siÊu Âm doppler - y7177.comy7177.com/sa/tq/trong/mach/3-sieu am doppler mach mau gan...12-09-2017...

SIÊU ÂM DOPPLER

MẠCH MÁU GAN

Bs. NGUYỄN QUANG TRỌNG

Tổng thƣ ký Chi hội Siêu âm Việt Nam

website: www.sieuamvietnam.vn, www.cdhanqk.com

email: [email protected]

(Updated, 12/09/2017)

“Ngƣời ta chỉ thấy những gì ngƣời ta đƣợc chuẩn bị để thấy."

Ralph Waldo Emerson

http://www.sieuamvietnam.vn/

http://www.cdhanqk.com/

mailto:[email protected]

12-09-2017 2

NỘI DUNG

• Giải phẫu và sinh lý.

• Kỹ thuật khảo sát.

• Tăng áp tĩnh mạch cửa.

– Tắc nghẽn trong gan (xơ gan).

–Điều trị chứng tăng áp lực TM cửa.

– Tắc nghẽn trƣớc gan (tắc tĩnh mạch cửa).

– Tắc nghẽn sau gan - hội chứng Budd-Chiari.

• Doppler và siêu âm có chích thuốc tƣơng phản trong khảo sát bƣớu gan.

• Kết luận.

12-09-2017 3

GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ

• Gan nhận máu từ 2 nguồn: Tĩnh mạch cửa và động

mạch gan, trong đó 75% lƣu lƣợng máu đến từ

tĩnh mạch cửa.

12-09-2017 4

• Bình thƣờng dòng chảy TMC tăng sau khi ăn và khi bệnh nhân hít vào, giảm khi thở ra và khi ở tƣ thế đứng.

• Dòng chảy TMC bình thƣờng hƣớng về gan (hepatopedal or hepatopetal flow), với vận tốc tối đa 15-20 cm/s (lúc đói) và thay đổi theo hô hấp (phổ gợn sóng).

• Sau khi ăn, vận tốc tối đa có thể gia tăng 50-100% .

Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and

Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)

TUẦN HOÀN BÌNH THƢỜNG CỦA HỆ TMC

12-09-2017 5

• Áp lực TMC bình thƣờng từ 5-10 mmHg.

• Ta gọi tăng áp lực TMC khi độ chênh áp lực TMC và

TMCD > 5 mmHg hoặc áp lực TM lách > 15 mmHg.

• Bình thƣờng chỉ số kháng (RI) của ĐM gan tăng ≥

20% sau ăn nhƣ một sự đáp ứng cho việc dòng chảy

tăng lên ở TMC. Khi có tăng áp TMC, RI của ĐM

gan tăng ít hơn 20%.

• Các dấu hiệu thứ phát bao gồm: Lách to, TDMB và

tuần hoàn bàng hệ cửa-chủ.

12-09-2017 6

1. Tắc nghẽn trƣớc gan (prehepatic

obstruction): tắc TMC hoặc TM

lách, u ở các cơ quan kế cận (tụy, dạ

dày, tá tràng, túi mật…).

2. Tắc nghẽn trong gan (intrahepatic

obstruction):

- B1 (trƣớc xoang – presinusoidal):

gan nhiễm mỡ.

- B2 (sau xoang – postsinusoidal):

xơ gan (chiếm 90% trƣờng hợp).

3. Tắc nghẽn sau gan (posthepatic

obstruction): hội chứng Budd-

Chiari, viêm màng ngoài tim co thắt.

12-09-2017 7

KỸ THUẬT KHẢO SÁT

Các vị trí khảo sát Doppler xung

BN nhịn đói.

Với mạch máu gan ta thƣờng

dùng đầu dò convex, 3.5

MHz hoặc 3.75 MHz.

Các mặt cắt đƣợc sử dụng là

mặt cắt ngang bụng, mặt cắt

dƣới bờ sƣờn và mặt cắt kẽ

sƣờn. Ở mặt cắt kẽ sƣờn ta

thƣờng cho BN nằm nghiêng

trái.

Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675

12-09-2017 8

Khẩu kính TM gan đƣợc đo

ở vị trí cách hợp dòng với

TMCD 2 cm. Bình thƣờng

trị số này < 1cm.

Để giảm tối đa ảnh hƣởng

của TMCD, cửa sổ Doppler

cần đặt ở vị trí cách hợp

dòng tối thiểu là 3 cm.

Jonathan B. Kruskal, MD, PhD et al. Optimizing Doppler and Color Flow US: Application to Hepatic

Sonography. RadioGraphics 2004;24:657-675

12-09-2017 9

12 September 2017 11

12

TM cửa đƣợc đo ở vị trí có khẩu kính lớn nhất ngay sau chỗ hợp dòng của

TMMTTT và TM lách (các mũi tên). Khẩu kính TM cửa thay đổi theo nhịp

thở, bình thƣờng < 13 mm ở thì thở ra, < 16 mm ở thì hít vào.

R. Eugene Zierler et al. Strandness’s Duplex Scanning in Vascular Disorders. Fifth Edition. 2016 Wolters Kluwer. p686

12-09-2017 13

XƠ GAN (TẮC NGHẼN TRONG GAN)

• Tiến triển của bệnh sẽ làm cho mô gan xơ chai. Điều

này sẽ ảnh hƣởng đến dòng chảy của các mạch máu

trong nhu mô gan.

• Trong phạm vi bài này, chúng ta sẽ nghiên cứu những

thay đổi diễn ra ở:

– Các tĩnh mạch gan.

– Tĩnh mạch cửa.

– Tuần hoàn bàng hệ: đƣa máu từ hệ TM cửa về TM

hệ thống.

12-09-2017 14

THAY ĐỔI Ở CÁC TĨNH MẠCH GAN

- TM gan có thành mỏng, mềm mại sẽ bị ảnh hƣởng sớm khi có

sự thay đổi ở cấu trúc nhu mô gan.

- Khi xơ gan tiến triển, lòng TM gan sẽ bị hẹp lại, phổ Doppler

thay đổi: Phổ 3 pha bình thƣờng của TM gan sẽ bị thay bằng

phổ hai pha và cuối cùng là phổ một pha.

12-09-2017 15

Lòng TM gan bị hẹp lại, tăng vận tốc

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

12-09-2017 16

Phổ 3 pha bình thƣờng của TM gan

Phổ 2 pha của TM gan, mất phổ dội ngƣợc (reflux) sinh lý

Phổ 1 pha của TM gan

Phổ 3 pha bình

thƣờng của TM gan

sẽ bị thay bằng phổ

hai pha và cuối cùng

là phổ một pha.

12-09-2017 18

12-09-2017 19

Phổ 3 pha bình thƣờng của TM gan

Xơ gan: Phổ 2 pha của TM gan Xơ gan: Phổ 1 pha của TM gan

THAY ĐỔI Ở TĨNH MẠCH CỬA

- Khởi đầu TMC tăng kích thƣớc > 13mm (thở ra), > 16 mm

(hít vào) (specificity # 100%, sensitivity 45-50%)*.

