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Sury [email protected] de DoctoradoDepartamento de Ingeniería yArquitecturas TelemáticasUniversidad Politécnica deMadrid (UPM)E.U.I.T TelecomunicaciónCarretera de Valencia, Km. 7,28031MadridEspaña�34 913365526

Miguel A. [email protected] TitularDepartamento de Ingeniería yArquitecturas TelemáticasUniversidad Politécnica deMadrid (UPM)E.U.I.T TelecomunicaciónCarretera de Valencia, Km. 7,28031MadridEspaña

Iván [email protected] de Ingeniería yArquitecturas TelemáticasUniversidad Politécnica deMadrid (UPM)E.U.I.T TelecomunicaciónCarretera de Valencia, Km. 7,28031MadridEspaña

Sistema de Información y Comunicación para Salud y Nutrición de niños desatendidos BRAVO, VALERO, PAU, DUARTE, CARRILLO, BLANDINO

Artículo de Investigación

Sistema de Información yComunicación para Salud yNutrición de niños desatendidosen áreas rurales de NicaraguaResumen

Los Objetivos de Desarrollo del Milenio señalan la importancia de promover elconocimiento del estado de salud materno-infantil, en especial en las zonasmás desprotegidas. El presente artículo detalla las acciones llevadas a cabo du-rante los años 2008 y 2011 en algunas comunidades rurales de Nicaragua conel objetivo de brindar un servicio de comunicaciones de bajo coste. Dicho ser-vicio es administrado por el centro de salud de Cusmapa, que lidera el pro-grama y mantiene una estrecha comunicación entre su personal y los brigadis-tas de salud de 26 comunidades aisladas. Los agentes locales, a través de lared de datos y voz WiMAX/WiFi instalada, pueden utilizar el sistema de comu-nicaciones para informar acerca de episodios urgentes de salud materno-infan-til a fin de que sean evaluados o atendidos por dos médicos y seis enfermerasque se encuentran en el centro de salud. El objetivo de monitorizar el estadode salud y nutrición de la población materno-infantil es prevenir la apariciónde enfermedades, evitar la desnutrición e incluso la muerte. Esta investigaciónasume los principios básicos de la tecnología adecuada buscando solucionesbasadas en la comunidad, sostenibles, replicables y escalables a fin de garanti-zar futuros despliegues de acuerdo con las estrategias de Naciones Unidas.

1. IntroducciónLos gobiernos de todo el mundo deben garantizar la disponibilidad deservicios de salud, condiciones de trabajo saludables y seguras, unavivienda adecuada y alimentos nutritivos. El artículo 24 de la Convenciónsobre los Derechos del Niño establece que “Todos los niños tienen el dere-cho al disfrute del más alto nivel posible de salud, incluidos la asistenciamédica y la atención sanitaria, el suministro de alimentos nutritivos ade-cuados y agua potable salubre.” (Naciones Unidas, 1989). Estos factoresinfluyen en el crecimiento y el desarrollo óptimos de los niños. El acceso alagua potable y a servicios primarios de salud determina fuertemente lacalidad de vida de la población materno-infantil. Los países en desarrollorequieren atención, ya que una gran proporción de la población habita enáreas remotas que carecen de acceso a los servicios básicos de salud talescomo controles prenatales, programas de inmunización y controles de cre-cimiento y desarrollo infantil.

El Informe sobre Desarrollo Humano 2011 de la Organización de lasNaciones Unidas señala que el acceso a un servicio de salud adecuado yasequible continúa siendo un gran desafío (Naciones Unidas, 2011). Por

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reservados al editor y no podrán ejercerse sin su previa autorización expresa y por escrito.Volumen 8, Número 4, Edición Especial Bilingüe: Investigación sobre TIC4D en Latinoamérica, 223–241

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SISTEMA DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN PARA SALUD Y NUTRICIÓN DE NIÑOS DESATENDIDOS

Jimena [email protected] Técnica enTopografíaGrupo de Ingeniería SísmicaUniversidad Politécnica deMadrid (UPM)E.U.I.T Geodesia y CartografíaCarretera de Valencia, Km. 7,28031MadridEspaña

Montserrat [email protected] deTelecomunicacionesMCN ELEA SolucionesCalle Sinesio Delgado, 14.Local 1, 28029MadridEspaña

José R. [email protected] Nacional AgrariaKm. 12 Carretera Norte,apartado postal 43ManaguaNicaragua

otra parte, el informe sobre la pobreza rural 2011 del Fondo Internacionalde Desarrollo Agrícola indica que cerca de 1.000 millones de personas quepadecen hambre habitan las áreas rurales de las regiones en desarrollo yuna gran proporción de las personas pobres y hambrientas son niños yjóvenes. La carencia grave y prolongada de alimentos provoca el deteriorofísico, apatía, pérdida de sentido social e indiferencia (Trueba, 2006). Loshabitantes de áreas bajo condiciones de pobreza son las primeras víctimasde la desnutrición. Los grupos más vulnerables de la población son losniños, las mujeres embarazadas y en período de lactancia, las personascon discapacidad, los enfermos y las personas mayores. Según la Organi-zación Mundial de la Salud (OMS), cada año más de 200 millones deniños menores de 5 años no pueden alcanzar su pleno potencial cognitivoy social. Como consecuencia del escaso desarrollo, los niños pequeños sonproclives a recibir atención de salud, nutrición y estímulos inadecuados(Organización Mundial de la Salud, 2007). Este hecho contribuye a latransmisión de la pobreza y al escaso desarrollo entre generaciones. Portanto, es fundamental fomentar y garantizar el desarrollo en la primerainfancia y apoyar a las familias con información y medios necesarios quebrinden las condiciones adecuadas para su óptimo desarrollo.

Por ello, la OMS se centra en fomentar la toma de decisiones basadasen evidencia de tal forma que los profesionales de salud, gestores, planifi-cadores, técnicos y políticos puedan suministrar la atención sanitaria demanera oportuna y adecuada a las poblaciones más necesitadas.

A fin de ayudar a alcanzar dicho objetivo, el presente artículo describenuestra experiencia de campo en el análisis, diseño, implementación, des-pliegue y verificación de un sistema de información y comunicaciónbasado en telemedicina. El sistema permite fortalecer la monitorizacióndel estado de salud y nutrición de la población materno-infantil de lascomunidades rurales remotas y desatendidas en Cusmapa, Nicaragua.

