Diarienr: HMC-2015-00206 1

Endokrinmedicin Neurokirurgiska kliniken Universitetssjukhuset 581 85 Linköping

Sjukdomar i

Hypofys Och

Hypotalamus

Vårdprogram Sydöstra Sjukvårdsregionen

2015-08-24

Jeanette Wahlberg Per Karlsson Bertil Ekman

2

2

Innehållsförteckning

Sida

Hypofysens hormoner 3 Bakgrund hypofyssjukdom 4-5 Symptom på hypofyssjukdom 6 Utredning av hypofyssjukdom 7-8 Substitution av hypofyshormoner översikt 9 Medicinsk behandling av hypofystumör 10 Operationsmetoder 11 Vård på neurokirurgisk avdelning 12-14 Specialproblem vid neurokirurgi 15 Strålbehandling av hypofystumörer 16-17 Uppföljning av hypofystumör efter op 18 Kraniopharyngeom 19 Svenska hypofysregistret 20 Hormonsubstitution utförlig beskrivning 21-27 Referenser 28 SIPAP 28

3

3

Hypofysen Hypofysen - en körtel liten som en ärta men av stor betydelse, lokaliserad nedanför storhjärnan en bit bakom näsroten. Från hypofysens framlob styrs ett flertal funktioner, se figur nedan:

Schematisk bild över några viktiga hypotalamus-hypofysberoende hormonproduktioner. Stimulering är markerad med ↓, hämning med ⊥. CRH = corticotropin releasing hormone; TRH = thyrotropin releasing hormone; GnRH = gonadotropin releasing hormone; GHRH = growth hormone releasing hormone; Hypofysens baklob svarar för insöndring av: - Vasopressin, även kallat antidiuretiskt hormon (ADH) som är viktigt för osmoregleringen och blodvolymen. - Oxytocin, ett hormon som för kvinnan spelar roll vid förlossning och amning. Oxytocin anses också ha psykologiska och sociala effekter.

kortisol DHEA

L-tyroxin trijodtyronin testosteron

östradiol IGF-I

4

4

Diagnos och uppföljning av hypofystumörer Den mest förkommande förändringen i sella turcica är ett hypofysadenom. De vanligaste adenomen är prolaktinom och icke hormonproducerande adenom. Mindre frekventa är ACTH och GH-producerande adenom vilka ger upphov till typiska symptom. Om man färgar in snitt från icke hormonproducerande adenom finner man ofta hormonproduktion och oftast rör det sig om gonadotropiner eller dess subenheter (alfa eller beta eller båda) och i enstaka fall ACTH eller GH som då inte insöndras i överskott. Ett stort antal andra förändringar i sellan kan likna ett hypofysadenom (tabell 1) och diagnosen ställs ofta histologiskt efter operation. Tvärsnittstudier från Schweiz, Belgien och Storbritannien har uppskattat prevalensen av hypofystumörer till 78 till 94 fall/100,000 invånare. Incidensen av hypofystumörer i norra Finland är beräknad till cirka 4/100 000 (2) och i Västra Götalandsregionen i Sverige 3,9/100 000 (3). Som ytterligare exempel kan anges att den ovanliga TSH producerande tumören har man diagnostiserat totalt runt 30 fall i Sverige sista 20 åren (4). En metaanalys fann att man i obduktionsstudier har man funnit varierande frekvens tumörer med i snittfrekvens på 14,4 % och i radiologiska studier ännu högre frekvens på i snitt 22,5 %. De flesta tumörer man fann var under 10 mm, så kallade mikroadenom (5). Naturalförloppet för accidentellt upptäckta hypofystumörer är i de flesta fall benignt. Metastaserande hypofystumörer är mycket ovanliga däremot är invasiv växt och extrasellär växt vanlig förekommande. De flesta tumörer som upptäcks är mindre än 10 mm och vid måttlig lång uppföljning sågs ingen tillväxt. Att de små tumörerna har låg tillväxtpotential stöds av omfattande obduktionstudier där mycket få stora hypofystumörer hittades. Om tumören är större än 10 mm har den redan visat en tillväxtpotential och börjar följas noggrant avseende tillväxt och komplikationer (ögonpåverkan och hypofysinsufficiens). Då tillväxthastigheten är låg även hos större tumörer kan man hos äldre personer avsluta kontrollerna efter förslagsvis 5 år utan tillväxt om ej chiasmanära. Hos personer yngre än 50 år bör tumören följas längre innan den kan avskrivas. Risken för apoplexi under antikoagulatia behandling måste tas i beaktande. Om en tumör tillväxer signifikant bör den tas bort innan den ger synpåverkan eller hypofysinsufficiens.