- Khi tuần hoàn bàng hệ phát triển, khẩu kính TMC giảm trở lại.

- Khi áp lực TMC tăng, phổ mất hình ảnh gợn sóng

(monophasic).

- Khi áp lực tăng hơn, phổ trở nên hai pha (hƣớng về gan thì

hít vào, đi xa gan thì thở ra - biphasic) và cuối cùng là đảo

dòng (hƣớng xa gan-hepatofugal).

* Khi TMC gia tăng đƣờng kính thì vận tốc dòng chảy trong TMC

giảm, động mạch gan (HA) dãn lớn, ngoằn ngoèo, gia tăng vận tốc

(corkscrew appearance).

R. Eugene Zierler et al. Strandness’s Duplex Scanning in Vascular Disorders. Fifth Edition. 2016 Wolters Kluwer. p686

21

Lách to (splenomegaly)

khi chiều dài lách > 13 cm)

12-09-2017 22

Phổ TMC bình thƣờng hƣớng về

gan, gợn sóng theo nhịp thở.

12-09-2017 23

Xơ gan: mất phổ gợn sóng theo nhịp thở.

M Barakat, MD. Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with

liver cirrhosis: concordant and discordant relationships. British Journal of Radiology

(2004) 77, 547-550

12-09-2017 24

TMC (VP): vẫn còn phổ gợn sóng

theo nhịp thở.

C Görg, MD et al. Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous

system. British Journal of Radiology 75 (2002),919-929

TM gan (LV): phổ một pha

XƠ GAN

12-09-2017 25

Phổ hai pha trong tăng áp lực TMC

Ronald H. Wachsberg, MD et al. Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls. Radiographics. 2002;22:123-140

Phổ hai pha (to and fro flow) trong tăng áp lực TMC

12-09-2017 27

Hepatofugal flow

12-09-2017 28

12-09-2017 30

Phổ đảo dòng (hepatofugal) ở

nhánh (T) TMC Tăng áp TMC

Phổ thuận dòng (hepatopedal flow)

ở nhánh (T) TMC

12-09-2017 31

12-09-2017 32

12-09-2017 33

BỐN KIỂU THAY ĐỔI HUYẾT ĐỘNG Ở VÙNG HỢP LƢU TĨNH MẠCH CỬA

12-09-2017 34

Doppler TM cửa:

dòng chảy xa gan

(hepatofugal flow).

Doppler TMMTTT: dòng

chảy xa gan (hepatofugal

flow).

Doppler TM lách: dòng

chảy về gan (hepatopetal

flow).

12-09-2017 35

TM cửa TMMMTT

TM lách

Đoạn cuối

TM lách với

thông nối

lách-thận (T)

12-09-2017 36

TMC

TMC (T)

1. Bàng hệ dạ dày-thực quản

TM vành vị

TM thận (T)

TM lách

3. Bàng hệ

lách-thận T

4. Bàng hệ tụy-tá

tràng/sau phúc mạc

TMMTTT

TMMTTD

2. Bàng hệ TM

(cạnh) rốn

5. Bàng hệ trên-

giữa/dƣới trực tràng

12-09-2017 37

TUẦN HOÀN BÀNG HỆ ĐƢA MÁU TỪ TĨNH MẠCH CỬA VỀ

TĨNH MẠCH HỆ THỐNG

1. Bàng hệ TM dạ dày-thực quản: TM vành vị (coronary vein)

đảo dòng, dãn lớn > 4 mm*.

2. Bàng hệ TM rốn: Tái thông thƣơng TM rốn.

3. Bàng hệ lách-thận (T): Các TM ngoằn ngoèo vùng rốn lách và

rốn thận (T).

4. Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc: khảo sát chủ yếu trên CT.

5. Bàng hệ trên-giữa/dƣới trực tràng: Tạo nên búi trĩ.

* Nguy cơ vỡ đám rối tĩnh mạch thực quản (GE varices) khi đƣờng kính

tĩnh mạch vành vị > 7mm, khi vỡ gây xuất huyết tiêu hóa khá nặng nề.

12-09-2017 38

Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)(Modified)

Khi tăng áp TMC, TM này bị đảo

dòng, dãn lớn và thông nối với TM

thực quản.

TMDD (T)(vành vị) (coronary vein)

bình thƣờng dẫn lƣu máu từ vùng hang

vị, bờ cong nhỏ về TMC.

12-09-2017 39

Đảo dòng và dãn lớn TM

vành vị (TM dạ dày T).

12-09-2017 41

12-09-2017 42

Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in

the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics.

2002;22:1053-1061.)

12-09-2017 44

Elmar M. Merkle et al. Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults.

AJR 2005; 185:541-549

60 cm/s

15 cm/s

50% 50% Ductus venosus

12-09-2017 45

Sau khi sinh, TM rốn (umbilical vein) trở thành

dây chằng tròn (ligamentum teres) nối từ nhánh (T)

TMC đến rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và IV.

Dây chằng liềm (falciform ligament) nhƣ một tấm

vải bọc lấy dây chằng tròn treo lên thành bụng trƣớc.

12-09-2017 46

12-09-2017 47 Patrick W. Tank et al. Atlas of Anatomy. 1st Edition. 2009. Lippincott Williams & Wilkins

Sau khi sinh, ống TM (ductus venosus) trở thành dây chằng TM

(ligamentum venosum) chạy ở ranh giới phân thuỳ I và II.

12-09-2017 48

Phân thuỳ gan theo Couinaud với phân thuỳ 1 ở trung tâm và đánh số theo

chiều kim đồng hồ tƣơng tự nhƣ phân chia các quận ở thủ đô Paris.

R. Lencioni et al. Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation. 2005

12-09-2017 49

Phân thuỳ gan theo Couinaud: nhìn từ mặt dƣới

R. Lencioni et al. Focal Liver Lesions: Detection, Characterization, Ablation. 2005

12-09-2017 50

12-09-2017 51

Dây chằng liềm, dây

chằng tròn

12-09-2017 52


Khi tăng áp TMC, tuần hoàn TM rốn

có thể đƣợc tái lập và có hƣớng chảy

ngƣợc với thời kỳ bào thai.

Sau khi sinh, TM rốn trở thành dây

chằng tròn nối từ nhánh (T) TMC đến

rốn, chạy ở ranh giới phân thùy III và

IV, phía dƣới thành bụng trƣớc.

12-09-2017 53

12-09-2017 54

12-09-2017 55

12-09-2017 57

12-09-2017 58


Khi tăng áp TMC, giữa TM lách và TM

thận (T) hình thành tuần hoàn bàng hệ. Bình thƣờng máu từ TM lách hợp lƣu

với TMMTTT để đổ về TMC.

12-09-2017 59

Ronald H. Wachsberg, MD et al.Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls.( Radiographics. 2002;22:123-140.)

Đảo dòng ở TM lách

12-09-2017 60

Dãn TM vùng rốn lách

12-09-2017 61

12-09-2017 62

Phổ đảo dòng ở TMC

Dãn TM vùng rốn lách

12-09-2017 63



2002;22:1053-1061.)