El presente proyecto de investigación está enmarcado en el programa“Comunidades Rurales del Milenio,” de la Universidad Politécnica deMadrid, España, y en cooperación con otras universidades, como la Uni-versidad Nacional Agraria de Nicaragua. El objetivo de la investigación esfortalecer la capacidades de las poblaciones rurales a través de proyectosreplicables, sostenibles, escalables y basados en la comunidad, a fin deerradicar los componentes que extienden el ciclo del hambre, la pobreza ylas enfermedades en consonancia con los ODM. Las áreas a las que estádestinado el programa son las comunidades Chortí de Jocotán, Guate-mala y la región Chorotega de Cusmapa, Nicaragua, que son territorios deAmérica Central con altos índices de hambre, enfermedad y pobreza.

La siguiente sección de este artículo describe los trabajos relacionadosque justifican el impacto de las tecnologías de la información y las teleco-municaciones (TIC) en diversos proyectos sanitarios en países en desarro-llo. La tercera sección describe el perfil del sistema de salud de Nicaraguay el sitio elegido para la implementación del proyecto. La cuarta seccióndetalla la arquitectura del sistema de información y comunicaciones, y laquinta sección contiene los resultados obtenidos de la fase de verificacióny validación. Por último, en la sexta sección se exponen la discusión, con-clusiones y trabajos futuros.

2. Trabajos Relacionados delImpacto de las TIC en Países enDesarrolloLas Naciones Unidas han declarado que el desarrollohumano y los avances tecnológicos se refuerzanmutuamente, con lo que se crea un círculo virtuoso.Las TIC permiten el proceso y el almacenamiento deinmensas cantidades de información a través deredes de comunicaciones. Cada vez resulta más evi-dente la importancia que posee el manejo de lainformación a fin de lograr los ODM de erradicar laextrema pobreza y el hambre. Trueba (2006) con-cluye que el intercambio diario de información pre-cisa y las innovaciones institucionales requeridaspara fomentar la participación de la población sonasuntos fundamentales para el desarrollo humano.

Existe muchísima información en los países endesarrollo que se puede utilizar para identificar ycuantificar las variables y características del entornoa fin de llevar a cabo intervenciones, programas yproyectos sostenibles en cada región objetivo. Sinembargo, en los países en desarrollo la informaciónno se recopila debido a la escasez de recursos finan-cieros, la falta de formación del personal y de siste-mas de comunicaciones.

Surana et al. (2008) describen un proyecto enzonas rurales de la India en el que han desplegadoredes WiFi de larga distancia para suministrar video-conferencias de alta calidad entre hospitales oftal-mológicos y centros de salud en zonas remotas,con el objetivo de erradicar la ceguera entre lapoblación. Con su experiencia, concluyen que la tec-nología WiFi permite reducir tanto los costes de des-pliegue como los operativos, ya que no incurre engastos de licencias de la frecuencia y utiliza compo-nentes de hardware listos para usar. Además, la fre-cuencia sin licencia da libertad operativa al hospitalpara establecer enlaces de comunicaciones cuando ydonde sea necesario, lo cual incrementa la sostenibi-lidad del programa.

El informe “The Opportunity of Mobile Techno-logy for Healthcare in the Developing World” (VitalWave Consulting, 2009) analiza el potencial de lascomunicaciones móviles para mejorar de manerasustancial la provisión de servicios de salud. Algunosbeneficios de las comunicaciones móviles consistenen mejorar el acceso a los servicios de salud y a lainformación sanitaria, en especial, en las poblacio-

nes de difícil acceso; una mayor capacidad de diag-nóstico y seguimiento de las enfermedades; infor-mación de salud pública más oportuna y accesible; yun incremento en el acceso continuo a la educacióny formación médica disponible para los trabajadoresde la salud. El informe concluye que las aplicacionesmóviles de salud pueden tener un impacto positivo,significativo y duradero en los resultados sanitarios,tales como la reducción de la mortalidad infantil,vidas más largas y la reducción de la transmisión deenfermedades.

Mostafa et al. (2010) detallan el despliegue deservicios electrónicos de salud entre las poblacionesurbanas y rurales de Bangladesh. La base del des-pliegue propuesto es una unidad e-salud genéricaque es flexible a diversos requisitos en diferentesescenarios de implementación. Analizan las caracte-rísticas únicas y los requisitos de cada comunidad ycomo resultado plantean un sistema de e-salud cen-trado en el paciente. La unidad e-salud es un puestode salud que contiene dispositivos de telemedicina yutiliza los enlaces existentes de telecomunicacionespara proporcionar servicios e-salud a pacientes bajodiversas circunstancias de cuidado.

La literatura estudiada nos muestra diversos tiposde investigación basados en las TIC para abordar losproblemas presentados en la atención sanitaria enpaíses en desarrollo (Dezhi y Ganegoda, 2010,agosto; Kuriyan, 2008; Vatsalan et al. 2010). Losbeneficios de las TIC incluyen mejor atención sanita-ria para pacientes de zonas aisladas donde los servi-cios médicos son insuficientes (monitorizaciónremota de pacientes), así como una mayor disponi-bilidad de diagnósticos y asesoramiento médicosremotos a fin de proveer el tratamiento de algunasenfermedades. Las poblaciones rurales puedenbeneficiarse de los servicios de salud basados en lasTIC al reducirse la necesidad de tener que viajargrandes distancias para encontrarse con un médicoen una consulta personal. En este sentido, WiMAXbrinda una amplia cobertura y constituye una solu-ción mucho más rentable que la tecnología cableadaen zonas con una menor densidad de habitantes y,en especial, en áreas con una pobre infraestructurade comunicaciones, como San José de Cusmapa, enNicaragua. WiMAX ofrece una arquitectura flexible,que incluye una cobertura punto a punto, punto amultipunto y ubicua para distancias de hasta 50kilómetros. Es posible realizar un rápido despliegue,

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uno de los asuntos claves a fin de reducir costes deldespliegue en países en desarrollo. En nuestro casode estudio, utilizamos una frecuencia sin licencia(5,8 GHz) lo que nos permite disminuir los costes dela comunicación. Esta tecnología utiliza el IP quesoporta todos los servicios multimedia, desde el pro-tocolo de voz sobre IP (VoIP) hasta Internet y trans-misión de vídeo de alta velocidad (Ibikunle y John,2008). WiMAX desempeña un papel fundamentalen varios proyectos y es ampliamente utilizada parasoportar soluciones de telemedicina y e-salud enpaíses en desarrollo (Chorbev, Mihajlov, y Jolevski,2008; Unión Internacional de Telecomunicaciones,2010; Ying Su y Soar, 2010).

