Sistemul de Asigurari Sociale de Sanatate

SISTEMUL DE ASIGURRI SOCIALE DE SNTATEReferatul a fost realizat de :

Branciog Iustin

Albulescu Ioan

Grupa 5386

Informatic economic

Anul III

1. Importana asigurrilor sociale de sntate

Un sistem de asigurri sociale de sntate este desemnat s finaneze ngrijirea medical pentru populaia asigurat i inclus n asigurare. n afara scopurilor sociale, acesta este un instrument financiar care organizeaz transformarea sumelor colectate n servicii medicale n aa fel nct toate persoanele asigurate s-i permit aceste servicii.

Un sistem de asigurri nu poate funciona dac pachetul de servicii prevzut a fi furnizat persoanelor asigurate nu este acoperit n ntregime de fondurile colectate. Aceasta nsemn c bugetul de asigurri sociale de sntate trebuie s acopere valoarea pachetului de servicii medicale asigurat de care are nevoie populaia asigurat ntr-o perioad determinat.

Circuitul fondurilor - de la contribuabili la instituiile de asigurare, de acolo la furnizorii de servicii medicale i napoi la pacieni sub form de servicii medicale reprezint structura financiar i organizatoric de baz a unui sistem de asigurri sociale de sntate.

Contribuia la fondul unic de asigurri sociale de sntate face parte din categoria impozitelor directe venituri curente fiscale, surs a bugetului special de asigurri sociale de sntate.

2. Structura sistemului de asigurri sociale de sntate

n Romnia a funcionat pn n 1997 un sistem sanitar organizat baza finanrii de la bugetul de stat. Grava subfinanare i slaba performan a sistemului sanitar au influenat major starea de sntate precar a populaiei i au determinat politicienii s opteze pentru introducerea unui nou sistem de asigurri sociale de sntate, aprobnd n iulie 1997 Legea asigurrilor sociale de sntate.

ntre cele dou abordri, finanarea de la bugetul de stat sau din fondul asigurrilor sociale de sntate, exist importante diferene n ceea ce privete organizarea, principiile de furnizare i conceptele economice. i acum sunt sisteme de sntate finanate de la bugetul de stat care funcioneaz n Anglia, Italia i rile scandinave, sisteme care permit funcionarea unui sistem privat de servicii medicale.

Principalele caracteristici ale unui sistem de sntate public finanat de la bugetul de stat, sunt :

furnizorii (spitalele, medicii) sunt pltii din alocaii bugetare aprobate prin bugetul anual stabilit fr a fi o legtur cu pachetul de servicii pentru pacieni; la nivel macroeconomic nu exist o legtur evident ntre taxele i impozitele pltite de populaie i volumul i structura serviciilor medicale furnizate sau resursele financiare necesare sectorului sanitar. Creterea taxelor i impozitelor nu implic automat i creterea resurselor n sectorul sanitar.Meninerea la un nivel extrem de sczut a resurselor financiare destinate asistenei medicale, indiferent de nivelul veniturilor colectate, s-a putut constata cu uurin n ara noastr pn la aprobarea sistemului de asigurri sociale de sntate (2-3% din PIB) comparativ cu alte ri europene, inclusiv cele foste socialiste, unde aceste procente se ridic ntre 7-8 %. n prezent, acest procent n ara noastr este de 4,1%.

Prezentul sistem de asigurri sociale de sntate are o structur triunghiular de furnizare i finanare a serviciilor medicale. Cele trei pri principale ale sistemului sunt:

pacientul care pltete contribuia pentru asigurarea propriei snti; furnizorul care acord serviciile (spitalele i cabinetele medicale); casele de asigurri sociale care gestioneaz sumele colectate pentru plata serviciilor necesare persoanelor asigurate.Aceste trei pri sunt entiti autonome cu atribuii, interese i responsabiliti specifice. Acest sistem nu mai are legtur cu bugetul de stat i i separ funcia de colectare a resurselor de cea de furnizare a serviciilor.

Caracteristicile acestui sistem de asigurri sociale de sntate sunt urmtoarele: este asigurat un pachet definitiv de servicii acordate pentru ntreaga populaie asigurat; resursele colectate (contribuiile de asigurare) sunt intangibile altor instituii publice; cuprinderea populaiei n asigurare este obligatorie indiferent de starea de sntate proprie.

