LEČENJE PNEUMONIJA

-SAVREMENI PRINCIPI Prim dr Snežana Janković

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

1

SAVREMENI PRISTUP U LEČENJU

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

2

Pouzdana dijagnoza

Procena težine bolesti

Izbor inicijalne terapije

VODIČI DOBRE KLINIČKE PRAKSE

Primena terapijskih vodiča poštuje principe racionalne

antimikrobne terapije, a u cilju optimalnog ishoda lečenja i

pomoći lekaru pri lečenju vanbolnički stečene pneumonije.

Pri tome principi racionalne antimikrobne terapije uzimaju

u obzir najmanje tri neophodne karike u lancu infekcije:

osobine uzročnika infekcije,

osobine domaćina i

Osobine leka

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

3

SMERNICE ZA LEČENJE VANBOLNIČKI

STEČENIH PNEUMONIJA

2005 –Britich Thoracic Society (BTS)-Britansko torakalno društvo (BTS)- Smernice za lečenje van bolnički stečenih pneumonija kod odraslih ( kod dece- posebne smernice)

2005 – Evropsko respiratorno društvo (ERS)- Smernice za lečenje infekcija donjeg dela respiratornog trakta kod odraslih

2007 – American Thoracic Society (ATS)/Infectias Diseases Society of America (IDSA) -Američko torakalno udruženje/Udruženje infektologa Amerike (IDSA/ATS)- Smernice za lečenje vanbolnički stečenih pneumonia kod odraslih

Canadian Thoracic Society

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

4

Uzročnik pneumonije nije poznat

klinički i radiološki nalaz nespecifičan

ograničene dijagnostičke mogućnosti

neophodna primena antibiotika zbog težine bolesti

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

5

Bilo bi IDEALNO: dokaz uzročnika infekcije i njegove

osetljivosti na odgovarajuće antibiotike

INICIJALNA TERAPIJA

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

6

INICIJALNA PROCENA TEŽINE PNEUMONIJE

Lekari često precenjuju težinu bolesti i hospitalizuju značajan

broj bolesnika sa malim rizikom od letalnog ishoda

Indeks težine pneumonije (Pneumonia severity index –PSI)

Preporuke Britanskog Torakalnog Udruženja

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

7

INICIJALNA PROCENA TEŽINE BOLESTI

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

8

Definisati optimalno mesto lečenja:

ambulantno

hospitalizacija

Smanjiti nepotreban prijem bolesnika sa malim rizikom smrti (izbeći moguće komplikacije- tromboembolija, superinfekcija)

Kod hospitalizovanih:

izbor inicijalne antimikrobne terapije, način aplikacije leka, dodatna dijagnostika

Zašto

80% pacijenata se može lečiti ambulantno

ALGORITAM DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

9

Pacijent sa vanbolničkom pneumonijom

Da li je pacijent star > 50 godina

Svrstati pacijenta u

ruzičnu grupu II-V

skora ITP

Da li ima pridružene bolesti ?

Neoplastične bolesti

Srčana insuficijencija

Cerebrovaskularne bolesti

Bolesti bubrega

Bolesti jetre

Da li pacijent ima bilo koju od sledećih

abnormalnosti

Izmenjen mentalni status

Puls ≥ 125 / minut

Respiratorna frekvenca ≥ 30 / minut

Sistolni pritisak < 90 mmHg

Temp < 35° C ili ≥ 40° C

Svrstati pacijenta u I grupu rizika

DA

DA

DA

NE

NE

NE

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

10

1. EMPIRIJSKA TERAPIJA (INICIJALNA)

2. PREMA IZOLOVANOM UZROČNIKU INFEKCIJE I

DOKAZANOJ OSETLJIVOSTI NA LEKOVE

ANTIMIKROBNA TERAPIJA PNEUMONIJA

SMERNICE ZA LEČENJE PNEUMONIJE IDSA/ATS 2007

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

11

A. Makrolidi azitromicin,

klaritromicin

ili

eritromicin

(nivo I dokaza)

B. Doksiciklin

(nivo III dokaza)

Prethodno zdrava osoba bez faktora rizika

za Streptococcus pneumoniae rezistenciju (DRS)

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

12

Hronično srčano oboljenje

Hronično plućno oboljenje

Oboljenje jetre

Diabetes mellitus

Alkoholizam

Imunosupresivno stanje ili primena imunosupresivnih lekova

Primena antibiotika u prethodna 3 meseca

Malignitet

Asplenia

Prisutan komorbiditet:

Smernice za lečenje pneumonije

IDSA/ATS 2007

AMBULANTNO LEČENJE – PRISUTAN

KOMORBIDITET IDSA/ATS

A. Respiratorni fluorohinoloni : (moksifloksacin, gemifloksacin ili levofloksacin (750 mg)- preporuka; nivo dokaza I

B. Beta-laktam + makrolid: preporuka; nivo dokaza I (visoke doze amoksicilina npr. 3x1 gr. dnevno, ili amoksicilin/klavulanat 2 x2 gr. dnevno)

Alternative: ceftriakson, cefpodoksim i cefuroksim (2x500 mg dnevno); doksiciklin (nivo II dokaza) je alternativa makrolidima u zemljama sa visokom rezistencijom S.pneumoniae na makrolide

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

13

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

14

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

15

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

16

HOSPITALNO LEČENJE

PNEUMONIJA

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

17

TERAPIJA UMERENO TEŠKE PNEUMONIJE U BOLNIČKIM

USLOVIMA- ERS 2005

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

18

Lek izbora

1.PenicilinG ± makrolidi

2. Aminopenicilin ± makrolid

3. Aminopenicilin/beta laktamaza

inhibitor ± makrolid

4. Cefalosporin (II ili III generacije

± makrolid

Alternativni lek

1.Levofloksacin

2. Moksifloksacin

Lečenje teške pneumonije- ERS 2005

Bez rizika za P. aeruginosa infekciju 1.Cefalosporini III + makrolidi

2. Cefalosporini III + hinoloni (moksifloksacin ili levofloksacin)

Sa rizikom za P. aeruginosa infekciju

1. Antipseudomonasni cefalosporini + ciprofloksacin

2. Acilureidopenicilin/beta laktamaza inhibitor + ciprofloksacin

3. Karbapenem + ciprofloksacin

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

19

HOSPITALNO LEČENJE – ODELJENJE

(IDSA/ATS 2007)

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

20

Respiratorni fluorohinoloni

moksifloksacin

gemifloksacin

levofloksacin

(nivo dokaza I)

Beta-lactam /cefotaksim, ceftriakson i

ampicillin, ertapenem )

+

makrolid

(nivo dokaza I)

Doksiciklin-alternativa makrolidima-(nivo dokaza III)

Respiratorni fluorohinoloni –kod pacijenata alergičnih na penicilin

Hospitalizovani bolesnici - JIN IDSA/ATS 2007

bez rizika za Pseudomonas infekciju

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

21

Beta-laktam

cefotaksim,

ceftriakson, ili

ampicilin-sulbaktam

azithromycin (nivo dokaza II)

ili

fluorohinolon (nivo dokaza I)

+

Za pacijente alergične na penicilin,

respiratorni fluorohinoloni i aztreonam

Antipseudomonas beta-lactam (piperacilin-

tazobactam, cefepim, imipenem, ili meropenem) +

ciprofloksacin ili levofloxacin (750 mg dosa)

ili

Beta-lactam + aminoglicozid + azitromicin ili

Beta-lactam + aminoglicozid + antipneumokokni fluorohinolon

(kod alergije na penicilin, supstitucija aztreonam za beta-lactam (nivo dokaza III)

Hospitalizovani bolesnici- JIN IDSA/ATS Pseudomonas infekcija

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

22

Hospitalizovani bolesnici-JIN

IDSA/ATS 2007

Methicilin-rezistentan

Staphylococcus aureus

dodati

Vancomicin ili Linezolid (Nivo dokaza III)

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

23

NAČIN PRIMENE TERAPIJE

PERORALNO uvek kada je moguće

PARENTERALNO - samo kada se ne može sprovoditi

peroralna terapija i kada je to težak oblik bolesti

(intenzivna terapija)

Prelazak sa parenteralne na peroralnu terapiju 24 h

nakon postizanja kliničke stabilnosti (2/3 pacijenata

ispunjavaju kriterijume u prva 3 dana)

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

24

KRITERIJUMI KLINIČKE STABILNOSTI

IDSA/ATS 2007

Temperatura <37,8o C

Srčana frekfenca < 100/min

Respiratorna frekfenca < 24/min

Sistolni pritisak > 90mmHg

Saturacija kiseonikom > 90%, PaO2 >60mmHg

Mogućnost oralnog unosa

Očuvan mentalni status

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

25

Koliko dugo davati

antibiotike?

