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SÍNDROMES
VESTIBULARES
Imagens particulares e
de livros e artigos de
vários autores.
INTRODUÇÃO
Fisiopatologia do Sistema Vestibular
Exame Otoneurológico
Síndromes Vestibulares
Décio Gomes de Souza
www.dgsotorrinolaringologia.med.br
ORGANIZAÇÃO DO SIST.
VESTIBULAR
- função sensorial e
motora
Equilíbrio (estático,
cinético e dinâmico)
Reflexos vest. -espinhal e
vest.-cólico
Estabilização da
imagem
Reflexos vest.-ocular
Aceleração angular
Correntes Estímulo
FISIOLOGIA DOS CSC
REFLEXOS VESTÍBULO OCULARES
CSC Lateral
ampulípeta excitatório
ampulífuga inibitório
CSC Anterior e Posterior
ampulípeta inibitório
ampulífuga excitatório
Sensor de movimento e de
velocidade (de 0,5 e 7 Hz)
REFLEXOS VISEO - OCULOMOTORES
Reflexo
Optocinético
Reflexo
Sacádico
Reflexo de
Seguimento
RASTREIO
PENDULAR
estímulos auditivo, visual ou reflexo
áreas corticais
núcleo caudado
substância negra
colículo superior
cerebelo
mesencefalo
ponte
estímulo visual
áreas corticais
ponte
cerebelo
núcleos vestibulares
núcleos oculomotores
estímulo visual
fase lenta = seguimento
fase rápida = sacada
núcleo optico > n. prepósito do
hipoglosso e n. vest. > n. motores
oculares
ORGÃOS OTOLÍTICOS SÁCULO E UTRÍCULO
Fisiologia
Utrículo motricidade ocular Sáculo postura (estím. vibr.)
Relação dos cinocílios com a estríola
Posição da cabeça e aceleração linear
Deflexão dos cílios das máculas
Sensor de
Posição,
Aceleração
linear e
Gravidade
P
I
T
C
H
REFLEXOS VESTÍBULO-CÓLICO E
VESTÍBULO - ESPINHAL
- trato vestíbulo-espinhal medial
medula cérvico-torácica
- trato vestíbulo-espinhal lateral
medula lombossacral
- trato reticuloespinhal
medula lombar.
Estabilizar a Cabeça
Manter a Postura Ereta
Excitação ipsilateral dos
músculos extensores
SISTEMA VESTIBULAR E CONTROLE POSTURAL
Estratégias Ilusão de
movimento
do corpo propriocepção
e superfície
instável
propriocepção
e visão
plataforma
translacional
e rotacional
estratégias
de posição
da cabeça
Periféricas (agudas / crônicas - deficitárias / irritativas)
- endolabirínticas
- retrolabirínticas
- não localizadas
Centrais
- de fossa posterior
de ângulo ponto-cerebelar
de cerebelo
de tronco cerebral - bulbar
- bulbo-protuberancial (IV ventriculo)
- protuberancial
- mesencefálica
- supratentoriais
SÍNDROMES VESTIBULARES
PERIFÉRICAS
Vasculares - HAS, Insuficiência vértebro-basilar
Metabólica/Hormonal - DM, Disfunção hormonal
ovariana e tireoidiana
Doença de Menière
Vertigem Postural Paroxística Benigna
Síndrome do pânico
Ototoxicose
Neuronite vestibular
Neurinoma acústico
CENTRAIS
Vasculares (AVC, IVB, malformação vascular, etc)
Tumores
Doenças degenerativas (esclerose múltipla)
Epilepsia vestibular
PATOLOGIAS MAIS FREQUENTES
Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Anamnese
Tontura
Duração
Fatores desencadeantes
Aguda – Crônica
Constante - Intermitente
Outras otologicas
S. Menière
Outras gerais
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Vertigem – ilusão de movimento do próprio corpo (Vertigem
interna ou subjetiva – rotatória ou não)
a) espontânea
b) secundária
- V. posicional – após movimentos da cabeça
persistente ≥ 1min. – transitória - < 1 min
- V. induziida por movi/s da cabeça – durante os movi/s
- V. induzida por estímulos visuais (ex: migrânia)
- V. induzida por som (ex: fenômeno de Túlio)
- V. induzida por manobra de valsalva (tb glótica – peso)