12-09-2017 64



2002;22:1053-1061.)

12-09-2017 65

- TMMTTD khởi nguồn từ TM trực tràng trên và nhận máu từ ĐT sigma, ĐT xuống, nửa (T) ĐT ngang.

- 1/3 trƣờng hợp, chúng cắm vào TM lách, 1/3 trƣờng hợp cắm vào TMMTTT và 1/3 trƣờng hợp cắm vào chỗ hợp lƣu TMMTTT-TM lách.

12-09-2017 66

Ở lát cắt ngang vùng thƣợng vị:

- Chếch đầu dò về ¼ trên (T) ta

lấy đƣợc trục dọc TM lách.

- Chếch đầu dò về ¼ dƣới (T) ta

lấy đƣợc trục dọc TMMTTD.

12-09-2017 67

* Lƣu ý rằng, ta thƣờng thấy TM

thận (T) nằm sau và song song

với TMMTTD.

12-09-2017 68

TM thận (T) nằm sau và

song song với

TMMTTD.

12-09-2017 69

Xơ gan, tăng áp TMC (đảo

ngƣợc dòng chảy ở

TMMMTD).

12-09-2017 70

Left hydrosalpinx ?

12-09-2017 71

Ronald H. Wachsberg et al. Inferior Mesenteric Vein: Gray-Scale and Doppler

Sonographic Findings in Normal Subjects and in Patients with Portal Hypertension.

AJR 2005; 184:481-486

Nữ, 38 tuổi, tăng áp TMC với bàng hệ cửa-chủ giữa

TMMTTD và TM trực tràng gây dãn TM quanh trực tràng.

12-09-2017 72

TÓM TẮT CHẨN ĐOÁN TĂNG ÁP LỰC TĨNH MẠCH CỬA

1. TMC tăng khẩu kính > 13 mm (thở ra), > 16 mm (hít vào).

- Phổ mất gợn sóng theo nhịp thở.

- Phổ hai pha (hƣớng về gan thì hít vào, đi xa gan thì thở ra).

- Phổ đảo dòng (đi xa gan).

2. Khi tuần hoàn bàng hệ hình thành, khẩu kính TMC có thể giảm trở

lại:

- Bàng hệ TM dạ dày-thực quản

- Bàng hệ TM rốn.

- Bàng hệ lách-thận.

- Bàng hệ tụy-tá tràng/sau phúc mạc (CT).

- Bàng hệ trên-giữa/dƣới trực tràng.

3. Các dấu hiệu phụ là lách to (chiều dài > 13 cm), TDMB.

12-09-2017 73

ĐIỀU TRỊ TRIỆU CHỨNG TĂNG ÁP TMC (TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT)

• Để giảm áp lực trong hệ cửa, ngƣời ta tìm cách tạo thông nối tuần hoàn cửa-chủ.

• Ngày nay, phƣơng pháp phổ biến nhất là đặt shunt thông nối giữa TM gan và TM cửa, phƣơng pháp này đƣợc gọi là TIPS=transjugular intrahepatic portosystemic shunt): từ TM cảnh ta đi xuống TMCD rồi vào nhánh TM gan giữa hoặc TM gan phải, nhờ X quang hoặc Siêu âm hƣớng dẫn ngƣời ta đặt một thông nối giữa TM gan và TM cửa. Kích thƣớc của shunt # 10 mm.

• Đôi khi ngƣời ta kết hợp làm thuyên tắc bàng hệ giữa lách-thận trái.

12-09-2017 74

12-09-2017 75

TIPS: TMC có dòng

chảy hƣớng về gan

(hepatopedal flow),

các nhánh TM cửa

trong gan có dòng

chảy hƣớng về

shunt, dòng chảy

trong shunt từ hệ cửa

qua TM hệ thống.

12-09-2017 76

Ronald H. Wachsberg, MD et al. Hepatofugal Flow in the Portal Venous System:

Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls. Radiographics. 2002;22:123-140

TIPS: TMC có dòng chảy hƣớng về gan (hepatopedal flow), các nhánh TM

cửa trong gan có dòng chảy hƣớng về shunt, dòng chảy trong shunt từ hệ cửa

qua TM hệ thống.

12-09-2017 77

TRANSJUGULAR INTRAHEPATIC PORTOSYSTEMIC SHUNT - TIPS

Shunt đóng vai trò giải áp: máu từ nơi có áp lực cao (portal venous system)

chạy về nơi có áp lực thấp (hepatic venous system).

1. Shunt hoạt động tốt:

- TMC chính (main PV): dòng chảy hƣớng về gan (hepatopedal flow).

- Dòng chảy trong TMC chính có vận tốc ≥ 30 cm/s.

- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy hƣớng về shunt.

- Vận tốc dòng chảy trong shunt cao hơn trong TMC, nằm trong khoảng 90-190

cm/s.

2. Chức năng shunt rối loạn:

- TMC chính: dòng chảy xa gan hoặc hai hƣớng (hepatofugal or bidirectional

flow).

- Các nhánh TM cửa phải và trái có dòng chảy không hƣớng về shunt.

- Dòng chảy trong TMC chính có vận tốc < 30 cm/s.

- Vận tốc dòng chảy trong shunt tại chỗ hẹp > 190 cm/s, chỗ không hẹp < 90

cm/s.

- Chỗ hẹp hoặc tắc hoàn toàn shunt thƣờng có thể thấy rõ trên Doppler màu.

- Tái lập dịch màng bụng, tái lập dãn TM (varices), tái lập trở lại thông

thƣơng tuần hoàn TM rốn.

12-09-2017 78

Dòng chảy trong TMC có

vận tốc 47 cm/s.

Dòng chảy trong shunt có

vận tốc 118 cm/s.

Shunt hoạt động tốt – Satisfactory function of shunt

12-09-2017 79

TIPS: dòng chảy hƣớng về tim, PSV=150cm/s.

C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

12-09-2017 80 C.M.Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

TDMB nhiều rối

loạn chức năng TIPS?

Dòng chảy trong

shunt có vận tốc

130cm/s.

Hƣớng dòng chảy từ

TM cửa chính qua TIPS

Hƣớng dòng chảy xa

gan ở nhánh (T) TM

cửa

TIPS HOẠT ĐỘNG TỐT

Cắt dọc kẽ sƣờn Cắt ngang thƣợng vị

12-09-2017 81

Chức năng shunt rối loạn – malfunction of shunt

TMC Đầu shunt phía TMC: 58 cm/s

(< 90 cm/s)

Đầu shunt phía TM gan Đầu shunt phía TM gan: 314

cm/s (> 190 cm/s)

TMC chính: 26 cm/s )

< 30 cm/s)

12-09-2017 82

Đầu shunt phía TM

gan: 376 cm/s

(> 190 cm/s)

Đầu shunt phía

TMC: 49 cm/s

(< 90 cm/s)

Dòng chảy ở TM

cửa T đi xa shunt

Chức năng shunt

rối loạn –

malfunction of

shunt

Hẹp TIPS: A. PSV tăng cao trong stent (231 cm/s), cuộn xoáy (vài tháng trƣớc bình thƣờng).

