sivi elektrolit su dersi - my...

SIVI ELEKTROLİT TEMEL BİLGİLER: SU

Prof. Dr. Tekin AKPOLATLiv Hospital-İSTANBUL

İstinye Üniversitesi Tıp Fakültesi14 Aralık 2018

www.tekinakpolat.com

● http://tekinakpolat.com/ogrenciler-icin-yararli-kitaplar/


● http://tekinakpolat.com/sivi-elektrolit/



Plan● Temel bilgiler● Su-Sıvı● Sodyum● Sıvı tedavisinde amaç● Hipovolemi● Hipervolemi● Örnek vakalar● Özet


GİRİŞ● Tıp öğrencisi ve hekimlerin en zorlandıkları

konulardan bir tanesidir. ● Sıvı elektrolit metabolizması bozuklukları diğer

hastalıklara birçok benzerlik gösterir.


Benzerlikler1.Teorik bilginin çok iyi olması gerekir2.Öykü çok önemlidir3.Şüphelenilmezse tanı konması zor olabilir4.Aynı anda birden fazla sorun olabilir5.Öncelikli sorunu saptayıp ona öncelik vermek gerekebilir6.Nedene yönelik tedavi birçok sorunun ortaya çıkmasını önleyebilir7.Tek doğru olmayabilir


Temel bilgiler● Sıvı deyince hepimizin aklına önce su gelir ama

elektrolit deyince herkesin aklına farklı maddeler gelebilir.

● Sodyum, potasyum, klor, hidrojen, bikarbonat, kalsiyum, magnezyum ve fosfor ilk akla gelen elektrolitlerdir.

● Hepsini sıra ile konuşacağız


Su● Vücudumuz aslında içinde moleküller yüzen bir su

havuzudur yani su vücudumuzun temel taşıdır. ● Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60’ı sudur, bu

oran yaşa, cinsiyete göre değişir.


Sodyum● Hücre dışı sıvıda en çok bulunan katyon yani artı

yüklü maddedir. ● Çoğunluğu hücre dışında bulunur. ● Sodyum tüm artı yüklü maddeler gibi tek başına

bulunmaz yanında mutlaka eksi yüklü bir madde (anyon) olmalıdır.


Potasyum● Sodyum gibi vücutta çok bulunan bir katyondur.● Çoğunluğu hücre içinde bulunur.


Klor● Hücre dışı sıvıda en çok bulunan bir anyondur

yani eksi yüklüdür. ● Çoğunluğu hücre dışında bulunur. ● Klorun yanında mutlaka artı yüklü bir madde

(katyon) olmalıdır. ● En sık sodyum klorür şeklinde bulunur. ● Tuz denince akla sodyum klorür gelir ama başka

tuzlar da vardır. Örneğin potasyum klorür de bir tuzdur.


Hidrojen● Artı yüklü bir maddedir. ● Vücutta az bulunmasına rağmen asit baz

metabolizmasının temel direğidir. ● Bir sıvının asiditesi hidrojen konsantrasyonu ile

ifade edilebilir.


Bikarbonat● Klor gibi vücutta çok bulunan bir anyondur,

hücre dışında en çok bulunan iki anyon klor ve bikarbonattır.

● Asit baz metabolizmasında hidrojenle birlikte en önemli iki molekülden birisidir.

● Hücre içinde daha çok bulunan anyonlar ise farklıdır.


Molekül ağırlığı/Formül● Su (H2O): İki hidrojen bir oksijenden oluşur.

Molekül ağırlığı 18 (Hidrojen 1, oksijen 16)● Sodyum (Na+): Molekül ağırlığı 23● Potasyum (K+): Molekül ağırlığı 39● Klor (Cl-): Molekül ağırlığı 35.5● Hidrojen (H+): Molekül ağırlığı 1● Bikarbonat (HCO3

-): Bir hidrojen bir karbon üç oksijenden oluşur. Molekül ağırlığı 61 (Hidrojen 1, karbon 12, oksijen 16)


Temel bilgiler● Sıvı elektrolit dengesinin temelini su, sodyum,

potasyum, klor, hidrojen ve bikarbonat oluşturur. ● Bunlardan herhangi birindeki bozukluk diğerlerini

veya burada bahsedilmeyen molekülleri etkileyebilir.

