SINDROMUL NEFROTIC

Definitie:SN = reprezinta un sindrom clinico-biologic caracterizat prin:

- proteinurie masiva >/- 3,5 g/0024h/1,73 m2 suprafata corporala.- hipoproteinemie < 6 g% cu hipoalbuminemie < 3 g%- hiper 2 globulinemie (> 1 g%)- edeme- hiperlipemie cu hipercolesterolemie > 300 mg%

(dupa unii autorii primele 3 criterii sunt obligatorii pentru definirea SN).Din punct de vedere histologic se caracterizeaza printr-o mare varietate de leziuni

glomerulare, iar patogenic are loc o crestere exagerata a permeabilitatii MB a capilarelor glomerulare pentru proteine.

SN este un stadiu evolutiv în cursul anumitor boli renale sau extrarenale.

Etiologie. ClasificareÎn general etiologia SN se suprapune pe cea a glomerulopatiilor.Din punct de vedere etiologic, SN se clasifica în:I. SN primitive (primar, idiopatic, corticosensibil)

- nu se pune în evidenta un anumit factor etiologic- mai frecvent la copii unde predomina la baieti- la copii 50% din SN au ca substrat leziuni glomerulare minime pe când la adulti se gasesc numai în 30% din cazuri.

II. SN secundare care sunt generate de numeroase cauze.

I. SN primare (idiopatice): 1. cu leziuni minime glomerulare2. hialinoscleroza focala si segmentara3. glomerulita membranoasa4. glomerulita proliferativa5. glomerulita membrano-proliferativa - tip I

- tip IIII. SN secundare:

1. infectii: - GN postreptococice - endocardite - nefrita de sunt - lepra - hepatita B - mononucleoza infectioasa - malaria - schistosomiaza - filarioza

2. toxice si medicamente : - insecticide, fungicide - metale grele - mercur organic si anorganic, Aur - medicamente: - penicilamina

- probenecid - fenilbutazona - bismut

- hidantoina - tolbutamina.

3. neoplazii: - limfoame - leucemii - neoplasme viscerale - reticulosarcoame

4. reactii alergice: - alergeni diferiti: polen - vaccino-seroterapie - întepatura de albine, paianjeni - muscatura de sarpe.

5. boli metabolice: - diabet zaharat - amiloidoza.

6. boli sistemice: - colagenoze: LES, PAN, SD, DM - poliartrita reumatoida - vasculite - rectocolita ulcero-hemoragica - Sd. Goodpasture - Sd. Sjogren - sarcoidoza.

7. boli genetice: - SN congenital - Sd. Alport

8. boli cardiovasculare: - tromboza de vena cava si vene renale - pericardita constrictiva - insuficienta cardiaca congestiva - boli cardiace congenitale.

9. alte cauze: - stenoza de artera renala - transplantul renal - obezitate - mixedem - jejunoileita.

SN - pur - impur ( SN pur+ HTA, hematurie, manifestari de IR).

PatogenieMecanismul aparitiei leziunilor glomerulare nu este deplin cunoscut, fiind emise numeroase

ipoteze.A) În SN primitiv, cauzele si mecanismele pot fi: - toxice

- medicamentoase- infectioase- imunologice

însa pâna în prezent nu exista dovezi indiscutabile. Cel mai acceptat mecanism este cel imunologic.Factorii care sunt incriminati în patogenia SN sunt reprezentati de:

1) factori ereditari pentru care pledeaza: - incidenta familiala crescuta;- incidenta crescuta a anumitor antigene HLA- predominenta la sexul masculin.

2) terenul alergic sustinut de: - asocierea frecventa cu boli alergice;

- testele cutanate pozitive;- nivele serice crescute de IgE.

3) imunitatea umorala argumentata de:

- scaderea fractiunilor complementului (C1q, C3) - cresterea imunoconglutininelor - autoanticorpi împotriva

fractiunilor active ale complementului.4) anomalii functionale primare ale limfocitelor T cu producerea de limfokine care cresc permeabilitatea glomerulara, argumente pentru aceasta ipoteza:

- asocierea cu limfomul Hodgkin în > 70%- raspunsul favorabil la supresoare- cresterea limfokinelor.

