.
Carlsson
• Administracion de levopoda IV
suprime efectos parkinsonianos
causado por reserpina (depleción
dopamina a nivel striatum).
• Base del tratamiento Imbalance colinérgico
dopaminérgico
• Biperidén (Akinetón)
• Triexifenidil (Artane).Drogas anticolinérgicas
sintéticas
• Levopoda.Drogas que refuerzan síntesis y liberación de
dopamina
Drogas que estimulen receptores
dopaminérgicosdirectamente
Degeneración neuronal en sustancianigra.
Cuerpos hialinos de inclusión ocuerpos de Lewy
Compromiso de núcleos pigmentadosdel tallo cerebral (locus ceruleus).
Disminución de los niveles dedopamina en el cuerpo estriado.
Peróxido de hidrógeno dependede catalasa y peroxidasa
Disminución en edad avanzada yParkinson
Acúmulo peróxido de hidrógeno
Destrucción de células de la sustancianigra y pérdida de tirosina hidroxilasa (Producción Dopamina)
Temblor en reposo
Bradiquinesia
Rigidez Alteración reflejos
posturales
Dx Parkinson
Dos de los 3 signos cardinales
Buena respuesta terapéutica a
levopoda.
Comienzo insidioso
Contracciones rítmicas
alternantes de grupos musculares
opuestos
Primera afección
• M. distales (mano)
Estático o de reposo
Desaparece durante el sueño
Aumenta con la tensión nerviosa
Primero en músculos proximales
• cuello, tronco, hombros, cadera.
Músculos distales
Todos los músculos
• Mayor en nuca, tronco, flexores de
extremidades.
«Rueda dentada»
BRADIQUINESIA: Reducción olentitud de la actividad motora.
AQUINESIA: Pérdida total delmovimiento.
FASCIE DE MARSCARA
MARCHA: lenta, rígida,pequeños pasos.
«Aquinesia paradójica»
MANIFESTACIONES MENORES
• Actitud y marcha a pequeños pasos.
• Perdida del balanceo de las ext. superioresal caminar.
• Cifosis
• Escoliosis
• Postura en flexión
• Hipomimia con disminución parpadeo
• Trastornos del lenguaje: hipofonía,articulación confusa, supresión de sílabas,final de las frases se va desvaneciendo.
• Acatisia
• Congelamiento: inicio y final de la marcha
Fenómenos motores
• Sialorrea
• Hiperhidrosis
SNA
T. mentales irritabilidad y depresión.
• Convergencia
• Mirada vertical > hacia arriba
T. Oculomotores
Criterios de exclusión
Antec. ACV repetidos o progresión encalonada de signos parkinsonianos.
Antec. Traumas de cráneo repetidos.
Antec. Encefalitis.
Crisis oculógiras
Trat. Neuroléptico al inicio de los síntomas
Más de un pariente afectado
Remisión sostenida
Síntomas unilaterales luego de 3 años de evolución
Parálisis supranuclear de la mirada
Signos cerebelosos
Compromiso autonómico temprano
Demencia precoz con trastornos amnésicos del lenguaje y praxias
Signo de Babinski
Presencia de tumor cerebral o hidrocefalia comunicante en TAC
Falta de rta a dosis adecuada de levodopa (excluye mala absorción)
Exposición a la MPTP
Comienzo insidioso
En forma brusca secundaria a trauma
emocional.
Inicio unilateral con temblor, rigidez o
pérdida de destreza manual.
Algunas veces hemiparkinson y luego
generalizada.
A medida que la afección progresa aumenta la incapacidad.
Fallecimiento por complicaciones intercurrentes.
Trastornos psíquicos: Demencia.
Depresión
• 50%
Demencia
• 15 – 20%
S&S clínicos y pruebas clínicas «Sacudida de hombros» y Ex. Neurológico.
• Mas intenso y violento con las manos extendidas y empeora con la fatiga
• Manos y cabeza afectadas. No asociado a rigidez
Temblor senil
• Inicio en niñez o vida adulta
• Es temblor de acción
• Mejora con la ingesta de alcohol
Temblor familiar o esencial
• Pobre rta al tratamiento con levodopa por disminución en los receptores de dopamina.
