Sirosis Hepatis (Prof.Dr.Sujono Hadi) Sumber : Sirosis Hepatis dalam Gastroenterologi. Edisi 7. Bandung ; 2002.

                  Buku ajar Ilmu Penyakit Dalam jilid 1 FKUI, Jakarta ; 2000

 

Sirosis Hepatis adalah penyakit hati kronis yang tidak diketahui penyebabnya dengan pasti. Telah diketahui bahwa penyakit ini merupakan stadium terakhir dari penyakit hati kronis dan terjadinya pengerasan dari hati (Sujono H, 2002).

Menurut SHERLOCK : secara anatomis Sirosis Hepatis ialah terjadinya fibrosis yang sudah meluas dengan terbentuknya nodul-nodul pada semua bagian hati dan terjadinya fibrosis tidak hanya pada satu lobulus saja.

 

Patogenesis

Mekanisme terjadinya proses yang berlangsung terus mulai dari hepatitis virus menjadi Sirosis Hepatis belum jelas. Patogenesis yang mungkin terjadi yaitu :

1. Mekanis2. Immunologis3. Kombinasi keduanya

Namun yang utama adalah terjadinya peningkatan aktivitas fibroblast dan pembentukan jaringan ikat.

 

Mekanis

Pada daerah hati yang mengalami nekrosis konfluen, kerangka reticulum lobul yang mengalami kolaps akan berlaku sebagai kerangka untuk terjadinya daerah parut yang luas. Dalam kerangka jaringan ikat ini, bagian parenkim hati yang bertahan hidup berkembang menjadi nodul regenerasi.

 

Teori Imunologis

Sirosis Hepatis dikatakan dapat berkembang dari hepatitis akut jika melalui proses hepatitis kronik aktif terlebih dahulu. Mekanisme imunologis mempunyai peranan penting dalam hepatitis kronis. Ada 2 bentuk hepatitis kronis :

Hepatitis kronik tipe B Hepatitis kronik autoimun atau tipe NANB

Proses respon imunologis pada sejumlah kasus tidak cukup untuk menyingkirkan virus atau hepatosit yang terinfeksi, dan sel yang mengandung virus ini merupakan rangsangan untuk terjadinya proses imunologis yang berlangsung terus sampai terjadi kerusakan sel hati.

Dari kasus-kasus yang dapat dilakukan biopsy hati berulang pada penderita hepatitis kronik aktif ternyata bahwa proses perjalanan hepatitis kronis bisa berlangsung sangat lama. Bisa lebih dari 10 tahun.

 

Patofisiologi

Ada 2 faktor yang mempengaruhi terbentuknya asites pada penderita Sirosis Hepatis, yaitu :

1. Tekanan koloid plasma yang biasa bergantung pada albumin di dalam serum. Pada keadaan normal albumin dibentuk oleh hati. Bilamana hati terganggu fungsinya, maka pembentukan albumin juga terganggu, dan kadarnya menurun, sehingga tekanan koloid osmotic juga berkurang. Terdapatnya kadar albumin kurang dari 3 gr % sudah dapat merupakan tanda kritis untuk timbulnya asites.

2. Tekanan vena porta. Bila terjadi perdarahan akibat pecahnya varises esophagus, maka kadar plasma protein dapat menurun, sehingga tekanan koloid osmotic menurun pula, kemudian terjadilah asites. Sebaliknya bila kadar plasma protein kembali normal, maka asitesnya akan menghilang walaupun hipertensi portal tetap ada (Sujono Hadi). Hipertensi portal mengakibatkan penurunan volume intravaskuler sehingga perfusi ginjal pun menurun. Hal ini meningkatkan aktifitas plasma rennin sehingga aldosteron juga meningkat. Aldosteron berperan dalam mengatur keseimbangan elektrolit terutama natrium . dengan peningkatan aldosteron maka terjadi terjadi retensi natrium yang pada akhirnya menyebabkan retensi cairan.