3. Principiile asigurrilor sociale pentru sntate

Asigurrile sociale pentru sntate din Romnia sunt organizate i funcioneaz pe baza urmtoarelor principii:

a. cuprinderea obligatorie a tuturor cetenilor n cadrul sistemului medico-sanitar coerent de protecie social.b. solidaritatea social cuprinztoare ntre toate categoriile sociale. Practic, solidaritateac. social se realizeaz ntre: sntoi i bolnavi; persoanele n vrst i cele active; bogai i sraci; cei ce nu au copii i cei care i-au asumat sarcina s creasc i s educe generaiile urmtoare; cei angajai i cei aflai n omaj; persoanele singure i cele cu familii care au mai muli membri .a.m.d.

d. prestarea n favoarea asigurailor a unui pachet definit de servicii medico-sanitare. Persoanele asigurate beneficiaz de un complex de servicii medicale i sanitare, avndu-se n vedere cerinele de ngrijire a strii de sntate.e. finanarea autonom i echilibrul financiar. Asigurrile sociale pentru sntate i constituie fondurile n principal din contribuiile n pri egale ale persoanelor fizice i a celor juridice, iar n caz de nevoie i din subvenii din partea statului.f. conducerea autonom a asigurrilor sociale pentru sntate. Potrivit acestui principiu, asigurrile sociale pentru sntate au organe proprii de conducere, care cuprind reprezentani ai asigurrilor i ai persoanelor juridice.4. Finanarea sistemului de asigurri sociale de sntate i organizarea financiar a acestuiaAsigurarea finanrii sistemului de asigurri sociale de sntate reprezint baza structurii financiare a acestuia. n principal, aceasta determin ce nivel al contribuiilor este necesar pentru a finana serviciile sistemului avnd n vedere realizarea unui echilibru financiar al sistemului, precum i rezervele necesare pentru a prentmpina obligaii viitoare necunoscute.

Caracteristica sistemului de asigurri sociale de sntate obligatoriu introdus prin Legea nr. 145/1997 privind asigurrile sociale de sntate, ca de altfel oricare sistem de asigurri sociale de sntate este c se autofinaneaz i deci exclude finanarea de la stat ca o surs major de finanare. Principiul banii urmeaz pacientul este baza formrii bugetului de asigurri sociale de sntate i nu trebuie s fie neglijat atunci cnd se calculeaz nivelul veniturilor.

Principalele surse de venituri ale sistemului de asigurri sociale de sntate sunt:

contribuiile angajatorilor;

contribuiile persoanelor asigurate;

subveniile de la stat;

alte venituri (copli, etc.).

4.1. Contribuiile la asigurrile sociale de sntateCa i n alte sisteme de asigurri sociale de sntate, cotele contribuiilor de la angajatori i angajai se aplic la venit. Legea nr. 145/1997 privind asigurrile sociale de sntate prevede obligativitatea plii unei cote de 7% aplicate la salariile brute de ctre angajator i a unei cote de 6,5% din salariul brut de ctre angajat.

Contribuia lunar a persoanei asigurate se aplic asupra: veniturilor din salarii care se supun impozitului pe venit, veniturilor din activiti desfurate de persoane care exercit profesii libere sau autorizate potrivit legii s desfoare activiti independente, indemnizaiile de omaj i alocaiile de sprijin etc. Deci, pentru persoana asigurat aceast contribuie se deduce din impozitul pe salariu sau din impozitul pe venit, dup caz, i se vars la casa de asigurri pentru sntate.

Persoanele fizice i juridice care angajeaz personal salariat sunt obligate s rein i s vireze la Casa de Asigurri pentru Sntate teritorial contribuia datorat pentru asigurarea sntii personalului din unitatea respectiv i s depun declaraia privind obligaiile de plat lunar, pn la data de 20 a lunii urmtoare celei pentru care se datora contribuia.

n multe ri, obligativitatea asigurrii se limiteaz numai pn la un anumit plafon iar veniturile la care se aplic contribuia se limiteaz la acea parte din venit care nu depete plafonul respectiv. n acest caz, aplicarea principiului solidaritii n finanarea asistenei medicale, care este inerent la stabilirea contribuiilor n raport cu veniturile este ntr-o oarecare msur diminuat.

n unele ri angajatorul pltete o parte mai mare a contribuiei i nu jumtate ca n ara noastr. Problema distribuirii poverii contribuiei ntre angajai i angajatori este pe termen lung neesenial. Pe de o parte, contribuia angajatorilor reprezint o parte a costului muncii aa cum sunt i salariile nsi, pe de alt parte comportamentul angajailor ca furnizori de munc pe piaa muncii este influenat de venitul net obinut (dup plata impozitului i contribuiilor) mai mult dect de venitul brut.

n condiiile n care sistemul de asigurri sociale cuprinde ntreaga populaie, viabilitatea economic a sistemului de asigurri se va consolida dac n situaii de dezechilibru va beneficia de subvenii din partea bugetului de stat. Constituia Romniei prevede c dreptul la sntate este garantat, iar statul este obligat s ia msuri pentru asigurarea igienei i a sntii publice.

n Statele Unite asigurarea sntii nu este considerat un drept al fiecrui cetean, nu este obligatorie i milioane de persoane sunt neasigurate. Aceast abordare nu este ns proprie i rilor n CE, care au extins cuprinderea n asigurare a populaiei pn la 90 95%.

