SISUKORD

EMAKAKAELA PATOLOOGILISTE MUUTUSTE DIAGNOSTIKA OLGA PILITSINA, HANNES TAMM, MARE REMM Tartu 2016

SISUKORD

SISUKORD

Emakakaela patoloogiliste muutuste diagnostika. Käsiraamat.ISBN: 978-9949-9616-2-7 (pdf)

Copyright © Olga Pilitsina, Hannes Tamm, Mare Remm 2016

Kujundus: Artur Kuus

Tehnilised toimetajad:Mai TreialJane RemmLiina Remm

Käsiraamat on kättesaadav Tartu Tervishoiu Kõrgkooli kodulehelthttp://www.nooruse.ee/gynekotsytoloogia.pdf

3

SISUKORDSISUKORDSaateks . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41. Ülevaade günekotsütoloogilise uuringumaterjali võtmise piirkonnast ja komponentidest . . .5

1 .1 . Günekotsütoloogiline materjal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 1 .2 . Günekotsütoloogilise äigematerjali komponendid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7

2. Lameepiteel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 .1 . Normipärane lameepiteel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 82 .2 . Lameepiteeli reaktiivsed muutused . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 .3 . Põletikutekitajad günekotsütoloogilistes äietes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 2 .4 . Atüüpiline lameepiteel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .17

3. Silinderepiteel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 .1 . Normipärane ja reaktiivne silinderepiteel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .213 .2 . Atüüpiline silinderepiteel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23

4. Endomeetriumi rakud PAP-testis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .265. Muutused seoses hormonaalse staatusega . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .296. Mitteadekvaatsed proovid, preanalüütilised vead ja artefaktid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .317. Mõisteid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34Kasutatud allikad . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .36

4

SISUKORD

Günekotsütoloogilise materjali hindamine on vastutusrikas, kuid küllalt subjektiivne analüüs, kuna rakkude muutuste interpretat-sioon on raskendatud naise erinevate füsioloogiliste seisundi-te tõttu . Günekotsütoloogiliste proovide vastuste kvaliteet sõltub personali väljaõppest ja laboris toimivast kvaliteedisüsteemist . Käesolev teavik on mõeldud õppematerjaliks bioanalüütiku õppe-kava üliõpilaste koolitamisel ja tsütoloogia laboris tööd alustava-tele bioanalüütikutele/laborantidele . Teavik sisaldab emakakaela erinevate rakkude kirjeldusi (norm, reaktiivsed muutused ja atüü-pilised muutused) ja günekotsütoloogiliste äiete hindamist vasta-valt Bethesda süsteemile . Õppematerjal käsitleb ka erinevaid in-fektsioonitekitajaid, mis võivad esineda günekotsütoloogilistes äietes . Ja kuigi günekotsütoloogiline materjal moodustab ainult ühe osa tsütoloogilistest uuringutest, on günekotsütoloogilisi uu-

ringuid palju ning bioanalüütikud tegelevad eelkõige nende proo-vide vaatamisega .

Teavik on varustatud rohke pildimaterjaliga erinevatest emaka-kaela patoloogilistest seisunditest, mis on diagnoositud Ida-Viru Keskhaiglas, SA TÜK Kliinikumi Patoloogia teenistuses ja SYNLAB Eesti OÜ tsütoloogia laboris . Kõikide jooniste, millel ei ole viidet, autoriteks on väljaande autorid .

Autorite tänu nendele, kes on meid kirjutamisel abistanud . Käsi-kirja valmimisele on kaasa aidanud ja täiendusi ning parandusi teinud Vladimir Jermoljuk, Kristina Kööts, Mai Treial, Jane Remm ja Liina Remm .

SAATEKS

Autorid

5

SISUKORD1. ÜLEVAADE GÜNEKOTSÜTOLOOGILISE UURINGUMATERJALI VÕTMISE PIIRKONNAST JA KOMPONENTIDEST1.1. GÜNEKOTSÜTOLOOGILINE MATERJALEmakas ehk uterus on pirni-kujuline umbes kaheksa sen-timeetri pikkune organ, mis jaguneb kolmeks osaks (joon 1):1) emakakeha (corpus uteri);2) emakakitsus (isthmus

uteri);3) emakakael (cervix uteri) . Emakakael on piirkond, mil-lele keskendub käesolev ju-hend . Emakakael on ema-kakitsuse jätk, mis jaguneb kolmeks osaks: eksotservik-siks, endotserviksiks ja trans-formatsioonitsooniks, mis olenevalt vanusest, paikneb kas endo- või eksotserviksil . Joonis 1. Emaka ehitus (Bertolini ja Leutert 1982)

6

SISUKORDEmakakaelal on kolme tüüpi epiteeli (joon 2):1) sarvestumata mitmekihiline lamee-

piteel, mis katab tuppe ja emakakae-la tupepoolset osa ehk eksotservik-sit;

2) ülemineku- ehk metaplastiline epi-teel, mis katab transformatsioonit-sooni;

3) silinder- ehk näärmeepiteel, mis vooderdab emakakaelakanalit ehk endotserviksit .

Günekotsütoloogilist preparaati vaadel-des me ei näe kude läbilõikes, vaid näe-me ainult rakke, mis on äigesse sattu-nud, ehk neid, mis on materjali võtmise vahendile koe pinnalt eraldunud . See-tõttu on pilt hoopis erinev histoloogi-lisest pildist . Liiati tuleb arvestada nai-se organismi pideva muutumisega ja proovi võtmise korrektsusega . Nähtav pilt sõltub ka kasutatud värvimismeeto-dist .Kõige tavalisemaks värvinguks güne-kotsütoloogias on Papanicolaou vär-ving, mille korral värvitakse preparaati kolme erineva värviga . Joonis 2. Emakakaela epiteelid sõltuvalt paiknemiskohast

7

SISUKORDBioanalüütik peaks tundma Bethesda süsteemi, mis Eestis ra-kendus 2001 . aastast, kahjuks ei tule ka varasemate süsteemide tundmine . Bethesda süsteem on rakendatav kõikide tsütoloogi-liste uuringute puhul, nende seas ka günekotsütoloogiliste uu-ringute hindamiseks . Esiteks peab bioanalüütik vastu võtma ot-suse, kas proov on piisav, et seda hinnata, ehk tunnistama selle adekvaatseks, või jääb proov hindamiseks mitterahuldavaks . See-järel peab bioanalüütik olema võimeline eristama viit emakakaela rakkude hindamise kriteeriumit Bethesda süsteemi järgi:1) normipärane leid (NILM);2) reaktiivsed rakulised muutused ja piiripealsed muutused, kus

atüüpia genees on määramata (ASC-US, ASC-H, AGC-NOS);3) nõrga ja tugeva astme rakusisene düsplaasia (LSIL, HSIL, AGC-

FN);4) Adenocarcinoma in situ (AIS);5) invasiivse vähi tunnused ehk tugev düsplaasia (HSIL) tõenäoli-

selt invasiivse iseloomuga (Solomon ja Nayar 2004) .

Bethesda süsteem on levinud ja tuntud üle maailma, selle koh-ta on avaldatud mitmeid artikleid ja raamatuid . Siinkohal vaid üks viide: Bethesda süsteemi atlase lingile ― (Bethesda system website atlas) http://nih.techriver.net/

1.2. GÜNEKOTSÜTOLOOGILISE ÄIGEMATERJALI KOMPONENDIDKorrektselt kogutud günekotsütoloogiline äie (PAP-test) võib sisaldada endas:1) lameepiteeli rakke (joon 3);2) silinderepiteeli rakke (joon 3);3) metaplastilisi rakke;4) mõnel juhul endomeetriumi rakke;5) histiotsüüte, leukotsüüte ja erütrotsüüte;6) normaalset vaginaalfloorat ja põletikutekitajaid;7) mõnel juhul ka spermatosoide ja lima või teisi artefakte,

nt kinnaste talgi kristalle (Coleman jt 2005) .Kõige tähtsamaks nimetatutest on rakuline materjal, kuna günekotsütoloogilise uuringu eesmärk on hinnata epitee-lirakke .