Klasifikasi

SHERLOCK secara morfologi membagi Sirosis Hepatis berdasarkan besar kecilnya nodul, yaitu :

Makronoduler (Irreguler, multinoduler) Mikronoduler (regular, monolobuler)

Kombinasi keduanya

 

Etiologi

Penyebab yang pasti dari Sirosis Hepatis sampai sekarang belum jelas.

1. Faktor keturunan dan malnutrisi

WATERLOO (1997) berpendapat bahwa faktor kekurangan nutrisi terutama kekurangan protein hewani menjadi penyebab timbulnya Sirosis Hepatis. Menurut CAMPARA (1973) untuk terjadinya Sirosis Hepatis ternyata ada bahan dalam makanan, yaitu kekurangan alfa 1-antitripsin.

2. Hepatitis virus

Hepatitis virus sering juga disebut sebagai salah satu penyebab dari Sirosis Hepatis. Dan secara klinik telah dikenal bahwa hepatitis virus B lebih banyak mempunyai kecenderungan untuk lebih menetap dan memberi gejala sisa serta menunjukkan perjalanan yang kronis bila dibandingkan dengan hepatitis virus A. penderita dengan hepatitis aktif kronik banyak yang menjadi sirosis karena banyak terjadi kerusakan hati yang kronis.

Sebagaimana kita ketahui bahwa sekitar 10 % penderita hepatitis virus B akut akan menjadi kronis. Apalagi bila pada pemeriksaan laboratories ditemukan HBs Ag positif dan menetapnya e-Antigen lebih dari 10 minggu disertai tetap meningginya kadar asam empedu puasa lebih dari 6 bulan, maka mempunyai prognosis kurang baik (Sujono Hadi).

3. Zat hepatotoksik

Beberapa obat-obatan dan zat kimia dapat menyebabkan terjadinya kerusakan fungsi sel hati secara akut dan kronik. Kerusakan hati secara akut akan berakibat nekrosis atau degenerasi lemak. Sedangkan kerusakan kronik akan berupa Sirosis Hepatis. Pemberian bermacam obat-obatan hepatotoksik secara berulang kali dan terus menerus. Mula-mula akan terjadi kerusakan setempat, kemudian terjadi kerusakan hati yang merata, dan akhirnya dapat terjadi Sirosis Hepatis. Zat hepatotoksik yang sering disebut-sebut adalah alcohol. Efek yang nyata dari etil-alkohol adalah penimbunan lemak dalam hati (Sujono Hadi).

4. Penyakit Wilson

Suatu penyakit yang jarang ditemukan, biasanya terdapat pada orang-orang muda dengan ditandai Sirosis Hepatis, degenerasi ganglia basalis dari otak, dan terdapatnya cincin pada kornea yang berwarna coklat kehijauan disebut Kayser Fleiscer Ring. Penyakit ini diduga disebabkan defisiensi bawaan dan sitoplasmin.

5. Hemokromatosis

Bentuk sirosis yang terjadi biasanya tipe portal. Ada 2 kemungkinan timbulnya hemokromatosis, yaitu :

sejak dilahirkan, penderita mengalami kenaikan absorpsi dari Fe. kemungkinan didapat setelah lahir (aquisita), misalnya dijumpai pada penderita dengan

penyakit hati alkoholik. Bertambahnya absorpsi dari Fe, kemungkinan menyebabkan timbulnya Sirosis Hepatis.

6. Sebab-sebab lain

kelemahan jantung yang lama dapat menyebabkan timbulnya sirosis kardiak. Perubahan fibrotik dalam hati terjadi sekunder terhadap anoksi dan nekrosis sentrilibuler.

sebagai akibat obstruksi yang lama pada saluran empedu akan dapat menimbulkan sirosis biliaris primer. Penyakit ini lebih banyak dijumpai pada kaum wanita.

penyebab Sirosis Hepatis yang tidak diketahui dan digolongkan dalam sirosis kriptogenik. Penyakit ini banyak ditemukan di Inggris (menurut Reer 40%, Sherlock melaporkan 49%). Penderita ini sebelumnya tidak menunjukkan tanda-tanda hepatitis atau alkoholisme, sedangkan dalam makanannya cukup mengandung protein.