Exist ns rezerve cu privire la subvenionarea ncruciat ntre diferite grupuri de asigurai cu venituri diferite cum ar fi angajai din mediul urban cu salarii mai mari i cel din mediul rural, adesea lucrtori sezonieri, cu venituri mai mici. Sistemul de asigurri sociale de sntate naional, prin aplicarea principiului solidaritii, realizeaz o tripl subvenie ncruciat:

de la persoane cu venituri mari ctre persoane cu venituri mici;

de la persoanele sntoase ctre persoanele bolnave;

de la persoane singure i familii mici ctre familii mari.

O alt surs de finanare a asigurrilor sociale de sntate o reprezint veniturile i coplile diverse. Veniturile diverse ale unui sistem de asigurri obligatorii de sntate se alctuiesc din diferite activiti, cum ar fi: venituri din investiii fcute pentru constituirea rezervei, onorariile percepute pentru serviciile acordate, taxe ncasate de la alte sisteme de asigurri sociale pentru asistena administrativ, amenzi i penalizri pentru contribuabili ru platnici. Toate acestea au n general o importan financiar minor.

Una dintre cele mai proeminente i dezbtute forme de venit noncontribuie sunt taxele pe care pacienii le pltesc la livrare, cum ar fi o sum fix pentru fiecare prescripie sau pentru fiecare chemare la spital. Acest tip de venit este numit tradiional mprirea costurilor, copli sau taxa utilizatorului.

n Romnia, dac nu se achit n termen contribuiile datorate fondurilor asigurrilor sociale pentru sntate, Casa Naional de Asigurri de Sntate, prin organismele sale, are dreptul de a aplica msuri de executare silit pentru ncasarea sumelor cuvenite bugetului asigurrilor sociale pentru sntate i a majorrilor de ntrziere.

Fondurile asigurrilor sociale pentru sntate se utilizeaz pentru:

plata medicamentelor i a serviciilor medicale acordate;

cheltuieli de administrare i funcionare, ntr-o cot de cel mult 5%;

fondul de redistribuire, n cot de 7%; fondul de rezerv, n cot de 5%.Disponibilitile fondurilor rmase nefolosite la finele anului se reporteaz n anul urmtor i au aceleai destinaii.

4.2. Finanarea de ctre stat a asigurrilor de sntate

Populaia i natura statutar a asigurrilor sociale nu implic neaprat participarea statului la finanarea lor, deoarece asigurarea social este n mod normal autofinanat din contribuii pltite n mod regulat de salariai i de angajatorii lor i de liber profesioniti. Totui, n practic, legislaia asigur subvenii de la stat sau contribuii, n funcie de dimensiunea i dezirabilitatea angajamentului populaiei de a susine sistemul financiar n condiiile economice date.

Participarea statului la finanarea asigurrilor de sntate se poate justifica dac exist unele condiii:

n primul rnd, sistemele de asigurare trebuie s accepte ca toi membrii unui grup de populaie s fie acoperii; nu exist nici o baz pentru respingerea unui solicitant care are boli i necesit ngrijire medical permanent, un risc ridicat de mbolnvire sau un numr mare de dependeni, iar schemele de asigurare trebuie s accepte chiar i persoane fr venituri (asigurare gratuit); n al doilea rnd, beneficiile trebuie s includ ngrijire medical n domenii care erau odat considerate responsabilitate public, cum ar fi anumite boli infecioase sau probleme de sntate mental.Exist mai multe forme prin care statul poate participa la finanarea asigurrii obligatorii de sntate:

finanarea infrastructurii sanitare. n timp ce venitul de la angajai i angajatori va acoperi costurile serviciilor medicale i costurile administrative, bugetul de stat poate finana construcii de spitale, aparatur performant, reparaii .a. (de exemplu, Legea bugetului de stat pe anul 2001, nr. 216/2001, are prevederi privind cheltuieli pentru investiii, unele reparaii la cldirile spitalelor, aciuni sanitare); subvenii acordate unor anumite grupuri de asigurai care nu pot s plteasc contribuiile (de exemplu, n Cehia statul suport contribuiile pentru copii i pensionari); alocaii de la bugetul de stat pentru programe de sntate ndreptate n special spre partea preventiv a asistenei medicale.5. Persoanele cuprinse n asigurrile sociale pentru sntate