Leziunile glomerulare sunt produse prin:- complexe imune circulante depuse de MBG, cel mai frecvent;- anticorpi anti-MBG, asa cum se întâmpla în Sindromul Goodpasture, în GN rapid progresiva.

B) În SN secundare patogenia coincide cu cea a bolii în care apare SN. Ramâne neclar faptul ca nu toti pacientii cu boala respectiva fac SN.

FiziopatologieAnomalia initiala este reprezentata de cresterea permeabilitatii capilare glomerulare pentru

proteinele plasmatice care determina o proteinurie masiva urmata de hipoproteinemie.Hipoproteinemia determina la rândul sau:

- tulburari ale metabolismului lipidic,- scaderea presiunii oncotice care duce la fuga lichidului în spatiile interstitiale, deci la edeme si hipovolemie.

Hipovolemia antreneaza hipersecretie de aldosteron cu retentie tubulara de Na+ crescuta si deci apar edemele.

Proteinuria - reprezinta cea mai importanta tulburare din SN - depaseste 3,5 g/24 h, în medie fiind de 10 - 25 g/zi - este cel mai frecvent selectiva (80% albumine, cantitati mici de fractiuni globulinice

cu GM < 8 500 daltoni; 2 si globuline), rareori neselectiva (toate fractiunile se pierd); - explicata prin mai multe ipoteze, cea mai verosimila sustinând ca este urmarea cresterii procentului de proteine filtrate prin glomeruli.Pentru a caracteriza proteinuria, s-au introdus doua notiuni: - indice de selectivitate (IS)

- indice de permeabilitate (IP)(IS) reprezinta raportul dintre clearence-ul unei fractiuni proteice cu GM mare si acela al

unei fractiuni cu GM mica (ex. Cl IgG/Cl alb.)Când este < 10%, caracterizeaza o proteinurie selectivaCând este > 20% o proteinurie neselectiva.(IP) este raportul dintre clearence-ul albuminei si cel al creatininei:

albumina urinara (mg/dl) X debit urinarIP = Cl albumina x 10 = albumina plasmatica (mg/dl) Cl creatinina Cl creatinina

Selectivitatea este functie si de alti factori: conformatia moleculara a unei proteine, sarcina ionica, gradul de hidratare si permeabilitate.

Concomitent se pierd prin urina si alte fractiuni proteice( globuline) :- transferina, rezultând o anemie microcitara, hipocroma, rezistenta la Fe;- globuline transportoare de - Cu (ceruloplasmina, cu deficiente de Cu)

- Zn, care determina impotenta, vindecare dificila a ranilor - Iod.

- globuline care fixeaza: - vitamina D cu hipocalcemie, osteomalacie, hiperparatiroidism secundar. - tiroxina, aparând tabloul clinic de hipotiroidie dar cu TSH normal. - steroizii, cu cresterea cortizonului liber.

- antitrombina III (ianctivator de trombina), cu tendinta la tromboze- IgG cu sensibilitate crescuta la infectii prin afectarea opsonizarii bacteriilor- activatorul lipoprotein lipazei, lecitin-colesterol acetiltransferaza cu alterarea metabolismului VLDL, LDL si aparitia hiperlipemiilor- factorul heparinic de clasificare al plasmei.

Hipoproteinemia este consecinta:1) pierderii excesive de proteine prin urina (în principal), existând o relatie strânsa între

concentratiile acestora în sânge si urina;2) tulburarii sintezei proteice (la nivelul celulei hepatice) si distrugerii proteinelor (exista un

hipercatabolism proteic, mai ales pe seama proteinelor cu GM mica), datorate unor tulburari neuro-endocrine ale centrilor metabolismului proteic;

3) transferului proteinelor plasmatice în spatiile interstitiale (concentratia proteinelor lichidelor de edem din SN este apropiata de cea plasmatica);

4) pierderii proteinelor pe cale digestiva (proteinoree) - pierdere care este de 10 ori mai mare decât normal (N: 8 - 10 g/zi) si care ar exista explicata prin enteropatia exudativa din SN

Bolnavii cu SN prezinta si disproteinemie, cu probe de labilitate serica uneori pozitive.Tulburarile metabolismului lipidic se manifesta prin:

- hiperlipemie cu hipercolesterolemie;- cresterea lipoproteinelor- lipidurie cu prezenta de cristale birefringente în urina.