Gambaran klinik

Menurut Sherlock, secara klinis, Sirosis Hepatis dibagi atas 2 tipe, yaitu :

sirosis kompensata atau latent chirrosis hepatic sirosis dekompensata atau active chirrosis hepatic

Atau

Sirosis Hepatis tanpa kegagalan faal hati dan hipertensi portal. Sirosis Hepatis ini mungkin tanpa gejala apapun, tapi ditemukan secara kebetulan pada hasil biopsy atau pemeriksaan laparoskopi

Sirosis Hepatis dengan kegagalan faal hati dan hipertensi portal. Pada penderita ini sudah ada tanda-tanda kegagalan faal hati misalnya ada ikterus, perubahan sirkulasi darah, kelainan laboratirim pada tes faal hati. Juga ditemukan tanda-tanda hipertensi portal, misalnya asites, splenomegali, venektasi di perut.

 

Laboratorium

Urine

Dalam urin terdapat urobilinogen, juga terdapat bilirubin bila penderita ada ikterus. Pada penderita dengan asites, maka ekskresi natrium berkurang, dan pada penderita yang berat

ekskresinya kurang dari 3 meq (0,1).

Tinja

Mungkin terdapat kenaikan sterkobilinogen. Pada penderita ikterus ekskresi pigmen empedu rendah.

Darah

Biasanya dijumpai normositik normokromik anemia yang ringan, kadang-kadang dalam bentuk makrositer, yang disebabkan kekurangan asam folat dan vitamin B12 atau karena splenomegali. Bilamana penderita pernah mengalami perdarahan gastrointestinal, maka akan terjadi hipokromik anemia. Juga dijumpai leukopeni bersama trombositopeni. Waktu protombin memanjang dan tidak dapat kembali normal walaupun telah diberi pengobatan dengan vitamin K. gambaran sumsum tulang terdapat makronormoblastik dan terjadi kenaikan plasma sel pada kenaikan kadar globulin dalam darah.

Tes faal hati

Penderita sirosis banyak mengalami gangguan tes faal hati, lebih-lebih lagi bagi penderita yang sudah disertai tanda-tanda hipertensi portal. Hal ini tampak jelas menurunnya kadar serum albumin <3,0% sebanyak 85,92%, terdapat peninggian serum transaminase >40 U/l sebanyak 60,1%. Menurunnya kadar tersebut di atas adalah sejalan dengan hasil pengamatan jasmani, yaitu ditemukan asites sebanyak 85,79%.

 

Komplikasi

Komplikasi yang sering timbul pada penderita Sirosis Hepatis diantaranya adalah:

1. Perdarahan Gastrointestinal

Setiap penderita Sirosis Hepatis dekompensata terjadi hipertensi portal, dan timbul varises esophagus. Varises esophagus yang terjadi pada suatu waktu mudah pecah, sehingga timbul perdarahan yang massif. Sifat perdarahan yang ditimbulkan adalah muntah darah atau hematemesis biasanya mendadak dan massif tanpa didahului rasa nyeri di epigastrium. Darah yang keluar berwarna kehitam-hitaman dan tidak akan membeku, karena sudah tercampur dengan asam lambung. Setelah hematemesis selalu disusul dengan melena (Sujono Hadi). Mungkin juga perdarahan pada penderita Sirosis Hepatis tidak hanya disebabkan oleh pecahnya varises esophagus saja. FAINER dan HALSTED pada tahun 1965 melaporkan dari 76 penderita Sirosis Hepatis dengan perdarahan ditemukan 62% disebabkan oleh pecahnya varises esofagii, 18% karena ulkus peptikum dan 5% karena erosi lambung.

