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Seminario virtual:
Sistemas Complejos: Una introducción a los conceptos relevantes para la investigación en salud
Viernes 1 de septiembre, 2017 2:00pm – 3:00pm (EST)
Presentado por:
Chad Swanson, DO, MPH
Acerca de Chad Swanson, DO MPH - Médico de emergencias en Utah, Estados Unidos - Maestro de salud pública (MPH) de Johns Hopkins - Trabajo ha sido financiado por la Fundación Benéfica Doris Duke y la
Fundación Rockefeller - Organizador principal de la Conferencia de Bellagio
- Publicaciones sobre la complejidad, pensamiento sistémico y el fortalecimiento de los sistemas de salud en las revistas médicas de The Lancet, Health Policy and Planning, PLoS Medicine y otras
- Experiencia en México, Perú y Mozambique - No soy académico ni investigador de tiempo completo
Sistemas Complejos Una Introducción a los Conceptos Relevantes
para la Investigación en Salud
Chad Swanson, DO MPH, Matthew Widmer Traductora: Morgan Goff
https://www.researchgate.net/figure/279991790_fig2_Fig-3-Causal-loop-diagram-of-cause-of-childhood-obesity-in-community
ASERCIÓN FUERTE
El pensamiento de sistemas complejos puede catalizar un cambio positivo, histórico y transformativo en la salud
globalmente.
1880 La esperanza de vida en el Reino Unido: 42 años
(al igual que en el año 1583)
- Medicina tradicional y acientífica - Sangría - La teoría miasmática de la
enfermedad - Superstición
- Habían algunas avanzas - La teoría de gérmenes - La bomba de agua de John
Snow - La cirugía estéril
- Resistencia al cambio - Ignaz Semmelweis
1950 La esperanza de vida en el
Reino Unido: 68 años (se subió 26 años)
- La higiene - El agua pura y los alimentos seguros - Las vacunas
- La viruela - La poliomielitis
- Los antibióticos - La cirugía
¿Qué ocurrió?
-El desarrollo económico -El movimiento sanitario
-Las avanzas biomédicas
2017 La esperanza de vida en el Reino Unido: 79-82 años
- Tratamiento médico domina las intervenciones de salud
- Investigación en salud se concentra en enfermedades discretas
- La educación para la salud se enseña en departamentos y carreras aislados
¿Qué ocurrió?
Reduccionismo biomédico desde Flexner La búsqueda para una sola exposición, un solo resultado y una sola intervención.
- Ha sido sumamente exitosa en algunas maneras (por ejemplo, la viruela).
Este enfoque ha dominado la medicina, la política de salud, la educación de salud, la capacitación de salud y la investigación de salud.
Reduccionismo biomédico domina la salud pública
- “Análisis de causa raíz”
- Entrega de programas aislados
- Los fondos se dan a los proyectos que son SMART, o específicos, mensurables, alcanzables, realistas y limitados en el tiempo
- Departamentos académicos de salud pública están organizados por área de especialidad o enfermedad
Reduccionismo biomédico es inadecuado
- Supone que el mundo es mecánico
- Las consecuencias no deseadas
- La duplicación
- Las intervenciones ineficaces
- Las disparidades de salud
Reduccionismo biomédico es inadecuado
- Los desafíos del siglo 21 son complejos
- Causas múltiples, diversos actores y contribuyentes, la incertidumbre, muchas soluciones posibles
- El aumento del gasto sanitario - Varias enfermedades crónicas - La obesidad - El SIDA - La diabetes - La desnutrición
Pensamiento de sistemas complejos: un paradigma complementario
El pensamiento de sistemas complejos es una perspectiva y un set de herramientas que nos ayudan optimizar las interacciones con el tiempo a través de las disciplines y profesiones
diferentes, para que alcancemos metas de salud que queremos como sociedad a largo plazo.
www.revolutionizehealth.org
Tres teorías relevantes Ciencias de la complejidad:
- “Las ciencias de la complejidad intentan encontrar mecanismos comunes que conduzcan a la complejidad en...sistemas físicos, biológicos, sociales y tecnológicos". -- Instituto Santa Fe
Pensamiento sistémico:
- "Una disciplina para ver las ‘estructuras’ que subyacen a las situaciones complejas, y para discernir cambios de alto y bajo apalancamiento". -- Senge
Diseño adaptivo:
- "Un enfoque que integra el pensamiento de diseño y el liderazgo adaptativo en un … método de gestión de proyectos de cambios complejos". -- Bernstein y Linsky
“Esta poderosa herramienta primero decodifica la complejidad de un sistema de salud, y luego aplica esa comprensión para diseñar mejores intervenciones para fortalecer los sistemas, aumentar la cobertura y mejorar la salud".