3. Perfil del Sistema de Salud enNicaraguaEl Cuadro 1 muestra información relacionada con elperfil sanitario de Nicaragua. Según el Índice deDesarrollo Humano de las Naciones Unidas (IDH-2011), Nicaragua se encuentra entre el grupo depaíses con un desarrollo humano medio, ubicado enla posición número 129, con un IDH de 0,589. Estebajo posicionamiento no se justifica si observamoslos valores macroeconómicos, aunque los datosmicroeconómicos indican que un 15,8% de lapoblación vive con menos de USD 1,25 al día y soloun 3,3% de la población es usuaria de Internet. Casila mitad (42,4%) de la población del país vive enáreas rurales y sufre las consecuencias de instalacio-nes sanitarias deficientes y de la escasez de profesio-nales de la salud; el índice de mortalidad materna esde 1 muerte por cada 1.000 nacimientos con vida.Las razones de la falta de disponibilidad de serviciosde salud en las zonas rurales son las asignaciones

presupuestarias insuficientes para la salud, la distri-bución desigual de ingresos y bienes de producción,áreas de difícil acceso y la alta probabilidad de fenó-menos naturales adversos en todo el territorio.

3.1 Centros y puestos de saludEl Ministerio de Salud de Nicaragua (MINSA) es elprincipal prestador de servicios de salud del país através de su red de servicios en el primer y segundoniveles de atención (Organización Panamericana dela Salud, 2009). El primer nivel de atención delMINSA está compuesto por los centros de salud (CS)y los puestos de salud (PS). Hay centros de salud encada municipio, con diferente capacidad resolutiva:algunos tienen camas y otros no. Algunos de los PSson atendidos por el subsistema comunitario (briga-distas, parteras y colaboradores voluntarios) en losdías en que el personal de salud del CS no atiendeel PS. Están ubicados en pequeñas localidades de nomás de 1.000 habitantes, no poseen líneas telefóni-cas y cuentan con redes de caminos deficientes. LosPS dependen de los CS para la remisión de casosgraves, dispensación de medicamentos, el manejode epidemias y la coordinación de las actividadesgenerales dentro de la microrred. Como resultadode la falta de sistemas de comunicación, cuando elpersonal sanitario necesita intercambiar informacióndebe viajar a pie, a caballo o mediante vehículos, locual puede demorar horas o, incluso, días.

3.2 Personal sanitarioLos PS no cuentan con personal permanente. Susempleados son los mismos profesionales del centrode salud. Dos veces por semana, el director médicodel CS realiza visitas prioritarias a las comunidadesrurales en donde hay puestos de salud. Los profesio-nales de la salud (generalmente, un médico y dos o



Cuadro 1. Perªl del Sistema de Salud en Nicaragua.

Indicador Cantidad

Índice de Desarrollo Humano 129

Población total 5,9 millones

% de población rural del total 42,4%

Tasa de mortalidad materna 1a

Tasa total de fertilidad 2,5b

Tasa de mortalidad infantil 23a

Tasa de mortalidad de niños menores de cinco años 26a

aPor cada 1.000 nacimientos con vidabNacimientos por mujer.

tres enfermeras) viajan a un puesto de salud con elfin de realizar consultas médicas generales, consul-tas de control prenatal para mujeres embarazadas,control de crecimiento y desarrollo infantil, y vacu-nación. Como consecuencia, los CS permanecencon menos capacidad de respuesta dado que el per-sonal sanitario se ausenta para atender a pacientesen las zonas rurales. El personal sanitario también seocupa de las tareas administrativas (elaboración deinformes de atención sanitaria, epidemiología, inmu-nización, entre otros) debido a la falta de personal.

En general, la gente no posee conocimientos téc-nicos (específicamente en formación TIC), como esel caso de las comunidades beneficiarias del pro-yecto propuesto en la región de Cusmapa enNicaragua.

3.3 Sistemas de informaciónadministrativa y sanitariaLa información sanitaria es actualizada de maneramanual y está basada en papel. Periódicamente, elCS envía a la oficina del SILAIS (Sistema Local deAtención Integral de Salud) encuestas e informesepidemiológicos relativos a la monitorización, pro-moción, crecimiento y desarrollo de los niños; visitasmédicas del mes; cantidad de nacimientos; ingresosa la casa materna y planificación familiar.

3.4 Recursos y situación demográficaLa gran mayoría (80%) de la población de la regiónde Cusmapa se dedica a actividades rurales, y lamayoría de los caminos deben ser recorridos a pie oa lomo de animal. El informe de la OrganizaciónPanamericana de la Salud respecto de las inequida-des sanitarias nicaragüenses muestra que el porcen-taje de la población que vive a más de 5 kilómetrosdel centro de salud más cercano es mucho más altoen las áreas rurales, y se tarda aproximadamenteunos 81 minutos en vehículo o unas 6 horas a pieen llegar. Los recursos humanos, financieros y mate-riales existentes son insuficientes. Dados los antece-dentes mencionados, hemos identificado lassiguientes necesidades en las comunidades rurales(PS) y en el municipio (CS).

Comunidades ruralesLas comunidades rurales de Cusmapa padecen lassiguientes problemáticas:

• Falta de electricidad.

• Enormes distancias entre comunidades ruralesy el centro de salud.

• Falta de infraestructura vial.

• Falta de información actualizada respecto delestado de salud y nutrición de la zona.

• Falta de infraestructura pública de comunica-ciones. Algunas personas poseen teléfonos mó-viles, pero con frecuencia no pueden utilizarlosdebido a la falta de crédito para realizar llama-das.

• Ausencia de puestos de salud en algunas co-munidades.

• El personal de salud no es suficiente. Si bien elpersonal sanitario realiza consultas médicas enalgunas áreas dos veces por semana, no exis-ten profesionales de la salud suficientes quebrinden un servicio adecuado a todas las co-munidades.

• Falta de formación en TIC.

MunicipiosLos municipios padecen las siguientes problemáticas:

• Los recursos disponibles en los centros de saluddependen del presupuesto destinado por el Mi-nisterio de Salud, y algunas veces la coberturasanitaria no es suficiente para proveer los servi-cios necesarios a todas las comunidades.

• La infraestructura de comunicaciones solo esutilizada por el director médico, y el presu-puesto asignado por el SILAIS en muchos casosresulta insuficiente.