2. Koma hepatikum

Komplikasi yang terbanyak dari penderita Sirosis Hepatis adalah koma hepatikum. Timbulnya koma hepatikum dapat sebagai akibat dari faal hati sendiri yang sudah sangat rusak, sehingga hati tidak dapat melakukan fungsinya sama sekali. Ini disebut sebagai koma hepatikum primer. Dapat pula koma hepatikum timbul sebagai akibat perdarahan, parasentese, gangguan elektrolit, obat-obatan dan lain-lain, dan disebut koma hepatikum sekunder.

Pada penyakit hati yang kronis timbullah gangguan metabolisme protein, dan berkurangnya pembentukan asam glukoronat dan sulfat. Demikian pula proses detoksifikasi berkurang. Pada keadaan normal, amoniak akan diserap ke dalam sirkulasi portal masuk ke dalam hati, kemudian oleh sel hati diubah menjadi urea. Pada penderita dengan kerusakan sel hati yang berat, banyak amoniak yang bebas beredar dalam darah. Oleh karena sel hati tidak dapat mengubah amoniak menjadi urea lagi, akhirnya amoniak menuju ke otak dan bersifat toksik/iritatif pada otak.

3. Ulkus peptikum

Menurut TUMEN timbulnya ulkus peptikum pada penderita Sirosis Hepatis lebih besar bila dibandingkan dengan penderita normal. Beberapa kemungkinan disebutkan diantaranya ialah timbulnya hiperemi pada mukosa gaster dan duodenum, resistensi yang menurun pada mukosa, dan kemungkinan lain ialah timbulnya defisiensi makanan.

4. Karsinoma hepatoselular

SHERLOCK (1968) melaporkan dari 1073 penderita karsinoma hati menemukan 61,3 % penderita disertai dengan Sirosis Hepatis. Kemungkinan timbulnya karsinoma pada Sirosis Hepatis terutama pada bentuk postnekrotik ialah karena adanya hiperplasi noduler yang akan berubah menjadi adenomata multiple kemudian berubah menjadi karsinoma yang multiple.

5. Infeksi

Setiap  penurunan kondisi badan akan mudah kena infeksi, termasuk juga penderita sirosis, kondisi badannya menurun. Menurut SCHIFF, SPELLBERG infeksi yang sering timbul pada penderita sirosis, diantaranya adalah : peritonitis, bronchopneumonia, pneumonia, tbc paru-paru, glomeluronefritis kronik, pielonefritis, sistitis, perikarditis, endokarditis, erysipelas maupun septikemi.

------ end

 B.

 PENYEBABAda banyak penyebab sirosis. Penyebab paling umum adalah kebiasaan meminum alkoholdan infeksi virus hepatitis C. Sel-sel hati Anda berfungsi mengurai alkohol, tetapi terlalubanyak alkohol dapat merusak sel-sel hati. Infeksi kronis virus hepatitis C menyebabkanperadangan jangka panjang dalam hati yang dapat mengakibatkan sirosis. Sekitar 1 dari 5penderita hepatitis C kronis mengembangkan sirosis.Hepatitis autoimun. Sistem kekebalan tubuh biasanya membuat antibodi untuk menyerangbakteri, virus, dan kuman lainnya. Pada hepatitis autoimun,sistem kekebalan tubuh membuatantibodi terhadap sel-sel hati yang dapat menyebabkan kerusakan dan sirosis.Penyakit yang menyebabkan penyumbatan saluran empedu sehingga tekanan darah terhambatdan merusak sel-sel hati. Sebagai contoh, sirosis bilier primer, primary sclerosing, danmasalah bawaan pada saluran empedu.Non-alcohol steato-hepatitis (NASH). Ini adalahkondisi di mana lemak menumpuk di hati sehingga menciptakan jaringan parut dan sirosis.Kelebihan berat badan (obesitas) meningkatkan risiko Anda mengembangkan non-alcoholsteato-hepatitis.Gagal jantung parah yang dapat menyebabkan tekanan balik darah dan kemacetan di hati.Beberapa penyakit warisan langka yang dapat menyebabkan kerusakan pada sel-sel hati,seperti hemokromatosis (kondisi yang menyebabkan timbunan abnormal zat besi di hati danbagian lain tubuh) dan penyakit Wilson (kondisi yang menyebabkan penumpukan abnormalzat tembaga di hati dan bagian lain tubuh).