● Ama hangi bozukluk olursa olsun temel sağlam olmalı ve kısır döngüler kırılmalıdır.


Su-Sıvı● Vücudumuz içinde moleküller yüzen bir su havuzudur yani

su vücudumuzun temel taşıdır.● Hepimizin ağırlığının yaklaşık %50-60’ı sudur, bu oran

yaşa, cinsiyete göre değişir. ● Vücut ağırlığının erkeklerde yaklaşık % 60’ı, kadınlarda

% 50’si sudur. ● Bu oranlar çocuklarda daha fazladır ve yaşın ilerlemesi

ile birlikte azalır. ● 70 kilogram bir erkekte yaklaşık 42 litre su vardır.


Su-Sıvı● Su hem hücre içinde hem de hücre dışında

bulunur. ● Hücre içi/hücre dışı sıvı oranı yaklaşık 55/45’tir.● 70 kilogram bir erkekte bulunan 42 litre suyun

yaklaşık 23 litresi hücre içi, 19 litresi hücre dışında bulunur.


Su-Sıvı● Hücrenin dışındaki sıvı değişik bölümlerden oluşur:

interstisiyel sıvı, plazma, lenf ve transsellüler sıvı. ● Sıvı ve elektrolit dengesi açısından önemli bölüm

plazmadır. ● Plazma hacmi (effective circulating volume, etkili

dolaşım hacmi) vücut ağırlığının yaklaşık % 4.5’unu oluşturur.

● 70 kilogram bir erkekte 3.2 litre plazma bulunur.


Su-Sıvı● Plazma, kan dolaşımı ve böbrek fonksiyonlarının

düzenlenmesinde kritik bir öneme sahiptir. ● Yani plazma azalırsa dolaşım etkilenir, böbrek

fonksiyonları bozulur.● Vücut sıvı dengesinin sağlanması yaşamsal bir

öneme sahiptir ve bu dengenin bozulmamasını böbrekler sağlar.

NORMAL SIVI DENGESİSıvı alımıSıvı kaybı

SIVI ALIMI●Ağızdan●Parenteral

ÖNEMLİ UYARISıvı tedavisi planlanırken hastanın aldığı

tüm sıvılar değerlendirilmelidir

Sağlıklı kayıt tutulmalıdır

AĞIZDAN SIVI ALIMI● Su● Çay● Sıvı gıdalarla birlikte: Yoğurt, çorba● Katı gıdalarla birlikte: Elma, armut● Diğer

PARENTERAL SIVI ALIMI● İstemle verilen sıvı● İlaçlar için gereken sıvı: Antibiyotik,

nötralize mayi, dopamin...● Kan transfüzyonu● Diyaliz● Albümin infüzyonu● Diğer

SIVI KAYBI● Damardan● Gastrointestinal sistemden● Böbrekten● Diğer: Üçüncü boşluğa...

NORMAL SIVI DENGESİ● Sıvı alımı● Sıvı kaybı

GÜNLÜK SIVI KAYIPLARIİdrarHissedilmeyen kayıp

Hissedilmeyen kayıplar nelerdir?

ÖNEMLİ UYARIHastanın idrar miktarını takip etmek için

zorunlu olmadıkça Foley sonda takmayınız.

HİSSEDİLMEYEN KAYIPLAR (OLAĞAN)

●Ter●Dışkı●Solunum

OLAĞAN DIŞI KAYIPLAR● Her türlü dren● Fistül● Nazogastrik sonda● Kusma● Olağan kayıpların artmasıİshalAteşTakipneAşırı terleme

Normal idrar miktarı (günlük)

● 500 ml● 1 litre● 1.5 litre● 3 litre● 5 litre

Doğru cevap hangisi?

Patolojik idrar miktarı?

Hissedilmeyen kayıp miktarı (günlük)

● 500 ml● 1 litre● 1.5 litre● 3 litre● 5 litre

Doğru cevap hangisi?


Hissedilmeyen kayıp● İnsensıbl (hissedilmeyen) kayıp deyince akla

gastrointestinal sistem, ter, akciğerler aracılığı ile kaybedilen sıvı gelir.

● Normal koşullarda günde yaklaşık 0.5-1 litredir ancak ishal, aşırı terleme gibi durumlarda bu miktar artar.