Joonis 3. Normipärased lameepiteeli ja silinderepiteeli rakud, pat-siendi vanus 31 a, NILM, suurendus 10×20

8

SISUKORD2. LAMEEPITEEL2.1. NORMIPÄRANE LAMEEPITEEL

Joonis 4. Normipärased lameepiteeli rakud, NILM, suurendus 10×60, paremal eraldi väljatoodult

Mitmekihiline lameepiteel koosneb kolmest erinevast rakkude ki-hist: pindmise kihi, vahekihi ning süvakihi rakkudest, neist viimane

sisaldab parabasaal- ja basaalkihi rakke (joon 4) . Erinevate kihtide olemasolu preparaadis sõltub naise östrogeenide tasemest .

9

SISUKORDPostmenopausi perioodis naise günekotsütoloogilises äiges esi-nevad peamiselt vahe- ja süvakihi rakud ning sellist pilti nimeta-takse atroofiaks (joon 5).

Joonis 5. Atroofia, patsiendi vanus on 75 a, NILM, suurendus 10×10

Emakakaela limaskesta transformatsioonitsoonis, kus kohtuvad lame- ja silinderepiteel, esineb vahevormina omapärase kujuga metaplastiline epiteel; tegemist on noore, väljakujunemata epi-teeliga, mis hiljem küpseb lameepiteeliks (joon 6) .

Joonis 6. Lameepiteeli metaplastilised rakud katavad emakakaela transformatsiooni tsooni, NILM, suurendus 10×40

10

SISUKORDMetaplastilised rakud on väikesed ovaalsed või polügonaalsed la-meepiteeli rakud (joon 7) . Nende rakkude tuumad on ümmargu-sed, kromatiin on peenikeste graanulitena ühtlaselt paigutatud ning tihti esineb tuumas väike tuumake . Metaplastilise raku tuum on veidi suurem kui vahekihi raku tuum, seega tuuma/tsütoplas-ma suhe on pisut tõusnud (Solomon ja Nayar 2004) .

Joonis 7. Metaplastilised lameepiteelirakud, NILM, suurendus 10×40

2.2. LAMEEPITEELI REAKTIIVSED MUUTUSED

Lameepiteeli reaktiivsust põhjustavad keemilised ained, füüsikali-sed tegurid ja erinevad mikroorganismid: viirused, seened, bakte-rid ja parasiidid . Infektsiooni tagajärjel tekib põletik, millega kaas-nevad muutused äige pildis . Põletiku puhul esineb materjalis rohkesti neutrofiile. Lameepiteeli reaktiivsuse tunnused:1) tuuma muutused:

a) tuum suureneb 2−3 korda, tuuma/tsütoplasma suhe (N/C ra-tio) ei muutu (joon 8);

b) esineb tuumake; c) võib esineda kahe- või mitmetuumsus (bi- või multinukleaar-

sus);

Joonis 8. Reaktiivne lameepiteel: tuum on kaks korda suurene-nud, tsütoplasma on värvunud

11

SISUKORD2) tsütoplasma muutused:

a) esineb kitsas korrapärane halo tuuma ümber, mida nimeta-takse perinukleaarseks haloks (mitte segi ajada koilotsüüdi haloga, mis on ebakorrapärane ja lai) (joon 9);

b) tsütoplasma võib värvuda eri värviliselt, seda omadust nime-tatakse amfifiilsuseks;

c) võib esineda vakuolisatsioon (tsütoplasma värvub laiguliselt); d) esineb hüper- ja parakeratoos (rakud värvuvad oranžiks)

(joon 10) .

Joonis 10. Vakuolisatsioon, NILM, suurendus 10×20

Joonis 9. Perinukleaarne halo (kitsas halo tuuma ümber), NILM, suurendus 10×60

12

SISUKORDHüperkeratootilised rakud ehk sarvliistakud on sarvestunud la-meepiteeli rakud . Tavaliselt eksotserviksi epiteel ei sarvestu, ent põletiku puhul võib näha pindmise kihi lameepiteeli rakke, mis värvuvad oranžiks ja mille tuum on kadunud ning jäänud on vaid tuumavarjund (joon 11) . Hüperkeratoos on healoomuline muu-tus, mida täheldatakse samuti leukoplaakia (leukoplakia) korral . Leukoplaakia puhul näeb günekoloog emakakaelal valget ala .

Joonis 11. Hüperkeratoos, NILM, suurendus 10×20; ilma tuuma-deta (surnud) on sarvestunud pinnakihi lameepiteelirakud

Sarnaselt hüperkeratoosiga võib esineda parakeratoos, mille ise-loomulikuks tunnuseks on rakutuuma säilumine keratootilises rakus . Parakeratootilised rakud värvuvad tsütovärviga OG6, mis värvib rakkudes sisalduva karotiini oranžiks (joon 12) . Vahekihi rakud sisaldavad tunduvalt vähem tsütoplasmat kui pindmise kihi rakud, ent nende tuum on sama püknootiline . Pikaajaline krooni-line põletik võib tekitada rakkude atüüpiat, mille korral me näeme atüüpilist reparatsiooni ja/või atüüpilist parakeratoosi (joon 13) .

Joonis 13. Parakeratoos ja atüüpiline parakeratoos, ASC-US, suu-rendus 10×40

Joonis 12. Vahekiht ja parakeratoos, NILM, suurendus 10×40

13

SISUKORD

2.3. PÕLETIKUTEKITAJAD GÜNEKOTSÜTOLOOGILISTES ÄIETESEmakakaela põletikud võivad olla spetsiifilised ja mittespetsiifili-sed. Mittespetsiifiline on näiteks bakteriaalne vaginoos (BV), mil-lele on iseloomulik anaeroobse mikrofloora (Gardnerella vaginalis, Prevotella spp., Mycoplasma hominis, Mobiluncus spp .) dominee-rimine tupekeskkonnas . Selle tulemusena surutakse maha lak-tobatsillid ja pH muutub aluseliseks. Spetsiifilise põletiku korral saab infektsioonitekitaja tuvastada tsütoloogilises preparaa-dis . Tupepõletiku ehk kolpiidi (vaginiidi) ja/või emakakaelapõleti-ku (tservitsiidi) tekitajaks võivad olla: Trichomonas vaginalis, Herpes simplex/genitalis, Candida spp, Actinomyces spp. Kõik nimetatud te-kitajad võivad esile kutsuda emakakaela epiteeli reaktiivsuse, ku-na põhjustavad ärritust ja põletikku (Güdücü jt 2012) . Emakakaela günekotsütoloogilistes äietes võib avastada seenin-fektsiooni järgmiste tunnuste alusel ― hüüfide ehk mütseeliumi niitide ja/või eoste ja pärmi rakkude olemasolu. Hüüfide olemas-olu korral kirjeldatakse neid vastuses kui seene mütseeli niidid, mis on iseloomulikud Candida spp-le (joon 14, 15, 16) . Eoste ole-masolul ja hüüfide puudumisel kirjeldatakse neid organisme kui pärmseeni, mitte kui Candida spp (Donders 2007) .