Lambert si Malmendier considera ca hipoproteinemia este factorul cauzal de baza care antreneaza tulburari glucido-lipido-proteice complexe la nivel hepatic, tesuturi periferice, plasma, rinichi si anume:-> ficatul - se sintetizeaza proteine în cantitate crescuta (albumine, globuline) dar si constituienti

lipidici ai lipoproteinelor (trigliceride, colesterol, fosfolipide) care sunt deversati în plasma;

- sinteza proteica determina diminuarii oxidarii acizilor grasi (modificarea echilibrului proceselor oxidative). - concomitent are loc un consum exagerat de glucide cu diminuarea glicogenului hepatic

si hipoglicemie uneori.-> tesuturile periferice (muschi, tesut adipos):

- are loc diminuarea utilizarii lipidelor circulante la acest nivel concomitent cu o lipoliza periferica crescuta.

-> plasma: - scaderea albuminelor si factorul heparinic de clasificare al plasmei ( = lipoproteinlipaza) permite acumularea - LP si aspectul opalescent al serului

- ar exista în cantitati crescute un inhibitor al lipoprotein lipazei.-> rinichiul: - lipoproteinele care filtreaza la nivel renal ar fi scindate în 2 fractiuni: una proteica care se pierde prin urina si una lipida care se reabsoarbe tubular.

- existenta unei selectari de eliminare a lipoproteinelor la nivel renal dictata de marimea moleculelor (mai putin lipoproteine si deloc pre lipoproteinele).

FIZIOPATOLOGIA SN

Factori etiologici (reactie antigen - anticorp)

Scade suprafata de filtrare Leziune glomerulara

Hematurie (rar) Creste permeabilitatea glomerulara Lipurie cu cristaleNutritie deficitara birefringenteCatabolism crescut

PROTEINURIE

HIPODISPROTEINEMIE

Hipoproteinemie cu hiposerinemie albumine hipo 1 globuline 1-globuline

infectii hipo globuline -globuline anemie scade în sânge ceruloplasmina anemia scade în sânge transferina hipotiroidie scade iodul proteic globuline transport Iod

lipoproteinlipaze

Scade presiunea oncotica plasmei HIPERLIPEMIE (hiperlizem) - hiper lipoproteinemie - hipercolesterolemie

Deplasarea Na+ si lichide în spatiile interstitiale

Scade FSR SCADE VOLUMUL PLASMATIC Stimularea volum receptori(atriu carotide)

Scade FG Centrul diencefalic FARREL si RETENtIE RENALa NA+,CL- sitemul limbic

Azotemie OLIGURIE

HTA HIPOSALURIE Secretie hormon glomerulotrofic si ACTH

hiperosmolaritate sanguina HIPERALDOSTERONISM

hiperantidiuretism secundar Creste reabsorbtia tubulara Na

creste reabsorbtia tubulara a apei

EDEME

MorfopatologieMacroscopic rinichii sunt mariti de volum, egali, simetrici, cu aspect tumefiat, corticala

apare tumefiata pe sectiune.Microscopic, în SN primare se descriumodificarile caracteristice formelor anatomo-

histologice, iar în cele secundare apar modificarile caracteristice functiei de etiologie.

Tablou clinicDebutul este cel mai frecvent insidios, cu - oboseala permanenta

- inapetenta - sete - dureri la nivelul gambelor uneori

Perioada de stare este caracterizata prin:1) Edeme (elementul clinic specific), evidente clinic la o retentie de 5-6 l de lichide; initial sunt

localizate la fata si gambe si generalizeaza treptat ajungând la anasarca. Edemele subcutanate sunt albe, moi, pufoase, nedureroase, lasa godeu, declive.

Foarte rapid apar hidrotoraxul, ascita, mai rar hidrocelul, hidropericardul, hidartrozele. Concomitent apare edemul visceral: uretral, laringian (voce modificata), pancreatic (crize dureroase abdominale);

2) Tulburari generale - cefalee- oboseala- anorexie- paloare- subfebrilitate (în lipsa infectiei).

La copil mai apar în plus manifestari specifice.- tegumente palide, uscate,- unghii friabile, se albesc sau apar dungi transversale albe,- par uscat, subtire, cade usor, capata culoare blonda; odata cu retrocedarea SN parul

se recoloreaza la radacina (semnul parului).- pavilionul urechii si vârful nasului cu consistenta crescuta.