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

26

Što kraće

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

27

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE 7 - 10 DANA

ATIPIČNE PNEUMONIJE 10 – 14 DANA

INFEKCIJE LEGIONELOM 14 - 21 DANA

STAPHYLOCOCCUS AUREUS I GRAM NEGATIVNE BAKTERIJE 14 -21 DAN

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

28

Dužina primene antibiotika

Rezistencija na Penicilin 5

/23

/2015

D

Z V

ožd

ova

c, 2

3,0

5.2

015

,

29

MODIFIKACIJA TERAPIJE

Mikrobiološki rezultat (krv ili kultura iz respiratornog

trakta)

Empirijsku terapiju modifikovati samo ako je izolovani

uzročnik rezistentan na empirijsku terapiju ili odgovor

na terapiju nije adekvatan

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

30

Zašto je potrebno posebnu pažnju

obratiti na neresoptivne pneumonije ???

Rezolucija kod CAP -a nastaje za:

2 nedelje u 51% slučajeva

4 nedelje u 64% slučajeva

6 nedelja u 73% slučajeva

Karcinom bronha je otkriven u

6-13% neresorptivnih pneumonija

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

31

ADEKVATNO LEČENJE PNEUMONIJE ZNAČAJNO

SMANJUJE TROŠKOVE LEČENJA

Troškovi lečenja za jednog bolesnika u SAD:

Ambulantno lečenje: 150-350$

Bolničko lečenje: 7500$

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

32

8,4-10 biliona dolara godišnje

AKTUELNI VODIČ ZA TRETMAN

NOZOKOMIJALNIH PNEUMONIJA

(EVIDENCE–BASED GUIDELINE)

Америчко торакално удружење (ATS) и Америчко

удружење инфектолога (IDSA)– децембар 2004:

Guidelines for the Management of Adults with

Hospital-acquired, Ventilator-associated, and

Healthcare-associated Pneumonia

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

33

IZBOR EMPIRIJSKE ANTIMIKROBNE TERAPIJE

PREPORUKE

Prema vremenu nastanka NP-e i prema faktorima rizika za multirezistenciju

Prema podacima o lokalnoj rezistenciji i najčešćim uzročnicima

Nikada – antibiotik koji je primenjivan u toku prethodne dve nedelje

Monoterapija - ako ne postoji rizik od MDR patogena

Kombinacija antibiotika – kod gram-negativnih NP i kod susp. MDR, superiornija od monoterapije

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

34

INICIJALNA EMPIRIJSKA ANTIBIOTSKA TERAPIJA ZA NP , BEZ FAKTORA

RIZIKA ZA MD-R PATOGENE, SA RANIM POČETKOM (MANJE OD 5

DANA), I ZA BILO KOJI STEPEN TEŽINE PNEUMONIJE

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

35

Potencijalni patogen

Streptococcus pneumoniae

Haemofilus influenzae

MSSA

Senzitivni Gram neg. bacili

(E.coli, Klebsiella

pneumoniae

Enterobacter, Proteus sp.,

Serratia)

Antibiotik

Ceftriaxon

ili

Levofloxacin,

moxifloksacin,

ili ciprofloxacin,

ili Ampicilin/sulbaktam

ili

Ertapenem

INICIJALNA EMPIRIJSKA ANTIBIOTSKA TERAPIJA ZA NP, SA VELIKIM

RIZIKOM ZA MD-R PATOGENE, SA KASNIM POČETKOM (NAKON 5 I VIŠE

DANA) I ZA BILO KOJI STEPEN TEŽINE

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

36

Potencijalni MDR patogen

Pseudomonas aeruginosa

Klebsiella pneum (ESBL+)

ili

Acinetobacter sp.

MRSA (Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus)

Legionella pneumophylia

Kombinovana AB terapija

Antipseudomonas cefalosporini

(ceftazidim, cefepim) ili

Antipseudomonas karbapenemi

(imipenem, meropenem) ili

β-laktam/β-laktamaza inhibitor

(piperacilin/tazobactam) plus

Antipseudomonas fluorohinoloni

(cipro i levofloxacin) ili aminoglikozidi plus

Vancomycin ili linezolid

TRAJANJE TERAPIJE

Od 7 do 14 dana

Tendencija skraćivanja antibiotskog tretmana sa

tradicionalnih 14-21, na period od samo 7 dana – kod

dokazanih osetljivih uzročnika (S. Pneumoniae, H.

