sistema basado en mapa para la identificaciÓn …
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SISTEMA BASADO EN MAPA PARA LA IDENTIFICACIÓN
PRECOZ DE COMPLICACIONES HIPERTENSIVAS EN EL
EMBARAZO
V.1.1. Enero 2016
Documentación confidencial ©CAT&D
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Resumen: MAPA para identificación precoz de complicaciones
hipertensivas en el embarazo
La hipertensión gestacional (HG) y la preeclampsia (PE) son las causas principales de morbilidad y mortalidad materno-neonatal. El diagnóstico de estas complicaciones todavía se basa en la medidas clínica de PA y la utilización de umbrales constantes e inapropiados de 140/90 mmHg para la PA sistólica/diastólica. Se ha sugerido la monitorización ambulatoria de PA (MAPA) como la aproximación más lógica para evitar muchos de los problemas y limitaciones de la utilización diagnóstica de las medidas clínicas de la PA en el embarazo.
Estudios de MAPA han documentado diferencias predecibles en PA ambulatoria entre gestantes sanas que a lo largo del embarazo siguen siendo normotensas y aquellas que desarrollarán HG o PE. En gestantes normotensas, la PA ambulatoria disminuye paulatinamente hasta la mitad del embarazo y luego aumenta ligeramente hasta el momento del parto. Por el contrario, en gestantes que desarrollan HG o PE, la PA ambulatoria es estable durante la primera mitad de la gestación y luego aumenta progresiva y significativamente hasta el momento del parto
La documentada diferencia entre sexos en el patrón circadiano de la PA es un factor adicional generalmente no tenido en cuenta, pero no obstante de gran relevancia clínica para el correcto diagnóstico de HG y PE. El hecho de que la PA ambulatoria es significativamente menor en mujeres que en hombres, aparte del descenso adicional de PA durante el 2º trimestre de embarazo en gestantes normotensas, no han sido tenidos en cuenta a la hora de establecer umbrales de referencia de la PA para diagnóstico de HG y PE.
Estudios prospectivos diseñados específicamente para tener en cuenta todos estos factores han documentando consistentemente que la MAPA durante el embarazo, comenzando preferentemente en el momento de la primera visita obstétrica después de la confirmación del estado de gestación, proporciona parámetros de alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de mujeres de alto riesgo de desarrollo de HG o PE y que, además, pueden ser utilizados como guía para establecer medidas preventivas o terapéuticas. Por todo ello, se ha recomendado recientemente que la PA ambulatoria debe sustituir a la PA clínica como regla de oro para diagnóstico de hipertensión en el embarazo y para el cribado de mujeres con alto riesgo de complicaciones adicionales, incluyendo crecimiento intrauterino retardado, parto prematuro y muerte perinatal.
En concreto, el diagnóstico de hipertensión en el embarazo podría establecerse mediante el denominado tolerance-hyperbaric test. El índice hiperbárico se define como el área total de exceso de la PA de un paciente dado a lo largo de las 24h por encima del límite superior de un intervalo de tolerancia variable en función del ciclo de vigilia/sueño. Se ha demostrado que este test proporciona alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de gestantes que posteriormente desarrollarán HG o PE.
El sistema patentado de CAT&D que aquí se describe y que incorpora el tolerante-hyperbaric test permite: (i) el análisis y correcta interpretación de los datos obtenidos mediante MAPA; (ii) la identificación precoz de mujeres con alto riesgo de desarrollar complicaciones hipertensivas en el embarazo; y (iii) la valoración cuantitativa e individualizada, a través del seguimiento clínico rutinario mediante exploraciones periódicas con MAPA en estadios posteriores de la gestación, de los efectos de la intervención preventiva o terapéutica sobre los índices de riesgo derivados de la MAPA.
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1. Introducción
Las complicaciones hipertensivas en el embarazo se asocian con un aumento en el riesgo de eventos adversos tanto fetales/neonatales (incluyendo parto prematuro, crecimiento intrauterino retardado (CIR) y muerte perinatal) como maternos (incluyendo fallo hepático o renal, hemorragia pre- y post-parto e incluso la muerte).1-3 Las complicaciones hipertensivas en el embarazo varían desde la hipertensión per se (hipertensión gestacional [HG]), la proteinuria y disfunción multiorgánica (preeclampsia [PE]), hasta un estado de espasmo vascular generalizado, con aparición de convulsiones y que puede terminar en coma (eclampsia).4 La prevalencia reportada de HG y PE varía de forma sustancial, del 4 al 15% y del 2 al 5%, respectivamente.5-7 Sin embargo, esta prevalencia podría infravalorar la tasa real de estas complicaciones,8 puesto que esa variación en los datos publicados de prevalencia podría muy bien ser debido tanto a errores en el diagnóstico como de clasificación de los casos verdaderos casos de HG y PE.8-10 Además, teniendo en cuenta que un buen número de casos de HG y PE se diagnostican frecuentemente al final de la gestación, el aumento en la tendencia de parto electivo (generalmente por cesárea) contribuye a una infravaloración adicional de dicha prevalencia.11
Con el objeto de identificar precozmente la aparición de HG e incluso PE, se han diseñado y aplicado varias pruebas (clínicas, biofísicas y bioquímicas), con diverso e inconsistente grado de sensibilidad y especificidad, generalmente muy bajo.12 Puesto que la elevada presión arterial (PA) después de la semana 20 de gestación es el elemento básico y común para el diagnóstico de HG y PE,4,13 el tema de si el desarrollo de estas complicaciones se pueden predecir sobre la base de valores de PA obtenidos durante las consultas antenatales convencionales ha sido objeto de investigación en varios estudios retrospectivos y unos pocos estudios prospectivos.14-17 La medida clínica de PA, sin embargo, presenta varias desventajas importantes: (i) solamente es indicativa del valor de la PA en una breve fracción del patrón de PA durante las 24 horas; y (ii) la medición está afectada por varias fuentes de error potenciales, incluyendo el efecto “bata blanca”, que puede ser de cuantía significativa.18 Por ello, no es sorprendente que los estudios mencionados hayan concluido que las medidas clínicas de PA no tienen valor diagnóstico ni pronóstico del desarrollo de hipertensión durante el embarazo,8,9,19-22 mostrando, incluso en el tercer trimestre de embarazo, valores tan bajos como 9% en sensibilidad23 y 8% en valor predictivo positivo.14 A pesar de estos resultados, el diagnóstico de HG y PE todavía se basa actualmente en las medidas convencionales de PA y la utilización de umbrales constantes, 140/90 mmHg para la PA sistólica (PAS)/diastólica (PAD) después de la semana 20 de gestación en una mujer previamente normotensa.4,13 Estos umbrales diagnósticos de referencia, exactamente idénticos a los utilizados para diagnóstico de hipertensión esencial fuera del embarazo,24,25 se aplican con independencia de la edad gestacional de la embarazada en el momento de la medida de su PA clínica.