Un element valoros clinic îl reprezinta hepatomegalia moderata (steatoza).În SN impur se adauga: - HTA

- hematuria macro/microscopica - insuficienta renala

c) În cursul evolutiei SN pot sa apara manifestarile complicatiilor:- criza nefrotica caracterizata prin: - dureri abdominale intense

- meteorism - prostatie - febra - leucocitoza

datorate unei enterite stafilococice sau tromboze (de vena cava inferioara sau vene renale).- infectii respiratorii, urinare- tromboze vasculare cu diferite localizari: vena cava, vene renale, pulmonare, periferice.- anemie hiposideremica refractara la trat. cu Fed) manifestarile bolii primare ( SN secundar)

ParaclinicExamenul de urina evidentiaza:

- urina tulbure, opalescenta, cu densitate uneori crescuta (1030 - 1040).- volumul urinii este scazut, în medie 300 - 600 ml/24 h- proteinuria > 3,5 g/24 h, selectiva sau neselectiva (electroforeza, imunelectroforeza), cu aminoacidurie global crescuta (cercetari cromatografice ale urinii)

- lipuria în jur de 0,5 - 1 g/zi, cu cristale birefringente (esteri de colesterol) sub forma crucii de Malta la microscopul cu lumina polarizata.- enzimurie crescuta: - proteaze

- fosfataze alcaline- LDH

- PDF prezenti, ceea ce indica de obicei o proteinurie neselectiva,- sedimentul urinar nu e caracteristic, poate fi normal sau cu cilindrii granulosi, cu corpi orali grasosi (alcatuiti din epitelii tubulare degenerate, grasos, de culoare galbuie), - hematurie- leucociturie în SN mai vechi, fara a fi expresia unei infectii urinare.

Examenul sângelui evidentiaza:- hipoproteinemie < 6 g%cu hiposerinemie < 3 g%- globulinele se comporta diferit:

1 normale/crescute 2 crescute crescute normale /scazute pâna la agamaglobulinemie

Imunograma: - IgG, A scazute- IgM crescute

- hiperlipemie cu hipercolesterolemie (lipsesc în amiloidoza, LES, DZ) modificari calitative a lipidelor- VSH crescuta datorita hiposerinemiei; Proteina C Reactiva nemodificata- Complement seric scazut, mai des C3, C4 (exceptie amiloidoza, DZ)- tulburari ale coagularii: - cresc - fibrinogenul

- factorul V, VIII, VII - scade antitrombina III - creste agregarea trombocitara - deficit de factor IX, scaderea rapida a factorilor II, IX, X.

- colinesteraza serica crescuta-ASLO crescut uneori-AgHBs, Ac Hbs prezent-celule lupice prezente-factori antinucleari prezenti- modificari hidro-electrolitice: - hiponatremie (dilutional) cu scaderea Na+ urinar initial

- hipocalcemie cvasiconstanta, cu Ca si fosforul fecal mult crescute- scaderea - transferinei

- ceruloplasminei - proteinei transportoare de iod

- explorarea functionala renala - uree usor crescuta (retentie azotata in IR) - proba de concentratie este normala - FG normal - FPR scazut

Fundul de ochi - este normal în nefroza lipoida- cu modificari vasculare în prezenta HTA- rar se descrie retinita lipemica exprimata prin aspectul lactescent al vaselor

retiniene.Radiografiile osoase evidentiaza oase lungi, subtiri, transparente, cu corticala diminuata si cu striuri scalariforme metafizare.Urografia, flebografia sunt utile pentru etiologia SN.PBR este cea mai valoroasa explorare, evidentiând substratul morfologic si are urmatoarele indicatii:

a) la debutul SN: - SN în primul an de viata (mai des primele 3 luni)

- prezenta de factori care sugereaza alt diagnostic decât nefropatia cu leziuni minime - SN dupa 6 ani - raspuns insuficient la corticoizi dupa o luna de tratament.

b) în perioada de stare: - SN corticodependent/corticorezistent - recidive frecvente ale SN

- manifestari clinice neobisnuite în cursul evolutiei - înaintea de initierea terapiei cu corticotoxice.

