sintomi esofagei tipici disfagia odinofagia pirosi ruminazione rigurgito atipici dolore toracico...
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SINTOMI ESOFAGEI
TIPICI Disfagia
Odinofagia Pirosi Ruminazione Rigurgito
ATIPICI Dolore toracico
Globo Eruttazione Singhiozzo
SINTOMI ESOFAGEI TIPICI
• DISFAGIA: sensazione di difficoltà a deglutire non accompagnata da dolore
• ODINOFAGIA: deglutizione dolorosa
• PIROSI: sensazione di bruciore in regione retrosternale e, nei casi severi, estesa fino al giugulo
• RUMINAZIONE: rimasticazione del cibo una volta che è ritornato alla bocca dallo stomaco
• RIGURGITO: emissione di cibo masticato non frammisto a contenuto gastrico
SINTOMI ESOFAGEI ATIPICI
• DOLORE TORACICO: simil-anginoso, irradiato al dorso, non associato a deglutizione e a reflusso gastro-esofageo
• GLOBO: sensazione di avere un nodo in gola
• ERUTTAZIONE: emissione di aria a provenienza gastrica
• SINGHIOZZO: reazione riflessa del diaframma in seguito a stimoli di provenienza cardiale
CLASSIFICAZIONE DELLA DISFAGIA
OROFARINGEA
Difficoltà ad iniziare la deglutizione (difetto di trasferimento)
ESOFAGEA
Arresto del bolo in sede retrosternale dopo la deglutizione (difetto di transito)
DISFAGIA OROFARINGEA
Comparsa rapida (< 2 sec. dalla deglutizione)
Stop sopra lo sterno
Incoordinazione motoria tra faringe e sfintere esofageo superiore
Aspirazione bronchiale (tosse, soffocamento)
Rigurgito naso-faringeo Faringodinia
Sintomi cervicali ricorrenti Diverticolo faringo-esofageo (Zenker)
DISFAGIA OROFARINGEA
Fattori di rischio :
• Età avanzata
• Patologia cerebro-vascolare
• Dematomiosite
DISFAGIA ESOFAGEA
Comparsa lenta (> 2 sec. dopo la deglutizione)
Stop sotto lo sterno
Difetto di peristalsi del corpo esofageo Incoordinazione motoria tra esofago distale e sfintere esofageo inferiore
Dolore toracico Pirosi Rigurgito
Singhiozzo Diverticolo epifrenico
DISFAGIA ESOFAGEA
Fattori di rischio :
• Malattia da reflusso gastro-esofageo
• Età avanzata
• Fumo
• Acool
DISFAGIA ESOFAGEA DA INCOORDINAZIONE MOTORIA
( Funzionale )
Inizia per i liquidi, soprattutto se molto caldi o freddi
Poi si estende anche ai solidi
Intermittente
DISFAGIA PARADOSSA
tipica dell’acalasia esofagea
DISFAGIA ESOFAGEA DA RESTRINGIMENTO DEL LUME
(CAUSE INTRINSECHE O ESTRINSECHE)
Per i cibi solidi
Progressivamente per i cibi semisolidi fino ai liquidi
Progressiva accentuazione con il progredire della
stenosi
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
MALATTIE FUNZIONALI (Acalasia, SED, diverticoli)
MALATTIE ORGANICHE (Cancro, Stenosi
cicatriziali e ab astrinseco)
Assente o alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore
Anomalie / incoordinazione della motilità esofagea
Assenza di peristalsi
Ostruzione del lume esofageo
DISFAGIA
• CAUSE ORGANICHE– Stenosi del lume esofageo– Neoplasie benigne o maligne– Stenosi cicatriziali secondarie a RGE o quale esito di
esofagite corrosiva da ingestione di caustici
• CAUSE FUNZIONALI– Malattie funzionali dell’esofago (acalasia, acalasia
vigorosa, spasmo esofageo diffuso)– Reflusso gastro-esofageo (RGE)– Diverticoli esofagei
• CAUSE RARE– Compressione ab estrinseco (masse mediastiniche)– Varici esofagee– Cardiomagalia (dilatazione atrio destro)
DISFAGIA DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
ESCLUDERE UNA DISFAGIA MECCANICA (da ostruzione)
• Rx esofago per studio del transito• Esofago-gastro-duodenoscopia
DEFINIRE L’EZIOLOGIA DELLA DISFAGIA FUNZIONALE
• Manometria esofagea• pH-metria esofagea• Scintigrafia esofagea
DOLORE TORACICOSINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO
• Cuore• Aorta• Polmone (infarto, polmoniti,
neoplasie)• Pleura• Strutture osteo-articolari e
muscolo-tendinee• Strutture nervose• Esofago• Strutture sottodiaframmatiche
DOLORE TORACICO CARATTERISTICHE DEI SINTOMI
Partenza dalla regione medio -sternale
Irradiazione posteriore alla colonna vertebrale
Irradiazione bilaterale alle spalle
Associazione con la sintomatologia della patologia di base
DOLORE TORACICO MECCANISMI FISIOPATOLOGICI
Sistema nervoso simpatico
Midollo spinale
Centri cerebrali
Nocicettori e meccanocettori
esofagei
Afferenze somatiche e
viscerali negli stessi neuroni
delle corna dorsali
Difficoltà nel distinguere un
dolore toracico di origine cardiaca
da quello di origine esofagea
DOLORE TORACICODIAGNOSI DIFFERENZIALE
( 1 )
• Angina pectoris• Infarto miocardico• Pericardite (tamponamento cardiaco)• Embolia polmonare• Dissecazione aortica
DOLORE TORACICODIAGNOSI DIFFERENZIALE
( 2 )
• Calcolosi della colecisti• Colecistite acuta• Pancreatite acuta• Ulcera peptica
DOLORE TORACICO
• Il 30% dei soggetti con angina tipica o atipica (cioè non indotta da sforzo) dopo coronarografia presenta coronarie normali
• Il 50-60% dei soggetti, esclusa l’origine cardiaca del dolore, presenta disturbi esofagei
DOLORE TORACICO DI ORIGINE ESOFAGEA
Cause Reflusso acido gastro-esofageo 40 %Alterazioni motorie dell’esofago 20 %Ipersensibilità dell’esofago 40 %
MeccanismiStimolazione di :Chemio-osmo-termorecettori intramucosiMeccanorecettori intramuraliDisordini percettivi centrali o periferici
DOLORE TORACICO DA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO (RGE)
• Presente nel 10% dei casi di malattia da reflusso gastro-esofageo ( GERD )
• Associato ai sintomi del RGE
– pirosi– disfagia– rigurgito– tosse notturna– eruttazioni
DOLORE TORACICO DA DISORDINI MOTORI ESOFAGEI
• Nutcracker esophagus (esofago a schiaccianoci)
• Spasmo esofageo diffuso (SED)
• Disturbi motori non specifici
• Acalasia, in particolare “vigorosa” (dolore toracico fin dalla prima fase della malattia)
• Esofago irritabile (ipersensiblità dell’esofago a vari stimoli fisiologici)
DOLORE TORACICO DA IPERSENSIBILITA’ DELL’ ESOFAGO
Dolore scatenato da :• distensione delle pareti esofagee (acqua gassata /
palloncino) - meccanocettori• contatto con acido cloridrico / bile in assenza di segni
endoscopici / istologici di esofagite - chemiocettori• contatto con liquidi caldi / freddi in assenza di
patologia funzionale - termocettori• microlesioni ischemiche parietali
DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
ESCLUDERE UNA PATOLOGIA CORONARICA (CORONAROGRAFIA)
Malgrado i progressi nella tecnologia diagnostica
radiologia
endoscopia
manometria
tests provocativi
pH-metriascintigrafia
Rimane ancora problematico attribuire la genesi del dolore all’esofago
DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
RELAZIONE CRONOLOGICA TRA DISFUNZIONE MOTORIA ESOFAGEA
E SINTOMATOLOGIA DOLOROSA
DIFFICILE DA DIMOSTRARE
Test provocativi da associarsi alla manometria o alla pH - metria
DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICA-STRUMENTALE
TEST DI PERFUSIONE ACIDA (BERNSTEIN)
• Sondino naso-gastrico nel corpo esofageo
• Perfusione con soluzione acida (HC1 0.1N) alla velocità di 6-8 mil/min
• Instillazione alternata e ripetuta di una soluzione acida e di una fisiologica
• Se la soluzione acida e non quella fisiologica stimola il dolore toracico, il test è positivo, attribuendo all’esofago la causa del dolore
DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
TEST CON EDROFONIO (TENSILON)
• Dose di 80 mcgr/kg e.v.