● Kaybedilen sıvı pratik olarak ölçülebilen (idrar) ve ölçülemeyen (hissedilmeyen) olmak üzere ikiye de ayrılabilir.


Sıvı dengesi● Sıvı dengesi havuz problemlerine benzetilebilir.● Musluklar ve giderler arasında bir denge vardır. ● Normal koşullarda tek musluk (ağızdan sıvı alımı)

ve dört gider (idrar, gastrointestinal sistem, ter, akciğerler) vardır.


Sıvı dengesi● Ağızdan çok sıvı alırsak yani musluğu çok

açarsak veya giderler büyürse (böbrek hastalıkları, ishal, aşırı terleme, sık nefes alıp verme) sıvı dengesi bozulabilir.

● Ağızdan sıvı alamamak yani musluğun kapanması da soruna yol açabilir.

● Böbrekler önemlidir


Sıvı dengesi● Böbrekler sağlam olduğu sürece musluk veya

giderlerde meydana gelen bozuklukları düzeltebilirler.

● Böbrek hastalıklarında giderlerden biri (idrar) tıkanırsa da sıvı dengesinde bozulma olabilir.


Sodyum● Hücre dışı sıvının temel katyonudur. ● Vücutta bulunan toplam sodyum miktarı kilo

başına 60 mEq’dır (70 kilo bir insanda yaklaşık 4200 mEq, 1 mEq Na = 23 mg).

● Vücutta yaklaşık 100 gram sodyum bulunur.


Sodyum● Vücut sodyum dengesi de sıvı dengesi gibi

aldığımız sodyum ve kaybettiğimiz sodyum miktarına bağlıdır.

● Normal koşullarda tek sodyum alma yöntemi ağızdan diyetle alınan sodyumdur.

● Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile günlük kaybı toplam yaklaşık 10 mEq’dır yani çok azdır ve nerdeyse böbrekler aracılığı ile atılır.


Pratik bilgiler● Sodyum klorür bildiğimiz sofra tuzudur.● Tuz çok genel bir isimdir, sodyum bikarbonat da

tuzdur potasyum klorür de.● 1 mEq sodyum klorür = 58.5 mg (23 sodyum, 35.5

klorür)● 1 gram sofra tuzunda yaklaşık 17 mEq sodyum

klorür (1000/58.5).● 1 gram tuzun yaklaşık %40’ı sodyum (400 mg),

%60’ı klorürdür (600 mg).


Tuzla ilgili rakamlarTürkiye (SALTURK 2) 15 gram/gün Avrupa Ülkeleri 9-12 gram/günİngiltere 8 gram/günİzin verilen tuz (ilk hedef) 5-6 gram/günİzin verilen tuz (ikinci hedef) 3 gram/gün5000 yıl önceki atalarımız 100-150 mg/gün(Taş devri)


Tuz● İdrarla atılan tuz miktarı aldığımız tuz miktarına

bağlıdır. ● Sodyumun normal koşullarda ter ve dışkı ile

günlük kaybının yaklaşık 10 mEq (230 mg) ve 5000 yıl önceki atalarımızın aldığı günlük tuz miktarının 100-150 mg olduğunu hatırlarsak ihtiyacımız olan tuz hakkında da fikir sahibi olabiliriz.


Tuz● Günlük ihtiyacımız olan tuzu doğal gıdalarla

zaten alıyoruz, ilave tuz almaya gerek olmadan da yaşam 5000 yıl önceki gibi devam eder.

● Üstelik tuz alınamadığı durumlarda ter ve dışkı ile olan kayıp da azalabilir ama bu miktar zaten çok az olduğu için klinik olarak önemsizdir.

● Fazla tuz alınan durumlarda tuzu atmak için devreye giren mekanizmalar kan basıncını yükseltebilir.


Tuz/Sodyum● Böbrekler vücut sodyum dengesini düzenleyen

mükemmel makinelerdir. ● Sodyum dengemizi etkileyen başka organlar,

sistemler de vardır ama son sözü böbrekler söyler.


Hipo/Hipervolemi-Hipo/Hipernatremi● Sıvı elektrolit metabolizması ve bozukluklarını iyi

anlamak için bu kavramların ne olduğunu bilmek gerekir.

● Hipovolemi ve hipervolemi volüm (hacim) ile ilgili hastalıklardır, hipovolemi kanda bulunan sıvının az olması hipervolemi ise kanda bulunan sıvının fazla olmasıdır.