- V. ortostática – ao sentar ou levantar
- V. induzida por outras causas (desidratação, drogas,
alterações barométricas, exercícios, etc)
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Classificação Internacional dos Sintomas Vestibulares (Classification of vestibular symptoms: Towards an
international classification of vestibular disorders)
Tontura – perturbação espacial sem
ilusão de movimento (sensação de
inclinado, levitando)
a) espontânea
b) secundária - = anterior
Sintomas víseo-vestibulares – ilusão de movimento, inclinação ou distorção do ambiente
a) vertigem externa – sensação que o ambiente roda
b) oscilopsia - imagem vai e volta
c) atraso visual (visual leg) - imagem atrasa certa duração
d) inclinação do campo visual
e) distorção visual induzida pelo movimento da cabeça
Sintomas posturais – instabilidade
postural em pé, deitado ou andando
a) instabilidade corporal
b) pulsão para determinada direção
c) sensação de queda eminente,
pulsão ou outro
d) queda por instabilidade, pulsão
ou outro sintoma vestibular
Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Ocular Tilt Reaction (OTR)
– disfunção assimétrica
das vias utriculares
Exame Físico
3 - postura da cabeça e
alinhamento ocular
Espontâneo
Semi-espontâneo
(direcional)
TIPOS :
PERIFÉRICO
EX. – esp.
horiz./rotat. e semi-
esp. na mesma
direção (harmônico)
p/ o lado normal
+ intenso c/ olhar
para comp. rápida
(lei de Alexander)
TIPOS: CENTRAL
EX. – esp. horiz. e
semi-esp. em várias
direções
(desarmônico)
EX. - vertical
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Lente de Frenzel
Oftalmoscópio
Pesquisa do nistagmo
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo e RVO
- Head-shaking nystagmus (HSN)
(manobra de sacudir a cabeça)
ativo ou passivo, 2-3 Hz, 20 °,15 s
Diagnóstico
Terapêut. para cupulolitíase do CH
- Hyperventilation-induced nystagmus
(HIN) – 1/s por 30s – nist. p/ o lado
hipofuncionante = tu angulopontocerebelar
- Vibration-induced nystagmus (VIN)
n. geralmente p/ o lado bom
em Menière às xs para o pior
- N. induzido por Estímulo sonoro, Valsalva e Compressão do tragus
TIPOS :
PERIFÉRICO (lesão
unilateral)
EX. – nist. para lado
normal 20s – em
seguida inverte +
fraco
TIPOS: CENTRAL
EX. – hiperreflexia a
baixos estímulos
EX. - pervertido
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo e RVO
- Testes de posicionamento
a) Dix-Halpike
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
RESULTADOS
Positivo objetivo
Positivo subjetivo
Negativo
CENTRAL
- vermis cerebelar inf.
- nistagmo intenso
sem tontura
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo
e RVO
- Testes de posicionamento
AVALIAÇÃO
OTO
NEUROLÓGICA
b) Side Lying Test
c) Roll test (manobra de Pagnini-McClure)
canaliculolitíase – n. geotrópico cupulolitíase – n. ageotrópico d) Lying-down
nystagmus and head-
bending nystagmus
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo e RVO
Pesquisa do RVO
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
a) Head impulse test – HIT/V-HIT
(sinal de Halmagyi)
10-20° e rápido (2000-4000°/s
A – normal
B – hipofunção periférica direita
Central: nl em crise / movimento anômalo
Canais horizontais e verticais
Exame Físico
4 - avaliação do nistagmo e RVO
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
d) Acuidade Visual Dinâmica
oscilação hor. ou vert. de 2Hz
piora > 2 linhas = hipofunção bilat.