• El personal médico y administrativo resulta in-suficiente para brindar asistencia a la comuni-dad entera, si consideramos la segregación dela población y el difícil acceso a las áreas rura-les remotas.

• Existe una escasa formación en TIC.

3.5 Perfil de la región elegida para laimplementación del proyectoLos estudios de factibilidad iniciales respecto delimpacto de los ODM condicionaron la decisión deelegir el municipio de San José de Cusmapa paradesplegar el piloto de manera escalable y replicable.La decisión fue tomada basándose en los gravesproblemas de accesibilidad debidos al terreno suma-mente escarpado y los altos índices de desnutricióncrónica (cerca del 32,5%). El municipio de San Joséde Cusmapa pertenece al departamento de Madriz,ocupa un área de 129,9 kilómetros cuadrados y se



encuentra a 274 kilómetros de la capital, Managua.El municipio está ordenado en 3 áreas urbanas y7 microrregiones conformadas por 26 comunidades.La población predominantemente es rural (80,1%)(INIDE, 2005), el territorio es de difícil acceso por loque se considera que ha vivido aislada durantedécadas del resto del país. La infraestructura de lastelecomunicaciones es restringida en el CS ubicadoen San José de Cusmapa, y no existe en El Carrizo,la comunidad en donde está ubicado el PS, el cualse encuentra a 12 kilómetros de distancia a pie res-pecto de la cabecera municipal.

El CS San José de Cusmapa es el único centro dela cabecera municipal y debe atender a una pobla-ción rural de 7.072 habitantes. El CS está dirigidopor un director médico apoyado por un médicogeneral, seis enfermeras y un técnico sanitario, ycuenta con una ambulancia para el transporte depacientes. El CS de Cusmapa depende del área sani-taria cuya administración a cargo está ubicada enSomoto, casi a dos horas de distancia en auto.

Hemos elegido el PS de la comunidad El Carrizo,ubicada a 7,4 kilómetros en línea de visión del cen-tro sanitario más cercano. Resulta difícil acceder aeste puesto de salud dado que solo cuenta con uncamino no asfaltado, pronunciado relieve con altu-

ras de entre 800 y 1.300 metros por sobre el niveldel mar (Gráfico 1). El PS se encuentra bastantedeteriorado, con pocos suministros médicos y brindaun servicio deficiente. El PS atiende a casi 2.000 per-sonas de las siete comunidades lindantes (LasJaguas, Jocomico, El Gavilán, El Ángel III, El Jobo,Aguas Calientes y La Jabonera). Por tanto, la zonanecesita una oportuna y adecuada atención sanita-ria; evidencia de ello son las altas tasas de desnutri-ción crónica, del 58,33%, y el retraso en elcrecimiento, del 26,88%.

4. Arquitectura del Sistema deInformación y ComunicacionesEl informe de la Unión Internacional de Telecomuni-caciones (ITU) titulado “Implementing e-Healthin Developing Countries” enfatiza que las organiza-ciones deben ser respetuosas con los equipos orga-nizativos existentes en los lugares en donde sedespliegue la tecnología (ITU, 2008). El informerecomienda que la población local tome el controlde la tecnología (empoderamiento local) a fin delograr su evolución y fomentar la innovación en suspropios procesos. En consonancia con dicha reco-mendación el principal objetivo de esta investigaciónes mejorar el acceso al cuidado de la salud para las



Gráªco 1. Situación demográªca.

poblaciones materno-infantiles a través de TIC soste-nibles, de bajo coste, replicables y escalables. Esteobjetivo principal está estructurado a través de dosobjetivos específicos:

• Objetivo específico 1. Desarrollar una plata-forma de comunicaciones para servicios basa-dos en TIC desde el centro de salud San Joséde Cusmapa hacia comunidades remotas comoEl Carrizo. La plataforma de comunicacionesdebería incluir un servicio de voz entre las co-munidades rurales y el personal médico delmunicipio ubicado en el centro de salud. Laplataforma debe ser compatible con los proce-dimientos organizativos existentes en el área ydebe solucionar las limitaciones mencionadasen el siguiente apartado.

• Objetivo específico 2. Desplegar un sistemade información de apoyo al servicio de saludmaterno-infantil actual. El sistema incluirá unaplataforma de información que ayudará a me-jorar los controles prenatales tempranos y lamonitorización del crecimiento y del desarrollo

infantil de la zona. La monitorización del es-tado de salud materno infantil puede ayudar aidentificar la detección temprana de la desnu-trición.

4.1 Principios generales del modeloLuego de definir los objetivos, realizar el análisis deantecedentes y cumplir con los requisitos funciona-les y no funcionales, se ha definido un modelogeneral del sistema. Este modelo deberá representarlas diversas partes funcionales que componen lasolución completa, teniendo en cuenta el sistemaorganizativo actual y la posibilidad de replicar el sis-tema en otras comunidades. El Cuadro 2 muestraalgunas de las características claves consideradas enlas fases de diseño e implementación.

4.2 Plataforma de comunicacionesDe acuerdo con los principios de diseño incluidos enel Cuadro 2, proponemos una infraestructura deredes que consiste en 1) enlace WiMAX punto-a-multipunto que permita la interconexión entre laestación base (desplegada en el CS) y las estaciones



Cuadro 2. Principios de Diseño.

Característica Descripción

Madurez tecnológica WiMAX y WiFi son las tecnologías más inºuyentes de la actualidad. WiMAX puedeconsiderarse una solución para cubrir los agujeros en la cobertura de los puntos deacceso WiFi y para permitir la conectividad de largas distancias. La tecnología WiFi seutiliza mayormente en computadoras portátiles, teléfonos móviles, y smartphones. Portanto, los componentes para desplegar redes basadas en este tipo de tecnología estánfácilmente disponibles y a precios asequibles, lo que disminuye los costes demantenimiento.

Bajo costo WiMAX requiere una escasa o nula construcción de planta externa. En las zonasrurales, las grandes distancias del punto de acceso a la red central y la dispersaubicación de los hogares y las comunidades hacen que cualquier despliegue se tornemuy costoso. La tecnología WiFi permite la conexión de dispositivos comocomputadoras portátiles y teléfonos celulares sin costo de comunicación alguno.

Flexibilidad El protocolo de Internet (IPv4) utilizado en la red permite una adecuada integración deservicios debido a que está incluido en la mayoría de desarrollos TIC y dispositivos decomunicaciones. La proliferación de dispositivos compatibles con protocolosinalámbricos ofrece una enorme ºexibilidad respecto del diseño de las aplicaciones paraáreas rurales.

