Sindromul Rett (SR)

Sindromul Rett (SR)

Cristina RusuDefiniie clinic

Sindromul Rett este o afeciune neurologic progresiv, manifestat mai ales la fete i caracterizat prin evoluie normal n primele 6-18 luni, urmat de o perioad scurt de stagnare i apoi regresie rapid a limbajului i abilitilor motorii, cu apariia micrilor stereotipe ale minilor. Se mai pot asocia atacuri de panic, scrnit din dini, crize de oprire a respiraiei (apnee), anomalii ale mersului i microcefalie (cap mic). Dup deteriorarea rapid starea fetelor cu Sindrom Rett devine relativ stabil, dar apar anomalii neurologice i convulsii. Ele pot ajunge la vrsta de adult, dar exist i cazuri de moarte subit.Diagnosticul se stabilete pe seama semnelor clinice. Gena anormal se gsete pe cromozomul X, se numete MECP2 i are rol n organizarea materialului genetic.Boala a fost descris n 1966 de neurologul pediatru austriac Andreas Rett. n 1983 a fost recunoscut la nivel internaional, iar n 1988 au fost stabilite criteriile de diagnostic clinic. Frecvena boliiPrevalena Sindromului Rett la fete este estimat la 1/ 8.000 la vrsta de 15 ani. n SUAincidena a fost stabilit la 1/ 23.000 persoane. Diferenele se pot datora includerii sau nu a formelor uoare sau atipice de boal.Aspecte geneticeGena implicat n SR se numete MECP2 i este localizat pe cromozomul X. Boala se manifest mai ales la fete, deoarece ele au doi cromozomi X (unul normal i unul anormal), iar cromozomul X normal compenseaz, fcnd ca gravitatea bolii s fie mai mic. La biei se gsete un singur cromozom X, iar dac acesta este anormal, boala este att de grav nct se produce deces nainte de termen (avort spontan).Semne clinicen mod clasic, evoluia SR se face n 4 etape mari:1. Stagnarea cu debut precoce caracterizat prin: Durata: sptmni sau luni; Apare la 6-18 luni; ntrzierea dezvoltrii;2. Regresia rapid a dezvoltrii: Durata: sptmni sau luni; Apare la 1-4 ani, uneori brusc, pseudotoxic; Pierderea achiziiilor (prinderea cu minile, cuvintele, jocul activ); Retard mintal, pstrarea contactului privirii, uneori copilul e n alt lume; Probleme uoare cu respiraia; Rareori convulsii;3. Perioada pseudostaionar: Durata: ani sau decade; Apare dup stadiul 2; Se pstreaz mersul, dar minile capt micri stereotipe, ca i cum s-ar spla; Regresie neurologic lent; Perioad de trezire;4. Deteriorarea motorie tardiv: Durata: decade; Apare n stadiul 3 cnd nu mai merge; Imobilizat n cru; Atrofia muchilor i deformarea minilor i picioarelor.Stabilirea diagnosticului. Metode de diagnosticDiagnosticul clinic de SR se stabilete pe baza unui scor de diagnostic care include criterii necesare (obligatorii pentru afirmarea diagnosticului), criterii de susinere (care confirm suspiciunea de diagnostic) i criterii de excludere (care orienteaz diagnosticul spre altceva). Scorul respectiv este prezentat n cele ce urmeaz:1. Criterii necesare: Evoluie normal n timpul sarcinii i imediat dup natere; Dezvoltare psiho- motorie normal n primele 6 luni; Cap de dimensiuni normale la natere; Scderea creterii capului dup natere; Pierderea capacitii de a-i folosi minile ntre 6 luni i 2,5 ani; Micri repetate ale minilor; Copilul devine izolat, nu mai comunic, i pierde limbajul; Afectarea mersului;2. Criterii de susinere: Respiraie anormal cnd copilul este treaz; Scrnit din dini; Anomalii de somn de la vrsta de cteva luni; Anomalii musculare (tonus anormal, atrofii); Tulburri de circulaie periferic; ncurbarea progresiv a coloanei (cifoz sau scolioz); Cretere insuficient; Mini i picioare mici i reci;3. Criterii de excludere: Semne de depunere n esuturi, inclusiv ficat i splin mari; Cataract, afectarea retinei sau atrofia nervului optic; Istoric de afectarea a creierului la natere sau dup natere; Confirmarea unei boli de metabolism sau a unei boli neurodegenerative; Afectare neurologic prin lovirea capului sau infecii.