B: Chụp TMC cho thấy hẹp stent.

12-09-2017 84

12-09-2017 85

Hình thành huyết khối trong lòng

TIPS, dòng chảy TMC đi xa shunt

(mũi tên xanh).

12-09-2017 86

• Ngoài biến chứng thuyên tắc

shunt, phƣơng pháp này

cũng còn một số các biến

chứng khác liên quan đến

thủ thuật cũng nhƣ liên quan

đến các chất đƣợc hấp thu từ

ống tiêu hoá, không qua

“bộ lọc” của gan, gây nên

một số triệu chứng tâm-thần

kinh nhƣ lú lẫn, mất phƣơng

hƣớng, rối loạn giấc ngủ.

12-09-2017 87

BN đi tiểu ra máu sau thủ thuật, chụp chọn lọc ĐM thận phải cho

thấy shunt đã đâm qua túi mật và thận phải.

12-09-2017 88

Shunt dò vào đƣờng mật

12-09-2017 89

Side-to-side portocaval shunt

A. J. Sanyal et al. Portal Hypertension. 2005

12-09-2017 90

Partial portal systemic shunt


12-09-2017 91

Distal splenorenal shunt


12-09-2017 92

Splenectomy


TEA - BREAK

12-09-2017 94

TẮC TĨNH MẠCH CỬA (TẮC NGHẼN TRƢỚC GAN)

• Lƣu ý rằng tắc TM cửa (portal vein occlusion) có thể

do:

– Huyết khối TM cửa.

– Xâm lấn TM cửa.

– Và có thể đƣa đến chuyển dạng xoang hang TM cửa.

• Ta cần phải phân biệt đƣợc các hình thái này của tắc TM

cửa.

12-09-2017 95

HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN THROMBUS)

- Định nghĩa: Tắc một phần hoặc hoàn toàn một hoặc nhiều nhánh của

TMC do huyết khối, còn gọi là huyết khối lành tính TMC (benign

portal thrombus)

- Nhận biết: Lòng TM cửa có hồi âm nhƣ cấu trúc mô, Doppler không có

tín hiệu màu, SA tƣơng phản không tăng âm (dấu hiệu Okuda (-)).

- Nguyên nhân: Gặp trong tăng áp TM cửa, bệnh lý rối loạn đông máu,

bệnh nhiễm trùng (viêm túi mật cấp, viêm tụy cấp…), và nhất là HCC.

Do vậy, nó không phải là hình ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.

SA tƣơng phản không bắt thuốc

Okuda sign (-): benign portal thrombus

12-09-2017 96

U rất lớn ở gan (P)

Huyết khối TMC Huyết khối nhánh

(T) TMC

12-09-2017 97

Artère Hép.

12-09-2017 98

Okuda sign (-) benign portal thrombus / HCC

Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use

of Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

Không có tín hiệu Doppler SA tƣơng phản: không tăng âm

12-09-2017 99

SA tƣơng phản thấy tăng âm (tăng âm có thể đồng nhất hoặc không đồng nhất)

Okuda sign (+): malignant portal thrombus

XÂM LẤN TĨNH MẠCH CỬA (PORTAL VEIN INVASION)

- Định nghĩa: Hình thành tổ chức mô u trong lòng TM cửa. Ta còn gọi là

huyết khối ác tính TM cửa (malignant portal thrombus).

- Nhận biết: Tăng khẩu kính TM cửa chỗ bị xâm lấn, hồi âm nhƣ cấu

trúc mô, Doppler có phổ động mạch ở mạch máu tân sinh, SA

tƣơng phản tăng âm (dấu hiệu Okuda (+)).

- Nguyên nhân: Thƣờng gặp nhất trong HCC, sau đó là

cholangiocarcinoma, di căn gan. Do vậy, nó cũng không phải là hình

ảnh đặc hiệu thấy trong HCC.

12-09-2017 100

12-09-2017 101

HCC đa ổ có hồi âm dày. Huyết

khối TM cửa.

Doppler cho thấy có phổ động

mạch U xâm lấn TM cửa.

Hisham Tchelepi, MD et al. Sonography of Diffuse Liver Disease. J

Ultrasound Med 2002 21:1023-1032

12-09-2017 102

12-09-2017 103

12-09-2017 104

Huyết khối TM cửa.

Doppler cho thấy có phổ

động mạch U xâm lấn

TM cửa.

CT có chích thuốc cho

thấy mạch máu tân sinh

trong khối u xâm lấn.

12-09-2017 105

Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCCs

Norio Ueno, MD et al. Characterization of Portal Vein Thrombus With the Use of

Contrast-Enhanced Sonography. J Ultrasound Med 2006 25:1147-1152

12-09-2017 106

Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCC



Không có tín hiệu Doppler SA tƣơng phản: tăng âm

12-09-2017 107

Okuda sign (+) malignant portal thrombus / HCCs



Doppler: bắt đƣợc phổ động mạch SA tƣơng phản: tăng âm

12-09-2017 108

Flash contrast image Okuda sign (+) malignant portal thrombus

Sandro Rossi et al. Contrast-Enhanced Versus Conventional and Color Doppler

Sonography for the Detection of Thrombosis of the Portal and Hepatic Venous

Systems. AJR 2006; 186:763-773

12-09-2017 109

12-09-2017 110

12-09-2017 111

CHUYỂN DẠNG XOANG HANG TĨNH MẠCH CỬA

(PORTAL CAVERNOUS TRANSFORMATION)

- Định nghĩa: Dãn nở mạng lƣới tĩnh mạch nhỏ xung quanh đoạn TM cửa

bị tắc, hình thành tuần hoàn bàng hệ quanh TM cửa.

- Nhận biết: Hiện diện nhiều mạch máu nhỏ, ngoằn ngoèo quanh và

trong TM cửa bị tắc nghẽn, Doppler có phổ TM.

- Lƣu ý:

+ Phân biệt với ĐM gan dãn nở ở bệnh nhân xơ gan: chỉ có một

mạch máu dãn, Doppler phổ ĐM.

+ Phân biệt với xâm lấn TM cửa: Doppler phổ ĐM.

- Nguyên nhân: Thƣờng gặp sau huyết khối TM cửa, rất hiếm gặp sau

xâm lấn TM cửa. Chuyển dạng xoang hang TM cửa cần phải có

thời gian tối thiểu là 1 năm để hình thành.

12-09-2017 112 Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.

Huyết khối TMC

Ba năm sau: chuyển dạng

xoang hang TMC

12-09-2017 113

Đƣờng cắt vai phải-rốn: TM cửa

thay thế bởi cấu trúc dạng nang có

vách ngăn ?

Chuyển dạng xoang hang TMC

C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005.

12-09-2017 114

12-09-2017 115

BN nữ, 50 tuổi, xơ gan.