Joonis 16. Candida spp mütseeli niidid, (NILM), suurendus 10×100

Joonis 14. Candida spp mütseeli niidid, NILM, suurendus 10×100

Joonis 15. Candida spp mütseeli niidid, NILM, suurendus 10×40

14

SISUKORDVaginaalne trihhomoonas (Trichomonas vaginalis) on üherakuline parasiit . Trihhomoonased on kergesti äratuntavad välise ilme jär-gi, mis kergendab diagnoosimist . Trihhomoonased võivad moo-dustada erinevaid vorme ning nende läbimõõt võib varieeruda 15−30 mikromeetrini. Nad on ovaalsed/pirnikujulised kehakesed, nende väike, ovaalne tuum asub tsütoplasmas ekstsentriliselt (joon 17) . Papanicolaou värvingus värvub trihhomoonas õrnalt si-niseks, tema tuum värvub samuti kahvatult, mis osaliselt rasken-dab tema diagnostikat eriti algaja mikroskopeerija puhul . Akuut-se trihhomoniaasi korral on trihhomoonased väikesed ning pilt on tugevasti reaktiivne, tihti esineb lameepiteeli hüperkeratoosi ja rohkesti leukotsüüte . Kroonilise trihhomoniaasi puhul on trih-homoonased suuremad ja tsütoloogiline pilt ei ole reaktiivne ega esine palju leukotsüüte (Bowden ja Garnett 2000) .

Joonis 17. Trichomonas vaginalis, NILM (trihhomoniaas), suuren-dus 10×100

Actinomyces perekonna liikide esindajad on Gram-positiivsed eos-teta anaeroobsed bakterid (Mandell jt 2010) . Actinomyces spp on harva põletiku põhjustaja . Neid võib avastada emakasisese spi-raali kandmise korral (Kaya jt 2013) . Reeglina ei kutsu nende ole-masolu esile kliinilisi sümptomeid, kuid mõnel naisel võib esine-da kõhuvalu, valulikku menstruatsiooni (Güdücü jt 2012) . Bakterid paiknevad kuhjunult basofiilsete druusidena („vatitupsud”), mis koosnevad hargnevatest niiditaolistest struktuuridest . Tavaliselt on kera keskel läbipaistmatu ühtlane mass, milles ei saa eristada mikroorganisme; kera perifeerias paiknevad selgelt eristatavad niidid (joon 18), mida peetakse iseloomulikuks tunnuseks (Solo-mon ja Nayar 2004) .

Joonis 18. Actinomyces spp druus, NILM, suurendus 10×10

15

SISUKORDHerpes simplex viirus (HSV) on DNA-viirus, mis integreerub lamee-piteeli rakkudega, sisenedes rakutuumadesse (Roxby jt 2011) . Eri-ti tundlikud viiruse suhtes on transformatsioonitsooni piirkonna metaplastilised rakud . Viiruse mõju tulemusena tekivad suured, klaasjate tuumadega, suhteliselt vähese tsütoplasmaga rakud tuumasiseste inklusioonidega (joon 19) . Esineb tuumade kuhju-mist, mis justkui pressivad üksteise vastu, moodustades seeläbi multinukleaarseid hiidrakke . HSV tunnused äigepreparaadis on seega järgmised:1) kuhjunud tuumadega multinukleaarsed rakud;2) tuumades ilmnev klaasjas kromatiin inklusioonidega .

Joonis 19. Herpes simplex viirusele iseloomulikud muutused, NILM, suurendus 10×40 (Hasteh 2012)

HSV infektsiooni korral on diferentsiaaldiagnostika mõnikord ras-kendatud, kuna rakumuutus võib meenutada lameepiteeli tugeva astme düsplaasiat (HSIL) või reaktiivse silinderepiteeli rakku (Solo-mon ja Nayar 2004) . Mittespetsiifiliste põletike hulka võib lugeda atroofilist vaginiiti (joon 20). Nagu nimi viitab, esineb see põletik atroofilise lameepi-teeli korral, kui on pärsitud limaskesta normaalne kaitsebarjäär . Esineb tihti vanemas eas naistel . Kuna postmenopausis on öst-rogeenide produktsioon vähene, siis on pärsitud rakkude küpse-mine ja limaproduktsioon; tekib tupekuivus ning kroonilise kulu-ga põletik. Atroofilist põletikku iseloomustavad degeneratiivsed muutused epiteeli rakkudes ja leukotsüütides ning lisaks on tõus-nud leukotsüütide arv . Kuna tsütoloogiline pilt on küllaltki spet-siifiline ― valguline detriitne foon ja atroofilised rakud ― siis on PAP-test selle diagnoosimiseks igati näidustatud .

Joonis 20. Atroofiline kolpiit/vaginiit, NILM, suurendus 10×20; äi-gematerjalis sisalduvad atroofilised lameepiteeli rakud viskoosse lima-, detriidi- ja granulotsüütide foonil

16

SISUKORDKolpiitide või tservitsiitide puhul on rakuline materjal väga õrn ning seda võib võtmise käigus kergesti vigastada, mille tagajär-jel tekib tuumakahjustus ehk karüoreksis (joon 21) ning tuuma lüüsumine ehk karüolüüs .

Gardnerella vaginalis kujutab endast väikest pulgataolist Gram-ne-gatiivset kokobakterit, mis Papanicolau värvingus omandab he-lesinise värvi (joon 22) . Selle bakteri põhjustatud bakteriaalse va-ginoosi puhul tõuseb tupe pH-tase 7−10 (leeliseline keskkond). Kliiniliselt on näha valkjat voolust, millel on iseloomulik lõhn . Gardnerella vaginalis nakkuse korral esinevad PAP-testis niinime-

Joonis 21. Lameepiteeli rakutuuma degeneratiivsed muutused, NILM, suurendus 10×60

tatud “võtmerakud” (Clue cells) . Võtmerakud on lameepiteeli pind-mise ja vahekihi rakud, mis on üleni tihedalt kaetud bakteritega, kuid eriti tihedalt tsütoplasma äärtes . Neid on väga kerge eristada teistest rakkudest, kuna nad paistavad tumeduse tõttu teiste rak-kude seast hästi välja (Brotman 2011) .

Joonis 22. Clue-cells, NILM, suurendus 10×100

Bethesda süsteemi alusel on PAP-testi eesmärk hinnata emaka-kaela epiteeli rakke ning määrata prekantseroose ja maliigsust . PAP-testil on madal spetsiifilisus ja sensitiivsus põletikutekitajate suhtes . Näiteks Candida albicans infektsiooni PAP-testi tundlikkus on vaid 25,25% (Avwioro jt 2010) . Samas, kui äiges on avastatud eespool mainitud infektsioonide tekitajaid, tuleb neid vastuses kindlasti kajastada (Solomon ja Nayar 2004) .

17

SISUKORD

2.4. ATÜÜPILINE LAMEEPITEELBethesda süsteemi järgi jaotatakse atüüpiline lameepiteel viieks astmeks:1) ASC-US ehk atüüpiline lameepiteel määramata etioloogiaga;2) ASC-H ehk atüüpiline lameepiteel, mis ei välista HSIL ehk tuge-

vat düsplaasiat;3) LSIL ― nõrk düsplaasia;4) HSIL ― tugev düsplaasia (Ca planocellulare in situ ― CIS);5) Carcinoma planocellulare ehk squamocellulare ― lameepiteeli

vähk .

ASC-US ja ASC-H on piiripealsed rakumuutused, mille tõlgenda-mine on raskendatud .