n afar de forma clasic se mai pot ntlni forme uoare sau atipice de SR.Dup ce se stabilete suspiciunea clinic de SR, diagnosticul este confirmat prin teste moleculare efectuate pe ADN-ul extras dintr-o prob de snge.La momentul stabilirii diagnosticului trebuie avute n vedere urmtoarele: Apreciere formal a dezvoltrii; Evaluarea alimentrii, a problemelor digestive, istoricul evoluiei strii de nutriie, msurarea copilului; ntrebri privind somnul, tulburrile respiratorii i convulsiile; Electrocardiogram; Evaluarea problemelor legate de trunchiul cerebral (care dau n principal tulburrile de respiraie); Examen clinic pentru scolioz. Sfat geneticDac mama unei fete cu Sindrom Rett este afectat, riscul de a avea copii bolnavi este 50% (biei sever afectai i fete cu forme variabile de boal). Dac mama unei fete afectate este sntoas, riscul de a avea nc o fat afectat este 1/9.Bieii cu SR sunt foarte sever afectai i decedeaz precoce nu ajung la vrsta cstoriei s aib copii.Diagnostic prenataln cazul cuplurilor n care femeia are o mutaie a genei MECP2 se pot face teste moleculare pe ADN-ul extras din celulele fetale recoltate prin amniocentez (la 15-18 sptmni de sarcin) sau biopsie de viloziti coriale (la 10-12 sptmni de sarcin). Dac se depisteaz un ft afectat de sex masculin se tie c va evolua cu deces precoce sau n cel mai bun caz cu retard mintal sever. Dac ftul afectat este de sex feminin, tabloul clinic este foarte variabil, mergnd de la aspect aproape normal pn la afectare sever.Pentru cuplurile normale care au o fat cu SR exist un risc de 1/9 de a avea o alt fiic afectat. n astfel de situaii se recomand efectuarea diagnosticului prenatal molecular.Evoluie i prognosticEvoluia Sindromului Rett are loc n 4 etape (vezi capitolul Semne clinice).Prognosticul este rezervat, boala fiind o afeciune neurodegenerativ. Dintre pacienii cu SR, 60% i pstreaz capacitatea de a merge.Durata medie de via este 24 ani. n majoritatea cazurilor moartea a fost subit i neateptat. Totui, sunt citate n literatur cazuri de supravieuire pn n decada 8 de via.Posibiliti de tratament, ngrijire i urmrireDeocamdat nu exist un tratament adresat cauzei SR. Msurile de terapie se adreseaz simptomelor: Dezvoltarea i comportamentul:- Sunt indicate metode alternative de comunicare;- n timpul edinelor de terapie trebuie evitate agitaia i distragerea ateniei i se imobilizeaz uor minile pentru a crete comunicarea;Pentru a stabili contact vizual terapeutul se aeaz n faa copilului;

- Dac stereotipiile sunt foarte puternice, se poate face imobilizarea cotului;- Copilului trebuie s i se dea pauze pentru linitire;- Se poate ncerca reglarea ritmului somnului cu melatonin;- Prevenirea vntilor i a escarelor se face cu metodele standard;- Minile i picioarele sunt meninute calde cu mbrcminte groas;- Se recomand terapia prin muzic. Convulsiile (epilepsia):- Se recomand tratament cu medicamente (Carbamazepin, Valproat); se evit combinaiile de medicamente;- Fetele cu SR sunt foarte sensibile la medicamente antiepileptice, de aceea sunt indicate doze mici; Anomaliile musculo- scheletice:- Se asigur poziii comode de ezut i dormit;- Pentru spasticitate se poate ncerca tratament cu Botox, dar efectul este limitat n timp;- Se pot folosi aparate de imobilizare pentru coloan, picior i glezn;- Scurtarea tendonului lui Ahile se trateaz chirurgical;- Dac luxaia de old devine iminent se face alungirea chirurgical a muchilor adductori;- Scolioza se trateaz chirurgical; rareori este nevoie de corecia chirurgical a cifozei;- Osteoporoza apare frecvent la fetele cu SR; poate necesita tratament cu vitamina D, calciu i bisfosfonai; Anomalii gastro- intestinale:- Refluxul gastro- esofagian se trateaz standard;- Constipaia se trateaz cu alimente bogate n fibre, lichide i eventual clisme;- Nu exist tratament pentru nghiirea aerului; Probleme cardio- vasculare: - Dac se nregistreaz modificri ale electrocardiogramei (prelungirea QT) este indicat folosirea de Propanolol, dar i evitarea unor medicamente (Cisaprid, antidepresive triciclice); Oftalmologic:- Strabismul se trateaz standard;- Uneori se pot folosi ochelari pentru tulburri de vedere;- Pierderea vederii datorit cataractei traumatice nu poate fi tratat.Viaa cotidianViaa cotidian a pacienilor cu SR ridic multe dificulti, de multe ori asociindu-se retard mintal sever i probleme neurologice ce necesit supraveghere atent din partea familiei.