Se ha sugerido la monitorización ambulatoria de PA (MAPA) como la aproximación más lógica para evitar muchos de los problemas y limitaciones de la utilización diagnóstica de las medidas clínicas de la PA en el embarazo.8,9,21,22,24,26 De hecho, múltiples estudios han investigado el valor pronóstico de la MAPA para la identificación precoz de HG y PE.27-40 Sin embargo, muchos de los estudios de MAPA en el embarazo adolecen de las mismas deficiencias metodológicas de los basados en medida clínica de PA; en concreto, la mayoría de los estudios no han tenido en consideración la edad gestacional en el momento de realizar la MAPA,27,30-32,36, ignorando así los cambios predecibles de la PA a lo largo de la gestación.
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2. Cambios predecibles en la PA a lo largo del embarazo en
gestantes normotensas e hipertensas
Estudios de MAPA han documentado diferencias predecibles en PA ambulatoria entre gestantes sanas y aquellas que desarrollaron HG o PE.26,41,42 Hermida et al.42 llevaron a cabo un estudio prospectivo con MAPA 403 (207 nulíparas) gestantes españolas no tratadas. De ellas, 235 siguieron siendo normotensas, 128 desarrollaron HG y 40 desarrollaron PE. La PAS y PAD de cada gestante se monitorizaron automática y ambulatoriamente cada 20 minutos entre las 07:00 y las 23:00h y cada 30 minutos en la noche durante 48h consecutivas en el momento de su reclutamiento (generalmente durante el 1er trimestre de gestación) y luego cada 4 semanas hasta el momento del parto. Se eligió una duración de MAPA de 48h, en lugar de la más común de 24h, con el objeto de mejorar la reproducibilidad de los resultados, como ya ha sido demostrado previamente tanto fuera del embarazo43 como en mujeres gestantes.44
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Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo delembarazo en gestantes normotensas
(1408 series de 235 mujeres).
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EDAD GESTACIONAL (SEMANAS)
© Hermida et al. Hypertension. 2001;38:736-741.
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Figura 1. Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo del embarazo en gestantes normotensos (1408 perfiles de MAPA de 48h obtenidos en 235 gestantes).42
En gestantes normotensas, la PA ambulatoria disminuye paulatinamente hasta la mitad del embarazo y luego aumenta ligeramente hasta el momento del parto (Figura 1). Por el contrario, en gestantes que desarrollan HG o PE, la PA ambulatoria es estable durante la primera mitad de la gestación y luego aumenta progresiva y significativamente hasta el momento del parto (Figura 2).42 De acuerdo con estos resultados, la media de 48h de la PAS/PAD derivada de la MAPA difiere ya de forma significativa en el 1er trimestre de embarazo ente las gestantes normotensas y las que posteriormente desarrollaron HG o PE. En la semana 14 de gestación, la media de 48h de la PAS/PAD de las gestantes que desarrollaron
5
HG o PE era ya significativamente mayor – 115/67 mmHg – que la de las gestantes que siguieron siendo normotensas durante todo su embarazo –103/60 mmHg. Las diferencias en PA ambulatoria entre las embarazadas con y sin complicaciones hipertensivas se pueden observan, por tanto, después de sólo unas pocas semanas de gestación, mucho antes de que se obtuviera el diagnóstico clínico de HG o PE en las mujeres investigadas, típicamente no antes del comienzo del 3er trimestre de gestación. Los resultados de este estudio en mujeres evaluadas de forma sistemática con MAPA de 48h a lo largo de su gestación no sólo confirman la variación predecible de la PA dependiente del estadio del embarazo sino que además establece las pautas para la construcción de límites de referencia adecuados para la PAS y PAD ambulatorias dependientes tanto del ciclo de vigilia/descanso como de la edad gestacional,45 un elemento esencial en el desarrollo de una prueba de alta sensibilidad para la identificación precoz de mujeres con alto riesgo de desarrollar complicaciones hipertensivas a lo largo de su embarazo.8,9,21,22,26,46
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Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo delembarazo en mujeres que desarrollaron hipertensión
gestacional (800 series de 128 mujeres) o preeclampsia (222series de 40 mujeres).
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Hipertensión gestacional
Preeclampsia
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Figura 2. Variación de la media de 48h de la PAS a lo largo del embarazo en gestantes que desarrollaron HG (800 perfiles de MAPA de 48h obtenidos en 128 gestantes) o PE (222 perfiles de MAPA de 40 gestantes).42
3. Patrón circadiano de la PA en gestantes normotensas e
hipertensas
Una de las ventajas importantes de la MAPA es la de facilitar la exhaustiva descripción y cuantificación de la variación circadiana mayormente predecible en la PA que resulta de la interrelación de diversos factores fisiológicos, neuroendocrinos y ambientales: (i) cambios en comportamiento asociados al patrón de actividad-descanso; (ii) divergencia con relación al ciclo de luz-oscuridad en temperatura ambiental, humedad y ruido; y (iii) variación circadiana
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(~24h) endógena en parámetros neuroendocrinos, endoteliales, vasoactivos y hemodinámicos, por ejemplo, noradrenalina y adrenalina plasmáticas (sistema nervioso autónomo), péptido natriurético atrial y calcitonina, renina, angiotensina y aldosterona (sistema renina-angiotensina-aldosterona).47-49 Esta variación circadiana de la PA también caracteriza a las gestantes tanto normotensas como hipertensas.9,23,26,50-53 Diversos estudios indican que la alteración en el patrón circadiano de la PA durante el embarazo se puede utilizar para predecir PA y para evaluar su severidad.8,9,21,22,51 Sin embargo, sólo se han realizado unos pocos estudios del patrón normal de la PA ambulatoria en gestantes sin complicaciones,27,29,54 mayormente sin comparación con la PA de gestantes con complicaciones, un tema sólo tratado ocasionalmente.9,23,26,30,50,52,53 Utilizando MAPA, algunos autores han encontrado una menor disminución en la PA durante la noche en mujeres con PE,9,26,50,52,53 mientras que otros incluso reportan una inversión del patrón circadiano de la PA asociada a la PE.51,55,56 Muchos de estos estudios fueron realizados en gestantes monitorizadas al final del embarazo y, por ello, no fueron diseñados para evaluar si la MAPA se puede utilizar para predecir HG y PE.
El patrón normal de variación de la PA en el embarazo ha sido establecido en diversos estudios, incluyendo uno en 98 gestantes primigrávidas evaluadas en cinco estadios diferentes del embarazo29 y un segundo en 235 gestantes normotensas ya descrito en la sección anterior.26,45,53 Las Figuras 3-5 muestran el patrón circadiano de la PAS por trimestre de embarazo en gestantes normotensas y aquellas que desarrollaron HG o PE evaluadas en todos los casos con MAPA de 48h.