DiagnosticDiagnosticul pozitiv se pune pe baza: - proteinuriei > 3,5 g%

- hiposerinemiei < 3 g%- hiperlipemiei

Ulterior se precizeaza daca SN este pur/impur, etiologia, prezenta complicatiilor.Diagnosticul diferential se face cu:

I. afectiuni hidropigene fara proteinurie:- hipoproteinemiile esentiale caracterizate prin edeme si hipoproteinemie globala, cu probe

biologice renale normale, fara albuminurie sau hipercolesterolemie.- hipoproteinemiile simptomatice din: - edemul de foame

- sprue- casexia neoplazicilor

- tromboflebite la gambe- edemele endocrine- edemul alergic

II. afectiuni hidropigene cu proteinurie:- ciroza hepatica cu edem la membrele inferioare si proteinurie prin compresiune în

teritoriul venei cave inferioare; hipercolesterolemia este absenta si apare hipergamaglobulinemia;- cancerul primitiv hepatic- insuficienta cardiaca în care exista boala cardiaca de baza.

EvolutieSN poate evolua:

1) spre remisiune completa (vindecare): SN pur al copilului, cu disparitia semnelor clinico-biologice;2) în puseuri succesive: exista o proteinurie restanta, de 0,5-1 g/zi, pe o perioada variabila de timp, peste care apar noi pusee.3) cronic: SN rezistent la tratament, cu evolutie lenta spre IR.

Complicatii1. Disfunctie tubulara: - apare la 27,7% din bolnavi

- se exprima prin - glicozurie - acidoza tubulara renala

- prezinta progresie rapida spre IR2. IRA3. Complicatii trombo-embolice:

- localizarile cele mai frecvente sunt la nivel venos: - vene renale - vena cava inferioara - vena iliaca

- apar si la nivel arterial: - artera mezenterica - artera axilara - artera coronara cu IMA - artere periferice - artere pulmonare (caracteristica nefrozei lipoidice a copilului);

- poate apare tromboza ventriculara dreapta cu embolism pulmonar masiv;4. Colaps vascular, mai mult sau mai putin dramatic.5. Crize dureroase abdominale - însotite de - vomismente

- diaree- febra (39 - 40C)- placarde eritematoase pe abdomen si membre- hiperleucocitoza- uneori aparare musculara

- sunt explicate prin: - pusee de pancreatita- depozite lipide pe seroasa peritoneala- infectii

6. Complicatii infectioase se pot manifesta prin: - infectii buco-faringiene- piodermite- pneumonii- peritonite- infectii urinare- septicemii

7. Complicatii metabolice apar în cursul SN cu o evolutie prelungita si se manifesta prin:- slabire- topirea maselor musculare, miopatie- tegumente uscate, subtiri, ichtiozice- cheiloza angulara- fisuri labiale- par uscat, friabil si decolorat- unghii albicioase, friabile- anemie hipocroma

PrognosticPrognosticul s-a îmbunatatit odata cu introducerea tratamentului.În SN primar este în functie de leziunea histologica; elementele de prognostic nefavorabil

sunt reprezentate de: - proliferarea epiteliala- proliferarea mezangiala cu depozite de IgM- aparitia IR

În SN secundare este în functie de: - boala de baza- raspunsul la tratament.

SN - tratamentTratamentul rational în SN initiat dupa PBR cu precizarea tipului histologic.Obiective: 1) suprimarea antigenului

2) suprimarea formarii de anticorpi3) împiedicarea formarii/înlaturarea CIC solubile4) influentarea mecanismelor secundare cuplarii Ag-Ac:

A. tratament igieno-dietetic : - regim alimentar: proteine animale = 1,5 g/kgc/24 h

0,7 g/kgc/24 h când ureea serica > 60-70 mg%hipercaloric mai des pe seama hidrocarbonatelorgrasimile animale se restrângrestrictie sodata în perioada edemelor; dupa disparitia edemelor, cu mentinerea G stabile, sarea se reintroduce în alimentatie;lichide/zi = 1 000 - 1 500 ml; excluse apele minerale;

- cântarirea zilnica

- evitarea eforturilor fizice medii si mari; restrângerea diverselor activitati psihice si fizice cu atât mai stricta cu cât functia renala e mai redusaB. tratament etiologic: rareori posibil

- suprimarea unor medicamente: saruri de Au -> remisiune de regula penicilamina captopril

- recanalizarea unei tromboze de vena renala: streptokinaza urokinaza

- controlul corect al tulburarilor glucidice într-un DZ: glicemia = 70-160 mg%

HbA1 = N absenta glicozuriei

- tratament patogenic: - mijloace de tratament folosite în mod curent:1. corticoterapia (CS)2. imunosupresive citostatice (IC)3. anticoagulante si antiagregante plachetare4. antiinflamatoare nesteroidiene + plasmafereza (nu e folosit în mod curent) - ele se aplica în mod diferentiat.

