sinusitis

LAPORAN KASUS

KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

Periode 11 Agustus – 13 September 2014

“SINUSITIS MAKSILARIS DEXTRA AKUT”

Pembimbing:

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

disusun oleh,

Pamella Arteliana, S.Ked406127103

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS TARUMANAGARA

JAKARTA

2014

LEMBAR PENGESAHAN

Laporan Kasus

SINUSITIS MAKSILARIS DEKSTRA AKUT

Telah didiskusikan tanggal :

September 2014

Pembimbing

dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KL

dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Pelapor Mengetahui

Pamella Arteliana dr. Afif Zjauhari, Sp. THT-KL

406127103

BAGIAN ILMU KESEHATAN THT-KL

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUS

Sinusitis Maksilaris Dextra Akut Pamella Arteliana

DAFTAR ISI

LEMBAR PENGESAHAN...........................................................................................1

DAFTAR ISI..................................................................................................................1

LAPORAN KASUS.......................................................................................................1

1. IDENTITAS PENDERITA.................................................................................1

2. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF...........................................................................1

Autoanamnesis.......................................................................................................1

Keluhan utama.......................................................................................................1

Riwayat penyakit sekarang....................................................................................1

Riwayat penyakit dahulu........................................................................................2

Riwayat penyakit keluarga.....................................................................................2

Riwayat sosial ekonomi.........................................................................................2

3. PEMERIKSAAN OBJEKTIF.............................................................................2

Status Presens.........................................................................................................2

Kepala Dan Leher..................................................................................................3

4. PEMERKSAAN PENUNJANG.........................................................................7

5. RESUME............................................................................................................7

A. Pemeriksaan Subjektif.................................................................................7

B. Pemeriksaan Objektif...................................................................................8

6. DIAGNOSIS BANDING....................................................................................9

7. DIAGNOSIS SEMENTARA..............................................................................9

8. DIAGNOSIS PASTI...........................................................................................9

9. PROGNOSIS......................................................................................................9

10. PENATALAKSANAAN................................................................................9

11. KOMPLIKASI..............................................................................................10

Kepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan THT-KL

Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara

Rumah Sakit Umum Daerah Kudus 1


LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny. R

Umur : 29 tahun

Jenis kelamin : perempuan

Pekerjaan : karyawati

Alamat : Daren 4/1 Kudus

Agama : Islam

No. CM : 682772

2. PEMERIKSAAN SUBJEKTIF

Autoanamnesis

Dilakukan pada hari Selasa tanggal 26 Agustus 2014 pukul 11.00 WIB

Keluhan utama

Nyeri di pipi kanan

Riwayat penyakit sekarang

Os datang dengan keluhan nyeri di pipi kanan sejak 1 minggu ini. Nyeri

dirasakan hilang timbul dan lebih terasa terutama pada saat menunduk. Keluhan ini

disertai dengan hidung berbau busuk (lubang hidung kanan) dan pilek dengan ingus

kental berwarna putih keruh, berbau busuk, dan tidak disertai darah. Os juga merasa

ingus turun ke tenggorokan terutama pada pagi hari sehingga mulut berbau saat

bangun tidur. Os juga mengeluh sulitnya mengeluarkan ingus yang mengalir ke

tenggorokan sehingga terasa ada yang mengganjal di tenggorokan. Keluhan juga

disertai lubang hidung kanan yang tersumbat dengan daya penciuman yang terganggu.

Os sudah sempat berobat ke dokter keluarga, keluhan hidung tersumbat dan

tenggorokan mengganjal sudah sembuh, namun keluhan lain belum mereda.





Empat tahun yang lalu, os pernah mengalami hal serupa dan sudah diobati

serta dinyatakan sembuh oleh dokter spesialis THT. Os memiliki riwayat pilek,

hidung gatal, dan bersin-bersin jika terpapar debu.

Sudah 2 tahun ini gigi belakang atas kanan ke-1 os berlubang besar, berwarna

hitam, dan busuk. Kadang dirasakan nyeri kambuh-kambuhan. Gigi lain masih dalam

keadaan normal. Os pernah memeriksakan gigi ke dokter gigi, namun masih takut

untuk menjalani tindakan pencabutan gigi.