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0.00 4.00 8.00 12.00 16.00 20.00 24.00
TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
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-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°
FASE (360° = 24 HORAS)
MESOR=103.69
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PAS - Primer trimestre de embarazo
N N MUJERES NORMOTENSASH H MUJERES HIPERTENSAS* p<0.05 ENTRE GRUPOS
p-valor para comparación de:MESOR <0.001Amplitud <0.001Ortofase 0.404
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Figura 3. Patrón circadiano de la PAS en gestantes normotensas (línea continua amarilla) y mujeres que desarrollaron HG o PE (línea discontinua blanca) evaluadas con MAPA de 48h durante el 1er trimestre de embarazo (<14 semanas de gestación). Cada gráfica muestra las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos para cada grupo de gestantes. La curva no sinusoidal trazada para cada grupo representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples.53
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N N MUJERES NORMOTENSASH H MUJERES HIPERTENSAS* p<0.05 ENTRE GRUPOS
PAS - Segundo trimestre de embarazo
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TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
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-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°
FASE (360° = 24 HORAS)
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MESOR=115.35
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p-valor para comparación de:MESOR <0.001Amplitud <0.001Ortofase 0.174
Figura 4. Patrón circadiano de la PAS en gestantes normotensas (línea continua amarilla) y mujeres que desarrollaron HG o PE (línea discontinua blanca) evaluadas con MAPA de 48h durante el 2º trimestre de embarazo (15-27 semanas de gestación).53
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PAS - Tercer trimestre de embarazo
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TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
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-0° -60° -120° -180° -240° -300° -0°
FASE (360° = 24 HORAS)
MESOR=105.57
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MESOR=120.18
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H HH H H
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N N MUJERES NORMOTENSASH H MUJERES HIPERTENSAS* p<0.05 ENTRE GRUPOS
p-valor para comparación de:MESOR <0.001Amplitud <0.001Ortofase 0.002
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Figura 5. Patrón circadiano de la PAS en gestantes normotensas (línea continua amarilla) y mujeres que desarrollaron HG o PE (línea discontinua blanca) evaluadas con MAPA de 48h durante el 3er trimestre de embarazo (>27 semanas de gestación).53
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En comparación con las gestantes normotensas, las embarazadas que desarrollaron HG o PE se caracterizan por una elevación estadísticamente significativa en la media de 48h de la PAS/PAD en todos los trimestres (P siempre <0,001). Las diferencias en PA entre gestantes normotensas e hipertensas también son significativas en cada una de las 24 medias horarias en todos los trimestres, incluso después de corregir por test múltiple, tal y como indican los asteriscos encima del eje horizontal inferior en las Figuras 3-5. No se detectaron diferencias en las medias de 48h de la PAS/PAD en el 1er trimestre de embarazo entre gestantes que desarrollaron HG y las que desarrollaron PE (P>0,108). La media de 48h de la PAS/PAD de las gestantes normotensas es estadísticamente menor en el 2º en comparación el 1er trimestre de embarazo (P<0,001) en función de los cambios predecibles en PA ambulatoria mostrados en la Figura 1. En el 2º trimestre, la diferencia en la media de 48h de la PAS/PAD entre gestantes que desarrollaron HG y PE es ya estadísticamente significativa (P=0,002/0,038).53 La Figura 5 muestra mayores diferencias entre gestantes normotensas e hipertensas monitorizadas en su 3er trimestre de embarazo que las documentadas en trimestres anteriores (Figuras 3 y 4). Tal y como ya se describió en la sección anterior (Figura 2), durante la segunda mitad del embarazo la PA aumenta más en gestantes que desarrollan PE que en las que desarrollan HG; por ello, la diferencia entre estos dos grupos en la media de 48h de la PAS/PAD es estadísticamente significativa en el 3er trimestre de embarazo (P<0,001).53
Los resultados mostrados en las Figuras 3-5 indican la existencia de diferencias estadísticamente significativas en la PA ambulatoria entre gestantes normotensas e hipertensas que se pueden detectar incluso durante el 1er trimestre de embarazo. No obstante, en estos estadios iniciales de la gestación, tanto la PAS como la PAD de las gestantes que luego desarrollaron HG o PE están muy por debajo de los umbrales, claramente obsoletos como se discute más adelante, que se utilizan en la actualidad para diagnóstico de estas complicaciones.53 A pesar de toda esta información, el diagnóstico de hipertensión en el embarazo basado en MAPA34 se ha establecido con frecuencia usando los mismos umbrales de referencia recomendados para diagnóstico de hipertensión esencial, es decir, 130/80 para la media de 24h de la PAS/PAD.25 Estos umbrales de referencia tienen importantes inconvenientes para su utilización en el embarazo, como se justifica en la siguiente sección.
4. Patrón circadiano de la PA en varones, mujeres no
embarazadas y mujeres durante su gestación
Aparte de los cambios predecibles en la PA con la edad gestacional (Figura 1), diversos estudios epidemiológicos han demostrado diferencias significativas entre varones y mujeres tanto en PA como en frecuencia cardiaca.46,57-60 Generalmente, los varones presentan una frecuencia cardiaca menor y una PA mayor que las mujeres; estas diferencias son mayores en PAS que en la PAD (Figura 6),24,58 aparecen durante la adolescencia y siguen siendo significativas hasta los 55-60 años de edad.61 Los resultados de un estudio prospectivo reciente sobre morbilidad y mortalidad cerebro- y cardiovascular en sujetos evaluados de forma periódica, al menos anualmente, con MAPA de 48h revela que, en base a los eventos documentados, los umbrales de referencia para la media de la PAS/PAD ambulatoria utilizados para diagnóstico de hipertensión deben ser 10/5 mmHg menores en mujeres que en varones.60
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Hermida et al.,Hermida et al., Chronobiol IntChronobiol Int. 2002;19:461-481.. 2002;19:461-481.
Hermida et al,Hermida et al, Chronobiol IntChronobiol Int.. 2013;30(3):355-410. 2013;30(3):355-410.