Servicios adicionales Nuestra solución no debería restringirse solo a la provisión de un enlace decomunicación sino que debería brindar una sólida comunicación entre las comunidadesurbanas y rurales y por ende, permitir aplicaciones futuras adicionales, como larecolección remota de datos, la monitorización remota, el seguimiento de brotesepidémicos y la formación para el personal sanitario.

Línea base Este proyecto podría permitir que donantes o partes interesadas desplieguen el sistemaen otras comunidades, extiendan la solución e incluso desarrollen un modelo denegocio para el beneªcio de la población.

suscriptoras (desplegadas en el PS o en las comuni-dades) y 2) un enlace WLAN punto-a-multipuntobasada en WiFi que proporcione acceso a dispositi-vos de usuarios inalámbricos (computadoras portáti-les, teléfonos celulares con WiFi, etc.) ubicados enambos sitios. Esta solución añade innovación a lasanteriores experiencias en el área de instalacionesradio punto-a-punto debido a que los usuarios pue-den utilizar teléfonos móviles con tecnología WiFisin ningún coste en lugar de radios fijas en distan-cias mayores a 10 kilómetros. El Gráfico 2 muestralos enlaces de la conexión.

Estación base híbrida: Este enlace punto-a-multi-punto de larga distancia (de 1 a 30 kilómetros) paraconexión inalámbrica exterior de banda ancha estáinstalado en el CS e incluye una unidad internapequeña instalada sobre un mástil de 30 metros yuna antena sectorial de 120o para 5,8 GHz (15 dBi)en una banda exenta de licencias con el fin de abar-car a todas las comunidades objetivo del área. Seofrece una conectividad estable entre el centro desalud del municipio y las comunidades rurales a tra-vés de un nodo montado sobre una antigua torre deradio disponible en el CS.



Gráªco 2. Componentes de la arquitectura.

Unidad suscriptora híbrida: Este componentepermite la conexión de datos a la estación basehíbrida y soporta múltiples usuarios en los puestosde salud. La unidad suscriptora incluye una antenaplana integrada de gran alcance, de polarizaciónvertical y un dispositivo Wi2 para exteriores con dosantenas omnidireccionales de 8 dBi. El uso de tecno-logía de conmutación de paquetes proporciona a losusuarios una conexión permanente a la red, lo cualpermite un acceso inmediato a los servicios. Estaconfiguración habilita una plataforma eficiente paraservicios de intranet, como la conexión VoIP entre elCS del municipio y las comunidades vecinas. Estosdispositivos están ubicados en las comunidades,como en el caso de nuestra comunidad piloto ElCarrizo, en donde no hay red eléctrica. Se utilizaronalgunos paneles solares de la escuela de El Carrizo afin de obtener la suficiente alimentación eléctrica(cerca de 30 vatios) que soportara todos los disposi-tivos de la unidad suscriptora.

Punto de acceso WLAN punto-a-multipunto:Permite extender las capacidades existentes de lared WiMAX mediante el uso del dispositivo Wi2

Extender equipado con dos antenas verticales omni-direccionales de 8 dBi y que ha sido instalado en elCS. Este componente permite habilitar prestacionesWiFi con el fin de conectar diferentes dispositivos,como computadoras portátiles y teléfonos móviles.

Dispositivos inalámbricos de usuario: Compren-den los dispositivos de usuario con prestacionesWiFi, como computadoras portátiles, teléfonos celu-lares o softphones, que son utilizados para la comu-nicación VoIP. En la instalación se validaron teléfonosNokia E51 y E65.

El mismo esquema puede replicarse en otrascomunidades. Es necesario contar con las terminalesadecuadas que soporten la integración con la plata-forma y las funciones requeridas para el desplieguede los servicios tanto en el CS como en el PS. Tam-bién se debe cumplir con los aspectos económicos yenergéticos obtenidos a partir de la caracterizacióndel lugar.

La solución de voz definida en el objetivo se haimplementado mediante el uso de VoIP. Se suminis-traron teléfonos móviles con protocolo SIP almédico, a la enfermera y al técnico de salud en elCS de Cusmapa, adicionalmente se han instaladoteléfonos software en el computador del centro. Enel PS El Carrizo se proporcionaron teléfonos de las

mismas características al personal comunitario (par-tera y brigadista). Adicionalmente, en el CS se hainstalado un servidor de comunicaciones que per-mite realizar llamadas a través de funciones de PBX(centralita). Por tanto, brindamos una red WiMAX-WiFi con una PBX VoIP que permite comunicacioneslocales gratuitas entre el centro de salud y las comu-nidades en distancias de hasta 30 kilómetrosmediante el uso de teléfonos móviles de bajo coste.

4.3 Sistema de Información de apoyo a lasalud materno-infantilSe desarrolló un sistema de información geográficasanitaria (SIGS) a fin de facilitar la representación delos indicadores de salud y nutrición en las comunida-des y sectores. Esta aplicación combina sistemas deinformación geográfica y datos sanitarios de lapoblación con el objetivo de analizar la distribuciónde la población materno-infantil en riesgo, la distri-bución de enfermedades y la distribución de perso-nas con discapacidad.

El Gráfico 3 muestra las distintas etapas del desa-rrollo e implementación del SIGS. La primera faseinicia con la recolección de datos, como el estadonutricional, inmunización, discapacidades, infraes-tructura de la vivienda y coordenadas geográficas delas viviendas de las comunidades piloto. Los datos serecopilaron durante un período de seis mesesmediante la realización de encuestas a la poblaciónde las comunidades locales. Utilizamos los formula-rios del Programa de Atención Integral a la NiñezNicaragüense del Ministerio de la Familia, Niñez yAdolescencia así como los historiales familiares pro-vistos por el centro de salud. Algunos indicadoressanitarios de cada módulo se muestran en el Cua-dro 3. La información cartográfica fue provista porel Instituto Nicaragüense de Estudios Territoriales(INETER). La segunda fase se centró en el procesa-miento de los datos que se tenían en papel convir-tiéndolos en archivos digitales que se pudiesenprocesar y administrar en la base de datos. Estaetapa fue desarrollada con el software libre GvSIG.Por último, la etapa de validación se llevó a cabocon participantes locales, como el personal médicodel centro de salud.