ASC-US (Atypical Squamous Cells of Undetermined Significance) on normi ja düsplaasia vahepealne diagnoos, mida kohaldatakse siis, kui materjali on diagnoosiks mittepiisavalt, kuid esineb kaht-lus nõrgale düsplaasiale (LSIL) . Samuti kohaldatakse seda diag-noosi siis, kui rakumuutused on rohkem väljendunud kui reaktiiv-suse korral, kuid pole siiski kvalitatiivselt piisavad LSILi diagnoosimiseks . Mikroskoopilise leiuna võib esineda tuu-ma suurenemine 2−3 korda (joon 23); tuuma/tsütoplasma suh-te väike tõus; tuuma suuruse varieerumine; kahetuumsed rakud . Võimalik on nõrk tuuma hüperkroomsus kuid kromatiin jaotub ühtlaselt, puudub granulaarsus . Tuumakontuurid on ühtlased, võimalik on väga vähene ebaühtlus .

ASC-US diagnoosi kasutatakse ainult ebaselge tsütoloogilise pildi korral .

ASC-H (Atypical squamous cells of high grade) on valikdiagnoos siis, kui muutusi on ebapiisavalt, et diagnoosida tugevat düsplaasiat (HSIL) (Solomon ja Nayar 2004) .

Joonis 23. Normipärase tuuma ja suurenenud tuuma suuruste vahe, ASC-US, suurendus 10×10

LSIL ― nõrk lameepiteeli düsplaasia (Low Grade Squamous Intrae-pithelial Lesion), märgib emakakaela epiteeli rakusiseseid muutusi, mida iseloomustab tuuma/tsütoplasma suhte mõõdukas tõus ja tuumade hüperkroomsus ning kuju muutus; samuti võib esineda kromatiini peen granulatsioon ja kerge ebaühtlus . Tihti võib tähel-dada koilotsütootilist atüüpiat, mis on otseselt seotud HPV-infekt-siooniga (Clarke jt 2012) .

18

SISUKORDPAP-testi uuringumaterjali mikroskopeerimisel iseloomustatakse ilmselge HPV olemasoluga äigeid järgmiste tunnustega: 1) atüüpilised koilotsüüdid;2) düskarioos;3) patoloogiline keratinisatsioon, hüperkeratoos, parakeratoos,

düskeratoos;4) rakkude mitmetuumsus (Titmuss ja Adams 2009) .Kõige mõjuvam HPV-infektsiooni tunnus on koilotsüütide olemas-olu (joon 24) . Koilotsüüt on lameepiteeli rakk, mille tuumal on vä-hemalt nõrga düsplaasia tunnused (LSIL): tuuma/tsütoplasma suhte suurenemine, hüperkroomsus, tuuma kuju muutus (joon 25) ja iseloomulikud perinukleaarsed tsütoplasma halod .

Joonis 24. Atüüpilised koilotsüüdid, LSIL/HPV-infektsioon, suuren-dus 10×10

Joonis 25. Atüüpilised koilotsüüdid, LSIL/HPV-infektsioon, suuren-dus 10×10

HSIL — mõõdukas või tugev lameepiteeli düsplaasia (High Grade Squamous Intraepithelial Lesion)Mõõduka ja tugeva düsplaasia (HSIL) korral hõlmab atüpism 2/3−3/3 epiteeli paksusest. Kuna tsütoloogias ei ole võimalik hin-nata epiteeli kui tervikut, siis Bethesda süsteem ei erista mõõdu-kat düsplaasia astet tugevast — mõlemad variandid kuuluvad HSILi alla .

19

SISUKORDHSILi puhul avaldub atüpism väheküpsenud süvakihi rakkudes, mistõttu atüüpilised rakud on LSIL rakkudega võrreldes väikse-mad, polümorfsemad . Tuuma/tsütoplasma suhe on drastiliselt muutunud, tsütoplasmat on vähe ja sageli on see vaevu erista-tav (joon 26) . Kromatiin on ebakorrapäraselt paigutatud, on esin-datud suurte graanulitena, kromatiini sees võivad esineda vaod — niisugusel juhul näeb kromatiin välja nagu mäestik . Tuumas esinev kromatiini hulk võib samas avalduda nii hüper- kui ka hü-pokroomsusena, seega võib esineda ka heledate tuumadega HSIL rakuvariante (Mac DeMay 2005) (joon 27) . Carcinoma in situ on HSIL üks variantidest . Seda mõistet kohalda-takse siis, kui düsplaasia esineb lameepiteeli kogu läbilõike ula-tuses; invasiivsest vähist eristab teda vaid epiteeli ja strooma pii-ril paikneva basaalmembraani terviklikkus . Kui basaalmembraan saab protsessi edenedes läbistatud, on tegemist juba pahaloo-mulise kasvajaga (lamerakuline vähk) .

Joonis 27. Anisokarüoos ehk rakkude tuumad on kujult ja suuru-selt erinevad, HSIL, suurendus 10×40

Joonis 26. Mõõdukas/tugev düsplaasia, HSIL, suurendus 10×40

20

SISUKORDTsütoloogilises pildis on väga raske või isegi võimatu eristada la-meepiteliaalset kartsinoomi in situ tugevast düsplaasiast . Emaka-kaela lameepiteliaalset kartsinoomi võib jaotada kaheks: keratiniseerunud ehk sarvestunud ja keratiniseerumata ehk sar-vestumata variandiks . Keratiniseerunud kartsinoomi puhul esine-vad atüüpilise sarvainega täidetud düskeratootilised lameepitee-li rakud, mida Bethesda süsteem iseloomustab kui „pleomorfseid parakeratootilisi rakke” (joon 28) . Papanicolaou värving värvib need rakud intensiivselt punakas-oranžiks. Mittekeratiniseeruva kartsinoomi puhul domineerib rakkudes tumesinine värv . Kartsi-noomi tunnusteks on lisaks atüüpilistele lameepiteeli rakkudele ka nekrootiline ja verine foon, mida nimetatakse tuumori diatee-siks (joon 29) .

Joonis 29 . Carcinoma planocellulare, mittesarvestuv variant, suu-rendus 10×20

Joonis 28. Carcinoma planocellulare, sarvestuv variant, suurendus 10×20

21

SISUKORD3. SILINDEREPITEEL

3.1. NORMIPÄRANE JA REAKTIIVNE SILINDEREPITEEL Ühekihiline näärme- ehk silin-derepiteel vooderdab ema-kakaelakanalit . Emakakae-lakanal ehk endotserviks on umbes 2,8 cm pikk torujas ka-nal, mis järk-järgult laiene-des läheb sujuvalt üle ema-kaõõneks . Tsütoloogilisse uuringumaterjali sattuvad normipärased silinderepitee-li kogumikud on pealtvaates kärgja struktuuriga (joon 30), moodustades mõnikord ro-sette (joon 31) . Ühekihilise si-linderepiteeli rakud jagune-vad neljaks: 1) sekretoorsed silinderepi-

teeli rakud;2) ripsrakud;3) vaherakud (peg cells)

(joon 32);4) reservrakud .