00:00 04:00 08:00 12:00 16:00 20:00 00:00
TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
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M
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MM M M
M MM
M M MM M
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MM M
M
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MESOR=106.89
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PAS en Sujetos Normotensos de Ambos Sexos
M M VARONES
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* p<0.05 ENTRE GRUPOS
Figura 6. Patrón circadiano de la PAS en varones (línea continua amarilla) y mujeres (línea discontinua blanca) con normotensión evaluados con MAPA de 48h. Cada gráfica muestra las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos para cada grupo. La curva no sinusoidal trazada para cada grupo representa el mejor modelo ajustado a los datos mediante análisis poblacional de componentes múltiples.58
Las diferencias por sexo en la regulación de la PA se ilustran en la Figura 7 que representa, en primer lugar, el patrón circadiano de la PAS de sujetos normotensos de 18-40 años de edad, 643 varones y 504 mujeres no embarazadas,58 evaluados con el mismo esquema de medida de PA que las gestantes que proporcionaron los datos mostrados en las Figuras 1-5, es decir cada 20 minutos de 07:00 a 23:00h y cada 30 minutos en la noche durante 48h consecutivas. La Figura 7 también muestra el patrón circadiano de la PAS de gestantes normotensas y mujeres que desarrollaron HG o PE, ambos grupos evaluados con MAPA de 48h durante su 2º trimestre de embarazo.
La Figura 7 documenta: (i) la PAS ambulatoria es significativamente mayor en varones jóvenes normotensos que en mujeres normotensas no embarazadas de edad similar (P<0,001); (ii) como se ha demostrado previamente,53 la PAS ambulatoria durante el 2º trimestre de embarazo es significativamente menor en gestantes normotensas que en aquellas que desarrollaron posteriormente HG o PE (P<0,001), aunque estas diferencias en PA entre gestantes con y sin complicaciones se pueden observar ya en el primer trimestre de embarazo (Figura 3); (iii) la PAS ambulatoria es significativamente menor en gestantes normotensas que en mujeres no embarazadas (P<0,001), como consecuencia de la disminución de PA en el 2º trimestre de embarazo en gestantes sanas (Figura 1); (iv) la PAS ambulatoria es significativamente mayor en gestantes que desarrollaron HG o PE evaluadas en el 2º trimestre de embarazo que en mujeres normotensas, estén o no embarazadas (P<0,001); y (v) la PAS ambulatoria es equivalente en varones normotensos y en gestantes que desarrollaron HG o PE evaluadas durante el 2º trimestre de embarazo (P=0,187).
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Variación Circadiana de la PAS
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TIEMPO (HORAS DESDE LEVANTARSE)
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Hermida & Ayala. Hermida & Ayala. Expert RevExpert Rev Cardiovasc Ther Cardiovasc Ther. 2004;2:89-105.. 2004;2:89-105.
Ayala & Hermida,Ayala & Hermida, Chronobiol IntChronobiol Int.. 2013;30(1-2):233-259. 2013;30(1-2):233-259.
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4 4 GESTANTES HIPERTENSAS
Figura 7. Patrón circadiano de la PAS en varones normotensos (Grupo 1: 643 individuos); mujeres normotensas no embarazadas (Grupo 2: 504 mujeres); gestantes normotensas (Grupo 3: 546 perfiles de MAPA de 235 mujeres); y gestantes que desarrollaron HG o PE (Grupo 4: 412 perfiles de MAPA de 168 mujeres); ambos grupos de gestantes evaluados con MAPA de 48h en el 2º trimestre de embarazo (14-27 semanas de gestación. Cada gráfica muestra las medias horarias y errores estándar de los datos obtenidos para cada grupo.26
Aunque la Figura 7, a modo de ejemplo, presenta datos de mujeres gestantes monitorizadas durante el 2º trimestre de embarazo, las conclusiones son exactamente las mismas para las mujeres evaluadas con MAPA de 48h antes de la semana 14 de embarazo, es decir, durante el 1er trimestre.23,26,52,53 Estas diferencias significativas en PA ambulatoria entre gestantes sanas e hipertensas, que se pueden observar incluso en el primer trimestre de embarazo, mucho antes de que se obtuviese el diagnóstico clínico de HG o PE, no se pueden establecer en base a medidas clínicas de PA hasta muy avanzada la gestación, generalmente en las semanas inmediatas al parto. También es destacable desde el punto de vista clínico el hecho de que la media de 48h de la PAS/PAD de las gestantes con complicaciones, aún siendo ~12/7 mmHg mayor que la observada en gestantes normotensas, se encuentra por debajo de los erróneos umbrales de referencia establecidos hasta ahora para el diagnóstico de hipertensión en el embarazo.4,13 Hasta hace poco,24 ni la marcada diferencia en PA entre mujeres y hombres, ni el descenso de PA durante el 2º trimestre de embarazo en gestantes sanas, han sido tenidos en cuenta a la hora de establecer umbrales de referencia de la PA para diagnóstico de hipertensión en el embarazo, tanto en función de las poco fiables medidas clínicas de PA4,13 como de las más reproducibles medidas de PA ambulatoria.25 La desafortunada consecuencia de utilizar en la gestación los umbrales de referencia para PA clínica y ambulatoria derivados de la población general es la elevada tasa de errores diagnósticos, es decir, considerar como normotensas mujeres que de ello muestran ya evidencias clínicas de HG cuando se evalúan con MAPA.
11
5. La media de 24h de la PA ambulatoria en el diagnóstico de
hipertensión en el embarazo
En pacientes con hipertensión esencial, la correlación entre el nivel de PA y el daño en órganos diana, el riesgo cardiovascular y el pronóstico a largo plazo es mayor para las medidas ambulatorias que para las medidas clínicas convencionales.62-64 Por ello, varios investigadores han intentado extrapolar estas ventajas de la MAPA al diagnóstico de hipertensión en el embarazo y la predicción de su desenlace. Al igual que en la hipertensión esencial, la aproximación más común para diagnóstico de complicaciones hipertensivas en obstetricia cuando se dispone de un registro de MAPA consiste en basarse en el valor medio de todas las determinaciones de PA obtenidas a lo largo del día. Sin embargo, estudios previos han sugerido umbrales de referencia para la media de 24h de la PA en diagnóstico de HG inconsistentes y sólo ocasionalmente verificados prospectivamente.36,65 Además, existe también una cierta controversia acerca del posible valor pronóstico comparativo de las medias de actividad y descanso de la PA en la predicción de complicaciones en el embarazo.29,30,38,39
La utilidad de la media de 24h de la PA para predecir HG o PE ha sido evaluada por un elevado número de estudios, mayoritariamente caracterizados por sus marcadas deficiencias y limitaciones metodológicas.26 Por ejemplo, Kyle et al.30 investigaron la efectividad de la media de 24h de la PA en el 2º trimestre de gestación como prueba diagnóstica para predecir el desarrollo posterior de hipertensión en el embarazo. Sus resultados indicaron que la media de actividad de la PAS era significativamente mayor a las 18 y 28 semanas de embarazo en las gestantes que luego desarrollaron PE, definida en este estudio como un aumento en PAD clínica de ≥25 mmHg durante el curso del embarazo o una PAD clínica ≥90 mmHg, independientemente del valor de la PAS o la aparición de proteinuria, criterios que por ello difieren marcadamente de la definición habitual de PE.4,13 El primer criterio – un aumento prefijado en PA clínica durante el embarazo – ha sido eliminado hace tiempo de la definición de HG13 y el segundo criterio, que ignora el valor de la PAS y de proteinuria en la correcta definición de PE, es impreciso y de muy bajo valor pronóstico.8,9,21,34,35 A pesar de las diferencias significativas en PA entre los grupos de gestantes con y sin desarrollo de PE, el mejor parámetro predictivo en el estudio de Kyle et al.30 fue la media de 24h de la PA arterial media a las 28 semanas de gestación, con una sensibilidad del 65%, especificidad del 81%, y valor predictivo positivo del 31% en la predicción de lo que ellos consideran erróneamente como PE. Las medias de actividad y descanso de la PA no proporcionaron un diagnóstico mejor.