Tal como muestra el Gráfico 4, San José de Cus-mapa es un territorio compuesto por siete microrre-giones y 26 comunidades. Debido a los altos índicesde desnutrición crónica existentes en la región,resulta importante realizar la monitorización del



estado de salud materno-infantil de la población,por lo que se han diferenciado cuatro módulos:mujeres fértiles, niños, personas con discapacidad yenfermedades. El ámbito territorial en el que se vana tratar estos módulos serán las comunidades, sec-tores y viviendas.

El Gráfico 5 muestra uno de los indicadores quecaracterizan la pobreza a nivel de la comunidad. Lacantidad de nacimientos con asistencia médica se

relaciona con la pobreza debido a que la poblaciónde bajos ingresos tiene menos acceso a los serviciosbásicos de salud, como es el caso del parto institu-cional. Existen diversos factores que influyen en laaccesibilidad a los servicios sanitarios: por un lado,las dificultades en la accesibilidad geográfica de lapoblación, especialmente para los sectores máspobres que no tienen capacidad económica para loscostes de transporte en zonas dispersas y, por otro



Gráªco 3. Etapas del desarrollo e implementación del sistema de información geográªca sanitaria.

lado, los costes de alojamiento en las cabecerasmunicipales.

El Gráfico 6 muestra la representación de las dis-tintas enfermedades presentes en la zona agrupadaspor sectores, con el fin de facilitar la detección debrotes y la evaluación del aislamiento (originadospor la distancia, la cantidad de habitantes, o la faltade atención sanitaria).

Las enfermedades también se pueden representara nivel de vivienda, mediante símbolos que distin-guen la cantidad de casos presentados y la localiza-ción geográfica de la vivienda (Ver Gráfico 7).Utilizamos coordenadas geográficas para localizarlas viviendas de los pacientes y analizar la posiblevinculación entre el estado de salud y las característi-cas de la vivienda (como los materiales del techo, elsuelo, las paredes, el acceso a agua potable, la dis-ponibilidad de depósito de excretas y el desecho debasuras). Esta clasificación permite la detección tem-prana del origen del problema a fin de implementarmedidas que alivien y mejoren de forma perma-nente el estado de salud de la población.

El sistema de información geográfica sanitariatambién permite la representación de temas relacio-nados con la salud materno-infantil y la nutrición através del mapeo temático. Es posible obtener infor-mes como la programación del siguiente control

prenatal, de nutrición y vacunación. El objetivo de lavigilancia perinatal es la reducción de la mortalidadmaterna y perinatal.

Nuestro sistema brinda información que permitemonitorizar el crecimiento y desarrollo de los niños.El sistema permite actualizar la información nutricio-nal de los niños y planificar la siguiente cita de con-trol. En consecuencia, podemos recabar una grancantidad de datos que pueden utilizarse para gene-rar información estratégica, como la cantidad deniños menores de 5 años agrupados por comunidado sector, la cantidad de niños con desnutrición, etc.

El personal sanitario local puede identificar confacilidad los diversos fenómenos sanitarios medianteel uso del SIGS, ya que pueden estudiar los principa-les factores de riesgo para un período y una ubica-ción específicos. Además, el SIGS puede ayudar enla identificación de patrones en una distribuciónespacial de los factores de riesgo y sus consecuen-cias sobre la salud.

5. Validación y ResultadosSe definió un período de prueba de 12 meses entreagosto de 2010 y 2011. El director del CS de Cus-mapa, un técnico sanitario y seis enfermeras estuvie-ron involucrados en el piloto. Durante dicho períodode validación, se obtuvo información del sistema



Gráªco 4. Comunidades de San José de Cusmapa.



Cuadro 3. Indicadores Sanitarios para el Sistema de Información Geográªca Sanitaria.

Módulo Indicadores de salud

1. Mujeres fértiles 1.1. Mujeres entre 15 y 49 años de edad.

1.2. Cantidad de mujeres con al menos un control prenatal.

1.3. Cantidad de mujeres con cuatro controles prenatales.

1.4. Porcentaje de mujeres con anemia.

1.5. Cantidad de mujeres que utilizan planiªcación familiar (edad de riesgo: menores de19 y mayores de 35 años).

1.6. Porcentaje de mujeres que están embarazadas.

1.7. Porcentaje de mujeres con sobrepeso o por debajo de su peso.

1.8. Cantidad de muertes fetales.

1.9. Cantidad de muertes maternas.

1.10. Cantidad de muertes maternas durante el embarazo.

1.11. Cantidad de muertes maternas durante el parto.

1.12. Cantidad de muertes maternas durante el puerperio.

2. Niños 2.1. Cantidad de niños de entre 0 y 5 años.

2.2. Porcentaje de nacimientos con asistencia médica.

2.3. Porcentaje de niños con bajo peso al nacer.

2.4. Porcentaje de niños menores de un año vacunados contra BCG y sarampión, paperasy rubeola (MMR).

2.5. Porcentaje de niños mayores de 6 meses vacunados contra la poliomielitis.

2.6. Porcentaje de niños mayores de 1 año que recibieron la vacuna DPT.

2.7. Prevalencia de desnutrición según bajo peso para la edad en niños menoresde 5 años.

2.8. Prevalencia de desnutrición crónica de niños menores de 5 años.

2.9. Prevalencia de desnutrición según bajo peso para la talla de niños menoresde 5 años.

2.10. Porcentaje de niños menores de 5 años con estado psicomotor insatisfactorio.

2.11. Porcentaje de niños menores de 5 años desnutridos.

2.12 Proporción de niños lactantes con lactancia exclusiva hasta los 6 meses de edad.

2.13. Prevalencia de anemia en niños menores de 5 años.

2.14. Prevalencia de infecciones respiratorias agudas (IRA) en niños menores de 5 años.

3. Personas condiscapacidad

3.1. Cantidad de personas discapacitadas.

3.2. Cantidad de personas según el tipo de discapacidad (de acuerdo con la ClasiªcaciónInternacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud).

3.3. Cantidad de personas con cambios en el funcionamiento mental.

3.4. Cantidad de personas con cambios sensoriales y dolor.

3.5. Cantidad de personas con cambios en el funcionamiento de la voz y del habla.

3.6. Cantidad de personas con cambios en el funcionamiento orgánico.

3.7. Cantidad de personas con cambio en el funcionamiento neuromusculoesquelético yrelacionado con el movimiento.

3.8. Cantidad de personas con cambios en el funcionamiento de la piel y estructurasrelacionadas.

4. Enfermedades 4.1. Cantidad de personas según el tipo de enfermedad de acuerdo con el mapa deriesgos del CS (IRA, tuberculosis, EDA chagas, leptospirosis, VIH, dengue clásico,dengue hemorrágico, malaria).