Joonis 32. Silinderepiteeli vaherakud (peg cel-ls), NILM, suurendus 10×40

Joonis 30. Silinderepiteeli kärgjas struktuur, NILM, suurendus 10×40

Joonis 31. Silinderepiteeli rosett, NILM, suu-rendus 10×40

22

SISUKORDSilinderepiteeli rakkude tuuma/tsütoplasma suhe võib pisut va-rieeruda olenevalt menstruaaltsükli päevast ja hormonaalsest foonist . Reservrakud asuvad kanali tupepoolses osas ja ripsepi-teeli rakud asetsevad kanali emakapoolses ülemises osas . Mi-da kõrgemalt kanalist on proov võetud, seda tõenäolisem on, et klaasile satuvad ripsepiteeli rakud . Ripsmetega on samuti tubaar-se metaplaasia (Tubal metaplasia) rakud, kuid nende rakkude tuu-mad on hüperkroomsemad ja suuremad kui silinderepiteeli rips-rakkudel . Tubaarse metaplaasia rakud sarnanevad munajuhas oleva ripsepiteeli rakkudega — siit pärineb ka nende nimetus . Tu-baarset metaplaasiat võib kergesti tõlgendada kui atüüpilist silin-derepiteeli, kuna nende rakkude kogumikud võivad kuhjuda (Tit-muss ja Adams 2009) .Reaktiivse silinderepiteeli rakkudel võivad olla järgmised omadu-sed (joon 33):1) tuum on võrreldes normipärase silinderepiteeli raku tuumaga

kuni viis korda suurem;2) mitmetuumsus; 3) tuuma sees üks kuni mitu prominentset tuumakest;4) tsütoplasma värvub tihti oranžiks või roosaks. Seda nähtust ni-

metatakse pseudoesinofiiliaks või amfifiilsuseks, mis tähendab, et rakud värvuvad hästi nii happeliste kui ka aluseliste värvide-ga ehk on kahevärvilise tsütoplasmaga;

5) kärjeline struktuur on veidi häiritud ning tekib minimaalne tuu-made kuhjumine .

Joonis 33. Muutusteta ja reaktiivne silinderepiteel, NILM, suuren-dus10×40

Joonisel on näha muutusteta ja reaktiivse silinderepiteeli erine-vus, samuti on siin hästi väljendunud tsütoplasma amfifiilsus (joon 33) .

23

SISUKORD

3.2. ATÜÜPILINE SILINDEREPITEEL

Joonis 34. Rakkude ebaselged piirid ja N/C ratio tõus, AGS-NOS, suurendus 10×40

2001 . aasta Bethesda süsteemi järgi jaotatakse tservikaalkanali atüüpiline silinderepiteel kolmeks: 1) AGC-NOS — atüüpiline silinderepiteel, tõenäoliselt reaktiivne

või kindlaks määramata etioloogiaga;2) AGC-FN — atüüpiline silinderepiteel, tõenäoliselt neoplastiline;3) AIS — endotservikaalne adenokartsinoom in situ (Solomon ja

Nayar 2004) .

AGUS ehk Atypical Glandular Cells of Undermined Significance on Bethesda süsteemi vananenud, tänapäeval vähem kasutatav mõiste . Diagnoosi AGC-NOS kasutatakse reeglina siis, kui silin-derepiteeli kogumiku kuhjumine on hästi eristatav (joon 34) ning tuuma/tsütoplasma suhe on tõusnud. Tuum võib suureneda 3−5 korda .

Esineda võib tuumade nõrka hüperkroomsust, tuumad võivad ol-la erineva suuruse ja kujuga . Rakkude piirid on ebaselged (Solo-mon ja Nayar 2004) .

AGC-FN ehk Atypical Glandular Cells, Favor Neoplastic diagnoo-si kasutatakse selleks, et kirjeldada muutusi, mis esinevad glan-dulaarses epiteelis, kuid mis on veel kas kvalitatiivselt või kvanti-tatiivselt ebapiisavad, et hinnata proovi kui adenokartsinoomi in situ (AIS) või adenokartsinoomi . Kriteeriumid, mille järgi diagnoo-sitakse, on põhiliselt silinderepiteeli kogumiku struktuuri muu-

tus ja tuumade muutus . Tuumad suurenevad kuni viis korda ning on tihti sigari-kujulised ning samuti on võimalik hüperkroomsus . Näärmeepiteeli kärgjas struktuur mitte ainult ei kuhju, vaid moo-dustab linnusuletaolisi struktuure, mida inglise keeles nimeta-takse feathering . Võib öelda, et tuumad kaotavad oma loomuliku orientatsiooni ning liiguvad eri suundadesse ehk muutuvad bi-po-

24

SISUKORDlaarseks. Teine struktuurimuutuse tunnus on pseudostratifikat-sioon, mille korral silinderepiteeli suurenenud tuumad moodus-tavad aiataolisi struktuure (joon 35) .

Tsütoloogilises preparaadis on hästi eristatavad endotservikaal-se adenokartsinoomi in situ (AIS) tunnused, mida iseloomustavad suured bi-polaarsed, erinevatesse suundadesse orienteeritud hü-perkroomsed tuumad . Samuti on näha mitootilist aktiivsust . Kuid kõige mõjuvam tunnus on muutunud näärmelise epiteeli roset-tide olemasolu preparaadis, mille järgi saab AIS-i kergemini ära tunda . Muutunud tuumadest rosetid (tsütoplasma on tuumade taustal vaid pisut märgatav) on reeglina väga „puhtal” foonil, kus puudub veri ning nekroos (joon 36) . AIS on mitteinvasiivne prot-sess, seetõttu ongi foon puhas . Silinderepiteeli düsplastilised ra-kud esinevad väikeste kogumikena ning üksikuid muutunud rak-ke ei täheldata (Solomon ja Nayar 2004) .

Joonis 35. Atüüpiline silinderepiteel, tõenäoliselt neoplastiline, AGC-FN, suurendus 10×20

Joonis 36 . Endotservikaalne adenokartsinoom in situ, AIS, suuren-dus 10×40

25

SISUKORDEndotservikaalse adenokartsinoomi tunnusteks on „räpane” foon, kus esinevad nekroos ja veri (invasiivsuse tunnused) . Silinderepi-teeli kogumikud võivad varieeruda — need on kas kahe- või kol-memõõtmelised, samuti võib esineda ka üksikuid tugevalt atüü-pilisi silinderepiteeli rakke . Rakud on kogumikus koos ning üksiku raku tsütoplasma piirid on hägused ja mitteeristatavad . Promi-nentsete tuumakeste (macronucleoli) olemasolu raku tuumas kin-nitab maliigsuse diagnoosi veelgi . Tuumad on suurenenud ning erineva kuju ja suurusega . Kromatiin on ebaühtlaselt jaotatud ning tuuma membraan on ebakorrapärase kujuga (joon 37) .

Joonis 37. Endotservikaalne adenokartsinoom, suurendus 10×60

26

SISUKORD

PAP-testis võib leida emaka näärmelise epiteeli ehk endomeetriu-mi rakke . Põhjuseid võib olla mitmeid: 1) deskvamatsioonifaasi ajal võetud proov — kui test võetakse ve-

ritsuse ajal või vahetult peale menstruatsiooni; 2) emakasisesevahendi (ESV) ehk spiraali kandjal — ESV (IUD)

muutused;3) vale võtmistehnika rakendamine — günekoloog või äm-

maemand võtab emakakaelakanalist materjali liiga kõrgelt, sat-tudes emaka alumisse ossa;

4) endometriaalse polüübi korral, kui polüüp ripub kanalis ja ma-terjali kogudes satuvad endomeetriumi suured hargnevad ko-gumikud kanali materjali;

5) endomeetriumi pahaloomuliste kasvajate puhul eralduvad pa-pillaarsed rakukogumikud emaka seinalt ning suunduvad ka-nalisse ja portsiole .