Brown et al.38 reportaron una sensibilidad del 70% en la predicción de HG o PE, definida en base a una PAS/PAD clínica ≥140/90 mmHg, cuando utilizaron un umbral fijo e independiente de la edad gestacional de 62 mmHg para la media de descanso de la PAD derivada de una MAPA obtenida entre las semanas 18 y 30 de gestación. Los autores sugirieron además que los umbrales fijos de 115 mmHg para la media de 24h de la PAS y de 62 mmHg para la media de descanso de la PAS también predecían HG o PE, pero de nuevo con sensibilidad relativamente baja del 77% y 54%, respectivamente. En realidad, este estudio describe la potencialidad de que una MAPA, altamente reproducible, pueda predecir la poco reproducible medida clínica de PA ≥140/90 mmHg en un estadio posterior del embarazo. Higgins et al.33 aplicaron este mismo procedimiento, claramente cuestionable, para investigar si la MAPA es un posible predictor de las medidas clínicas de PA futuras. Los autores estudiaron 1.048 mujeres evaluadas con MAPA de 24h entre las semanas 18 y 24 de gestación. El mejor predictor de PA fue la media de 24h de la PAD, con una sensibilidad de
12
apenas el 22% y un valor predictivo positivo de sólo el 15% cuando se utilizó un umbral diagnóstico fijo de 71 mmHg.
Estos ejemplos ilustrativos resaltan las limitaciones de basarse en la media de 24h, de actividad o de descanso de la PAS/PAD derivadas de una MAPA realizada en estadios precoces de la gestación para predecir el desarrollo posterior de HG o PE definidas exclusivamente en función de la PA clínica convencional y de un umbral prefijado de 140/90 mmHg extrapolado del ámbito cardiovascular general. La MAPA tiene incuestionablemente mayor valor pronóstico que la medida clínica de PA. Sin embargo, debido a los pobres resultados de la prueba diagnóstica basada exclusivamente en utilizar la media de 24h de la PA ambulatoria para identificar a las gestantes que pudiesen o no presentar PA clínica elevada posteriormente, la conclusión más extendida en el ámbito obstétrico, aunque errónea e injustificada, es que la MAPA no es una herramienta diagnóstica de utilidad para la identificación precoz de HG o PE.33
Por el contrario, los resultados de estudios que han utilizado una metodología diferente y más racional corroboran claramente la utilidad de la MAPA para predecir precozmente el riesgo de desarrollar HG o PE. Hermida & Ayala20 investigaron 113 gestantes evaluadas con MAPA de 48h cada 4 semanas desde su primera visita obstétrica (generalmente en el 1er trimestre de embarazo) hasta el parto – proporcionando así 759 perfiles de MAPA – para cuantificar la sensibilidad y especificidad de la media de 48h de la PA ambulatoria por trimestre de gestación en la identificación de complicaciones hipertensivas del embarazo. Para ello, compararon las distribuciones de los valores de media de 48h de la PA de las gestantes normotensas e hipertensas sin asumir a priori ningún umbral diagnóstico.20 La sensibilidad varió entre el 32% para la media de 48h de la PAD en el 2º trimestre hasta el 84% para la PAS en el 3er trimestre. Sin embargo, la especificidad fue muy baja, con un valor del 7% en el 1er trimestre para la PAD. Los resultados de este estudio indican que los umbrales para la media de 48h de la PAS/PAD que eventualmente proporcionarían la mayor sensibilidad y especificidad combinadas para diagnóstico de hipertensión en el embarazo son: 111/66 mmHg en el 1er trimestre, 110/65 en el 2º trimestre y 114/69 en el 3er trimestre de embarazo (Tabla 1). Los umbrales correspondientes en cada uno de los trimestres para la media de actividad de la PAS/PAD son 115/70, 115/69 y 118/72 mmHg, respectivamente, mientras que los umbrales para la media de descanso son 99/58, 98/56 y 104/60 mmHg (Tabla 1).20 Estos valores, aparentemente bajos, que reflejan los cambios predecibles de PA durante el embarazo en gestantes normotensas (Figura 1) así como la menor PA de las gestantes en comparación con mujeres no embarazadas (Figura 7), son equivalentes a los propuestos por investigadores independientes para definir umbrales de normalidad para PA ambulatoria en el embarazo.29,66
En un intento de validar prospectivamente estos resultados, Hermida & Ayala65 calcularon la sensibilidad y especificidad de las medias de 48h actividad y descanso en la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo utilizando los umbrales de referencia de la Tabla 1 para analizar los datos del estudio descrito en las Figuras 1-5.65 La valoración prospectiva de los umbrales establecidos para el 2º trimestre (110, 115 y 98 mmHg para las medias de 48h, actividad y descanso, respectivamente) revela un pequeño solapamiento entre las distribuciones de los valores obtenidos en mujeres normotensas e hipertensas. Sólo 40 de los 546 (7,3%) perfiles de MAPA de las gestantes normotensas evaluadas en el 2º trimestre de embarazo tuvieron una media de 48h de la PAS >110 mmHg, mientras que 362 de los 412 (87,9%) perfiles obtenidos de mujeres que desarrollaron HG o PE presentaron una media de 48h de la PAS por encima de ese umbral. Los resultados fueron similares para la media de actividad de la PAS, aunque el solapamiento entre las distribuciones de valores obtenidos en
13
mujeres normotensas e hipertensas fue ligeramente mayor para la media de descanso de la PAS. Los resultados indican, además, un solapamiento entre grupos ligeramente mayor en el 1er trimestre de embarazo, pero menor en el 3er trimestre. Por tanto, la sensibilidad y especificidad del test diagnóstico basado en las medias de la PAS ambulatoria aumenta con la edad gestacional. La sensibilidad y especificidad asociadas a los umbrales proporcionados en la Tabla 1 para la PAD fueron consistentemente menores que las obtenidas para la PAS en todos los trimestres de embarazo.65
Tabla 1. Umbrales de referencia de la PAS/PAD (en mmHg) para diagnóstico de HG y
PE en base a MAPA para mujeres embarazadas en función de la edad gestacional.