Influenzae) uz dobar klinički odgovor, tj. jasno kliničko

poboljšanje već posle 3-5 dana

U kombinovanoj terapiji aminoglikozide ne primenjivati duže

od 5-7 dana

Dokazi u jednoj RCT (Chastre J, JAMA 2003) – nema razlike

u ishodu VAP kod adekvatne primene AB u toku 8 ili u toku

14 dana

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

37

ODSUSTVO KLINIČKOG ODGOVORA

(NONRESPONDERS)?!

Obavezna evaluacija nakon 48-72 sata (treći dan)

“Pogrešan uzročnik” (Mycobacteria, virus, gljivice, neadekvatan izbor AB)

Pogrešna dijagnoza (plućna embolija, atelektaza, ARDS, neoplazma i sl.)

Komplikacije (plućni apsces ili empijem, pseudomembranozni kolitis, okultne infekcije i sl.

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

38

MERE PREVENCIJE NP

Izbeći, ako je moguće, intubaciju i reintubaciju

Skraćenje dužine intubacije i MV

Orotrahealna intubacija i orogastrična sonda ( umesto nazogastrične sonde)

Kontinuirana aspiracija subglotičnog sekreta

Položaj bolesnika (preporuka pod uglom od 30-45 stepeni, radi prevencije aspiracije)

Izolacija bolesnika sa MDR patogenima

Enteralna nutricija

Oralna dekontaminacija

Upotreba kinetičkih kreveta

Održavanje niskog gastričnog pH (primena Sucralfate)

Pneumokokna/Influenza vakcinacija

Pranje ruku

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

39

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

40

POLOŽAJ BOLESNIKA

PNEUMONIJE U IMUNODEFICIJENTNIM STANJIMA

vrsta pneumonije terapija

Haemophilus influencae (HI)

Streptococcus pneumoniae (SP)

Ciljana antibiotska terapija

Pneumocystis carinii

trimetoprim-sulfametaksazol u dozi od 5 mg/kg, iv. /6−8 sati u

toku 21 dana i prednizon, 40 mg po narednih 10 dana, a zatim

20 mg po narednih 11 dana

Pseudomonas

aeruginosa.

beta-laktamski antibiotici širokog spektra i aminoglikozidi

Rhodococcus equi i Nocardia

species

doživotna terapija vankomicinom, sa ili bez rifampicina, kako bi

se sprečio relaps bolesti

Mycobacteriom tuberculosis 4−5 tuberkulostatika, zavisno od rezistencije bacila TBC na

terapiju.

Gljivične pneumonije Doživotna preventivna primena antimikotika

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

41

PNEUMONIJE U TRUDNOĆI

Pneumonija (zapaljenje pluća) je druga po

učestalosti infekcija u trudnoći.

Najčešći bakterijski uzročnici su Streptococcus

pneumoniae i Haemophillus influenzae (kao i kod

opšte populacija).

Pneumonija kod trudnice povećava rizik od

prevremenog porođaja.

Najopasniji, mada ređi uzročnik pneumonije je

Micobacterium tuberculosis (Kohov bacil), koji

izaziva tuberkulozu.

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

42

TRUDNOĆA I LEKOVI

Podaci o primeni lekova u trudnoći često zastareli,

nejasni, neadekvatni, pa i pogrešni!

Bolesnice često previde upozorenja o primeni

lekova u trudnoći, odnosno

pročitaju ih tek kada uzmu lek!

Zabrinuti – i lekari i pacijenti

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

43

FARMAKOKINETIKA LEKOVA KOD FETUSA

Lekovi prolaze kroz placentu

-pasivna difuzija (većina lekova)

-receptorski sistem (Ig i v. B12)

Lekovi u znatnoj meri zaobilaze jetru

Koncentracije u krvi i tkivima variraju

Moguća akumulacija u amnionskoj tečnosti

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

44

EMBRIO/FETOTOKSIČNI I

TERATOGENI EFEKTI LEKOVA

Hromozomske aberacije

Poremećaji implantacije

Resorpcija ili pobačaj embriona

Strukturne malformacije u EU - 2-3%, odnosno 1 na 40 živorođenih

zato – dugo praćenje i veliki broj trudnoća potrebno za potvrđivanje

uzročnosti

Zastoj intrauterinog rasta

Smrt ploda

Funkcionalno oštećenje novorođenčeta (npr. gluvoća)