Margaret Chen
Conceptos del pensamiento de sistemas complejos La emergencia: la formación del orden en ausencia de un control central.
Atractor/visión compartida: “una imagen compartida del futuro que queremos crear”. - Peter Senge
Reglas simples: reglas basadas en principios que rigen el comportamiento individual.
Bucles de realimentación: cuando las salidas del sistema son "devueltas" al sistema como entradas.
Interrelaciones: patrones de interacción entre partes o agentes.
No linealidad: las entradas rara vez igualan las salidas.
Modelos mentales: "suposiciones profundamente arraigadas, generalizaciones o incluso imágenes de imágenes que influyen en cómo entendemos el mundo y actuamos". - Peter Senge
Dependencia del camino: la tendencia de las personas y las organizaciones a seguir precedentes.
“Liderados por un nuevo paradigma, los científicos adoptan nuevos instrumentos y buscan [descubrimientos en] nuevos lugares”.
Thomas Kuhn
Cuatro cambios ocurren cuando adoptamos un paradigma del pensamiento de sistemas complejos
1. La forma en que vemos el mundo
2. Las preguntas que hacemos
3. Cómo mejoramos la salud de la población
4. Las instituciones y normas que permiten o limitan el comportamiento
(1) La forma en que vemos el mundo: Los sistemas de salud son sistemas adaptativos complejos
El tipo de sistema Adaptativo complejo Mecánico
Ejemplo Comunidad rural Automóvil
Comportamiento a través del tiempo
Variable Invariable
Partes individuales Autónomo Inanimado, dependiente del control externo
Interacciones entre partes Las piezas se adaptan y aprenden unas de otras
Las piezas no se adaptan ni aprenden unas de otras
Causa y efecto Distante a través del espacio y el tiempo
Proximal y obvio
Efecto de los insumos No lineal Lineal
Mejor gobernado Autoorganización Control central
Adaptado de De Savigny, Adams "Pensamiento sistémico para el fortalecimiento de los sistemas de salud", OMS, , caja 2.1, tabla 2.1
(2) Las preguntas que hacemos: desnutrición
Preguntas tradicionales de investigación reduccionista:
- ¿Cuál es la mejor combinación de suplementos para proporcionar a los niños con retraso del crecimiento?
- ¿Cuál es la intervención de "mejor práctica" que se debe entregar con "alta fidelidad" en cada contexto?
- Con fondos limitados, ¿cuáles poblaciones debemos priorizar?
Preguntas de investigación aplicada del pensamiento de sistemas complejos:
- ¿Cuáles son todos los factores que contribuyen a la desnutrición en esta comunidad?
- ¿Cómo influyen las redes sociales en la desnutrición?
- ¿Están alineados los incentivos financieros y otros incentivos con lo que realmente queremos?
- ¿Dónde están los puntos de apalancamiento para el cambio?
- ¿Quiénes son las partes interesadas clave?
- ¿Cómo se relaciona la desnutrición con otras enfermedades y las condiciones sociales en esta comunidad?
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
-La investigación participativa basada en la comunidad
-La investigación-acción
-La investigación sobre la aplicación y estudio de procesos
-El modelo de sistemas dinámicos
-El diagrama de bucle causal
-El modelo basado en agente
-El análisis de redes sociales
www.nccor.org
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El modelo de sistemas dinámicos:
- Divide la población en categorías.
- Matemáticamente representa interacciones entre grupos.
- Eric Lofgren
www.nccor.org
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El diagrama de bucle causal:
- Identifica las relaciones entre los componentes.
- "Debe contar una historia clara sobre la estructura de la situación problemática sin ser demasiado compleja", - Helen De Pinho
Tuan M Ha et al
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El modelo basado en agente:
- "Las micro-simulaciones basadas en el individuo que simulan los comportamientos e interacciones de ‘agentes’ autónomos, [que] representan a personas que interactúan entre sí para formar una sociedad artificial, simulando así una población hipotética de interés." - Brandon D. L. Marshall
- Hay docenas de programas de software disponibles.