● Pratik olarak hipovolemi vücut sıvısının az olması hipervolemi ise vücut sıvısının fazla olması olarak kabul edilebilir.


Etkili dolaşım hacmi● Dolaşım için önemli olan plazma hacmidir. ● Bir hastada hipervolemi yani vücut sıvı fazlalığı

olmasına rağmen etkili dolaşım hacmi azalmış olabilir yani hipervolemik olduğu halde damarlarda dolaşan plazma hacmi azalmış olabilir.

● Böbrekler bu durumu hipovolemi gibi algılar.


Hipo/Hipernatremi● Hiponatremi ve hipernatremi ise kan sodyum

konsantrasyonunu ifade eden kavramlardır. ● Normal kan sodyum düzeyi 135-145 mEq/litre’dir. ● Yani kan sodyum konsantrasyonun etkileyen iki

parametre vardır.1.Sodyum miktarı2.Sıvı miktarı


Sodyum/Sıvı oranı● Kan sodyum konsantrasyonu sodyum/sıvı

oranına bağlıdır. ● Bir kesirdeki pay ve payda gibi düşünülebilir.● Bir kesirde pay azalırsa (sodyum azalırsa) veya

payda artarsa (sıvı fazlalığı) o kesrin değeri (kan sodyum konsantrasyonu) azalır yani oran düşer (hiponatremi).


Kilit Bilgi● Kan sodyum konsantrasyonu ile vücut sodyum

miktarı farklı kavramlardır. ● Bir hastanın vücudunda bulunan sodyum arttığı

halde kan sodyum konsantrasyonu azalabilir. ● Hasta kalp yetmezliği nedeni ile hipervolemiktir

ama sıvı arttığı için hiponatremik olabilir. ● Hasta hiponatremik olduğu halde vücut sodyumu

artmış olabilir.


Kilit Bilgi● Sıvı elektrolit metabolizması bozukluklarını,

özellikle elektrolit konsantrasyon değişikliklerini değerlendirirken sıvı kaybı da göz önünde bulundurulmalıdır.

● Bu nedenle her hastada öncelikle sıvı dengesi değerlendirilmelidir.

SIVI TEDAVİSİNDE AMAÇLAR

● Sıvı dengesi normal bir hastada (övolemik) mevcut dengenin korunması

● Sıvı dengesi bozulma tehlikesi taşıyan hastalarda gerekli önlemlerin önceden alınması (Çok önemli)

● Sıvı dengesi bozulmuş hastalarda sıvı dengesinin düzeltilmesi


Hipovolemi● Bir insanın susuz kalması için mutlaka bir neden

olmalıdır.● Hastanın öyküsü bu nedenle çok önemlidir. ● Böbrekler sağlam olduğu sürece biz farkına bile

varmadan denge kurulur. ● Hipovolemi olması için ya az sıvı alacağız ya fazla

sıvı kaybedeceğiz.


Hipovolemi● Pratik olarak günde 1-1.5 litre sıvı alan bir

insanda hipovolemi olmaz çünkü 500 ml idrar ve 500-1000 ml hissedilemeyen kayıp karşılanmış olur.

● Sıvısını normal alabilen veya kusmayan birisinde ağızdan sıvı alamamak nedeni ile hipovolemigelişmesi çok zordur.

● Hipovoleminin asıl nedeni sıvı kaybıdır.


Hipovolemi nedenleri1.Gastrointestinal sistem2.Deri3.Böbrekler4.Kanama


Pratik bilgi● Vücuttan saf su kaybı olmaz. ● Kaybedilen sıvının sodyum konsantrasyonu az

ise vücutta göreceli olarak sodyum artacağı için hipernatremiye, sodyum konsantrasyonu fazla ise vücutta göreceli olarak sodyum azalacağı için hiponatremiye eğilim olur.


Pratik bilgi● Gastrointestinal sıvı kayıpları aynı zamanda

potasyum, hidrojen iyonu veya bikarbonattan zengin oldukları için sıvı kaybına sıklıkla potasyum ve asit-baz dengesi bozuklukları da eşlik eder.

Hastanın sıvı dengesinin değerlendirilmesiAnemi tanısı için Hb bakılır,

Hipovolemi-hipervolemi tanısı için ne yapalım?

HİPOVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 1● Susuzluk hissi● Terlemede azalma● Cilt turgor tonusunda azalma● Ağız kuruluğu Hastanın burnu tıkalı mı?● Halsizlik● Kas krampları

HİPOVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 2● Merkezi sinir sistemi fonksiyonlarında azalma● Santral venöz basınçta azalma● Taşikardi● Hipotansiyon● Oligüri, konsantre idrar


Belirti ve bulgular● Sıvı kaybının miktarına bağlıdır, hafif kayıplarda

halsizlik, bulantı, baş dönmesi, şiddetli kayıplarda hipotansiyon ve şok izlenebilir.

● Bilinç bozuklukları görülebilir. ● Yetişkinlerde sıvı azalmasının en pratik belirtisi

dil ve ağız kuruluğudur. ● Klinik değerlendirme laboratuvar testlerinden

önemlidir. ● En sık karşılaşılan sıvı elektrolit dengesizliği sıvı

kaybıdır.


Hipervolemi● Bir insanın hipervolemik olması için mutlaka bir

neden olmalıdır.● Hastanın öyküsü bu nedenle çok önemlidir. ● Böbrekler sağlam olduğu sürece biz farkına bile

varmadan denge kurulur. ● Hipervolemi olması için ya çok sıvı alacağız ya

az idrar yapacağız.


Böbrekler● Her böbrek hastalığında hipervolemi olmaz. ● Hele hafif böbrek hastalıklarında nerdeyse hiç

olmaz. ● Böbrek yetmezliğinde yani böbreğin süzme

fonksiyonlarının azaldığı durumlarda hipervolemiolabilir.

● Kronik böbrek hastalığında olağan koşullarda (günde 4-5 litre sıvı alınmadığı sürece) son döneme kadar sıvı dengesi korunur.


Böbreğin algısının değişmesi● Kan dolaşımında en önemli faktör etkili kan

hacmi yani plazmadır. ● Etkili kan hacmi azalırsa böbrek bu durumu

hipovolemi gibi algılar, sıvı ve sodyum tutmaya devam eder.

● Burada kritik kavram etkili kan hacmidir. ● Etkili kan hacminin azalması her zaman

hipovolemi değildir.

Hastanın sıvı dengesinin değerlendirilmesiAnemi tanısı için Hb bakılır,

Hipovolemi-hipervolemi tanısı için ne yapalım?

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 1● Nefes darlığı● Paroksismal noktürnal dispne● Ortopne/dispne● Hipertansiyon

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 2● Konjestif hepatomegali● Gallo ritmi● Krepitan raller● Venöz dolgunluk

HİPERVOLEMİ BELİRTİ VE BULGULAR 3● Kardiyotorasik oran artmış● Pulmoner konjesyon● Ödem

Ödem oluşması için en az % 5-6 sıvı artışı olmalı

Ödem olmadan 5-6 litre fazla sıvı olabilir


Pratik bilgi● Hem hipervolemi hem hipovolemi tanısı klinik

belirtilere göre konur.● Hastanın sıvı dengesi konusunda emin değilsek

hipovolemi gibi davranıp tedavi etmek daha doğru olabilir.


Pratik bilgi● Genel olarak bir hastanın böbrek ve kalbi

sağlamsa gereğinden fazla sıvı da verilse de böbrekler fazla sıvıyı atar.


Hipo/Hipervolemi Tedavisi● Sıvı dengesi bozukluğu riski varsa önlem almak

yani koruyucu hekimlik ● Hipovolemi veya hipervolemiye yol açan

hastalığın tedavisi ● Hipovolemi ve hipervoleminin düzeltilmesi● İdame tedavisi yani denge durumunun devam

ettirilmesi.

Örnek hasta● 70 yaşında, kadın● Kolon grafisi çekilecek, aç bırakıldı, laksatif

verildi

Sıvı politikanız ne olmalı?

Örnek hasta● 70 yaşında, kadın● Kolon grafisi çekilecek, aç bırakıldı, laksatif

verildi

Hastanın dehidrate kalma riski yüksek, intravenöz sıvı verilmelidir.

Örnek hasta● 70 yaşında, kadın● Kolesistektomi yapılacak

Sıvı politikanız ne olmalı?