carta de Snellen
b) Head heave test
avaliação utricular
Pesquisa do RVO
c) Cancelamento
visual do RVO
lesão ponto-
cerebelar
Exame Físico
4 - avaliação do
nistagmo e RVO
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
S. Periférica – normal
Horizontal alterado = formação reticular
da ponte
Vertical alterado = fasc. longitudinal
medial
Dismetria = vermis cerebelar
Reflexo Sacádico
visual/auditivo Reflexo de Seguimento
Inespecífico
Assimetria importante = lesão unilateral
das vias do reflexo
Exame Físico
5 - pesquisa dos refl. viseo-oculomotores
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
10 repetições
Normal = desvios até 2,3º
Alterado em lesões periféricas unilaterais e
centrais (tronco, parkinson, enxaqueca, AVC)
NOTA – Vertical Háptica
Vertical Postural Subjetiva
Exame Físico
6 - pesquisa da Vertical Visual Subjetiva
(teste do balde) – avaliação utricular
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
- Olhos abertos e fechados
- Desequilíbrio com olhos fechados
= alteração proprioceptiva ou
vestibulopatia aguda unilat.ou
vestibulopatia profunda bilateral
(queda para o lado da lesão)
- Desequilíbrio com olhos abertos
e fechados = disfunção cerebelar
olhos fechados e braços estendidos
- 50 passos
- Ângulo de rotação > 30º ou
desvio lateral > 1m = anormal
- Desvio para o lado da lesão
Exame Físico
7 – equilíbrio estático e dinâmico
Romberg e
Romberg-Barré
Unterberger-Fukuda
Marcha
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
Exame Físico
8 – provas de coordenação motora / diadococinesia
- Olhos abertos e fechados
- Índex-Índex - Índex-Nariz -Calcanhar-Joelho
- Diadococinesia
Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
ELETRONISTAGMOGRAFIA E
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
PREPARAÇÃO PARA O EXAME OTONEUROLÓGICO
Procure seguir rigorosamente os seguintes ítens:
1) TRES (3) DIAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR MEDICAMENTOS PARA TONTURA
(vasodilatadores e/ou depressores labirínticos como cinarizina, flunarizina, betaistina, etc.)
E CALMANTES (como diazepínicos, derivados e similares).
2) PODE CONTINUAR TOMANDO SEUS MEDICAMENTOS PARA O CORAÇÃO, PRESSÃO,
DIABETES OU ANTICONCEPCIONAL.
3) VINTE E QUATRO (24) HORAS ANTES DO EXAME PARAR DE TOMAR CAFÉ, CHÁ DE
ESPÉCIE ALGUMA, CHOCOLATE, COCA E PEPSI-COLA, GUARANÁ, BEBIDAS ALCOÓLICAS
E NÃO FUMAR.
4) NO DIA DO EXAME VIR DE PREFERÊNCIA ACOMPANHADO(A), SEM MAQUIAGEM (PODE USAR
BATOM). SE USAR LENTES DE CONTATO VIR SEM. SE USAR ÓCULOS PODE TRAZÊ-LOS.