5

5

Sjukdomar som kan påverka hypofys/hypotalamus Tabell 1

Hypofysadenom PRL GH ACTH Gonadotropiner TSH Icke hormon bildande

Gliom Opticus gliom Oligodendrogliom Ependymoma Infundibuloma Astrocytoma Microglioma

Primitiva könscells tumörer Germinom/Dysgerminom Dermoid Teratom

Granulomatös/infektion/inflammation Abscess Tuberkulos Sarcoidos Jättecellsgranulom Lymfocytär hypofysit Lymfocytär infundibulohypofysit

Benigna tumörer Meningiom Enchondrom Hypothalamiskt hamartom Gangliocytom Myoblastom

Övriga Metastaserande cancer Vaskulära aneurysm Arachnoid cysta Empty sella syndrom Histiocytosis X Mucocele Echinokock cysta

Cell rest tumörer Craniopharyngeom Rathkes cysta Epidermoid (cholesteatom) Chordom Lipom Kolloid cysta

6

6

Hypofys/hypotalamussjukdom symptom Hormonbrist/trycksymptom Trötthet Nedsatt vitalitet Nedsatt svettningsförmåga Blek, atrofisk hud Minskad kroppsbehåring Minskad muskelmassa Gonadinsufficiens Huvudvärk Synnedsättning Synfältsdefekt Ögonmuskelpares Stora urinmängder

Överfunktion Akromegali Cushing Galaktorré Hypergonadism Tyreotoxikos

Orsaker Hormonprod adenom Icke hormonprod adenom Kraniopharyngeom (cellresttumör) Meningiom Köncellstumörer (germinom/dysgerminom) Maligna tumörer (gliom, metastaser) Hyperplasi (hypotyreos, Addison, graviditet)

Andra orsaker Medfödd hormonbrist Empty sella (herniering) Blödningar (i tumör, Sheehan) Hypofysit (lymfocytär, borrelia, sarkoidos) Trauma Infektioner (TBC, sepsis)

Iatrogena skador Skada vid operation Strålbehandling Morfinbehandling Antipsykotika Antidepressiva

Funktionell Svår allmän sjukdom Diabetes med insulinbrist

7

7

Hypofyssjukdom utredning Basala prover för ACTH/Kortisol, TSH/T4, Prolaktin, IGF-I (GH), FSH (LH), Testosteron alt östradiol (kvinna som menstruerar har normal halt) och dygnsurin volym. Mb Cushing Screening: tU-Kortisol och 1 mg dexametsonhämningstest.

Avancerad utredning: sinus petrosus (alt cavernosus) kateterisering med mätning av ACTH simultant i höger och vänster sinus petrosus/cavernosus samt i v cava före och efter CRH. Alternativt perifert CRH stimuleringstest och lågdos (0,5 mgx4 x 2 dagar) och/eller högdos (2 mgx4 x 2dagar) dexametason hämningstest. Alternativt kombinerat dexametason hämningstest 0,5 mg x 2 dagar +perifert CRH stimuleringstest (börja kl 12.00 och ge tablett dexametason 0,5 mg var 6:e timme och CRH test 2 timmar efter sista tablett dag).

Akromegali Screening: IGF-I Avancerad utredning: Glukosbelastning enligt WHO med GH mätning var 30 minut under 3 timmar (normalt hämmar glukos GH-sekretionen < 0.4 µg/L). Fyra tim GH kurva 08-12 med mätning av GH var 30 min (normalt åtminstone något lågt värde under 1 µg/L). Sinus petrosus kateterisering med mätning av GH simultant i höger och vänster sinus petrosus samt i v cava.

Prolaktinom Observera att en stor hypofystumör med prolaktin under 2000-3000 mU/L sannolikt

är icke hormonproducerande (s k stjälkvärde) Prolaktin skall alltid analyseras innan eventuell hypofysoperation då dessa tumörer behandlas medicinskt i första hand.

Korrigering för makroprolaktin bör göras (görs automatisk av klin kem lab i Linköping).

TSH adenom

TSH kan ligga inom normala referensområdet. Förhöjda nivåer av fritt T4 (och T3) behövs för att komma på misstanken. TRH belastning ger ett flackt svar. Alfa-subenhet förhöjd i 30-40 % av fallen. T3 suppressionstest.

FSH/LH adenom Hypogonadism vanligast. Testikeltillväxt kan förekomma. Om tumören uttrycker

HCG ev symptom med hypergonadism.

8

8

Stimuleringstest (för detaljer se separata PM) Insulininducerad hypoglykemi kan användas för att utvärdera reservfunktionen för

ACTH/kortisol och GH. GHRH-Arginin test är ett potent test för att utreda GH-reserven. Starkare stimuli än

insulin. Risk för falskt normalt svar vid hypotalamisk skada (och kvarvarande normal hypofys). BMI beroende.

ACTH-stimulering 250 eller 1 µg för att utvärdera kortisolreserven. Risk för falskt

normalt svar då testet bygger på att binjurarna atrofierat. CRH-stimulering, Perifert test. TRH stimulering vid utredning av TSHom.

