a)

(BENTUK KEGIATAN PELATIHAN)

SISTEMATIKA LAPORAN HASIL PROGRAM PENGABDIAN PADA MASYARAKAT POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK TAHUN ANGGARAN 2014Sistematika laporan hasil PPM Polnep tahun 2014 mengikuti alur sebagai berikut :

HALAMAN PENGESAHAN ......................................................................................PRAKATA .........................................................................................DAFTAR ISI ...............................................................................................................ANALISIS SITUASI PERMASALAHAN MITRASOLUSI YANG DITAWARKAN

Metode Pendekatan

1. Penyusunan Program Kerja

2. Penyusunan modul pelatihan

3. Persiapan Sarana dan Prasarana

4. Koordinasi Lapangan

Rencana Kegiatan

1. Sosialisasi Materi Kegiatan dan Metode

2. Pelaksanaan Pelatihan

3. Sosialisasi Pemasaran Produk

4. Monitoring dan Evaluasi

Partisipasi Mitra dalam Program

TARGET LUARAN

KELAYAKAN TIM PELAKSANA

Kualifikasi Tim Pelaksana (Ketua,Anggota, Teknisi/laboran, Pelaksana Lapangan, Tenaga Adm).

JADWAL KEGIATAN (gambarkan dalam bentuk matriks kegiatan)

LAMPIRAN

1. Surat Keterangan PPM

2. Dokumentasi

(*) Diisi sesuai dengan ketentuan HALAMAN PENGESAHAN

* Agama, Pendidikan, Sosial, Ekonomi, Rekayasa, Pertanian/Perkebunan,

Kelauatan/Perikanan, MIPA.

LAPORAN HASIL

PENGABDIAN PADA MASYARAKAT

Logo Politeknik Negeri Pontianak*

JUDUL PENGABDIAN*

Oleh :

1.Nama Lengkap, Gelar Akademik, NIP *

2.Nama Lengkap, Gelar Akademik, NIP *

3. dst.................

Dibiayai Oleh : (MANDIRI)

JURUSAN/ ........................

POLITEKNIK NEGERI PONTIANAK

TAHUN 2014

1. Judul PPM : ................................................................

................................................................

2. Biodata Ketua Pelaksana

a. Nama Lengkap: ................................................................

b. Jenis Kelamin: L / P

c. NIP: ................................................................

d. Disiplin ilmu: ................................................................

e. Pangkat/Golongan: ................................................................

f. Jabatan: ................................................................

g. Jurusan/Program studi: ................................................................

h. Alamat Rumah: ................................................................

i. No.Telpon:

j. No.Fax.

k.Alamat E-mail: ................................................................

l. Alamat Rumah: ................................................................

3. Jumlah Anggota PPM : ......... orang

a. Nama Anggota : Terlampir

4. Lokasi PPM: ................................

5. Bila PPM ini merupakan kerjasama kelembagaan

a. Nama Instansi: ................................ (jika ada)

b. Alamat: ................................ (jika ada)

6. Waktu Pelaksanaan PPM: ................................................................

7. Jumlah Biaya: Rp .........................

(Terbilang: ...............................................................................................................)

Pontianak, (tanggal bulan tahun)

Mengetahui,

Ka. Sub PPM Ketua Pelaksana,

ttd

......................................... Nama jelas

NIP. NIP.

Menyetujui,

Kepala Unit Penelitian dan Pengabdian Pada Masyarakat

Politeknik Negeri Pontianak

......................................

............................................