Parámetro de
MAPA
1er
trimestre
(<14 semanas de
gestación)
2nd
trimestre
(14-27 semanas de
gestación)
3rd
trimestre
(≥27 semanas de
gestación)
Media de 48h
PAS 111 110 114
PAD 66 65 69
Media de actividad
PAS 115 115 118
PAD 70 69 72
Media de descanso
PAS 99 98 104
PAD 58 56 60
Hermida & Ayala20,65 Alternativa y preferentemente, la hipertensión en el embarazo se puede definir como un índice hiperbárico (HBI) ≥15 mmHg X h con independencia de la edad gestacional. El HBI se define para una gestante determinada como el área total de exceso de su PA a lo largo de las 24h por encima de un umbral de referencia variable con el tiempo, definido como el límite superior de un intervalo de tolerancia calculado en función de la edad gestacional y obtenido a partir de los datos de MAPA de una población de referencia de gestantes normotensas.21,22 Los resultados de este estudio prospectivo65 corroboran, en primer lugar, las ventajas de la MAPA frente a la medida clínica de PA para la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo. En comparación con los umbrales de referencia de 130/80 mmHg para la media de 24h de la PAS/PAD propuestos para la población general,25 los umbrales incluidos en la Tabla 1, diferenciados en función de la edad gestacional, reflejan la esperada menor PA en mujeres que en hombres,58 el descenso adicional de PA en gestantes comparadas con mujeres no embarazadas23,26,52,53 y los cambios predecibles de PA durante la gestación.26,41,42 Los resultados corroboran además que el diagnóstico de HG se debe establecer a partir de umbrales de PA mucho menores que los utilizados para diagnóstico de hipertensión esencial.24 Aunque la sensibilidad y especificidad se pueden todavía mejorar mediante la utilización de otros parámetros derivados de la MAPA, como se describe en la sección siguiente,8,9,21,22,26 los resultados indican que las medias de 48h, actividad y descanso de la PA ambulatoria proporcionan un test diagnóstico muy superior a la PA clínica, demostrando así la utilidad clínica de la MAPA en la identificación precoz de complicaciones durante el embarazo.
14
6. Identificación precoz de hipertensión en el embarazo con el
tolerance-hyperbaric test
Las diferencias en el patrón circadiano de la PA entre embarazadas sanas e hipertensas en todos los estadios de la gestación, como muestran las Figuras 3-5,23,26,50,52,53 sugieren que el diagnóstico de hipertensión en el embarazo podría mejorar sensiblemente si no se utiliza para ello exclusivamente la media de 24h de la PA que no tiene en cuenta la información relevante derivada de la variación de la PA a lo largo del ciclo vigilia/descanso20 y se emplea para diagnóstico un umbral de referencia variable en el tiempo que refleje dichos cambios circadianos.26,45 Una vez establecido el umbral de referencia para la PA, dado por ejemplo por el límite superior de un intervalo de tolerancia (Figura 8),45 la medida de exceso de PA se puede definir a partir del denominado índice hiperbárico (HBI), una medida de la carga total ejercida sobre la pared arterial, calculado mediante integración numérica como el área total (en un ciclo, generalmente 24h) de exceso de la PA de un paciente dado por encima de dicho umbral de referencia (Figura 9).8,9,21,22,46,67 El HBI, así como la duración del exceso de PA (porcentaje de tiempo de exceso, definido como el porcentaje de las 24h en las que la PA del sujeto de prueba excede el límite superior del intervalo de tolerancia), podrían ser utilizados en la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo.
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Intervalos de tolerancia para la presión arterial sistólica en gestantesnormotensas monitorizadas en el 2º trimestre de embarazo
75
85
95
105
115
125
0 3 6 9 12 15 18 21 24
Valor medio
Límite superior
Límite inferior
TIEMPO (HORAS DESDE EL MOMENTO DE LEVANTARSE)
PRE
SIÓ
N A
RT
ER
IAL
SIS
TÓ
LIC
A (
mm
Hg)
Figura 8. Intervalos de tolerancia del 90% para la variación circadiana de la PAS calculados a partir de una población de referencia consistente en 235 gestantes normotensas evaluadas con MAPA de 48h en el 2º trimestre de embarazo (14-27 semanas de gestación).45
Se ha demostrado que el así denominado tolerance-hyperbaric test, en el cual el diagnóstico de hipertensión se basa en el HBI calculado en referencia al límite superior de un intervalo de tolerancia, proporciona alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de
15
gestantes que posteriormente desarrollarán HG o PE,8,9,21 Así como el diagnóstico convencional de HG se basa en valores de PAS/PAD ≥140/90 mmHg,4,13 los resultados basados en la determinación de áreas de exceso de PA generalmente se expresan en función del denominado HBI máximo, definido como el mayor de los valore de HBI determinados en un individuo dado para la PAS, PA media y PAD, respectivamente.9,21,22,46,67
© Ramón C. Hermida
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cadia
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hnolo
gy &
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gnost
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Hermida et al, Chronobiol Int. 2013;30(3):355-410.
Concepto de Índice Hiperbárico
Límitesuperior
Límiteinferior
PA delpaciente
tiempo de exceso
0
96
108
120
132
144
156
0 4 8 12 16 0
TIEMPO (HORAS DESDE LEVANTARSE)
HBI
20
PA S
IST
ÓL
ICA
(mm
Hg)
Figura 9. Concepto de índice hiperbárico (HBI), definido para un sujeto determinado como el área total de exceso de su PA (línea discontinua) a lo largo de las 24h por encima de un umbral de referencia variable con el tiempo, mostrado en la figura como un intervalo de tolerancia (Fig. 8).24
La valoración prospectiva de esta prueba diagnóstica basada en MAPA para la identificación precoz de complicaciones hipertensivas en el embarazo mostró una sensibilidad del 93% en mujeres evaluadas durante el 1er trimestre de gestación (Figura 10).22 La sensibilidad mejoró con el avance de la edad gestacional (Figura 11), debido al aumento progresivo de PA durante la segunda mitad del embarazo en gestantes que desarrollan HG o PE (Figura 1). En conclusión, el tolerante-hyperbaric test representa una prueba reproducible, no invasiva y de alta sensibilidad para la identificación precoz de aquellas gestantes que desarrollarán complicaciones hipertensivas a lo largo de su embarazo, incluyendo PE (Figura 12).