• Aumento dell’ampiezza e durata delle onde peristaltiche
• Nel 18/30% favorisce l’insorgenza del dolore toracico
DOLORE TORACICO DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALE
pH-MANOMETRIA PROLUNGATA DELLE 24 ORE
• Metodica semplice e specifica
• Correlazione temporale del dolore con anomalie motorie e/o con reflussi gastro-esofagei patologici
• Correlazione temporale del dolore con modificazioni ECG (possibile associazione con ECG dinamico)
DIAGNOSI CLINICO-STRUMENTALETEST DI DISTENSIONE ESOFAGEA
• Introduzione di palloncino in esofago 10 cm. al di sopra del cardias
• Insufflazione di aria a volumi crescenti fino a provocare dolore
ACALASIA ESOFAGEA
• 1° Disfagia intermittente, scatenata da stress o per ingestione frettolosa di alimenti (esofago modicamente dilatato)
• 2° “Megaesofago” compensato: progressiva dilatazione del viscere con disfagia pressocché costante
• 3° “Megaesofago scompensato”: dilatazione notevole dell’esofago; la disfagia è grave e compromette lo stato nutrizionale
DOLORE TORACICO SIMIL-ANGINOSO
• CAUSE ESOFAGEE– Reflusso gastro-esofageo (RGE)– Disordini motori (DMA)– Esofago irritabile
• PATOLOGIA ADDOMINALE ALTA– Calcolosi colecisti– Coleciste acuta e cronica– Patologia ulcerosa dello stomaco
MECCANISMI FISIOPATOLOGICI ACALASIA ESOFAGEA
• Distruzione dei neuroni del plesso– neuroni e fibre argirofile– fibre di tipo Vipergico
• Non coinvolgimento dei neuroni colinergici
LES• Anomala risposta ai farmaci colinergici ed alla
gastrina
• Risposta paradossa alla colecistochinina
PRINCIPI TERAPEUTICI
VARIABILI IN RAPPORTO ALLA CAUSA ESOFAGEA CHE HA PROVOCATO IL DOLORESe presente un disordine motorio primitivo
Farmaci ipotonizzanti della muscolatura esofagea (calcio antagonisti, nitrati, anticolinergici)
Effetto incostante e non duraturo nel tempo
PRINCIPI TERAPEUTICI
NEI CASI NON RESPONDERS ALLA TERAPIA MEDICA (SED e nutcracker esophagus)
Miotomia del corpo esofageo prolungata in alto fino all’arco dell’aorta
PRINCIPI TERAPEUTICI ACALASIA ESOFAGEA
• Cardiasmiotomia extramucosa, sec. Heller e plastica antireflusso per prevenire il reflusso gastro-esofageo che si verifica dopo l’abolizione dell’attività sfinteriale
• Terapia dilatante: mediante sonde con palloncino (divulsione delle fibre muscolari cardiali)
Dolore toracicoDA REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO
ASSOCIATO O MENO A DISORDINI MOTORI
• Anti H2
• Antiacidi
• Procinetici
• Gastroprotettori
• Inibitori della pompa protonica
La risoluzione del reflusso è in grado di normalizzare il quadro motorio e quindi abolire il dolore
PRINCIPI TERAPEUTICI
REFLUSSO GASTRO-ESOFAGEO RESISTENTE ALLA TERAPIA MEDICA
Plastiche antireflusse
Fundoplicatio se. Nissen (360°) con calibratura manometrica intraoperatoria
La più idonea per il trattamento del reflusso gastro-esofageo acido patologico
DOLORE TORACICOSINTOMO NON ORGANO-SPECIFICO
STIMOLI DI ORIGINE
Cardiaca
Esofagea
Mediastinica
Pleurica
Sterno-costale
Sottodiaframmatica
DIAGNOSI RADIOLOGICA
• STENOSI NEOPLASTICHE: interruzione della colonna radiopaca con passaggio filiforme del bario o con blocco completo al di sopra della stenosi
• ACALASIA: dilatazione più o meno marcata del corpo esofageo, con estremità distale “a coda di topo”
• SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO: Alterazioni diffuse del tono e della motilità dell’esofago, con aspetto a “cavaturaccioli” o a “corona di rosario”
DIAGNOSI ENDOSCOPICA CON BIOPSIA
• Conferma la diagnosi in caso di stenosi neoplastiche
• In caso di acalasia esclude la presenza di una stenosi neoplastica
• Valutazione dello stato della mucosa esofagea prima di effettuare trattamenti dilatanti
DIAGNOSI MANOMETRICAACALASIA
• assente o alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore
• assenza di peristalsi nel corpo esofageo
• presenza di contrazioni ripetitive e sincrone, a volte aumentate di ampiezza e durata
DIAGNOSI MANOMETRICASPASMO ESOFAGEO DIFFUSO
• Presenza nel corpo esofageo (>30%) di numerose onde di elevata ampiezza non peristaltiche, a volte associate ad aumento di pressione o ad alterato rilasciamento dello sfintere esofageo inferiore
Queste anomalie possono essere rilevate con test provocativi (ergonovina o edrofonio)