Gráªco 5. Número de partos con asistencia médica agrupados por comunidad.

Gráªco 6. Representación de tipos de enfermedad agrupadas por sector.

a través de dos procedimientos: estadías intermiten-tes en la región de San José de Cusmapa por partede un miembro del grupo de investigación y comu-nicaciones vía correo electrónico con el personalsanitario del CS. A continuación se enumeran losresultados de validación para la solución propuesta.

5.1 Verificación técnica

5.1.1 Conexiones inalámbricasTanto las conexiones WiMAX como WiFi han funcio-nado ininterrumpidamente, excepto por pequeñoscortes debidos a fallas en el suministro eléctrico.La tecnología utilizada en el despliegue (AlvarionBreezeNETB y extensores Wi2) fue verificada en ellaboratorio de I&D de la Escuela Universitaria deIngeniería Técnica de Telecomunicaciones (EUITT) enla Universidad Politécnica de Madrid con el fin deprobar el rendimiento de la solución. Tal comoindica el Gráfico 8, se realizaron simulaciones con elsoftware libre Radio Mobile mediante el uso dedatos reales recogidos durante las etapas de análisis.

Según una potencia Tx de 0,0079 W, 9 dBm, yconsiderando una pérdida de línea de 0,5 dB, nece-sitamos una potencia de radiación de 0,89 W conuna ganancia de antena de 21 dBi. La posición delCS y de las comunidades sugieren la necesidad de

un mástil de antena de 32 metros. La transmisión deVoIP no requiere conexiones de banda ancha, aun-que las conexiones de WiMAX y WiFi garantizaron1 Mbp para la distancia de 7,4 kilómetros. Dadoque la escuela de El Carrizo se encuentra en unaelevación más alta, solo necesitamos un mástil de6 metros para brindar la altura de la antena de12 metros, como sugiere la simulación de RadioMobile.

La instalación y las actividades finales de capaci-tación (que se desarrollaron a lo largo de unasemana) confirmaron las pruebas de laboratorio. Apesar de las desventajas de las condiciones climáti-cas debido a la temporada de lluvias en la zona,cerca de un 70% de la potencia de la señal de radiose logró según el indicador de conexión del transmi-sor, que permitió la satisfactoria comunicación deVoIP.

El Gráfico 9 muestra la instalación del mástil y delas antenas WiMAX-WiFi, así como las actividadesde capacitación en la escuela El Carrizo.

5.1.2 Protocolo IP y servicio de voz: PBXSurgieron dificultades de comunicación debido a laconfiguración de los terminales móviles ubicados enEl Carrizo. Dicho incidente creó interrupciones inter-



Gráªco 7. Tipo de enfermedades a nivel de vivienda.

mitentes en el servicio de voz que no pudieron serresueltas sin personal técnico capacitado.

No se detectaron inconvenientes en el rendi-miento de VoIP a través de los enlaces radio. Los rei-nicios ocasionales no provocaron ningún error en laconfiguración de la PBX, y no hubo necesidad degestionar el enlace radio en ningún momento. Laversión gratuita del software 3CX utilizado comoPBX es muy amigable para el usuario y facilita tareasrelativamente complejas, como adicionar un termi-nal nuevo y la asignación de una extensión.

5.2 Evaluación de la organización

Municipio de San José de CusmapaEn el último año, el director del CS de San José deCusmapa ha sido cambiado, debido a que el cargoes renovado cada dos o tres años. Estos cambios depersonal condujeron a cambios en la organizacióndel CS y, en especial, en la asignación de roles. Estecambio organizativo condujo a que el uso del SIGSfuera suspendido así como a complejidades adicio-nales relacionadas con el registro o la actualización

de datos del año 2011. Si bien el nivel de satisfac-ción del personal sanitario parece adecuado, hansolicitado añadir nuevas características que facilitenla actualización de los datos en el sistema de infor-mación y mejoren la interfaz del usuario. Dichosrequisitos fueron considerados en las tareas de revi-sión llevadas a cabo en agosto de 2011 mediante lainstalación del software ANTHRO, provisto por laOrganización Mundial de la Salud. Adicionalmentefueron realizadas actividades de formación y valida-ción para el uso de Anthro con el técnico de salud.Respecto a la interfaz de usuario, actualmente esta-mos desarrollando una solución más sencilla basadaen web para que el personal sanitario pueda regis-trar los formularios de manera más amigable.

Comunidad rural El CarrizoLos dispositivos móviles del PS de El Carrizo están acargo del personal comunitario, que recibe el apoyode las comunidades locales con el fin de asistir enaspectos relacionados con la organización. Sinembargo, debido a la dedicación parcial del personalvoluntario, la tecnología no ha estado siempre dis-



Gráªco 8. Veriªcación técnica del enlace WiMAX.

ponible. Las tareas de revisión condujeron a estable-cer un nuevo protocolo de comunicaciones que serealizará cada semana, lo cual facilitará la disponibi-lidad y el mantenimiento de los teléfonos móviles.Actualmente estamos en contacto constante con elCS para validar esta nueva medida.

6. Discusión, Conclusiones, yFuturas InvestigacionesUna vez resuelta la complejidad técnica, los principa-les desafíos para la incorporación del sistema en larutina diaria del CS y de los PS se relacionan con suorganización. El conocimiento adquirido permitió eldiseño de la primera etapa del sistema y brindómuchos elementos para la resolución de los poten-ciales problemas de etapas posteriores. En este sen-tido, el apoyo brindado por la población local (elcentro de salud, las comunidades rurales y el munici-pio) fue fundamental para la instalación del sistema.El apoyo regional de la Universidad Nacional Agrariade Managua resulta esencial para la resolución deproblemas técnicos de mantenimiento a futuro.

Existen tres tecnologías que pueden ser útilespara replicar este tipo de soluciones en países endesarrollo: WiFi para largas distancias, el enlacehíbrido WiMAX/WiFi, y el radio enlace a través deWalkie Talkie de 466 MHz. La decisión respecto decuál es la mejor opción debería basarse principal-mente en tres factores: la madurez de la estructuraorganizacional del área objetivo, la topología y lacapacidad de inversión inicial en infraestructura.