n asigurrile sociale pentru sntate sunt cuprinse n mod obligatoriu urmtoarele categorii de persoane:

cetenii romni cu domiciliul n ar sau aflai temporar n strintate;

cetenii strini i apatrizii care au reedina n Romnia.Calitatea de asigurat se dobndete din ziua ncheierii contractului individual de munc i se pstreaz pe toat durata acestuia. Persoanele care nu sunt salariate dobndesc calitatea de asigurat din ziua n care au achitat contribuia i o pstreaz conform legii. Calitatea de asigurat nceteaz o dat cu pierderea dreptului de domiciliu sau de reedin n Romnia i se dovedete cu un document justificativ - adeverin sau carnet de asigurat - iar pe viitor cu cardul electronic de asigurare.

De asemenea, sunt cuprinse n asigurrile sociale pentru sntate, fr plata contribuiei, urmtoarele categorii de persoane:

toi copiii n vrst de pn la 18 ani, tinerii de la vrsta de 18 ani pn la vrsta de 26 de 26 ani, dac sunt elevi, studeni sau ucenici i dac nu realizeaz venituri din munc; persoanele cu handicap care nu realizeaz venituri din munc, pensie sau alte surse i se afl n grija familiei; soia, soul i prinii fr venituri proprii, aflai n ntreinerea unei persoane asigurate; persoanele care n baza Decretului-lege nr. 118/1990 beneficiaz de drepturi ca urmare a faptului c au fost persecutate din motive politice de dictatura instaurat cu ncepere de la 6 martie 1945; pensionarii de asigurri sociale, pensionarii militari, pensionarii I.O.V.R. i alte categorii de personal; femeile nsrcinate sau luzele, dac nu au nici un venit sau au venituri sub salariul de baz minim brut pe ar; persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul de ajutor social.Calitatea de asigurat, fr plata contribuiei pentru asigurrile sociale de sntate din venituri proprii (ea se pltete din alte surse), o are i persoana care se afl n una din urmtoarele situaii:

satisface serviciul militar n termen; se afl n concediu medical, n concediu pentru sarcin i lehuzie sau n concediu medical pentru ngrijirea copilului bolnav n vrst de pn la 6 ani;

execut o pedeaps privativ de libertate sau arest preventiv;

beneficiaz de indemnizaie de omaj sau de ajutor social n conformitate cu prevederile Legii nr. 67/1995 privind ajutorul social.

Sunt exceptate de la asigurarea obligatorie urmtoarele categorii de persoane: membrii misiunilor diplomatice acreditate n Romnia: cetenii strini care se afl temporar n ara noastr.6. Drepturile i obligaiile asigurailorAsiguraii au dreptul la servicii medicale, medicamente i materiale sanitare n mod nediscriminatoriu, corespunztor necesitilor, suficiente calitativ i cantitativ, n concordan cu exigenele tiinei i tehnicii moderne.

Contractul-cadru reglementeaz, n principal condiiile acordrii asistenei medicale, referitoare la:

lista serviciilor medicale, a medicamentelor i a altor servicii pentru asigurai;

parametrii calitii i ai eficienei serviciilor;

nivelul costurilor, modul de decontare i actele necesare n acest scop;

asistena medical primar; internarea i externarea bolnavilor; necesitatea i durata spitalizrii; asigurarea tratamentului spitalicesc cu msuri de ngrijire sau recuperare;

condiii generale de acordare, de ctre spital a tratamentului ambulatoriu;

prescrierea medicamentelor, a materialelor sanitare, a procedurilor terapeutice, a protezelor, a dispozitivelor de mers i de autoservire;

condiiile i plata serviciilor de tehnic dentar; informarea corespunztoare a bolnavilor.Asiguraii au dreptul la asigurare medical, n caz de boal sau de accident, din prima zi de mbolnvire sau de la data accidentului i pn la vindecare.

ngrijirea medical care se acord asigurailor se realizeaz prin servicii medicale, cum sunt: servicii de asisten medical preventiv i de promovare a sntii, inclusiv pentru depistarea precoce a bolilor; servicii medicale ambulatorii, spitaliceti, de asisten stomatologic; de urgen, complementare pentru reabilitare; asisten medical pre-, intra- i postnatal; ngrijiri medicale la domiciliu; medicamente, materiale sanitare, proteze.