Poremećaji ponašanja

Disfunkcija CNS-a (npr. mentalna retardacija)

Transplacentalna kancerogeneza

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

45

EMBRIO/FETOTOKSIČNI ODGOVOR ZAVISI OD:

Vrste supstance i njene doze

Urođene osetljivosti ploda (genetika)

Faze razvoja ploda

Mehanizma toksičnog dejstva leka

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

46

ANTIMIKROBNI LEKOVI I TRUDNOĆA

1) BEZBEDNI

Penicilini

Cefalosporini (stariji!)

Makrolidi

-eritromicin

-spiramicin (toksoplazmoza, I trimestar)

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

47

ANTIMIKROBNI LEKOVI I TRUDNOĆA

2) DRUGI IZBOR - KADA PENICILINI,

CEFALOSPORINI I ERITROMICIN NISU EFIKASNI

(NE PREKIDATI TRUDNOĆU POSLE EKSPOZICIJE I NE

PRIMENJIVATI INVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE)

Ostali beta-laktamski antibiotici (monobaktami, karbapenemi) i

inhibitori beta laktamaza

Ostali makrolidi - klaritromicin, azitromicin

-ne u III trimestru: eritromicin-estolat i troleandomicin

Linkomicin i klindamicin

Tetraciklini – do 15. nedelje (posle – kontraindikovani)

Sulfonamidi, trimetoprim i kotrimoksazol (kod urinarnih infekcija)

+ folna kiselina (0,5 mg/dan) – ako se trimetoprim ili

kotrimoksazol primenjuju tokom I trimestra

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

48

ANTIMIKROBNI LEKOVI I TRUDNOĆA

3) KONTRAINDIKOVANI – SAMO UKOLIKO SU

NEOPHODNI (KOMPLIKACIJE U TRUDNOĆI SA

REZISTENCIJOM NA DRUGE ANTIBIOTIKE)

(NE PREKIDATI TRUDNOĆU POSLE EKSPOZICIJE, ALI NEKADA POTREBNE

INVAZIVNE DIJAGNOSTIČKE PROCEDURE)

Hinoloni (ciprofloksacin i norfloksacin!)

Uroantiseptici (nitrofurantoin! metenamin - kontraindikovan)

Aminoglikozidi (samo za infekcije opasne po život; monitoring)

Metronidazol (trihomonas - 2 g, p.o., odjednom; p.e. –samo

kod anaerobnih infekcija opasnih po život;

intravaginalno – neefikasan i povećana ekspozicija ploda)

Vankomicin – infekcije opasne po život

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

49

ANTIMIKROBNI LEKOVI I TRUDNOĆA

Bezbedni: izoniazid (+ v. B6), rifampicin,

etambutol

Druga linija: pirazinamid, hinoloni, PAS

Izbegavati: aminoglikozide, etionamid, cikloserin, rifabutin

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

50

KOMUNIKACIJA SA BOLESNICOM, PRE

PROPISIVANJA LEKA

Žene u reproduktivnom periodu pitati uvek za mogućnost

trudnoće

Kontraceptivi, ako se primenjuju teratogeni lekovi

Interakcije sa lekovima koji smanjuju efikasnost

kontraceptiva!

Birati lekove koje je već bolesnica koristila

Monoterapija ili bez leka, ako je moguće

Nekada – veći rizik od nelečene bolesti nego od leka (npr.

DM tipa 2)

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

51

STARI

Stari, posebno posle 65-e godine života, usled multiple patologije

koriste veći broj lekova uz veći rizik da se razviju neželjena dejstva i

neželjene interakcije među njima.