5) MANTER JEJUM DE QUATRO (4) HORAS ANTES DO EXAME (FAZER UMA REFEIÇÃO LEVE)
VECTO
ELETRO
NISTAGMO
GRAFIA
NHD
NHE
NOSD
NOIE
NOID
NOSE
NVS
NVI
Vetores Eletrodos
CANAIS
1
2
3
1
2
3
- Calibração
- Pesquisa de NE e NSE
- Pesquisa de Nistagmos provocados
- posicional
- torção cervical
- rastreio pendular
- optocinético
- PRPD
- prova calórica
VECTOELETRONISTAGMOGRAFIA
- avaliação quantitativa
- avaliação qualitativa
Pesquisa de NE e NSE
- olhos abertos e fechados
Valor de referência para o NE:
adulto 7o/s - criança 9o/s
Pesquisa de Nistagmos provocados
- optocinético
Observar SIMETRIA e FORMA
ALTERADO EM LESÕES SUPRATENTORIAIS
Pesquisa de Nistagmos provocados
- PRPD (Prova Rotatória Pendular
Decrescente) – canal horizontal
Valor de referência para
Preponderância Direita
ou Esquerda:
adulto 33% - criança 35%
ANTIHORÁRIO HORÁRIO
Pesquisa de Nistagmos provocados
- prova calórica - Fitzgerald e Hallpike
Posição I de Brunings
Valor de referência :
para VACL : 5 a 62o/s
para hiporreflexia unilateral < 5o/s / bilateral < 12o/s
para hiperreflexia unilateral > 62o/s / bilateral > 122o/s
para preponderância Labiríntica 19%
para preponderância Direcional 17%
Com Ar : 50º / 24º
Pesquisa de
Nistagmos
provocados
- prova calórica
Se Nistagmo Invertido confirmar
colocando na
Posição N de Brunings
- tronco e/ou cerebelo
-- parcial do núcleo vestibular
-- parcial do núcleo vestibular
- fascículo longit. medial
- formação reticular
- tronco e cerebelo
- tronco cerebral - tronco cerebral
- tronco cerebral
- infra ou supratentorial
- tronco cerebral
- tronco
VIDEONISTAGMOGRAFIA
Provas convencionais
da VENG
Pesquisa do RVO
- Dix-Halpike
- Head-shaking nystagmus
- Head impulse test
- Acuidade Visual Dinâmica
VEMP
Potenciais Vestibulares Miogênicos
Sáculo nervo vestibular (ramo inferior)
núcleo vestibular lateral
núcleo do XI nervo e trato vestíbulo-espinal medial
musculatura cervical predominantemente
ipsilateral
Anamnese
Exame Físico (bedside tests)
1 - otorrinolaringológico
2 - pares cranianos
3 - postura da cabeça e alinhamento ocular
4 - avaliação do nistagmo e RVO
5 - pesquisa dos reflexos viseo-oculomotores
6 - avaliação da Vertical Visual Subjetiva
7 - equilíbrio estático e dinâmico
8 - provas de coordenação motora / diadococinesia
Exames complementares gerais
Eletronistagmografia / Videonistagm. / VEMP / Posturografia
Audiometria – Imitanciometria – Exs. Eletrofisiol.
AVALIAÇÃO OTONEUROLÓGICA
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
1- Doença de Menière
Tríade: vertigem, disacusia e zumbido
Crises recidivantes: duração curta (dias), intervalo variáveis com remissão
parcial ou total dos sintomas
Unilateral em 80% dos casos
Perda auditiva: inicialmente em graves, com posterior horizontalização.
Presença de recrutamento. Sensação de plenitude auricular.
Zumbido: pode ser transitório ou permanente. Aumenta nas crises.
Vertigem: tontura rotatória, intensa, com sintomas neuro-vegetativos.
ENG: inicialmente pode ser irritativa evoluindo para deficitária
2- Síndrome de Lermoyer
Variação da doença de Menière, rara: melhora da perda auditiva após a crise
Zumbido: pode estar ausente
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
3- Vertigem Postural Paroxística Benigna
Vertigem relacionada com a posição da cabeça
Ausência de sintomas auditivos
Nistagmo posicional e de posicionamento (Dix & Hallpike)
ENG: normal ou hiporreflexia unilateral
Bom prognóstico
4- Neuronite Vestibular
Vertigem aguda seguida de instabilidade periódica
Relação com foco infeccioso - angina
Ausência de sintomas auditivos
ENG: hiporreflexia unilateral
Bom prognóstico com tratamento prolongado
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
5- Síndrome Cervical (Barré-Lieou)
Pacientes idosos, predomina no sexo feminino
Tonturas rotatórias relacionadas com movimentação da cabeça
Disacusias discretas
Sintomas satélites: cefaléia occipital, escotomas, parestesias de face e
MMSS, otalgia referida, estalos ao movimentar o pescoço.