D.

 CIRI-CIRICiri-ciri yang begitu sederhana memang seringkali menyebabkan penyakit ini baru terdeteksidi ujung ketika kondisinya sudah cukup parah. Berikut yang sangat sederhana: menurunnyanafsu makan, mudah lelah. Adanya spider navy (bercak merah seperti bekas kerik dalamlingkaran berukuran kecil) dan varises di pembuluh darah yang kemudian akan menjadisumber pendarahan. Yang terlihat dari tes darah yang paling sederhana adalah nilai SGPTdan SGOT yang tidak normal, cenderung tinggi tapi di titik tertentu tidak meningkat lagiakan tetapi kerusakan terus berjalan. Pendarahan akan menurunkan tingkat HB di darah.Ciri berikutnya adalah menurunnya tingkat albumin. Ini

lingkaran yang aku gak taubagaimana memutusnya. Secara kasat mata, kekurangan albumin menyebabkan jika kitatekan bagian tubuh, tidak segera balik lagi. Umumnya terjadi bengkak di tungkai kaki danperut diakibatkan cairan yang terperangkap dalam tubuh. Albumin ini konon punya fungsipintar untuk memberitau bahwa cairan perlu keluar dalam bentuk urine atau keringat. Tanpaalbumin, cairan ini jadi ikuta jalan2 keliling tubuh. Albumin sendiri terbentuk dari proteindengan bantuan hati, jadi jelas kalau fungsi hati turun, albumin turun. Untuk meningkatkanalbumin berarti perlu lebih banyak makanan (diet tinggi kalori dan tinggi protein) di sisi lainmeningkatnya asupan makanan menambah jumlah cairan dalam tubuh yang menjadi asites(bengkak). Ketika perut semakin banyak cairan, semakin sulit untuk makan karena tertekanasites

 Berdasarkan morfologi Sherlock membagi Sirosis hati atas 3 jenis, yaitu :1. MikronodularDitandai dengan terbentuknya septa tebal teratur, di dalam septa parenkim hatimengandung nodul halus dan kecil merata tersebut seluruh lobul. Sirosis mikronodularbesar nodulnya sampai 3 mm, sedangkan sirosis makronodular ada yang berubah menjadimakronodular sehingga dijumpai campuran mikro dan makronodular.

2. MakronodularSirosis makronodular ditandai dengan terbentuknya septa dengan ketebalanbervariasi, mengandung nodul (> 3 mm) yang besarnya juga bervariasi ada nodul besardidalamnya ada daerah luas dengan parenkim yang masih baik atau terjadi regenerasiparenkim.3. Campuran (yang memperlihatkan gambaran mikro-dan makronodular) Secara Fungsional Sirosis terbagi atas :1. Sirosis hati kompensata.Sering disebut dengan Laten Sirosis hati. Pada stadium kompensata ini belum terlihatgejala-gejala yang nyata. Biasanya stadium ini ditemukan pada saat pemeriksaanscreening.2. Sirosis hati Dekompensata .Dikenal dengan Active Sirosis hati, dan stadium ini biasanya gejala-gejala sudah jelas, misalnya ; ascites, edema dan ikterus.Sirosis secara konvensional diklasifikasikan sebagai makronodular(nodul lebih dari 3 mm)atau mikronidular(beasar nodul sekitar 3mm) atau campuran mikro dan makromidular. Selainitu juga di klasifikasikan berdasarkan etiologi, fungsional namun hal ini juga kurangmemuaskan.sebagai besar jenis sirosis dapat diklasifikasikan secara etiologis dan morfologismenjadi :1. alkholik 2. 