Asiguraii au dreptul s-i aleag medicul de familie care s le acorde serviciile medicale primare. Dac opiunea este pentru un medic de familie dintr-o alt localitate, asiguratul va suporta cheltuielile de transport. Asiguratul poate schimba medicul de familie dup expirarea a cel puin 3 luni de la data nscrierii sale la medic.

Pentru prevenirea mbolnvirilor i pstrarea sntii, asiguraii sunt informai permanent asupra mijloacelor de pstrare a sntii, de reducere i de evitare a cauzelor de mbolnvire. Dac se constat noxe profesionale sau risc crescut de accidentare, Casele de Asigurri pentru Sntate au obligaia s anune autoritile responsabile cu protecia muncii.

n vederea prevenirii mbolnvirilor i pentru pstrarea sntii, Casele de Asigurri pentru Sntate colaboreaz cu comisiile de specialitate ale Colegiului Medicilor din Romnia, cu medicii cu experien, cu unitile medico-sanitare i cu organizaiile neguvernamentale, pentru ntocmirea de programe de sntate finanate de la bugetul de stat, de la bugetul asigurrilor sociale pentru sntate i din alte surse.

Serviciile medicale stomatologice preventive se suport de ctre Casele de Asigurare pentru Sntate n modul urmtor:

nelimitat, pentru copii pn la vrsta de 16 ani, individual sau prin formarea de grupe de profilaxie, fie la grdini, fie la coal; pentru tinerii de la 16 ani pn la 20 ani, de dou ori pe an; pentru aduli, o dat pe an.Asiguraii n vrst de peste 30 de ani au dreptul la un control n fiecare an, pentru prevenirea bolilor cu consecine majore n morbiditate i mortalitate.

n caz de boal, asiguraii au dreptul la servicii medicale pentru vindecarea bolii, pentru prevenirea complicaiilor ei, pentru recuperarea sau cel puin pentru ameliorarea suferinei pacientului. Tratamentul medical se aplic de ctre medici i personalul sanitar acreditat.

Asiguraii au dreptul la asisten medical de specialitate ambulatorie, la indicaia medicului de familie, cu respectarea liberei alegeri a medicului specialist acreditat. Asistena medical de specialitate se acord de ctre medicii specialiti.

Serviciile medicale ambulatorii cuprind: stabilirea diagnosticului, tratament medical, ngrijiri medicale, recuperare, medicamente i materiale sanitare.

Tratamentul n spitale se acord prin spitalizare integral sau parial, care cuprinde: consultaii, investigaii, stabilirea diagnosticului, tratament medical i/sau tratament chirurgical, ngrijire, medicamente, materiale sanitare, cazare i mas.

Tratamentele stomatologice se suport de ctre Casa de Asigurri de Sntate n proporie de 40-60%, innd seama de necesitatea respectrii controalelor profilactice impuse de serviciul stomatologic. n cazul copiilor n vrst de pn la 16 ani, aceste tratamente se suport de ctre Casa de Asigurri pentru Sntate, pe baza criteriilor stabilite n contractul-cadru.

Asiguraii au dreptul la asisten medical de recuperare ntr-o unitate special pentru o perioad i dup un ritm stabilite de medicul curant n programul de reabilitare. Contribuia personal pentru asisten medical de recuperare se stabilete prin contractul-cadru.

n ceea ce privete tratamentul medical la domiciliu, asiguraii au dreptul s primeasc asisten medical la domiciliu i o ngrijire din partea unui cadru mediu sanitar, dac este necesar indicat de medic.

Asiguraii beneficiaz i de alte servicii speciale. Astfel, asiguraii au dreptul la transport sanitar n urmtoarele situaii: urgene medicale; alte cazuri prevzute de contractul-cadru.

Serviciile medicale trebuie s fie de bun calitate.Asigurarea calitii serviciilor medicale se realizeaz prin acceptarea de ctre Casele de Asigurri pentru Sntate numai a:

serviciilor medicale i stomatologice recunoscute de ctre Casa Naional de Asigurri pentru Sntate i de Colegiul Medicilor din Romnia; medicilor, asistenilor medicali i a celuilalt personal acreditat; unui sistem informaional corespunztor asigurrii unei evidene primare privind diagnosticul i terapia aplicat; respectrii criteriilor de evaluare a calitii asistenei medicale i stomatologice, elaborate de ctre Colegiul Medicilor din Romnia.PAGE 10