Deskvamatsioonifaasi ajal irdub endomeetrium, mis väljub koos verega emakast tuppe ning seega ka PAP-testi prooviklaasile . Pre-paraadis näeme irdunud endomeetriumi lagunemise tunnustega kogumikke, mida nimetatakse „eksodus” (exodus) . See on kolme-mõõtmelise struktuuriga pallikujuline kogumik (joon 38) . Tuumad on ümarad väikesed, umbes vahekihi lameepiteeli raku suurused . Eksodustega kaasneb preparaadis veri . Menstruatsioonile eelne-val ja veritsuse ajal on PAP-testis rohkesti neutrofiile, mis on in-filtreerunud ka rakkude plastidesse, nt metaplaasia kogumikesse. Tuleb olla väga tähelepanelik ja jälgida saatekirjal informatsiooni

menstruaaltsükli kohta, sest vastasel juhul võib ekslikult pilti hin-nata põletikuliseks .

Eksodused on nähtavad kuni 12 päeva peale veritsuse algust . Spi-raalikandjate puhul loetakse normiks eksoduse esinemist kuni 16 päeva peale veritsuse algust . Kui eksodused esinevad menst-ruaaltsükli teisel poolel, siis võivad need olla atüüpilised endo-meetriumi rakud . Eriti tähelepanelik tuleb olla patsientide puhul, kes on üle 40 aastased naised, nendel nõuab Bethesda süsteem endomeetriumi kirjeldust selle esinemise korral PAP-testis . Ekso-

4. ENDOMEETRIUMI RAKUD PAP-TESTIS

Joonis 38. Eksodus, NILM, suurendus 10×40

27

SISUKORDdused jäävad reeglina PAP-testi vastuses kirjeldamata . Tservikaalkanali materjali võtmise ajal võib günekoloog kergelt haarata harjakesega emaka alumist osa . Ebakorrektse metoo-dika rakendamisel või endometriaalse polüübi olemasolul sa-tuvad klaasile emaka alumise segmendi strooma ja glandulaar-sed rakud (joon 39) . Endomeetriumi strooma rakud on ümara või ovaalse tuumaga ning väga vähese tsütoplasmaga . Emaka alumi-se segmendi rakukogumikel ei ole kärgjat struktuuri, vaid pigem on need kuhjunud tuumadega, mis raskendab diferentsiaaldiag-nostikat . Algaja mikroskopeerija võib ekslikult arvata, et tegu on

atüüpilise silinderepiteeliga . Emaka alumise segmendi rakkude tuumad on tihti degenereerunud, sest preparaatide valmistami-sel lähevad strooma rakud sageli katki ning nende tuumade ku-ju muutub pikkadeks triipudeks nii öelda „sigri-migriks”, mis ei ole tservikaalkanali silinderepiteelile iseloomulik . Kuigi Bethesda süs-teem ei nõua LUSi kirjeldamist PAP-testi vastuses, tuleb siiski eris-tada emaka alumise segmendi rakke tservikaalkanali silinderepi-teeli rakukogumikest (Solomon ja Nayar 2004) .Endometriaalse polüübi korral, mis ripub tservikaalkanalis, võib samuti PAP-testi klaasile sattuda endometriaalseid rakke . Neid kogumikke nimetatakse „varrukateks”, „kummikinda sõrmedeks” jt . Polüübile on iseloomulikud suured hargnevad endomeetriu-mi kogumikud (joon 40), mis on vohavad ja mille rakkude tuumad

Joonis 39. Emaka alumine segment (LUS) koosneb endomeetriu-mi glandulaarsetest rakkudest ja strooma rakkudest, suurendus 10×10 Joonis 40. Polüübile iseloomulikud struktuurid, suurendus 10x10

28

SISUKORDon kuhjunud . Tihti esinevad tuumakesed ja kromatiin võib ol-la sõmerjas . Tuumad on väikesed, väiksemad kui silinderepiteelil, ümarad kuni ovaalsed ning nende suurus ei varieeru .Endomeetriumi pahaloomuliste kasvajate puhul esineb PAP-tes-ti materjalis endomeetriumi papillaarseid pallikujulisi 3D-struk-tuure . Maliigsete rakkudega kaasneb tuumori diatees, lüüsunud erütrotsüüdid ehk „vana veri” ja samuti võib esineda üksikuid atüüpilisi endomeetriumi rakke (joon 41, 42) . Kui lameepiteeli atüüpia tunnusteks on muutused tuuma suuruses, kujus, värvu-ses ning tuuma/tsütoplasma vahekorras, siis näärmeliste epitee-lide hindamisel tuleb arvestada lisaks nendele muutustele ka ko-gumiku struktuuri . Normipärase silinderepiteeli struktuur on alati

kärgjas ning tuumad paiknevad üksteise kõrval . Nõrga atüüpia korral tuumad kuhjuvad, kuid neoplastilise silinderepiteeli tuu-mad ei hoia enam kokku, vaid liiguvad eri suundadesse . Siinjuu-res tuleb kindlasti arvestada ka tuumade kuju ning suuruse muu-tusega, mitte pelgalt struktuuriga .

Joonis 41. Endometriaalne adenokartsinoom, suurendus 10×40

Joonis 42. Endomeetriumi papillaarsed struktuurid, suurendus 10×20

29

SISUKORD

Hinnates günekotsütoloogilist äiet on võimalik tuvastada naise hormonaalset staatust . Samal ajal kui toimuvad menstruaaltsük-li muutused munasarjas muutub tupe limaskest . Olenevalt öst-rogeenide tasemest prevaleeruvad PAP-testis ühe või teise ki-hi lameepiteeli rakud . Menstrueeriva naise günekotsütoloogilises preparaadis esineb tsükli esimesel poolel peamiselt lameepitee-

li vahekihi rakke ning vähem pindmise kihi rakke (joon 43) . Tsük-li keskel on näha rohkem lameepiteeli pindmise kihi rakke (joon 44) . Enne menstruatsiooni võib näha üksikuid lameepiteeli süva-kihi rakke, kuid peamiselt esineb vahekihi rakke ning vähem pind-mise kihi rakke. Enne menstruatsiooni suureneb ka neutrofiilide arv .

5. MUUTUSED SEOSES HORMONAALSE STAATUSEGA

Joonis 43. Fertiilses eas naise günekotsütoloogiline preparaat menstruaaltsükli alguses (ülekaalus on lameepiteeli vahekihi ra-kud), NILM, suurendus 10×10

Joonis 44. Fertiilses eas naise günekotsütoloogiline preparaat menstruaaltsükli keskel (ülekaalus on lameepiteeli pinnakihi ra-kud), NILM, suurendus 10×10

30

SISUKORDPostmenapausi eas naistel esinevad PAP-testis peamiselt kas va-hekihi rakud või vahekihi ja süvakihi rakud tsükliliste variatsiooni-deta. Hiljem areneb täielik epiteeli atroofia ja äiges on parabasaal- ja basaalkihi ehk lameepiteeli süvakihi rakud (joon 45) . Pindmise kihi rakke võib esineda postmenapausis oleva naise PAP-testis vaid üksikuid, näiteks põletike korral . Eristatakse veel lameepiteeli navikulaarrakke, mis esinevad ra-sedatel . Navikulaarrakud on vahekihi rakud, mille tsütoplasmas esineb rikkalikult glükogeeni graanuleid, mis värvuvad kollaseks (joon 46) . Sünnituse järgselt ning laktatsiooni ajal prevaleeruvad

günekotsütoloogilises äiges peamiselt vahe ja sügavakihi rakud ning tsütoloogiline pilt meenutab atroofiat.