Síndromes de Parkinson –Plus
RMN• EP: atrofia focal de
pars compacta de laSN.
PET• Confirma el
diagnóstico
Educación al paciente
Inicio de terapia y ajustes de dosis
Mejor dosis
• Dosis mas baja de medicación con beneficio satisfactorio.
I• Compromiso unilateral (hemi parkinson).
II• Compromiso bilateral sin anormalidades posturales.
III
• Compromiso bilateral con anormalidad postural leve amoderadas, lleva vida independiente.
IV
• Compromiso bilateral con trastorno postural , requiere ayudafundamental.
V• Enfermedad completamente desarrollada, pte en cama o silla.
Escala de clasificación clínica de EP según progresión o estado funcional.
Terapia individual según edad, severidad y actividad con relación a funcionalidad.
Anticolinérgicos
Dopaminérgicos Mixta
Mayor beneficio para control del temblor.
Mecanismo de acción:
• Bloquea receptores muscarínicos y reduce
transmisión colinérgica.
• Compromete recaptación presinaptica
dopamínica
• Potencializa la neurotransmisión dopaminérgica.
No por las noches: alucinaciones
Biperideno Triexifenidil Benztropine Prociclidine Orfenadrine
Efectos Adversos
Sequedad bucal
Visión borrosa
Retención urinaria
Constipación
Pérdida de memoria
Confusión mental
Precursor de dopamina
Atraviesa la BHE y en el cerebro es
descarboxilada en dopamina.
Estimula receptores dopaminérgicos en
ganglios basales
Combinada con inhibidor de dopa
decarboxilasa < efectos secundarias de
levopada.
• Carbipoda + levodopa: sinemet
• Benserazida + levopoda: madopar
Náuseas
Hipotensión ortostática
Confusión
Alucinaciones
Hipersexualidad.
Levodopa- Carbidopa y
entacapona.
En inicio de enfermedad o
para fluctuaciones motoras de
fin de dosis.
Orina, saliva o el sudor
pueden cambiar de color (color
oscuro como el rojo, marrón o
negro).
Bromocriptina Pergolide
Derivado de ergot Derivado de ergot
Agonista fuerte D2 Agonista fuerte D2
Antag. Débil D1 Antag. Débil D1
Vida media 7 hrs. Vida media 20 – 27 hrs.
E.adv: náuseas, vómito, h. ortostática,
confusión, alucinaciones, anorexia y
fibrosis reptroperitoneal.
E.adv: náuseas, vómito, h. ortostática,
disfunción cognitiva, > enz hepáticas,
edema periférico.
Dosis: 10 a 40 mg/día Dosis: 3 – 4 mg/día
Ropinirole Pramipexole
No derivado de ergot No derivado de ergot
Vida media 6 hrs. Agonista fuerte D3 y D2
Dosis: 1 -3 mg 3v/día Dosis: 3 – 4 – 5 mg/día
E.adv: náuseas, somnolencia, insomnio,
vértigo, dispepsia, cefalea.
E.adv: náuseas, somnolencia,
constipación, insomnio, alucinaciones.
Cavergoline Lisuride
Derivado de ergot Derivado de ergot
Agonista fuerte D2 Agonista D2
Vida media 65 hrs. Vida media 1 – 2 hrs
Dosis máx: 3 – 5 mg/día Subcutáneo o IV
E.adv: náuseas, h. ortostática, cefalea,
vértigo, hipersomnolencia.
Fluctuaciones motoras
Evita formación de 3-O- METILDOPA > levopoda en el cerebro.
Tolcapone (hepatotóxico)
Entacapone
Disminuye el tiempo «OFF» e incrementa el «ON»
Ef. Adversos
Cambios en el color de
la orinaDisquinesias
Mecanismo de acción: Aumenta liberación de
dopamina
o Bloqueo de recaptación de dopamina.
o Estimulación de receptores de dopamina.
o Efecto anticolinérgico
Parkinson leve
Dosis: 100 a 200 mg 3V/día.
Edema maleolar
Confusión
Alucinaciones
Livedoreticularis.
Ablativos
Talamotomía
Palidotomía
Subtalamotomía
Estimulación
Tálamo
G. Pálido interno
N. subtalámico