1. CS: - cei mai utilizati în SN: - Prednison cp = 5 mg - Prednisolon cp = 5 mg - Dexametazon ( Superprednol) cp = 5 mg - G - Metilprednisolon f = 40 mg

- mecanismele de actiune- actiune imunosupresiva-inhibarea formarii de Ac si a reactiei ag-ac

- accelerarea catabolismului ig - actiune antiinflamatoare

* reducerea permeabilitatii capilare;* inhibarea migarii PMN, fagocitozei, a eliberarii enzimelor

lizozomale, raspunsului iritativ a mezangiului;* scaderea proliferarii fibroblastice si a formarii colagenului;* cresterea activitatii fibrinolitice

- efecte hematopoetice: - inhibarea tesutului limfoid - stimularea formarii de granulocite

- Indicatii - SN cu LM - SN cu gn.M stadiul I - glomerulita focala, proliferare mezangiala- SN lupic- SN din purpura Henoch-Schonlein

- Contraindicatii: - IRC- asocierea leziunilor TBC- tulburari psihice preexistente- UD dovedit radiologic- SN amiloid- SN din nefropatia diabetica- SN cu tromboza v. renala

- schema de tratament * adult: prednison = 1 mg/kgcorp/zi, 4 saptamâni -> RC: se creste doza la 1,5

- 2 mg/kgc/zi, 3 saptamâni- corticorezistenta -> IC- RC: tratament înca 2-3 saptamâni

- RI: doza de 15 mg/zi în cura alternanta (30 mg la 2 zile), 4-5 luni

80-93% din SN cu LM, proteinuria dispare în 4-6 saptamâniRC = disparitia completa a proteinuriei normalizarea proteinelor serice si lipideRI = reducerea proteinuriei cu > 50%

cresterea serumalbum. si serum prot.* SN cu leziuni membranoase: prednison: 100 - 200 mg/24 h - doza unica

dupa micul dejun6 - 12 luni

gn. M stadiul I: prednison în doze medii, cura alternanta 2-3 ani.* folosirea unei doze soc (pulse dose): metilprednisolon: PEV 1.000 mg/m2

suprafata corporala - 2 reprizeCiclosporina A Este indicata în caz de esec sau de contraindicatii a corticoterapiei. Doza este de 5

mg/kgc/zi, 10 saptamâni -> 6 luni; când creatinina serica creste cu mai mult de 30% fata de normal baza se reduce la 0,5 - 1 mg/kgc/zi.2. IC: - se folosesc -> antimitotice alchilante: Ciclofosfamida (Endoxan): 1-3 mg/kgc/zi, < 6 luni

Clorambucil (Leukeran): 0,2 mg/kgc/zi, 9-11 luni împiedica replicarea AND nuclear prin schimb de grupari alkil-labile pentru un atom de H+ al diferitilor radicali din moleculele AND.

-> citostatice antimetabolice: Azantioprina (Imuran): 2-3 mg/kgc/zi, actiune competitiva cu unii metaboliti normali esentiali biosintezei acizilor nucleici.

- Indicatii: - cazuri grave, cu evolutie progresiva, în care CS au esuat/nu pot fi aplicati

- SN cu leziuni minime la care CS au induc corticorezistenta/ dependenta sau recidive prea frecvente

- SN cu leziuni membranoase (stadiul II - IV)sclerohialinoza segmentaraleziuni proliferative

- SN lupic, amiloid, purpura reumatoida.Efecte secundare grave: - aplazie medulara

agranulocitoza leucemie acuta limfoame - scaderea rezistentei la inf. - cistita hematurica la ciclofosfamida insuficienta gonadica azoospermie - cancere viscerale

Examen hematologic de 1 - 2 ori/saptamâna- numar maxim de remisiuni se obtin în LM3. Anticoagulantele si antiagregantele plachetare:

* Heparina: se cupleaza cu antitrombina III (cofactor heparinic), creste capacitatea antitrombinei de a neutraliza anumiti factori ai coagularii.