Joonis 45. Postmenopausis oleva naise günekotsütoloogiline pre-paraat (ülekaalus on lameepiteeli vahe ja süvakihi rakud), NILM, suurendus 10×10

Joonis 46. Navikulaarrakud (rasedus 14 nädal), NILM, suurendus 10×40

31

SISUKORD

PAP-testi hindamisel Bethesda süsteemi järgi tuleks kõigepealt teha kindlaks, kas proov on adekvaatne või mitte . Adekvaatsus on väga oluline kvaliteedinäitaja ning aitab günekoloogil veendu-da tulemuste usaldusväärsuses . Vanal Bethesda süsteemil (ku-ni 1991 . a) oli kolm adekvaatsuse astet: adekvaatne, piiripealne ja mitteadekvaatne . Praeguseks on piiripealne staatus kaotatud ning 2001 . aasta süsteemi järgi jäeti hindamiseks vaid kaks astet: adekvaatne ja mitteadekvaatne materjal . Adekvaatseks materja-liks loetakse proovi, kus on täidetud 3 tingimust . Vähemalt:

1) 8000–12 000 lameepiteeli rakku. Hinnatakse luup-objektiiviga (4×), kui igas vaateväljas on ligi 1000 rakku, siis kokku on tarvis hinnata vähemalt 8 vaatevälja antud preparaadis; kui rakke on vähem, siis sellele vastavalt tuleb hinnata rohkem vaatevälju . Bethesda klassifikatsiooni käsitlevas raamatus on selle töö hõl-bustamiseks ära toodud vastavad referents-joonised .

2) üks metaplastiline kogumik või 10 eraldiseisvat metaplastilist rakku ja/või

3) üks silinderepiteeli kogumik, mille struktuuri on võimalik hinna-ta (Solomon ja Nayar 2004) .

Materjali loetakse mitteadekvaatseks, kui proovis:

1) esineb vähe portsio materjali ehk vähem kui 8000–12000 la-meepiteeli rakku;

2) on palju neutrofiile ja/või erütrotsüüte, mis katavad epiteeli rakke nii, et neid on võimatu adekvaatselt hinnata;

3) materjal on puudulikult fikseerunud, mille tagajärjel ei ole ra-kud värvunud ning neid on võimatu hinnata;

4) esineb artefakt (kinnaste talk, UH-anduri geel), mis katavad ena-miku materjalist ning seda on võimatu adekvaatselt hinnata .

Materjali mitteadekvaatseks tunnistamisel tuleb olla äärmiselt et-tevaatlik, sest selle põhjuseks võib olla veritsev pahaloomuline protsess . Bethesda süsteemi järgi ei tohiks materjali hinnata mit-teadekvaatseks, kui proovis esineb vähemalt üks atüüpiline rakk . Sellistel juhtudel loetakse materjal adekvaatseks ning hinnatakse proovi atüüpilisi muutuseid (Solomon ja Nayar 2004) . Seega tuleb mitteadekvaatsete proovidega olla tähelepanelik, eriti üksikute võimalike atüüpiliste rakkude suhtes . Nende leidmisel tuleks kon-sulteerida arst-tsütoloogiga või patoloogiga (Tamm 2009) .

6. MITTEADEKVAATSED PROOVID, PREANALÜÜTILISED VEAD JA ARTEFAKTID

32

SISUKORDPreparaate, milles on verine foon, tuleks lugeda piiratud adekvaatsusega materjaliks, sest rohke veri segab hindamist (joon 47) ning tuleb olla eriti tähelepanelik atüüpiliste rakkude suhtes . Verise fooni põhjuseks võib olla:

1) tsüklifaasi lõpp; 2) raseduspatoloogia; 3) äigematerjali võtmisel põhjustatud trauma;4) düsfunktsionaalne endomeetrium; 5) emakakaela/emaka põletikulised protsessid;6) pahaloomulised protsessid .

Leukotsütaarse fooniga preparaadid loetakse mitteadekvaatseks kui leukotsüüdid segavad adekvaatset hindamist (joon 48) . Leu-kotsütaarse fooni põhjuseks võivad olla:

1) haavandilised protsessid;2) kasvajad;3) hormonaalsed muutused;4) infektsioonid (Tamm 2009) .

Taolistel juhtudel on vaja pärast põletikuvastast ravi viia läbi kor-duv PAP-test (Prilepskaja 1999) .

Levinuimaks veaks PAP-testi preanalüütilises etapis on nõrk fik-satsioon (joon 49). See võib tekkida nii 96%-lises etanoolis fik-seerimise kui ka spetsiaalse aerosooli kasutamise korral . Vigade põhjuseks etanoolis fikseerimise korral võib olla lühiaegne fiksee-

Joonis 47. Verine foon, mitteadekvaatne materjal; erütrotsüü-did katavad epiteeli rakke ja neid on võimatu hinnata; suurendus 10×20 .

Joonis 48. Leukotsütaarne foon, mitteadekvaatne materjal; suu-rendus 10×10

33

SISUKORDrimine (vähem kui 30 minutit) või lahjema kui 96%-lise etanoo-li kasutamine fikseerimisel. Peamiseks veaks aerosooliga fikseeri-misel on preparaadi kuivamine enne fikseerimist.Artefaktidest kohtab kõige sagedamini talgikristalle ja nn „mai-sihelbeid” ehk cornflake. Talgikristallid satuvad klaasile kummi-kinnaste kasutamisel . Cornflake-efekti põhjustab materjali liigne kuivus enne preparaadi liimimist ja katmist katteklaasiga . Cornfla-ke-efekt väljendub preparaadis pruunide kristallidena lameepiteel rakkude peal (joon 50) .Atroofilise vaginiidiga patsientidel on vahel näha pildil suuri tume-daid ümmargusi limakogumikke, mida kirjanduses nimetatakse

Joonis 49. Nõrk fiksatsioon, mitteadekvaatne materjal, suuren-dus 10×40

Joonis 50. Artefakt cornflake ja talgikristallid, suurendus 10×40

Joonis 51. Artefakt blue-blops, suurendus 10×20 .

blue-blobs . Neid kerakujulisi moodustusi võib ekslikult tõlgenda-da düsplaasiaks, kuna need näevad välja nagu suurenenud hü-perkroomsed paljad lameepiteeli tuumad (joon 51) .

34

SISUKORD

Amfifiilsus, tähendab, et molekulil on hüdrofiilsed kui ka hüdro-foobsed omadused, sellest tulenevalt värvuvad osad ra-kud nii aluseliste kui ka happeliste värvidega, mis muu-dab rakud erivärviliseks

artefakt, tehislikud vead, siin preparaadi valmistamisel tekkinud vead mis ei seostu patsiendi seisundiga

atroofia, elundi kõhetumine, siin eelkõige tupe epiteeli atroofia, mille puhul on postmenopausis naistel ülekaalus vaheki-hi ja süvakihi eriti parabasaalkihi rakud