- 5/04: xơ gan-lách to-báng bụng.

- 1/06: tăng áp TM cửa (D: 16mm).

- 5/06: huyết khối TM cửa.

- 3/08: ?

Chuyển dạng xoang hang TM cửa

12-09-2017 116

12-09-2017 117

Huyết khối TM cửa Xấm lấn TM cửa

Chuyển dạng xoang hang TMC

12-09-2017 118

HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI (TẮC NGHẼN SAU GAN)

• Hội chứng hình thành do tắc nghẽn TM gan, có hoặc không tắc nghẽn TMCD.

• Hội chứng này ít gặp, thƣờng bị bỏ sót chẩn đoán, để lại hậu quả nặng nề nếu không đƣợc điều trị.

• Hội chứng đƣợc mô tả lần đầu vào năm 1845 bởi George Budd và sau đó bởi Hans Chiari (1899).

• Nguyên nhân bao gồm: rối loạn yếu tố đông máu, HCC xâm lấn, renal cell carcinoma xâm lấn, carcinoma vỏ thƣợng thận…

Nitin Chaubal, MD et al. Image Presentation Sonography in Budd-Chiari Syndrome.

J Ultrasound Med 2006 25:373-379.

12-09-2017 119

• Phụ nữ dùng thuốc ngừa thai dễ mắc hội chứng này.

• Đau bụng và gan to có ở hầu hết các bệnh nhân, đôi

khi thấy vàng da, lách to.

• Doppler gan với độ nhạy và độ chuyên biệt ≥ 85% là

phƣơng tiện khảo sát đƣợc lựa chọn đầu tiên.

• Điều trị triệu chứng giống nhƣ trong tắc nghẽn trong

gan (xơ gan): TIPS.

Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med

2006 25:373-379.

12-09-2017 120

HỘI CHỨNG BUDD-CHIARI

1. Cấp tính:

- Gan to, nhất là phân thùy I.

- TM phân thùy I giãn (≥ 3mm) trong 50% trƣờng hợp.

- TM gan teo hẹp hoặc huyết khối biểu hiện bằng hình ảnh hồi âm dày trong

lòng TM gan.

2. Mạn tính: tuần hoàn bàng hệ trong gan (intrahepatic collaterals) hình thành.

- Tuần hoàn bàng hệ trong gan là dấu hiệu đặc hiệu để chẩn đoán hội chứng

Budd-Chiari, ngoại trừ tái lập tuần hoàn TM rốn cũng thấy trong tăng áp TM cửa.

3. Doppler:

- Không có phổ hoặc phổ đảo dòng ở TM gan.

- Có thể thấy phổ vận tốc cao tại vị trí TM gan bị hẹp.

- Bình thƣờng phổ ở TM gan và TMCD thay đổi theo chu kỳ tim và theo nhịp thở

(phasic). Trong hội chứng này, phổ có thể liên tục(continuous) (phổ giả TM

cửa-pseudoportal Doppler signal) do TMCD bị chèn ép hoặc tắc không hoàn

toàn.

4. Các dấu hiệu phụ: lách to, tràn dịch màng bụng. RETURN

12-09-2017 121

• Cơ chế:

– Phân thùy I đƣợc khảo sát chủ yếu bằng lát cắt dọc giữa, vùng thƣợng vị.

– Giãn TM phân thùy I (≥ 3mm) đƣợc thấy trong 50% trƣờng hợp, là dấu hiệu chuyên biệt của hội chứng Budd-Chiari.

– Vì phân thùy I là phân thùy duy nhất dẫn lƣu máu trực tiếp vào TMCD.

– Do vậy trong hội chứng Budd-Chiari, TM phân thùy I không chỉ nhận máu từ phân thùy I, mà còn nhận máu từ các phần khác của gan thông qua các nhánh tuần hoàn bàng hệ, đƣa đến sự nở lớn của cả TM lẫn kích thƣớc phân thùy I.

12-09-2017 122


2006 25:373-379.

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị cho thấy phì đại

phân thùy I (**), chèn ép vào TMCD (mũi tên).

12-09-2017 123 C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

Phì đại phân thùy I

Cắt dọc TM gan (P): hồi âm

trong lòng TM gan do huyết

khối, không có phổ Doppler.

12-09-2017 124

Huyết khối TMCD, TM gan, phì đại

phân thuỳ I, tăng tƣới máu phân thuỳ

I. Bắt thuốc ở gan không đồng nhất.

12-09-2017 125

Xavier Bargalló et al. Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari

Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: phân thùy I bình

thƣờng với TM mảnh mai.

12-09-2017 126


Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: dãn nhẹ TM phân

thùy I (3,7mm).

12-09-2017 127


Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: dãn vừa TM phân

thùy I.

12-09-2017 128


Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: dãn nhiều TM

phân thùy I (21mm).

12-09-2017 129


2006 25:373-379.

Lát cắt dƣới bờ sƣờn: không thấy các TM gan, TM gan

giữa đƣợc thấy nhƣ một đƣờng hồi âm dày (mũi tên).

12-09-2017 130


2006 25:373-379.

Lát cắt dƣới bờ sƣờn: huyết khối TM gan giữa và TM gan

(T) biểu hiện bằng vùng hồi âm dày trong lòng mạch, mũi

tên nhỏ chỉ chỗ hẹp của TM gan giữa.

12-09-2017 131

Huyết khối TM gan (P)

Huyết khối TMCD

12-09-2017 132


2006 25:373-379.

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng vị: huyết khối trong

lòng TMCD (mũi tên trắng), RA: nhĩ (T).

12-09-2017 133

Xavier Bargalló et al. Sonography of Budd-Chiari Syndrome.

AJR 2006; 187:W33-W41

BN nữ, 45 tuổi, bệnh 1 tháng, bụng to ra.

Lát cắt dƣới bờ: dải hồi âm dày thay thế

TM gan (P) và (T) (các đầu mũi tên).

Không thấy TM gan giữa. Nhu mô gan

(các mũi tên) có hồi âm không đồng nhất

do phù nề, xung huyết. Dịch tự do bao

quanh gan.

Một năm sau: tuần hoàn bàng hệ dƣới

bao gan.

12-09-2017 134


2006 25:373-379.

Lát cắt dƣới bờ sƣờn: nhánh bàng

hệ trong gan (mũi tên) thông nối

giữa 2 TM gan (mũi tên đôi).

Lát cắt dọc giữa ở vùng thƣợng

vị: phì đại phân thùy I (**), với

một mạch máu bàng hệ bất

thƣờng (mũi tên)

12-09-2017 135 C.M.Rumack et al .Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

Tuần hoàn bàng hệ trong gan

12-09-2017 136

BN nữ, 40 tuổi, 1 năm sau

khởi phát hội chứng Budd-

Chiari: dải xơ hồi âm dày

thay thế TM gan (P) và

TM gan giữa (các đầu mũi

tên). Thông nối tiên phát

giữa TMC (P) và TMCD

với phổ không liên tục.