- iv, prin ac operculat, care ramâne pe loc 50-100 mg la 6 ore; sub controlul TC: de 2 - 3 ori mai mare decât initial;retard (heparinat de calciu): sc, sau heparine cu greutate moleculara mica : Clivarin, Clexan- subcutanat la 12 ore ; administrarea lor, mai des în prez. unei IR, poate provoca o miopatie, uneori cu sindrom miorenal.* Dipiridamol (Persantin): 300 - 500 mg/24 h – oral, Ticlopidina 500 mg/zi4. Antiinflamatoare nesteroidiene: - inhib. chimiotactism PMN

- antiagregantaIndometacin (Indocid) : 2 mg/kgc/zi, în doze progresive

- în SN cu leziuni proliferative si membrano-proliferative- CI - scleroza glomerulara cu FG < 50 ml.m

UGD- asociatie cu rezistenta favorabila: indometacin + ciclofosfamida

Ac. Niflumic (Actol, Nifluril)Azapropazonul (Prolixan) - leziuni membrano-proliferative

GN focal-sclerozante - cocktail terapeutic

Prednison (10 mg) + ciclofosfamide (50 mg) + Indometacin (100 mg) + Dipiridamol (300-450 mg)5. Hipolipemiante- statine- scad LDL si VLDL cholesterol,cresc HDL- col.

- fibrati-scad TG, mai putin LDL si VLDL cholesterol,cresc HDL- col.

Tratament simptomatic:* edeme: - regim desodat, repaus la pat

- diuretice: la bolnavii cu edeme imp., deoarece cresterea diurezei are adesea ca urmare si cresterea proteinuriei

Furosemid (Furantril, Lasix): 40 - 30 mg/zi sau la 2 zileAcid Etacrinic (Edecrin): 50-100 mg/zi sau la 2 zileSpironolactona: 200 - 300 mg/zi +/- tiazidice (Saltocin, Aldactazin)Triamteren (Yatropur): 50-100 mg/ziAmilorid (Colestril): 5-10 mg/zi

- monitorizarea bolnavului - cântarirea zilnica - masurarea diurezei - dozarea Na, K, Ht, uree, creatinina la 1-2 zile

- hiposerinemie marcata < 2 g% + hipovolemie +/- scaderea FG, edeme refractareadministrarea diureticelor este precedata si alternata cu: Albumina umana

desodata 20% 100 -250 ml, timp de 3-4 zile; Dextran 40 (Rheomacrodex) în Glucoza 5-10%: 500 ml în 35 - 40 minute. PEV este urmata de administrarea Furosemidului (40-60 mg).

- cresterea diurezei: scufundarea pacientului pâna la gât în apa la 34oC, 4 ore -greutatea scade cu circa 2,2 kg; diureza masiva.

- când albuminemia < 2,5 g% administrarea diureticelor prezinta risc tromboembolitic major, impunând heparinoterapie.

* HTA: antihipertensive, preferabil si cu efect antiproteinuric demonstrat : IECA sau Blocanti ai receptorilor de angiotensina II- sartani(losartan, irbesartan).

Tratamentul complicatiilor:- infectii: AB - nu se administreaza în scop profilactic

- evitate cele nefrotoxice - vaccinarile de orice fel sunt interzise

- complicatii tromboembolice: Heparina, urmata de Trombostop, sub control IP = 20-30%- SN cu tulburari metabolice grave si disparitia maselor musculare datorita proteinuriei

masive: embolizarea aa renale cu saruri metalice (nefrectomie chimica), ulterior bolnavului facându-i-se hemodializa cronica.

- SN progreseaza si duce la IR terminala: - hemodializa - transplant renal

Profilaxia: primara: adresata SN cu cauza cunoscuta- tratamentul corect si eficient al infectiilor- terapie corespunzatoare a unor boli generale (DZ)- înlaturarea unor medicamente nefrotoxice

secundara: la bolnavii cu glomerulopatii cronice: - tratament energic al infectiei

- evitarea medicamentelor nefrotoxice

- interzicerea anumitor vaccinari si a seroterapiei.