La temporalidad del personalsanitario constituye un riesgopara la perdurabilidad de uso deesta tecnología. A fin de reducireste riesgo, proponemos la insti-tucionalización del sistemamediante la creación e implemen-tación de un protocolo que per-mita involucrar no solo a losagentes locales, sino también alos agentes regionales (SILAIS,Ministerio de Salud, etc.). De estamanera la tecnología instaladadebe llegar a ser un componentebásico que brinde apoyo a lasactividades diarias relacionadascon el envío de información a laoficina regional de salud. Resultaextremadamente valioso optimi-

zar el flujo de trabajo a fin de garantizar que la solu-ción sea utilizada por el personal sanitario comoparte de sus actividades diarias.

Si bien la transferencia de conocimientos y tecno-logías se realizó junto a los técnicos y agentes desalud en Cusmapa, es importante comprometer alpersonal de salud en las oficinas regionales (SILAIS) afin de prevenir futuras modificaciones del personal.Este proceso es posible llevarlo a cabo una vez queel piloto inicial alcance cierto grado de madurez. Esimportante establecer estrategias bottom-up y top-down entre los agentes de salud, enfermeras, elDirector del Centro de Salud y la autoridad regional(SILAIS) para desplegar el sistema de manera soste-nible. La estrategia bottom-up brinda apoyo a lascomunidades a través de la participación de los tra-bajadores rurales de salud. La estrategia top-downinvolucra a las autoridades regionales de salud conrespecto a la adopción del sistema y proporciona laspolíticas y los recursos necesarios a fin de implemen-tar y fomentar su uso. De esta forma, el servicioalcanza un alto nivel de madurez, lo cual resultafundamental para que se produzca una transferen-cia adecuada de conocimientos y tecnología a lostécnicos, al personal sanitario y los participantesregionales.

6.1 Lecciones aprendidasDiversas lecciones del presente proyecto de investi-gación pueden aplicarse a futuras investigaciones ya decisiones relacionadas con el desarrollo y el des-



Gráªco 9. Instalación y capacitación sobre WiMAX-WiFi.

pliegue de soluciones de salud electrónica en lospaíses en desarrollo.

• Problemas de suministro eléctrico: Las adversascondiciones meteorológicas de Cusmapa hicie-ron necesario el uso de un pararrayos en lacima de la torre y un sistema básico de puestaa tierra durante la instalación. A pesar de ha-ber tomado dicha precaución, durante el pri-mer año posterior al despliegue, algunosdispositivos de redes se dañaron debido a losrayos. Los daños se produjeron por un impactopor inducción y fue necesario instalar protecto-res contra rayos de gas ubicados en ambos ex-tremos del cable. Los impactos de inducciónson provocados cuando un rayo cae cerca de latorre; esta experiencia sugiere que los protecto-res deben ser conectados directamente alalambre de tierra instalado en la torre si esteestá en el extremo más alto (Flickenger, 2008).El extremo en la base debe también conectarsea una buena tierra, como una placa de tierra ouna tubería metálica que esté llena de agua.

• Gestión de fallos de la red: Los fallos en las re-des ocurrieron durante el primer año del des-pliegue debido a los cortes en el suministroeléctrico. El personal local carecía de la expe-riencia necesaria para reconfigurar los teléfo-nos celulares y reparar algunos fallos de losdispositivos de redes. Se precisó personal téc-nico capacitado para resolver dichos proble-mas. Por ello, recomendamos el desarrollo deuna herramienta simple de autoconfiguración ygestión a fin de mejorar la autosuficiencia ope-rativa de la red.

• Alta rotación de personal: Si bien en estas re-giones resulta común que los directores médi-cos sean cambiados, ello genera problemas conla transferencia de la solución instalada, e in-cluso los manuales de usuario se tornan insufi-cientes. A fin de minimizar las consecuenciasde la alta rotación de personal en el sistemaadministrativo, llegamos a un acuerdo con eldepartamento de cooperación externa de laUniversidad Nacional Agraria, el cual se encar-gará de proporcionar asistencia técnica conti-nua en San José de Cusmapa.

El sistema fue diseñado para que sea replicable yescalable. Tal como confirman la Universidad Nacio-nal Agraria y el SILAIS, el sistema puede ser repli-

cado en otras regiones y, principalmente, en áreasrurales desatendidas. Hemos utilizado esta experien-cia para desplegar un programa similar en Jocotán,Guatemala, que se estima será replicado en 2012,para evitar los problemas anteriormente menciona-dos. Los trabajos futuros están orientados en treslíneas de acción:

• La evaluación de la solución global en otras co-munidades como las comunidades El Roble y elApante en Cusmapa. Además en la comunidadLa Mina, ubicada a más de 10 kilómetros delmunicipio de Jocotán en Guatemala.

• La adición de nuevas funcionalidades al sis-tema: Actualmente se está validando un sis-tema de bajo coste basado en tecnología móvila fin de capturar datos sobre peso y talla de losniños de las áreas rurales y transmitirlos de ma-nera remota al servidor del sistema de informa-ción. La medición, el registro y la interpretaciónde estos datos son esenciales para identificarproblemas de desnutrición, que son críticos en-tre la población infantil de la región.

• Por último, la plataforma de comunicacionespuede ser extendida con el fin de apoyar servi-cios telemáticos como la tele-vigilancia epide-miológica. Este tipo de servicios esfundamental para mejorar la salud de la comu-nidad y para involucrar a otros grupos de coo-peración que apoyen el sistema. ■

AgradecimientosQuisiéramos agradecer al centro de salud San Joséde Cusmapa (Dr. Jader Saborío, Rider Blandon y elpersonal de enfermería) y al municipio (el alcaldeNéstor Maldonado y Francisca E. Espinoza), a la pro-fesora Belén Benito, quien brindó apoyo al SIGS; y aElea Solutions (Ing. Javier Expósito), Vodafone (JoséM. Azorín) y DIODE (Ing. Isidoro Sierra, Ing. IsabelRodríguez e Ing. Antonio Trinidad), cuya ayuda fuefundamental para la implementación del proyecto.Agradecemos también el apoyo de los profesoresJaime Cervera e Ignacio Trueba, quienes impulsaronel proyecto desde sus comienzos. Esta investigaciónha sido parcialmente financiada por el programa“Comunidades Rurales del Milenio” de la Universi-dad Politécnica de Madrid, España, en conjunto conla Universidad Nacional Agraria de Nicaragua. Porúltimo, los autores quieren agradecer a los revisoresanónimos por sus valiosas contribuciones.



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sistema de información y comunicación para salud y ... · volumen 8, número 4, edición especial...

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