12-09-2017 137


AJR 2006; 187:W33-W41

BN nữ, 35 tuổi, BN đau bụng mơ hồ đã

1 năm: tuần hoàn bàng hệ trong gan

Tuần hoàn bàng hệ (shunt) cửa-chủ

(mũi tên)

12-09-2017 138


AJR 2006; 187:W33-W41

BN nữ, 50 tuổi, tràn dịch màng bụng

dai dẳng 2 tháng: lát cắt dọc khoang

liên sƣờn cho thấy huyết khối TM gan

(P) (các đầu mũi tên). Tuần hoàn bàng

hệ bắt đầu hình thành (các mũi tên nhỏ)

Lát cắt dọc khoang liên sƣờn: tuần

hoàn bàng hệ dƣới bao gan dẫn lƣu

máu về TMCD (các đầu mũi tên).

12-09-2017 139


AJR 2006; 187:W33-W41

BN nữ, 59 tuổi, ghép gan vì viêm

gan C mạn tính: lát cắt dọc khoang

liên sƣờn (P) cho thấy TM gan giữa

(mhv) thuận dòng, TM gan (P) (rhv)

đảo dòng.

Nghiêng nhẹ đầu dò ta thấy đƣợc

nhánh thông nối giữa 2 TM này

tắc hoặc hẹp TM gan (P).

12-09-2017 140

BN nam, 43 tuổi với hội

chứng Budd-Chiari: lát cắt

ở khoang liên sƣờn thấy

những đoạn mạch máu

ngoằn ngoèo (đặc trƣng

của tuần hoàn bàng hệ

trong gan).

Các TM bàng hệ này dẫn lƣu máu về

TMCD (các đầu mũi tên).

12-09-2017 141

BN nam, 36 tuổi bị bệnh tăng tiểu cầu

tiên phát (primary thrombocythemia)

đƣa đến hội chứng Budd-Chiari đã

đƣợc đặt thông nối cửa-chủ (TIPS-

transjugular intrahepatic

portosystemique shunt) (các mũi tên).

Tuần hoàn bàng hệ giữa TM gan (T) và

TM gan giữa (đầu mũi tên).

Lát cắt dọc giữa: phì đại thùy đuôi với

dãn TM thùy đuôi.

12-09-2017 142 C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

Huyết khối TM gan (P), hƣớng dòng chảy TM gan

giữa bình thƣờng (xanh), đảo dòng ở TM gan (T) (đỏ).

12-09-2017 143


2006 25:373-379.

Lát cắt dƣới bờ: đảo ngƣợc dòng chảy ở TM gan giữa

(mũi tên). Dòng chảy thuận dòng ở TM gan (T)

12-09-2017 144

Hẹp khít TM gan (T) với dòng chảy tốc độ cao (140cm/s)

C.M.Rumack.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

12-09-2017 145

Hẹp TM gan giữa (aliasing)

Phì đại thùy đuôi, TM dẫn lƣu

trực tiếp về TMCD

12-09-2017 146


2006 25:373-379.

Lát cắt dƣới bờ: aliasing tại hợp lƣu

TM gan và TMCD (mũi tên)

Phổ vận tốc cao do hẹp

12-09-2017 147

DOPPLER TRONG KHẢO SÁT BƢỚU GAN

• Bƣớu gan là loại bƣớu đƣợc gặp với tần suất khá cao trong quá

trình thăm khám bệnh hằng ngày.

• Siêu âm 2D đóng một vai trò quan trọng trong chẩn đoán ban

đầu các bƣớu gan.

• Siêu âm có chích thuốc tƣơng phản có giá trị chẩn đoán không

thua gì CT có chích thuốc tƣơng phản. Thế nhƣng, vì nhiều lý

do khác nhau, cho đến nay, phƣơng pháp này vẫn chƣa đƣợc

đƣa vào trong khảo sát thƣờng quy ở VN.

• Siêu âm Doppler chỉ có giá trị rất khiêm tốn trong khảo sát

bƣớu gan.

12-09-2017 148

• Các bƣớu gan lành tính thƣờng gặp gồm có:

– Bƣớu máu ở gan (hepatic hemangioma).

– Tăng sản nốt khu trú (Focal nodular hyperplasia).

– Bƣớu tuyến ở gan (hepatic adenoma).

• Các bƣớu gan ác tính thƣờng gặp gồm có:

– Bƣớu tế bào gan nguyên phát (hepatocellular

carcinoma).

– Bƣớu di căn gan (hepatic metastasis).

12-09-2017 149

BƢỚU MÁU Ở GAN HEPATIC HEMANGIOMA

• Bƣớu máu là loại bƣớu lành tính thƣờng gặp nhất ở gan,

xảy ra với tần suất 4% dân số.

• Bệnh xảy ra ở tất cả các lứa tuổi, nhƣng thƣờng gặp hơn ở

ngƣời lớn, đặc biệt là phụ nữ (Nam/Nữ=1/5).

• Hầu hết bƣớu máu nhỏ, không triệu chứng và thƣờng

đƣợc phát hiện tình cờ.

• Bƣớu lớn đôi khi gây đau bụng cấp do xuất huyết hoặc

huyết khối trong bƣớu.


12-09-2017 150

• Kích thƣớc bƣớu thƣờng ổn định khi < 4 cm, có thể tăng theo thời gian khi > 4 cm.

• Có thể xuất huyết trong bƣớu vào thời kỳ thai nghén (ảnh hƣởng của estrogen).

• Thƣờng là bƣớu đơn độc (75%).

• Bƣớu giới hạn rõ nhƣng không có vỏ bao. Đôi khi có dạng đa thùy.

• Bƣớu thƣờng thấy ở các phân thùy sau gan (P), dƣới vỏ, cạnh TM gan.

• 10% có cuống.


12-09-2017 151

• Tổ chức học: bƣớu máu gồm nhiều kênh mạch máu đƣợc lót

bởi một lớp tế bào nội mô và đƣợc nâng đỡ bởi vách xơ,

khoang mạch máu có thể có huyết khối. Bƣớu đƣợc cấp máu

từ ĐM gan.

HÌNH ẢNH SIÊU ÂM BƢỚU MÁU Ở GAN (HEPATIC HEMANGIOMA)

- Siêu âm 2D:

+ Tổn thƣơng điển hình có hồi âm dày (do có nhiều cấu trúc vách

mạch máu), ranh giới rõ, tăng âm sau tổn thƣơng (do chứa nhiều

máu trong tổn thƣơng). Halo sign (-).

+ Nếu nằm nông thì có thể dùng Nghiệm pháp ép đầu dò để chẩn

đoán (lúc đó u có hồi âm tƣơng tự nhƣ nhu mô gan).

+ Dạng không điển hình có hồi âm kém (trên nền gan nhiễm mỡ).

+ Khi tổn thƣơng lớn thƣờng có hồi âm không đồng nhất với vùng

hồi âm kém ở trung tâm (xuất huyết hoặc sẹo).

+ Hình ảnh vôi hóa trong tổn thƣơng hiếm thấy.