Örnek hasta● 70 yaşında, kadın● Kolesistektomi yapılacak

Hastanın dehidrate kalma riski yüksek, intravenöz sıvı verilmelidir.

HASTA İSTEMLERİİstem vermeden önce ne kadar süre

için verileceği kararlaştırılmalıdır

Örnek hasta ● 60 yaşında erkek hasta, kalp yetmezliği var,

pretibial 2+ ödem var, günlük idrar miktarı 2 litre, ödemini azaltmak istiyorsunuz.

● Sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta ● 60 yaşında erkek hasta, kalp yetmezliği var,

pretibial 2+ ödem var, günlük idrar miktarı 2 litre, ödemini azaltmak istiyorsunuz.

● Öncelikle aldığı sıvı kısıtlanmalıdır

Örnek hasta ● 60 yaşında erkek hasta, bilgisayarlı beyin

tomografisi çekilecek, kontrast madde kullanılacak.

● Sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta ● 60 yaşında erkek hasta, bilgisayarlı beyin

tomografisi çekilecek, kontrast madde kullanılacak.

● Hastayı kontrast madde nefropatisindenkorumak gerekir, yeterli sıvı desteği sağlanmalıdır

Örnek hasta ● 50 yaşında kadın hasta, yeni kronik böbrek

yetmezliği tanısı aldı, bulantı nedeni ile birkaç gündür sıvı alamamış, ödemi yok, kreatinini 12 mg/dl (Evre V). Serviste yatıyor.

● Bu hasta için sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta (devam)● Hastanın hipovolemik olma ihtimali yüksek● İlk 8 saatte 1 litre sıvı verdiniz ● Hasta 8 saatin sonunda hiç idrar çıkarmadı,

ödem yok.● Yeni sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta (devam)● 8 saatte 1 litre daha sıvı verdiniz● Hasta ikinci 8 saatin sonunda hiç idrar

çıkarmadı, ödem gelişti.● Yeni sıvı isteminiz nedir?

Örnek hasta (devam)● Bu hastada sıvı dengesini nasıl

sağlarsınız?● Hipervolemik olabilir● Diyaliz gerekebilir


Özet● Su ve sodyum dengesi dolaşımın sağlanması için

çok kritiktir çünkü dolaşımın bozulmasıpotasyum, asit baz, kalsiyum metabolizmasınıdoğrudan etkiler, kısır döngüler oluşur.

● Bu nedenle sıvı elektrolit metabolizmasıbozukluğunda öncelikle su ve sodyum dengesideğerlendirilmeli, bozuksa düzeltilmelidir.


Özet● Hatta birçok potasyum, asit baz, kalsiyum

metabolizması bozukluğunun ilk ve belki de tektedavisi dolaşımın sağlanması ve sıvı desteğidir.

● Sıvı elektrolit metabolizması bozukluğu tanısıiçin önce şüphelenmek gerekir.

● Uygun sıvı tedavisi ile birçok sorun önlenebilir


GlomerülProksimal tubül

Henle kulbuinen kolu

Henle kulbuçıkan kolu

Distal tubül

Toplayıcıkanal

Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum BikarbonatKonsantrasyon 140 mEq/L 4 mEq/L 24 mEq/L

Molekül ağırlığı 18 23 39 61

Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün

Proksimal tubül Emilir Emilir Emilir Emilir

Henle inen Emilir Emilir +100

Henle çıkan - Emilir Emilir

Distal tubül Emilir Emilir

Toplayıcı kanal Emilir Emilir Değişken

İdrar 0.75 150 100 0


Kaynak: Cogan Su Sodyum Potasyum BikarbonatKonsantrasyon 140 mEq/L 4 mEq/L 24 mEq/L

Molekül ağırlığı 18 23 39 61

Glomerüler filtrat 150 20000 600 4500/gün

Proksimal tubül -67.5 -9000 -300 -4500

Henle inen -60 -500 +100

Henle çıkan - -9000 -340

Distal tubül -7.5 -600

Toplayıcı kanal -14.25 -450 Değişken

İdrar 0.75 150 100 0


Hastalık yoktur hasta vardırHasta yoktur insan vardır

Empati olmazsa olmazHekim hasta ilişkisi insani bir ilişkidir

Tek doğru yoktur


sivi elektrolit su dersi - my...

Documents