Os tidak pernah merasa sakit kepala hebat, Tidak ada demam, tidak ada

keluhan telinga berdenging, tidak ada mimisan maupun pandangan ganda, dan tidak

ada gangguan menelan. Tidak ada riwayat masuk benda asing ke dalam hidung.

Riwayat penyakit dahulu

Riwayat sakit gigi diakui

Riwayat alergi debu diakui

Riwayat penyakit serupa diakui

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat penyakit keluarga

Riwayat alergi disangkal

Riwayat penyakit serupa disangkal

Riwayat sosial ekonomi

Os bekerja sebagai karyawati

Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI

Kesan ekonomi cukup

3. PEMERIKSAAN OBJEKTIF

Status Presens

Keadaan umum : Baik

Kesadaran : Kompos mentis

Status gizi : Cukup





Nadi : 84 x/ menit

Tensi : 120/80 mmHg

RR : 20 x/ menit

Suhu : 36.7 °C

Kepala Dan Leher

Kepala Mesocephal

Wajah Simetris

Leher anterior Pembesaran KGB (-)

Leher lateral Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis

1. Telinga

Dextra Sinistra

Aurikula Bentuk normal Bentuk normal

Nyeri tarik (-) Nyeri tarik (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Preaurikula Tragus pain (-) Tragus pain (-)

Fistel (-) Fistel (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Retroaurikula Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Fistel (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Fistel (-)

Mastoid Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

Oedem (-)

Hiperemis (-)

CAE Discharge (-)

Serumen (-)

Discharge (-)

Serumen (-)

Hiperemis (-) Hiperemis (-)

Oedem (-) Oedem (-)

Corpus alienum (-) Corpus alienum (-)





Membran Timpani

Dextra Sinistra

Perforasi (-) (-)

Cone of light (+) arah jam 5 (+) arah jam 7

Warna Putih keabu-abuan

mengkilat seperti

mutiara

Putih keabu-abuan

mengkilat seperti

mutiara

Bentuk Cekung Cekung

Pemeriksaan rutin khusus telinga tidak dilakukan

2. Hidung dan sinus paranasal

Dextra Sinistra

Hidung Bentuk normal Bentuk normal

Sekret Seromukous (+) Mukoserous (+)

Mukosa Merah muda

Pembesaran (-)

Merah muda

Pembesaran (-)

Konka

Media Hiperemis (+)

Pembesaran (+)

Merah muda

Pembesaran (+)

Inferior Hiperemis (+)

Pembesaran (+)

Hiperemis (-)

Pembesaran (+)

Meatus

Media Sekret seromukous

terakumulasi di sekitar

ostium sinus maksilaris

dengan mukosa sekitar

sekret hiperemis (+)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Inferior Hiperemis (-)

Sekret (-)

Hiperemis (-)

Sekret (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)

Massa (-) (-)





Pemeriksaan rutin khusus

Tes Pengembunan

Tes pengembunan dextra 3/6 – sinistra 6/6

Kesan : terdapat obstruksi parsial cavum nasi dextra

Aplikasi Efedrin 1%

Konka media dan konka inferior dextra mengecil

Kesan : oedem konka media dan konka inferior dextra

Tes proyeksi nyeri sinus paranasal

Dextra Sinistra

Infraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (+) Nyeri ketuk (-)

Supraorbita Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Glabella Nyeri tekan (-) Nyeri tekan (-)

Nyeri ketuk (-) Nyeri ketuk (-)

Diafanoskopi Kesuraman di canina -

Kesan: Kesuraman di area sinus maksilaris dextra

3. Tenggorok

Pemeriksaan rutin umum

Mukosa buccal

Gingiva

Merah muda

Merah muda, dalam batas normal

Gigi geligi Gangren pulpa P1 superior dextra

Palatum durum & molle

Prostesis (-)

Merah muda

Lidah 2/3 anterior Tidak kada kelainan

Tonsil

Dextra Sinistra

Ukuran T1 T1

Permukaan Rata Rata





Warna Merah muda Merah muda

Kripta Melebar (-) Melebar (-)