(3) Cómo mejoramos la salud de la población
El análisis de redes sociales:
- Modela las relaciones entre individuos.
- "Ya no es una idea radical entender que las enfermedades infecciosas son impulsadas por procesos sociales y relacionales; el análisis de red es una herramienta principal para entender esas relaciones".
- "No hay sistemas de vigilancia de salud a gran escala que actualmente recogen datos completos de la red relacionados con la salud".
David Ehrlichman - Douglas A Luke et al.
(4) Nuestras instituciones y normas
"Una universidad no debe ser una isla donde los académicos alcancen niveles cada vez
más altos de conocimiento sin compartir este conocimiento con sus vecinos”.
Muhammad Yunus
(4) Nuestras instituciones y normas
Hecho por Eliza Swanson
(4) Nuestras instituciones y normas
Hospitales
Clínicas
Universidades
Salud pública ONG
Negocios
Hecho por Eliza Swanson
Puntos clave de la literatura reciente - "[Los investigadores] necesitan hacer explícitas las interacciones dinámicas que contribuyen a la salud de la
población".
- Una característica clave de los problemas que requieren el pensamiento de sistemas complejos es la presencia de bucles de retroalimentación.
- Las disparidades de la salud surgen de factores complejos.
- Los enfoques de sistemas no pueden duplicarse con fidelidad.
- El pensamiento de sistemas complejos es útil en:
- (1) hacer modelos
- (2) identificar las intervenciones en los puntos de palanca cruciales
- (3) mejorar los datos actuales y recopilar nuevos tipos de datos (como las redes sociales)
Diez Roux AV. Pensamiento de sistemas complejos y los impasses actuales en la investigación sobre disparidades de salud. American Journal of Public Health. 2011 Sep;101(9):1627-34.
Puntos clave de la literatura reciente
- Los métodos tradicionales de salud pública se toman de los entornos laboratoriales y clínicos. No son apropiados para la complejidad.
- El valor de pensamiento de sistemas complejos está en el cambio de sistemas complejos: "Un enfoque de sistemas complejos utiliza un amplio espectro de métodos para diseñar, implementar y evaluar intervenciones para cambiar estos sistemas con el fin de mejorar la salud pública".
- Convocar a los investigadores "para investigar los efectos potenciales de las intervenciones en los sistemas".
Rutter H, Savona N, Glonti K, et al. La necesidad de un modelo de sistemas complejos de evidencia para la salud pública
The Lancet. 2017 Jun 13.
Puntos clave de la literatura reciente - Pide "un cambio fundamental de un enfoque de investigación que supone identificar (a partir de
ensayos altamente controlados) intervenciones universalmente aplicables que se espera sean implementadas ‘con fidelidad’ por los profesionales".
- Necesitamos repensar la dicotomía de investigación versus práctica: "practicantes que experimentan y científicos que aplican".
- "La capacitación en salud pública debe incluir el análisis de las condiciones existentes y el desarrollo de soluciones únicas para un entorno específico, idealmente en colaboración con aquellos que practicarán en ese entorno".
- Necesitamos "investigación interdisciplinaria, traslacional y enfocada en ciencias de sistemas".
Livingood WC, Allegrante JP, Airhihenbuwa CO et al. Aplicación de las ciencias sociales y del comportamiento para abordar problemas de salud complejos. American Journal of
Preventive Medicine. 2011 Nov 30;41(5):525-31.
Información adicional: - De Savigny D, Adam T, editores. Aplicación del pensamiento sistémico al fortalecimiento de los
servicios de salud. Organización Mundial de la Salud; 2009.
- Diez Roux AV. El pensamiento de sistemas complejos y los impasses actuales en la investigación de disparidades de salud. American Journal of Public Health. 2011 Sep;101(9):1627-34.
- Rutter H, Savona N, Glonti K, et al. La necesidad de un modelo de sistemas complejos de evidencia para la salud pública. The Lancet. 2017 Jun 13.
- Livingood WC, Allegrante JP, Airhihenbuwa CO et al. Aplicación de las ciencias sociales y del comportamiento para abordar problemas de salud complejos. American Journal of Preventive Medicine. 2011 Nov 30;41(5):525-31.
- Ciencias de los Sistemas y Salud de la Población; El-Sayed and Galea, editores; 2017.