Za racionalan pristup terapiji lekovima kod starih neophodno je

razumevanje organskih i fizioloških promena za koje je verovatnije da

će se ispoljiiti u ovoj starosnoj grupi, kao što su: farmakokinetske

(sporija apsorbcija, redukovan volumen distribucije, redukovani

metabolizam u jetri, opadanje renalnog krvnog protoka, glomerularne

filtracije i tubularne sekrecije – posebno bitno za lekove koji se

izluèuju bubrezima, a imaju malu terapijsku širinu: aminoglikozidi,

hlorpropamid, digoksin, litijum) i farmakodinamske promene (promene

broja i senzitivnosti receptora u tkivima - centralni nervni sistemi starih

pokazuje povišenu senzitivnost i pri pojedinaènim dozama nekih

psihotropnih lekova), kao i smanjenje homeostatskih mehanizama u

starosti

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

52

PREPORUČUJE SE POSEBNA PAŽNJA KADA SE STARIJIM

OSOBAMA ORDINIRAJU SLEDEĆI LEKOVI:

fenilbutazon (mogućnost aplastične anemije),

pentazocin (izazivanje konfuznih stanja),

hlorpropamid (prouzrokuje dugotrajnu hipoglikemiju),

nitrofurantoin (pojava periferne neuropatije).

Dozu leka za stare je neophodno smanjiti kod: Aminoglikozida (ototoksičnost, nefrotoksičnost),

digoksina (usporena eliminacija i povećana toksičnost-

aritmije,poremećaji vida, gastrointestinalne tegobe),

tiroksina (kardiotoksičnost),

vitamina D (nefrotoksiènost),

metoklopramida (konfuzija)

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

53

SPECIFIČNOSTI TERAPIJE KOD STARIH

Razmak između doza koje prouzrokuju željena i neželjena

dejstva presudan je za terapijsku vrednost leka i zove se

terapijska širina leka.

Terapija se započinje najnižom pretpostavljenom efektivnom

dozom, a lek se titrira postepeno i polako do optimalne doze

održavanja. Doze za stare su obično 1/3 do 1/2 preporučene

doze za odraslu osobu srednjeg životnog doba

Upotreba suboptimalnih doza lekova u ozbiljnim bolestima,

gubi efikasnost u odstranjivanju efekata ozbiljne bolesti.

Stari često zaborave da popiju lek. Propuštena doza može

dovesti do: gubitka efikasnosti (akutne bolesti), egzacerbacije

simptoma (hronične bolesti) ili povratku simptoma (rebaund

efekat) DZ Voždovac, 23.05.2015.

54

PREVENCIJA PNEUMONIJA Vakcina protiv gripa

Svake godine

Antipneumokokna vakcina

23 valentna vakcina (23 serotipova), polisaharid

kapsule pneumokoka

revakcinacija svakih 5-10 godina

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

55

Prevencija

VAKCINACIJA RIZIČNIH GRUPA

oboleli od hroničnih respiratornih bolesti uključujući astmu

hronične srčane bolesti

hronične bibrežne bolesti

šećerne bolesti

imunosupresije zbog bolesti ili lečenja

osobe starije od 65 godina

boravak u kolektivnom smeštaju

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

56

PREPORUKE

Fizikalni tretmn-set vežbi za disanje

Inhalacije sa eteričnim uljima

Korekcija ishrane

5/2

3/2

015

57

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3,0

5.2

015

,

3. KOREKCIJA ISHRANE

Poput svih drugih vrsta čišćenja organizma, čišćenje pluća uključuje korekciju ishrane. Zdrava ishrana je bitna jer pokreće prirodne mehanizme čišćenja tela i jača imunitet.

• Tokom čišćenja preporučuje se unos više vode, voća i povrća.

• Neke namirnice posebno doprinose zdravlju pluća.

• Ljuta hrana poput pomaže u razgradnji viška sluzi u plućima i opste u organizmu (ako nije kontraindikovana zbog oboljenja GTI). Unos ljute hrane, deluje na višak sluzi i katrana u plućima, pomažući organizmu da ih lakše eliminiše.

• Voda - Obična voda je najbolje sredstvo za čišćenje organizma! Ograničiti/ili ne unositi gazirane sokove, kafu ili alkohol. Prednost dati običnoj čistoj vodi. Dobra hidracija je ključna za zdravlje i ubrzava proces čišćenja od toksina.

• Luk - ova univerzalna biljka je bogata mnogim važnimsastojcima. Sprečava nastanak mnogih bolesti, uključujući rak i infekcije pluća, pomaže u razgradnji sluzi i izbacivanju toksina iz organizma.

pouzdana

dijagnoza i

procena

težine

povoljan

ishod

adekvatna

terapija

Umetnost medicine

DZ

Vo

žd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

59

ZA KRAJ… D

Z V

ožd

ova

c, 2

3.0

5.2

015

.

60