La MAPA durante el embarazo, comenzando preferentemente en el momento de la primera visita obstétrica después de la confirmación del estado de gestación, proporciona parámetros de alta sensibilidad y especificidad en la identificación precoz de mujeres de alto riesgo de desarrollo de HG o PE y que, además, pueden ser utilizados como guía para establecer medidas preventivas o terapéuticas.68-73 Por todo ello, se ha recomendado recientemente que la PA ambulatoria debe sustituir a la PA clínica como regla de oro para diagnóstico de hipertensión en el embarazo y para el cribado de mujeres con alto riesgo de complicaciones adicionales, incluyendo CIR, parto prematuro y muerte perinatal.24
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©© Hermida et al. Hermida et al. J J HypertensHypertens. 2004;22:837-846.. 2004;22:837-846.
! La distribución de HBI
presenta un pequeño
solapamiento entre
mujeres normotensas e
hipertensas
monitorizadas en el 1º
trimestre de embarazo.
! El HBI proporciona alta
sensibilidad y
especificidad para la
identificación precoz de
HTA gestacional.
Figura 10. Distribución de frecuencias del HBI máximo obtenido en gestantes normotensas (arriba) y mujeres que desarrollaron HG o PE (abajo) evaluadas con MAPA de 48h en su 1er trimestre de embarazo (<14 semanas de gestación).22
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0
100
200
300
400
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >105
NORMOTENSIVE PREGNANT WOMEN
NU
MB
ER
OF
CA
SE
S
HYPERBARIC INDEX (mm Hg x hour)
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0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >105
WOMEN WITH COMPLICATED PREGNANCIES
NU
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ER
OF
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S
HYPERBARIC INDEX (mm Hg x hour)
HBI - SEGUNDO TRIMESTRE
0
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500
600
0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 >105
NORMOTENSIVE PREGNANT WOMEN
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WOMEN WITH COMPLICATED PREGNANCIES
NU
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SE
S
HYPERBARIC INDEX (mm Hg x hour)
HBI - TERCER TRIMESTRE
Figura 11. Distribución de frecuencias del HBI máximo obtenido en gestantes normotensas (arriba) y mujeres que desarrollaron HG o PE (abajo) evaluadas con MAPA de 48h en su 2º (izquierda; 14-27 semans de gestación) y 3er trimestre de embarazo (derecha; >27 semanas de gestación).22
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Fecha de diagnóstico de hipertensión gestacional o preeclampsiaobtenido en base a las consultas obstétricas convencionales y a
partir del índice hiperbárico (HBI).
0
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20
30
40
50
60
0 4 8 12 16 20 24 28 32 36 40
Diagnóstico basado en la máximo HBI
Diagnóstico basado en la práctica convencional
NÚ
ME
RO
DE
CA
SOS
EDAD GESTACIONAL (SEMANAS)
Figura 12. Fecha de diagnóstico (en semanas de gestación) de HG o PE en base a la práctica clínica convencional y a partir del tolerante-hyperbaric test en gestantes evaluadas con MAPA de 48h cada 4 semanas desde los primeros estadios de su embarazo.22
7. Sistema para la identificación precoz de complicaciones
hipertensivas en el embarazo
La evaluación en línea vía web de los parámetros pronóstico derivados de la MAPA es un abordaje coste-efectivo que ya se ha demostrado valioso tanto para la valoración individualizada del paciente como en estudios poblacionales de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo.64,74-79 El tolerance-hyperbaric test aquí descrito e integrado en el sistema patentado de CAT&D (US Patent No 8,428,965 B2) permite: (i) el análisis y correcta interpretación de los datos obtenidos mediante MAPA; (ii) la identificación precoz de mujeres con alto riesgo de desarrollar complicaciones hipertensivas en el embarazo; y (iii) la valoración cuantitativa e individualizada, a través del seguimiento clínico rutinario mediante exploraciones periódicas con MAPA en estadios posteriores de la gestación, de los efectos de la intervención preventiva o terapéutica sobre los índices de riesgo derivados de la MAPA.
El sistema comprende:
- Una base de datos en línea vía web para almacenar datos clínicos de las gestantes, incluyendo parámetros pronóstico derivados de señales biológicas (incluyendo MAPA) determinadas en dichas gestantes mayoritariamente de forma ambulatoria
- Un módulo de análisis para el procesado de las señales biológicas de una gestante dada almacenadas en la base de datos, a través de métodos estadísticos y técnicas de análisis (incluyendo el tolerante-hyperbaric test), con el objeto de calcular automáticamente los parámetros pronóstico de relevancia diagnóstica para dicha gestante.
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El servidor gestiona una interfaz gráfica vía web que permite al usuario identificarse mediante su código de acceso de forma segura a través de procedimientos de encriptado, cargar en la base de datos la información clínica requerida y navegar a través de los diversos módulos de software para: (i) procesado de señales biomédicas; (ii) modelado matemático de los patrones predecibles de variación de la PA y otras variables fisiológicas de interés; y (iii) cuantificar de forma individualizada el riesgo de complicaciones hipertensivas en el embarazo.
La base de datos dinámica permite, a través del cuaderno de recogida de datos electrónico (CRD) el almacenamiento de: perfiles de usuario; protocolos clínicos; tratamientos específicos o recomendaciones terapéuticas en función de las características, índice de riesgo o condiciones médicas establecidas de cada gestante individual; y los datos clínicos de las gestantes evaluadas mediante MAPA incluyendo:
a) Historia médica personal; datos antropométricos (edad, sexo, altura, peso, índice de peso corporal, perímetro abdominal) y hábitos personales (consumo de tabaco, promedio diario de cigarrillos consumidos, duración del hábito de consumo de tabaco, consumo de alcohol en unidades/semana y actividad física).
b) Complicaciones del embarazo, en su caso, incluyendo: diabetes gestacional, HG, CIR, PE, hemorragia y causa de la hemorragia.
c) Tratamiento actual, incluyendo: medicación antihipertensiva, antidiabéticos, antidislipémicos, antiagregantes/aspirina, calcio, etc. En todos los casos se registra también la duración del tratamiento, dosis diaria y hora del día de ingesta del fármaco.
d) Datos de laboratorio obtenidos a partir de análisis de sangre y orina incluyendo las siguientes variables: glucemia basal en ayunas, HbA1c, colesterol total, colesterol HDL, colesterol LDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, hemoglobina, hematocrito y cociente albúmina/creatinina.
e) Datos de MAPA (preferentemente de 48h) obtenidos con un dispositivo validado.
El tiempo estimado para cumplimentar el CRD electrónico por parte de personal sanitario debidamente entrenado para cada gestante es de menos de 5 minutos. El informe clínico completo de esa gestante, incluyendo la valoración e interpretación de los datos de MAPA, se vuelca en forma de fichero pdf en el ordenador del usuario aproximadamente 2-3 segundos después de haberse completado el CRD electrónico. Al final de este documento se incluye un ejemplo de informe de una gestante de prueba evaluada con MAPA de 48h (ver pp. 24 y ss.).