Bethesda süsteem, emakakaela epiteeli hindamise klassifikat-sioon, loodud 1988–2001 eriala spetsialistide poolt

basaalkiht, epiteelidele omane tüvirakkude kiht, milles toimuvad mitootilised jagunemised, selle all asub basaalmemb-raan

beniigne, healoomuline protsessdegeneratiivsed muutused, (taandarengulised muutused) rak-

kude ainevahetuse häiretega seotud muutused . Erista-takse valkude, rasvade, süsivesikute degeneratiivseid muutuseid

deskvamatsioonifaas, menstruaaltsükli irdumisfaasdüskarioos, ebanormaalse (atüüpilise) tuuma esinemine, sageli

seotud pahaloomuliste kasvajatega või düsplaasiategadüskeratoos, ebanormaalne keratotsüüdi sarvestumine, sageli

seotud düsplaasiatega

düsplaasia, siin vähieelsete rakuliste muutuste esinemine ema-kakaela epiteelkoes, selle vormid ja ulatus võivad olla vä-ga varieeruvad, kuid muutused on suuremad ja sügava-mad kui reaktiivsete muutuste korral

eksodus, deskvamatsioonifaasis võetud preparaadis esinevad ir-dunud endomeetriumi lagunemise tunnustega kogumi-kud, milles on väikesed ümarad tuumad . Eksodustega kaasneb veri

emakakaela epiteeli reaktiivsed muutused, kompleks pöör-duvaid raku ehituslikke muutuseid mis on tingitud aine-vahetuse häiretest, põletikest traumadest ja füsioloogilis-test eripäradest

hüperkeratoos, lameepiteeli liigsarvestuminehüperkroomsus, rakutuuma ülevärvumine, tuumaaine rohkene-

minekarüolüüs, tuuma lüüsumine ehk lahustuminekarüoreksis, tuumakahjustus ehk laguneminekoilotsüüdid, lameepiteeli raku degeneratiivne muutus, mille-

ga kaasneb perinukleaarne halo, tsütoplasma vakuoli-satsioon . Võib olla tingitud ainevahetuse häiretest või vii-rusinfektsioonist (HPV) . Viimasel juhul kaasneb tuuma/tsütoplasma suhte suurenemine, hüperkroomsus, tuu-ma kuju muutus

kolpiit e vaginiit, tupepõletik

7. MÕISTEID

35

SISUKORDleukoplaakia, lameepiteeli sarvestumisest tingitud heledakatuli-

ne muutus limaskestalmaliigne, pahaloomuline metaplastilised rakud, sageli transformatsiooni piirkonnas lei-

duvad noored, veel väljakujunemata epiteelitüübiga ra-kud, kujult sageli ebakorrapärased, tuuma/tsütoplasma suhe on pisut tõusnud . Hiljem küpsevad lameepiteeliks

PAP-test, ülemaailmselt tunnustatud emakakaela vähi ja vähieel-sete muutuste skriining test, proov võetakse emakakae-last ja emakaela kanalist ning kantakse alusklaasile ja toi-metatakse laborisse

Papanicolaou värving, multikromaatiline värving tsütoloogilise-le ja histoloogilisele uuringumaterjalile, värvingus kasuta-takse kolme värvi: Harris hematoksüliini, OG6 ja EA50 ja mitmeid vee, alkoholi ning ksüleeni lahuseid

parakeratoos, lameepiteeli osaline sarvestumine tuuma säilimi-sega

perinukleaarne halo, kitsas korrapärane heledam halo ümber tuuma, seostub koilotsütoosiga .

pleomorfsed parakeratootilised rakud, atüüpilised sarvestu-nud lameepiteeli rakud

portio, tupp ja emakakaela tuppe ulatuv osaprekantseroos, vähieelne seisund, düsplaasiaprominentne tuumake, kõrgenenud ainevahetusega kasvaja-

rakkude suurenenud tuumake püknootilisus, siin raku tuuma kokku tõmbumine küpsemise tulemusel

tuuma/tsütoplasma suhe (N/C ratio), rakusiseste proportsioo-nide suhe, mille muutus suurenemise suunas näitab ra-kulist atüpismi

tuumori diatees, pahaloomulise kasvaja nekroostransformatsioonitsoon siin piirkond emakakaela limaskestal,

kus esineb lameepiteeli ja silinderepiteeli üleminek, mida sageli vooderdab metaplastiline epiteel

tservitsiit, emakakaela põletikvõtmerakud (Clue cells), on lameepiteeli pindmise ja vahekihi ra-

kud, mis on üleni tihedalt kaetud bakteritega (Gardnerel-la vaginalis)

östrogeenid, naissuguhormoonid

36

SISUKORD

Avwioro, O ., Olabiyi, O ., Avwioro, T . (2010) . Sensitivity of a papa-nicolaou smear in the diagnosis of candida albicans infection of the cervix . North American Journal of Medical Sciences, 2(2): 97–99 .

Bertolini, R ., Leutert, G . (1982) . Atlas der Anatomie des Menschen . Leipzig .

Bowden, F .J ., Garnett, G .P . (2000) . Trichomonas vaginalis epide-miology: parameterising and analysing a model of treatment interventions . Sexually Transmitted Infections, 76: 248–256 .

Brotman, R . (2011) .Vaginal microbiome and sexually transmitted infections: an epidemiologic perspective . The Journal of Cli-nical Investigation, 121(12): 4610–4617 .

Clarke, M ., Rodriguez, A .,Gage1, J ., Herrero,R ., Hildesheim,A ., Wac-holder, S., Burk,R., Schiffman, M. (2012). A large, popula-tion-based study of age-related associations between vaginal pH and human papillomavirus infection . BMC Infectious Disea-ses 2012, 12: 33 .

http://www .biomedcentral .com/1471-2334/12/33 (21 .12 .13) .

Coleman, DV ., Dina, R ., Capitanio, A ., Domagala, W ., Chosia, M ., Ol-szewski, W . (2005) .

Eurocytology website, cervical cytology . http://www .eurocytology .eu/static/eurocytology/ENG/TP1CONTENT .html

Donders, G. (2007). Definition and classification of abnormal va-ginal flora. Best Practice & Research Clinical Obstetrics and Gy-naecology, Vol . 21 (3): 355–373 .

Güdücü, N ., Gönenç, G ., Işçi, H ., Yiğiter, AB ., Başsüllü, N ., Dünder, I . (2012) . Clinical importance of detection of bacterial vagino-sis, trichomonas vaginalis, candida albicans and actinomyces in Papanicolaou smears . Clincal and experimental obstetrics & gynecology. 2012;39(3): 333–6 .

Hasteh, F. Cervix-Cytology. Inflammation/parasites. Herpes simp-lex virus (HSV) . http://www .pathologyoutlines .com/topic/cer-vixcytologyHSV .html

Kaya, D., Demirezen, S., Hasçelik, G., Gьlmez Kivanç, D., Sinan Bek-saç, M . (2013) . Comparison of PCR, culturing and Pap sme-ar microscopy for accurate diagnosis of genital . Actinomyces . Journal of Medial Microbiology, 62: 727–733 .

Mac DeMay, R . (2005) . The Pap Test . By the American Socie for Cli-nical Patology .

KASUTATUD ALLIKAD

37

SISUKORDMandell, G . L ., Bennett, J . E ., Dolin, R . (2010) . Principles and Prac-

tice of Infectious Diseases . Seventh edition . Philadelphia, USA, Churchill Livingstone Elsevier .

Roxby, A ., Drake, A ., John-Stewart, G ., Brown, E ., Matemo, D ., Otie-no, P ., Farquhar, C .( 2011) Herpes simplex virus type 2, genital ulcers and HIV-1 disease progression in postpartum women . PLoS One . 2011; 6(5): e19947.

Solomon, D ., Nayar, R . (2004) . The Bethesda System for Reporting Cervical Cytology. Definitsions, Criteria, and Explanatory No-tes . Springer .

Tamm, H . (2009) . Sissejuhatus kliinilisse tsütoloogiasse . [Loengu-materjal] . http://www .hannpc .planet .ee/pdf/sissejuhatus .pdf (04 .10 .13) .

Titmuss, E ., Adams, C . (2009) . Cervical Cytology . Conventional and Liquid Based . The Royal Society of Medicine Press Limited .

Прилепская. В.Н. (1999). Патология шейки матки и вульвы. Медпресс. Москва