kriptogenik dan post hepatitis(pasca nekrosis)3. biliaris4. kardiak 5. metabolik,keturunan,dan terkait obat  ETIOLOGI1. Sirosis laennec. Sirosis yang terjadi akibat mengkonsumsi minuman beralkohol secarakronis dan berlebihan. Sirosis portal laenec (alkoholik, nutrisional), dimana jaringan parutsecara khas mengelilingi daerah portal. Sirosis ini paling sering disebabkan olehalkoholisme kronis, sering ditemukan di Negara Barat.2. Sirosis pascanekrotik. Sirosis yang terjadi akibat nekrosis massif pada sel hati oleh toksin.Pada beberapa kasus sirosis ini diakibatkan oleh intoksikasi bahan kimia industry, racun,arsenic, karbon tetraklorida atau obat-obatan seperti INH dan metildopa. Sirosispascanekrotik, terdapat pita jaringan parut yang lebar sebagai akibat lanjut hepatitis virusakut yang terjadi sebelumnya.3. Sirosis biliaris. Sirosis ini terjadi akibat sumbatan saluran empedu (obstruksi biliaris)pascahepatik yang menyebabkan statisnya empedu pada sel hati. Statisnya aliran empedumenyebabkan penumpukan empedu di dalam masa hati dan pada akhirnya menyebabkankerusakan sel-sel hati. Pada sirosis bilier, pembentukan jaringan parut biasanya terjadidalam hati sekitar saluran empedu. Tipe ini biasanya terjadi akibat obstruksi bilier yangkronis dan infeksi (kolangitis).4. Sirosis cardiac. Sirosis ini merupakan sirosis sekunder yang muncul akibat gagal jantungdengan kongesti vena hepar yang kronis.etiologi dari sirosis hati di sajikan dalam tabel I. di negara yang tersaing akibat alkholik sedangkan di indonesia terutama akibat infeksi virus hepatits B maupun C. Hasil penilitian diindonesia menyebutkan virus hepatitis B menyebabakan sirisis sebesar 40-50% dan virushepatitis C 30-40% sedangkan 10-20% penyebabnya tidak di ketahui dan termasuk bukanvirus hepatitis B maupun (non B-non C).Alkohol sebagai penyebab sirosis di indonesiamungkin persentasinya kecil skali karna belum ada datanya.  F. EPIDEMIOLOGILebih dari 40% pasien sirosis asimtomatis. Pada keadaan ini sirosis ditemukan waktupemeriksaan rutin kesehatan atau pada waktu autopsi. Keseluruhan insidensi sirosis diAmerika diperkirakan 360 per 100.000 penduduk. Penyebabnya sebagian besar akibatpenyakit hati alkoholik maupun infeksi virus kronik. Hasil penelitian lain menyebutkanperlemakan hati akan mengakibatkan steatohepatitis nonalkoholik (NASH, prevalensi 4%)dan berakhir dengan sirosis hati dengan prevalensi 0,3%. Prevalensi sirosis hati akibatsteatohepatitis alkoholik dilaporkan 0,3% juga. Di Indonesia data prevalensi sirosis hatibelum ada, hanya laporan

 – laporan dari beberapa pusat pendidikan saja. Di RS Dr. SardjitoYogyakarta jumlah pasien sirosis hati berkisar 4,1% dari pasien yang dirawat di BagianPenyakit Dalam dalam kurun waktu 1 tahun (2004). Di Medan dalam kurun waktu 4 tahundijumpai pasien sirosis hati sebanyak 819 ( 4% ) pasien dari seluruh pasien di BagianPenyakit Dalam.