sÍndromes vestibulares imagens particulares e de livros e artigos de vários autores. introduÇÃo...
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SÍNDROMESVESTIBULARES
Imagens particulares ede livros e artigos de
vários autores.
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia do Sistema VestibularExame OtoneurológicoSíndromes Vestibulares
Décio Gomes de Souzawww.dgsotorrinolaringologia.med.br
Fisiologia vestibular - introdução
Aceleração angularCorrentes EstímuloDe um lado excitatórioDo outro lado inibitório
FISIOLOGIADOS CSC
CSC Lateralampulípeta excitatórioampulífuga inibitório
CSC Anterior e Posteriorampulípeta inibitórioampulífuga excitatório
SÁCULO E UTRÍCULO Fisiologia
Sáculo motricidade ocular Utrículo postura
Posição da cabeça e Acelerações lineares Deflexão dos cílios das máculas
Nervo vestibular Núcleo vestibular - sup., inf., med., lat. Vias vestibulares centrais reflexas simples - trato vestíbulo-oculomotor - trato vestíbulo-espinal trato vestíbulo-cerebelar conecções com Formação Reticular vias eferentes vias vestíbulo-corticais
VIAS VESTIBULARES
REFLEXOSVESTÍBULOOCULOMOT.
CSC Laterale
RVO horizontal
CSC Posterior e Anterior
RVO Vertical RVO Frontal
REFLEXOS VESTÍBULO - ESPINHAISCONTROLE POSTURAL
- trato vestíbulo-espinhal medial medula cérvico-torácica- trato vestíbulo-espinhal lateral medula lombossacral- trato reticuloespinhal medula lombar.
Estabilizar a CabeçaManter a Postura Ereta
REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES
Reflexo Optocinético
ReflexoSacádico
Reflexo deSeguimento
RASTREIOPENDULAR
estímulos auditivo, visual ou reflexoáreas corticaisnúcleo caudadosubstância negracolículo superiorcerebelomesencefaloponte
estímulo visualáreas corticaispontecerebelonúcleos vestibularesnúcleos oculomotores
estímulo visualfase rápida = sacadafase lenta = seguimento
FISIOLOGIA DOSISTEMA VESTIBULAR
FISIOPATOLOGIADOS CANAISSEMICIRCULARES
FISIOPATOLOGIA VESTIBULARTEORIA DO DESACORDO
Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas) - endolabirínticas - retrolabirínticas - não localizadas
Centrais - de fossa posterior de ângulo ponto-cerebelar de cerebelo de tronco cerebral - bulbar - bulbo-protuberancial (IV ventriculo) - protuberancial - mesencefálica - supratentoriais
SÍNDROMES VESTIBULARES
PERIFÉRICAS Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal
ovariana e tireoidiana Doença de Menière Vertigem Postural Paroxística Benigna Síndrome do pânico Ototoxicose Neuronite vestibular Neurinoma acústico
CENTRAIS Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc) Tumores Doenças degenerativas (esclerose múltipla) Epilepsia vestibular
PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES
Anamnese
TonturaAguda - CrônicaOutras otolog.
S. MenièreOutras gerais
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Anamnese
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Anamnese Exame Físico- otorrinolaringológico- pares cranianos- pesquisa do nistagmo
Espontâneo
Semi-espont.
TIPOS :PERIFÉRICOEX. – esp. horiz. e semi-esp. na mesma direção(harmônico)
TIPOS: CENTRALEX. – esp. horiz. e semi-esp. em várias direções(desarmônico)EX. - vertical
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Nistagmo Central- vertical superior
Pesquisa de Nistagmos provocados - posicionamento – Dix-Hallpike
RESULTADOS
Positivo objetivoPositivo subjetivoNegativo
Pesquisa de Nistagmos provocados - posicionamento – Side Lying Test
Sinal de Halmagyi
Pesquisa do Reflexo Vestíbulo-Oculomotor
Anamnese Exame Físico
- otorrinolaringológico - pares cranianos - pesquisa do nistagmo / refl. vest.-oculomotor - equilíbrio estático e dinâmico - provas de coordenação motora
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol. Exames complementares gerais Eletronistagmografia / Vectoeletronistagmografia
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
ELETRONISTAGMOGRAFIA EVECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens: 1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA (vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.) E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares). 2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO, DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL. 3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS E NÃO FUMAR. 4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS. 5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)
ELETRONISTAGMOGRAFIAE VECTOELETRON.