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Circadian Ambulatory Technology & DiagnosticsInforme obstetrico
Centro Medico XXXXX
15PAG01 01MAPA realizada el 22/07/2015
Informe de MAPA – 24 de julio de 2015 15PAG01 01
Informe clınico
Caracterısticas de la paciente
Serie #: 15PAG01 01Edad: 35.5 anosRaza: Otra
Edad de la menarquia: 12 anosParidad: Plurigesta (P: 0; C: 1; A: 0)
Fecha probable de parto: 05/02/2016Edad gestacional: 11.7 semanas (fecha de la ultima regla: 01/05/2015)
Condiciones de riesgo: Filtrado glomerular ligeramente disminuido (CKD-EPI: 82.81 ml/min/1.73 m2)
Resumen de resultados de la MAPA de 48h
Fecha de la MAPA: 22/07/2015, 21:28 (duracion: 34.7 horas)
Parametro Valor obtenido Diagnostico
Medias de actividad PAS/PAD (mmHg) 141.3/86.4 Hipertension en actividadMedias de descanso PAS/PAD (mmHg) 116.8/69.3 Hipertension en descanso
Indice hiperbarico maximo (mmHg×hora) 391.2 HipertensionProfundidad (%) 17.3 Patron de PA dipper
Hermida et al. Chronobiol. Int., 2013;30:355-410
Recomendaciones
Iniciar la toma de 100 mg/dıa de aspirina al acostarse.
Nueva evaluacion con MAPA en 8 semanas.
Fecha: 24 de julio de 2015
Firma:
CAT&DPatent No.: US 8,428,965 B2 (Apr. 23, 2013) Pagina 2 de 7
Informe de MAPA – 24 de julio de 2015 15PAG01 01
Caracterısticas de la paciente
Variables antropometricas
Talla Peso IMC Superficie corporal Perımetro abdominal Brazalete(cm) (kg) (kg/m2) (m2) (cm)
174 68 22.5 1.82 85 Adulto medio
IMC: Indice de masa corporal (peso/talla2)
Habitos
Tabaquismo Consumo de alcohol Actividad fısica(cigarrillos/dıa) (unidades/semana; 1 unidad = 10 g de alcohol)
0 0 Sedentaria
Medicacion en el momento de la MAPA
Medicacion antihipertensiva: No
Antidiabeticos orales o insulina: No
Antidislipemicos: No
Antiagregantes / Aspirina: No
Calcio: No
Otros medicamentos: No
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Informe de MAPA – 24 de julio de 2015 15PAG01 01
Medida clınica convencional de PA (22/07/2015 – 21:28)
1.er valor 2.o valor 3.er valor PromedioPAS 147 140 125 137.3PAD 91 89 77 85.7PD 56 51 48 51.7FC 81 71 65 72.3
Estratificacion del nivel de PA: PA normal elevada
Analıtica (22/07/2015)
Sangre OrinaHemoglobina 15 g/dl Albumina 0 mg/24hHematocrito 43.2 % Cociente Albumina/Creatinina 5 mg/g
HbA1c 0 %Glucemia basal 95 mg/dlColesterol total 115 mg/dl
Trigliceridos 110 mg/dlHDL 45 mg/dlLDL 48 mg/dl
Colesterol no HDL 70 mg/dlCreatinina 0.9 mg/dl
Acido urico 4.6 mg/dl
Filtracion glomerular (ecuacion CKD-EPI; ml/min por 1.73 m2): 82.81Filtrado glomerular ligeramente disminuido
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Test de tolerancia hiperbarico
Dipper (17.3%)
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Fre
cuencia
card
iaca (
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Actividad Descanso Globaln Media HBI PTE n Media HBI PTE n Media HBI PTE Prof
PAS 44 141.3 288.2 100.0 41 116.8 103.0 100.0 85 131.1 391.2 100.0 17.3PAM 44 104.6 149.1 100.0 41 86.5 54.3 100.0 85 97.1 203.4 100.0 17.2PAD 44 86.4 177.4 100.0 41 69.3 55.7 91.4 85 79.3 233.1 96.4 19.8FC 44 94.0 0.0 0.0 41 71.0 0.0 0.0 85 84.4 0.0 0.0 24.5
Hermida et al. J Hypertens, 2004;22:565-572Ayala & Hermida. Chronobiol. Int., 2013;30:233-259
n: numero valoresMedia: estimacion de la media de la variable en el intervalo considerado
HBI: area de la zona en la que la curva de medias sobrepasa el lımite superior de tolerancia (unidades×hora)PTE: porcentaje de tiempo de exceso (%)Prof: profundidad (descenso relativo de la media de descanso respecto a la de actividad,%)
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Informe de MAPA – 24 de julio de 2015 15PAG01 01
Descriptiva convencional
n Media desv s.e. Med Mın Max Rng Rng90 Rng50
PAS 85 129.6 16.2 1.8 133 97 166 69 50.8 25.0PAM 85 96.0 12.4 1.3 98 69 127 58 37.6 18.0PAD 85 78.3 12.9 1.4 82 48 100 52 41.6 17.0FC 85 82.6 15.0 1.6 85 59 123 64 40.8 26.0PD 85 51.3 8.6 0.9 51 25 73 48 27.8 9.0
n: numero total de valoresMedia: valor promediodesv: desviacion tıpicas.e.: error estandar
Med: medianaMın: valor mınimo registradoMax: valor maximo registradoRng: rango de los datos (diferencia entre el maximo y el mınimo)
Rng90: rango del 90% (entre los percentiles del 5 y del 95%)Rng50: rango del 50% (entre los percentiles del 25 y del 75%)
Presion arterial sistolica (PAS)
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Presion arterial distolica (PAD)
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Frecuencia cardiaca (FC)
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Presion diferencial o de pulso (PD)
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Caracterısticas del muestreo
n Media desv Med Mın Max Primera medida Ultima medida Dur(min) (min) (min) (min) (min) (fecha, hora) (fecha, hora) (horas)
84 25.0 8.26 20.0 16.0 63.0 22/07/2015, 21:28 24/07/2015, 08:31 34.7
n: numero de intervalos entre medidas consecutivas. El valor esperado es 127.Media: longitud promedio de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 22.7 min.desv: desviacion tıpica de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 4.97 min.Med: mediana de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 20 min.Mın: mınimo de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 20 min.Max: maximo de la longitud de los intervalos entre medidas. El valor esperado es de 30 min.Dur: duracion de la medida. El valor esperado es de 48 h.
CAT&DPatent No.: US 8,428,965 B2 (Apr. 23, 2013) Pagina 7 de 7