Detritus (-) (-)

Fiksatif (+) (+)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)

Orofaring

Arkus faring

Palatum

Simetris

Merah muda

Mukosa

Dinding posterior orofaring

Merah muda

Hiperemis (-)

Jaringan granulasi (-)

Sekret seromukous (+)

Pemeriksaan rutin khusus tenggorok tidak dilakukan

Nasofaring

Discharge

Mukosa

Adenoid

Massa

Laringofaring

Mukosa

Massa

Laring

Epiglotis

Plica vocalis

Massa

4. PEMERKSAAN PENUNJANG

1. X-foto SPN: posisi Waters & Caldwell




Tidak dilakukan pemeriksaan


2. Endoskopi THT: Sinoskopi

3. Uji kultur & sensitivitas (bila perlu)

4. Laboratorium darah rutin dan lengkap (GDS)

5. CT Scan SPN (bila perlu)

6. X-foto panoramic gigi

5. RESUME

A. Pemeriksaan Subjektif

Keluhan utama:

Canina pain dextra

Riwayat penyakit sekarang:

- Selama 1 minggu:

o Foeter ex nasi (+)

o Rhinorrhea dengan sekret seromukous (+)

o Post nasal drip (+)

o Foeter ex ore (+)

o Obstruksi cavum nasi (+)

o Hiposmia (+)

- Keluhan lain :

o Cephalgia (-)

o Fever (-)

o Tinitus (-)

o Epistaxis (-)

o Diplopia (-)

o Odinofagia (-)

o Corpus alienum (-)

- Residifitas :

o Itchy nose (+)

o Sneezing (+)





o Odontalgia (+)

- Faktor predisposisi :

o Rhinitis Alegi

o Odontalgia residif dan gangrene ± 2 tahun

Riwayat penyakit dahulu:

o Alergi (+)

o Odontalgia residif dan gangrene ± 2 tahun (+)

o Riwayat penyakit serupa (+)

Riwayat penyakit keluarga:

- Tidak ada keluhan serupa

Riwayat sosial ekonomi:

- Kesan ekonomi cukup

B. Pemeriksaan Objektif

1. Kepala – leher: dalam batas normal

2. Telinga: dalam batas normal

3. Hidung:

o Konka media dan inferior dextra hiperemis (+), oedem (+)

o Meatus media dextra : Sekret seromukous terakumulasi di sekitar

ostium sinus maksilaris dengan mukosa sekitar sekret hiperemis

(+), oedem (+)

o Tes pengembunan : obstruksi parsial dextra

o Aplikasi efedrin 1% : oedem konka media dan konka inferior

dextra

4. Sinus paranasal:

o Nyeri ketuk infraorbita dextra (+)

o Diafanoskopi: kesuraman pada canina dextra

5. Tenggorok:





o Gigi geligi: Gangrene pulpa P1 superior dextra

o Dinding posterior orofaring: Sekret seromukous (+)

6. DIAGNOSIS BANDING

1. Sinusitis Maksilaris Dextra Akut

2. Sinusitis Ethmoidalis Dextra Akut

3. Sinusitis Frontalis Dextra Akut

4. Rhinitis Atropikan

7. DIAGNOSIS SEMENTARA

Sinusitis Maksilaris Dextra Akut

8. DIAGNOSIS PASTI

Sinusitis maksilaris Dextra Akut

9. PROGNOSIS

Dubia ad bonam

10.PENATALAKSANAAN

1. Medikamentosa:

a. Antibiotik adekuat

b. Antiinflamasi

c. Dekongestan

d. Mukolitik

2. Konsul ke dokter gigi

3. Hindari alergen

11.KOMPLIKASI

A. Orbital





a. Selulitis orbita

b. Abses subperiosteal

c. Abses orbita

d. Trombosis sinus kavernosus

B. Intrakranial

a. Meningitis

b. Encephalitis

c. Abses otak

C. Sistemik

a. Sepsis




sinusitis

Documents