+ -
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
NHD
NHE
NOSD
NOIE
NOID
NOSE
NVS
NVI
Eletrodos Vetores
- Calibração - Pesquisa de NE e NSE - Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional - torção cervical - rastreio pendular - optocinético - PRPD - prova calórica
VECTO/ELETRONISTAGMOGRAFIA- avaliação quantitativa- avaliação qualitativa
ELETRONISTAGMOGRAFIA
Calibração – reflexo sacádico Medida da velocidade angular
Regular Irregular
Pesquisa de NE e NSE - olhos abertos e fechados
Valor de referência para o NE:adulto 7o/s - criança 9o/s
Pesquisa de Nistagmos provocados - rastreio pendular (reflexo de seguimento)
Tipos
Pesquisa de Nistagmos provocados - posicional
ELETRONISTAGMOGRAFIA
Observar LATÊNCIA eDURAÇÃO
Pesquisa de Nistagmos provocados - torção cervical
AUSENTE / PRESENTE
Pesquisa de Nistagmos provocados - optocinético
Observar SIMETRIA e FORMA
ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS
Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD (Prova Rotatória Pendular Decrescente) – canal horizontal
Valor de referência para Preponderância Direitaou Esquerda:adulto 33% - criança 35%
ANTIHORÁRIOHORÁRIO
Pesquisa de Nistagmos provocados - PRPD dos canais poster. e superiores - vectoeletronistagmografia
Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica - Fitzgerald e Hallpike
Posição I de Brunings
Valor de referência :
para VACL : 5 a 62o/s
para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/spara hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s
para preponderância Labiríntica 19%para preponderância Direcional 17%
Com Ar : 50º / 24º
Pesquisa de Nistagmos provocados - prova calórica
Se Nistagmo Invertido confirmarcolocando na
Posição N de Brunings
- tronco e/ou cerebelo- - parcial do núcleo vestibular
- - parcial do núcleo vestibular
- fascículo longit. medial
- formação reticular
- tronco e cerebelo
- tronco cerebral- tronco cerebral
- tronco cerebral
- infra ou supratentorial
- tronco cerebral
- tronco
Vectoeletro-nistagmografiaComputadorizadaNeurograft
LAUDO
Vestibular Ocular ReflexTest EQuipment
VEMPPotenciais Vestibulares Miogênicos
Sáculo nervo
vestibular (ramo
inferior)
núcleo vestibular
lateral
núcleo do XI nervo e trato
vestíbulo-espinal medial
musculatura cervical
predominantemente ipsilateral
Posturografia Dinâmica Computadorizada
SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas
1- Doença de Menière
Tríade: vertigem, disacusia e zumbido Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão parcial ou total dos sintomas Unilateral em 80% dos casos Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização. Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular. Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises. Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos. ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária
2- Síndrome de Lermoyer Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a
crise Zumbido: pode estar ausente
SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas
3- Vertigem Postural Paroxística Benigna Vertigem relacionada com a posição da cabeça Ausência de sintomas auditivos Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike) ENG: normal ou hiporreflexia unilateral Bom prognóstico 4- Neuronite Vestibular Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica Relação com foco infeccioso - angina Ausência de sintomas auditivos ENG: hiporreflexia unilateral Bom prognóstico com tratamento prolongado
SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas
5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou) Pacientes idosos, predomina no sexo feminino Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça Disacusias discretas Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço. Exame radiológico: alterações de coluna cervical ENG: normal ou deficitária – nistagmo cervical
6- Ototoxicose Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva Tonturas em geral não rotatórias Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral
SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas
7- Labirintopatia Vascular Insuficiência circulatória regional – HAS, aterosclerose. Paciente idoso Tonturas com desequilíbrio crônico – quedas com movimentos da cabeça (drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB) Zumbido presente - pouca perda auditiva ENG: hiporreflexia nas provas calóricas – síndrome mista na SIVB 8- Labirintopatia metabólica Tonturas rotatórias ou não Perda auditiva variável ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal, diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de ovário)
SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas
9- Síndrome do pânico Tontura renitente ao tratamento habitual Depressão / ansiedade associada Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc) ENG: usualmente normal ou hiperreflexia 10- Trauma labiríntico Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesãoextensa nas fraturas temporais A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe) Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão – tonturas e disacusia neurossensorial ou mista ENG: síndrome deficitária
SÍNDROMES VESTIBULARES- periféricas
1- Agudas Vertigem intensa típica com ou sem disacusia e tinnitus Desequilíbrio estático e dinâmico. Desvios segmentares harmônicos Nistagmo com características periféricas. Nistag. de posicionamento ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Não fazer as as provas calóricas e pendulares na crise. Hipo ou hiperreflexia uni ou bilateral sem sinais centrais
2 – Crônicas Vertigem postural presente ou não, flutuação, atordoamento, instabilidade intermitente ou não. Pouco desequilíbrio Sem nistagmo visível, somente registrável. Pode de posicionamento ENG: optocinético e pendular geralmente normais. Provas calóricas com hipo ou hiperreflexia sem sinais centrais
SÍNDROMES VESTIBULARES- centrais
1- Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebelar Com ou sem tonturas, rotatórias ou não Acometimento dos pares cranianos VIII, V e VII, tronco cerebral e cerebelo Audição: DANS unilateral e alteração da discriminação vocal Equilíbrio muito acometido Nistagmo tipo central (frequentemente múltiplo) ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Calórica com arreflexia ou hiporreflexia unilateral podendo ter comprometimento do tronco cerebral (nistagmo invertido) e/ou cerebelo (disritmia do traçado com microescritura e hiperrreflexia) Patologias mais comuns: neurinomas do VIII, VII, meningeomas, colesteatoma, cisticercose, aracnoidites
SÍNDROMES VESTIBULARES- centrais
2) Outras síndromes da fossa posterior (bulbar, bulbo protuberancial, cerebelar, protuberancial e mesencefálica)
Quadro clínico variável segundo localização da lesão Tontura geralmente não rotatória Desequilíbrio importante com ou sem sinais cerebelares Lesão de outros pares cranianos relacionada com o nível Audição tonal pouco comprometida com perda de discriminação.Tinitus : raros Nistagmo tipo central ENG: sinais centrais evidentes
SÍNDROMES VESTIBULARES- centrais
3) Síndrome supra-tentorial
Sintomatologia neurológica de acordo com topodiagnóstico Pobre em sinas otoneurológicos - pode haver alteração donistagmo optocinético Epilepsia vestibular: perda da consciência precedida por vertigem intensa (aura). Pode existir zumbidos. EEG com foco irritativo temporal.