Exame radiológico: alterações de coluna cervical
ENG: normal ou deficitária – nistagmo cervical
6- Ototoxicose
Relação com drogas ototóxicas, com ou sem perda auditiva
Tonturas em geral não rotatórias
Disacusia bilateral com recrutamento e má discriminação vocal - cofose
ENG: hiporreflexia ou arreflexia bilateral
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
7- Labirintopatia Vascular
Insuficiência circulatória regional – HAS, aterosclerose. Paciente idoso
Tonturas com desequilíbrio crônico – quedas com movimentos da cabeça
(drop attack) na Síndrome da Insuficiência Vértebro-Basilar (SIVB)
Zumbido presente - pouca perda auditiva
ENG: hiporreflexia nas provas calóricas – síndrome mista na SIVB
8- Labirintopatia metabólica
Tonturas rotatórias ou não
Perda auditiva variável
ENG: hiporreflexia notadamente no diabetes - normal na patol. tireoidiana
Patologias mais comuns: hiper ou hipotireoidismo, insuficiência renal,
diabetes - pré diabetes - hipoglicemia reativa, disfunção ovariana (cistos de
ovário)
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
9- Síndrome do pânico
Tontura renitente ao tratamento habitual
Depressão / ansiedade associada
Temor para situações de vida usuais (elevador, aglomerações, etc)
ENG: usualmente normal ou hiperreflexia
10- Trauma labiríntico
Traumatismo por Comoção labiríntica em casos leves, até lesão extensa nas
fraturas temporais
A lesão pode ser homolateral ao choque ou contralateral (contra-golpe)
Sintomas e prognóstico variáveis segundo a extensão da lesão – tonturas e
disacusia neurossensorial ou mista
ENG: síndrome deficitária
SÍNDROMES VESTIBULARES
- periféricas
1- Agudas
Vertigem intensa típica com ou sem disacusia e tinnitus
Desequilíbrio estático e dinâmico. Desvios segmentares harmônicos
Nistagmo com características periféricas. Nistag. de posicionamento
ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Não fazer as
as provas calóricas e pendulares na crise. Hipo ou hiperreflexia uni
ou bilateral sem sinais centrais
2 – Crônicas
Vertigem postural presente ou não, flutuação, atordoamento,
instabilidade intermitente ou não. Pouco desequilíbrio
Sem nistagmo visível, somente registrável. Pode de posicionamento
ENG: optocinético e pendular geralmente normais. Provas calóricas
com hipo ou hiperreflexia sem sinais centrais
SÍNDROMES VESTIBULARES
- centrais
1- Síndrome do Ângulo Ponto-Cerebelar
Com ou sem tonturas, rotatórias ou não
Acometimento dos pares cranianos VIII, V e VII, tronco cerebral e
cerebelo
Audição: DANS unilateral e alteração da discriminação vocal
Equilíbrio muito acometido
Nistagmo tipo central (frequentemente múltiplo)
ENG: optocinético e rastreio alterados pelo espontâneo. Calórica
com arreflexia ou hiporreflexia unilateral podendo ter
comprometimento do tronco cerebral (nistagmo invertido) e/ou
cerebelo (disritmia do traçado com microescritura e hiperrreflexia)
Patologias mais comuns: neurinomas do VIII, VII, meningeomas,
colesteatoma, cisticercose, aracnoidites
SÍNDROMES VESTIBULARES
- centrais
2) Outras síndromes da fossa posterior (bulbar, bulbo
protuberancial, cerebelar, protuberancial e mesencefálica)
Quadro clínico variável segundo localização da lesão
Tontura geralmente não rotatória
Desequilíbrio importante com ou sem sinais cerebelares
Lesão de outros pares cranianos relacionada com o nível
Audição tonal pouco comprometida com perda de
discriminação.Tinitus : raros
Nistagmo tipo central
ENG: sinais centrais evidentes
SÍNDROMES VESTIBULARES
- centrais
3) Síndrome supra-tentorial
Sintomatologia neurológica de acordo com topodiagnóstico
Pobre em sinas otoneurológicos - pode haver alteração
donistagmo optocinético
Epilepsia vestibular: perda da consciência precedida por vertigem
intensa (aura). Pode existir zumbidos. EEG com foco irritativo
temporal.