- Siêu âm Doppler: Không có tín hiệu mạch máu trong tổn thƣơng (do

dòng chảy có vận tốc rất thấp).


Hepatic vein: no hyperechoic wall.

Portal vein: hyperechoic wall.

Hemangioma: hyperechoic

nodule, no halo sign, posterior

acoustic enhancement.


Contrast US: Hemangioma

Siêu âm 2D Contrast US:

Arterial phase

12-09-2017 160

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ (FOCAL NODULAR HYPERPLASIA-FNH)

– Bƣớu gan lành tính thƣờng gặp thứ hai sau bƣớu máu

(hemangioma).

– Thƣờng thấy ở phụ nữ trẻ (Nữ/Nam=8/1), phát hiện tình cờ.

– Phụ nữ uống thuốc ngừa thai có thể làm bƣớu phát triển.

– 75% bƣớu đơn độc, đƣờng kính < 5cm, nằm gần bề mặt gan,

thƣờng là bờ dƣới.

– 20-25% FNH đa ổ.

– Bƣớu có bờ rõ, thƣờng đa cung (lobulated).

– FNH và Hemangioma kết hợp trong 20% trƣờng hợp.

– Gan (P)/Gan (T)=2/1.

CT and MR Imaging of Benign Hepatic and Biliary Tumors.Karen M. Horton, MD.

(Radiographics. 1999;19:431-451.)

12-09-2017 161

M.P.Federle.La Radiologie de poche-Abdomen.2004.p36

Shahid M. Hussain, MD.Focal Nodular Hyperplasia: Findings at State-of-the-Art

MR Imaging, US, CT, and Pathologic Analysis.Radiographics. 2004;24:3-17

12-09-2017 162

– Bƣớu là sự tăng sản lành tính bao

gồm các tế bào gan, TB Kupffer,

ống mật và mạch máu.

– Rất thƣờng có sẹo xơ ở trung tâm,

từ sẹo trung tâm có nhiều vách

ngăn hƣớng về ngoại vi theo hình

nan hoa.

– Thƣờng không thấy vôi hóa trong

bƣớu.


(Radiographics. 1999;19:431-451.)

12-09-2017 163

TĂNG SẢN NỐT KHU TRÚ

(FOCAL NODULAR HYPERPLASIA - FNH)

1. Siêu âm:

+ Dễ bỏ sót vì bƣớu thƣờng có hồi âm tƣơng tự nhƣ nhu

mô gan (50% trƣờng hợp), cần dựa vào sự xô đẩy mạch máu

hoặc biến dạng bờ gan để nhận biết.

+ 35% bƣớu có hồi âm kém, 15% có hồi âm dày.

+ Bƣớu thƣờng có sẹo trung tâm hồi âm kém.

2. Doppler: Dấu hiệu đặc hiệu.

Điển hình ta bắt đƣợc phổ động mạch ở trung tâm với

trở kháng thấp và cho các nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.

12-09-2017 164

Khối hồi âm kém, có sẹo hồi âm

dày ở trung tâm.

Mạch máu trung tâm với các

nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.

C. M. Rumack et al.Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

12-09-2017 165

Khối đồng hồi âm (isoecho), chèn ép

mạch máu, túi mật.

Mạch máu trung tâm với các

nhánh tỏa ra theo hình nan hoa.

12-09-2017 166


Contrast US: FNH - focal nodular hyperplasia

12-09-2017 170

BƢỚU TUYẾN Ở GAN (HEPATIC ADENOMA)

• Bƣớu tuyến ở gan gặp chủ yếu ở phụ nữ uống thuốc ngừa thai, cá biệt ở đàn ông dùng steroid đồng hóa hoặc BN bị bệnh dự trữ glycogen.

• Thƣờng phát hiện do bƣớu xuất huyết.

• Trong bƣớu thƣờng có những vùng xuất huyết, nhồi máu, có thể vôi hóa, chứa mỡ.

• Bƣớu thƣờng đơn độc, ở vị trí dƣới bao gan (P) (75%).

• Bƣớu có kích thƣớc thƣờng lớn, từ 5-10 cm.

• Bƣớu có thể có vỏ bao giả (pseudocapsule) (25% trƣờng hợp) nhƣng không có sẹo trung tâm.

• Nguy cơ chuyển dạng ác tính khi bƣớu >10cm (10%).


(Radiographics. 1999;19:431-451.)

12-09-2017 171

• Xử trí:

– Bƣớu < 6cm: Ngừng thuốc ngừa thai và theo dõi.

– Bƣớu > 6cm và dƣới bao gan: Mổ cắt bỏ.

– Khuyến cáo không mang thai (nguy cơ vỡ bƣớu do xuất

huyết).


(Radiographics. 1999;19:431-451.)

12-09-2017 172

BƢỚU TUYẾN Ở GAN

(HEPATIC ADENOMA)

1. Siêu âm:

+ Bƣớu có hồi âm dày/đồng/giảm so với nhu mô gan, vỏ

bao giả có hồi âm kém bao quanh.

+ Khi có xuất huyết thì bƣớu có hồi âm không đồng nhất.

2. Doppler: Có thể thấy phổ mạch máu trong và quanh bƣớu.

12-09-2017 173

Bƣớu hồi âm dày với vỏ bao

giả bao quanh

C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

Bƣớu có hồi âm mỏng

12-09-2017 174

C. M. Rumack et al. Diagnostic Ultrasound. 3rd Edition. 2005

Hai trƣờng hợp Adenoma xuất huyết

12-09-2017 175

Mạch máu bao quanh u

12-09-2017 176

Mạch máu bên trong u

12-09-2017 177

BƢỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT HEPATOCELLULAR CARCINOMA - HCC

• HCC là bƣớu ác tính ở gan thƣờng gặp nhất. Nó cũng là bƣớu tạng tiên phát thƣờng gặp nhất.

• Bƣớu thƣờng thấy trên nền một gan xơ do viêm gan do virus B,C hoặc do rƣợu (90%). Các nguyên nhân khác hiếm gặp: Hemochromatosis (ứ đọng sắt), Wilson’s disease (ứ đọng đồng), Budd-Chiari Syndrome.

• Bƣớu phát triển trên nền một gan bình thƣờng cần nghĩ đến yếu tố thực phẩm (độc tố nấm Aspergillus flavus có trong ngũ cốc và hạt đậu phụng bảo quản không tốt) hoặc hormone (androgen,estrogen).

• 90% đơn độc, 10% đa ổ hoặc thâm nhiễm.

Henri Nahum et al. Traite d’imagerie medicale. p431-442. 2004

12-09-2017 178

M. P. Federle et al. La Radiologie de poche-Abdomen. p18-23.2004

12-09-2017 179

BƢỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC

1. Siêu âm 2D:

- Bƣớu có thể đơn độc (90%), đa ổ hoặc thâm nhiễm.

- Bƣớu có hồi âm thay đổi (hồi âm kém, dày hoặc hỗn hợp).

- Rất thƣờng thấy vỏ bao xơ bao quanh bƣớu (viền mỏng có hồi

âm kém, còn gọi là halo sign (+) - đây đƣợc xem là dấu hiệu

khá chuyên biệt của HCC).

- Hoại tử và xơ hóa thƣờng xảy ra với bƣớu lớn làm cho hồi âm

không đồng nhất.

- Vôi hóa và lắng đọng mỡ trong bƣớu ít gặp.

- Vỡ bƣớu gây xuất huyết có thể gặp với bƣớu ở dƣới vỏ, tuy

rằng ít gặp.

- Huyết khối hoặc xâm lấn TM thƣờng thấy với HCC, TM

cửa thƣờng bị hơn các TM gan (50% trƣờng hợp).

12-09-2017 180

BƢỚU TẾ BÀO GAN NGUYÊN PHÁT – HCC

2. Siêu âm Doppler:

- Có thể thấy động mạch bao quanh bƣớu, đi vào bƣớu và những

cấu trúc mạch máu ngoằn ngoèo trong bƣớu (chaotic pattern

hoặc basket pattern).

- Doppler xung: Ngƣời ta nhận thấy PSV của ĐM trong bƣớu

thƣờng tăng cao so với PSV của ĐM gan phải hoặc trái.

+ Do có sự hiện diện của các shunt ĐM gan - TM cửa dòng

chảy tốc độ cao do máu từ nơi áp lực cao đổ về nơi áp lực thấp.

+ Mạch máu nuôi bƣớu thƣờng ngoằn ngoèo uốn khúc, những

uốn khúc sẽ làm cho dòng chảy có vận tốc tăng cao.

12-09-2017 181

Hepatocellular carcinoma: basket pattern


Hemangioma in the right lobe.


Infiltrated HCC with left portal

venous malignant thrombosis in

the left lobe.

12-09-2017 189

Bƣớu gan với những mạch máu

ngoằn ngoèo bên trong.

PSV của ĐM trong bƣớu = 102cm/s.

PSV của ĐM gan phải = 65 cm/s. Angiography: bƣớu giàu tƣới máu.

Hepatocarcinogenesis: LGDN =

low-grade dysplastic nodule,

HGDN = high-grade dysplastic

nodule, EHCC = early

hepatocellular carcinoma (HCC),

WDHCC = well-differentiated

HCC, MD or PDHCC = moderate-

differentiated or poorly-

differentiated HCC.

Byung Ihn Choi. Radiology Illustrated: Hepatobiliary and Pancreatic Radiology. Springer-Verlag Berlin Heidelberg 2014.

Arterial phase

Portal venous phase Late phase

Washout phenomenon

12-09-2017 193

BƢỚU DI CĂN GAN HEPATIC METASTASIS

• Gan đứng thứ hai sau phổi là nơi di căn xa của nhiều loại bƣớu.

• Hình ảnh rất thay đổi, không đặc hiệu, có thể chồng lấp với các tổn thƣơng lành hoặc ác tính tiên phát của gan.

• Mặc dù sự hiện diện đa ổ là một đặc tính của di căn, nhƣng cần lƣu ý rằng có rất nhiều tổn thƣơng đa ổ trong: đa nang gan, hemangiomas, HCC đa ổ, abscesses, nấm, biliary hamartomas.

• Phần lớn bƣớu di căn nghèo tƣới máu (hypovascularisation).

• Các bƣớu di căn giàu tƣới máu (hypervascularisation) bao gồm: renal cell carcinoma, carcinoid tumor, pancreatic islet cell tumor, sarcomas, melanoma, adrenal tumors, breast carcinoma.

• Một số bƣớu di căn có vôi hóa: mucinous colon carcinoma, bƣớu buồng trứng, vú, tuyến giáp, phổi, thận.

• Doppler: không thấy tín hiệu màu và xung trong bƣớu.

12-09-2017 194

1. Di căn hồi âm dày:

- Bƣớu ống tiêu hóa.

- Renal cell carcinoma.

- Choriocarcinoma.

- Carcinoid tumor.

2. Di căn hồi âm kém:

- Bƣớu vú.

- Bƣớu phổi.

- Lymphoma.

3. Di căn hình bia (target pattern):

- Bƣớu phổi.

BƢỚU DI CĂN GAN – HEPATIC METASTASIS

4. Di căn vôi hóa:

- Mucinous adenocarcinoma.

- Osteogenic sarcoma.

5. Di căn dạng nang:

- Cystadenocarcinoma của

buồng trứng và tụy.

- Mucinous carcinoma của

đại tràng.

6. Di căn dạng thâm nhiễm:

- Bƣớu vú.

- Bƣớu phổi.

12-09-2017 195

Di căn từ Choriocarcinoma Di căn vôi hóa từ adenocarcinoma đại tràng

Di căn hình bia từ K phổi

12-09-2017 199

KẾT LUẬN

• Siêu âm Doppler đƣợc áp dụng chủ yếu trong đánh

giá tăng áp tĩnh mạch cửa. Nó cũng dùng trong khảo

sát thuyên tắc TM cửa.

• Doppler cũng đƣợc ứng dụng nhiều trong chẩn đoán

hội chứng Budd-Chiari.

• Ngoài ra, siêu âm cũng phần nào đƣợc ứng dụng

trong chẩn đoán bƣớu gan.

12-09-2017 200

TÀI LIỆU THAM KHẢO

• Ronald H. Wachsberg, MD et al. Hepatofugal Flow in the Portal Venous System: Pathophysiology, Imaging Findings, and Diagnostic Pitfalls. Radiographics. 2002;22:123-140

• Elmar M. Merkle et al. Remnants of Fetal Circulation: Appearance on MDCT in Adults. AJR 2005; 185:541-549

• Nitin Chaubal, MD et al. Sonography in Budd-Chiari Syndrome. J Ultrasound Med 2006 25:373-379.

• Xavier Bargalló et al. Sonography of Budd-Chiari Syndrome. AJR 2006; 187:W33-W41

• Xavier Bargalló et al. Sonography of the Caudate Vein: Value in Diagnosing Budd-Chiari Syndrome. AJR 2003; 181:1641-1645

• M Barakat, MD. Non-pulsatile hepatic and portal vein waveforms in patients with liver cirrhosis: concordant and discordant relationships. British Journal of Radiology (2004) 77, 547-550

• C Görg, MD et al. Colour Doppler ultrasound flow patterns in the portal venous system. British Journal of Radiology 75 (2002),919-929

• L. Arrive. Guide d'imagerie Abdominopelvienne. 2004. p44

• Joseph K.T.Lee. Lee computed body tomography with MRI correlation. 1998.

• Heoung Keun Kang, MD.Three-dimensional Multi–Detector Row CT Portal Venography in the Evaluation of Portosystemic Collateral Vessels in Liver Cirrhosis.(Radiographics. 2002;22:1053-1061.)

siÊu Âm doppler - y7177.comy7177.com/sa/tq/trong/mach/3-sieu am doppler mach mau gan...12-09-2017...

Documents