LHRH stimulering ger sällan ytterligare information än basala prover.

Radiologi

Dynamisk MRT (eller högupplösande CT om exempelvis pacemaker). Klassifikation enligt SIPAP. Sinus petrosus katetrisering med CRH test (separat PM).

Ögonkonsult Görs om tumören är större än 1 cm och alltid vid chiasmanära tumör och inför operation oavsett tumörstorlek. Synfält, synskärpa och ögonrörlighet kontrolleras.

9

9

Hypofysinsufficiens-substitution (detaljerad beskrivning finns i senare kapitel) Hydrokortison/Cortison acetat: Hydrocortison® 20 mg (=25 mg cortison acetat). Basdos 1/4-1/2 x 2-3. Ökas 20 mg per grads feber fördelat på doserna. Startdos kan vara Hydrokortison 10 mg vid uppvaknandet, 5 mg kl 12-13 och 5 mg kl 16-17. Alternativ på licens T Hydrocortone® 10 mg (MSD) eller Cortison® 25 mg (cortison acetat) (Nycomed). kapsel Kortison acetat 5 mg eller kapsel hydrokortison 2,5 mg och eventuellt andra styrkor kan tillverkas av apoteksbolaget. Plenadren® 20mg, 5 mg är en ny modifierad hydrokortison tablett som ges i endos på morgonen. Tyroxin: Levaxin®, Euthyrox® 50-200 µg 1+0+0 Testosteron: Nebido 1000 mg var 12:e vecka i.m. Testogel® 5 g dagligen. Tostrex® gel 3 g dagl, Testim gel. Undestor kapslar ej prisförhandlat. Enskild licens kan sökas för Testoviron depot 250 mg/ml att ges 0,5 ml-1 ml var 2-4:e vecka. Östradiol/Gestagen kombination: T. Femasekvens® eller plåster ex Sequidot® alternativt fast kombination ex Activelle®, Kliogest®. P-piller ger onödigt stor dos och en vecka utan östrogen. Somatotropin: Genotropin®, Norditropin®, Humatrope® Nutropin®, Omnitrope®, Saizen®, Zomacton®, Dosering 0,05 mg-1mg (yngre ev. högre) till kvällen s.c. IGF-I: Increlex® . Endast indicerat till barn med svår IGF-I brist p g a IGF-I gendefekter och mutationer i GH-receptorn. Om behandling skall fortgå i vuxen ålder är okänt Desmopressin: Minirin® 60-120 µg x2-3-(4-6). Alt nässpray/droppar 10-20µg x2-3 (4-10). Generika=Desmopressin® Tolvaptan: Samsca® 15 mg/dag (30 mg) ges under 3-7 dagar vid akut SIADH efter hypofysoperation. DHEA: Prasteron® 25-50 mg till kvinnor. Testosterongel i mindre dos kan provas till kvinnor som alternativ till DHEA.

10

10

Hypofystumör-medicinsk behandling Prolaktinom: i första hand dopaminagonist. Pravidel®, Norprolac®, Dostinex®/Cabaser®

Observandum för ergotaminpreparat (ffa Cabergolin) och hjärtklaffsfibros. Norprolac® är ett non- ergotaminpreparat

Barnönskan och mikroadenom Inled med Pravidel®. Vid graviditet sätt ut Pravidel®, överväg kontrollera ögonstatus, inom 6 veckor och åter efter ytterligare 6 veckor. Prolaktin behöver normalt ej följas. Prolaktin stiger ca 10 ggr under en graviditet. Kontrollera prolaktin och utför ny MRT efter avslutad amning. Totalt sett liten risk för tumörprogress under graviditet varför man hos välinformerad patient med stationär sjukdom kan avstå kontroller under graviditet. Barnönskan och makroadenom Behandla patienten till normala prolaktinvärden och normala menses under ett år före graviditet. När graviditet konstaterats, sätt ut Pravidel®, ögonstatus enligt ovan och sedan var 6-8:e vecka under graviditeten. Vid invasiva tumörer - behåll Pravidel® i låg dos, t ex 1,25-2,5 mg 2 ggr dagligen under graviditet och amning. Bromokriptin (Pravidel®) är den dopaminagonist som hittills visats ofarligt för fostret under graviditet. Likartad erfarenhet, men mer begränsad, finns av kabergolin, varför bromokriptin än så länge är förstahandspreparatet för en patient som önskar bli gravid. Symptomgivande tumörvolymsökningar är ovanliga och uppträder oftast tidigt i graviditeten. Patienter med maakroprolaktinom skall följas på specialmödravård. GH-producerande tumör: Somatostatin: Sandostatin®, Somatuline® Dopaminagonister: Pravidel®, Norprolac®, Dostinex®/Cabaser® GH-antagonist: Somavert® TSH producerande tumör Somatuline®, Sandostatin LAR® Tachapzol® ACTH-bildande tumörer Fungoral®

Metopirone Signifor® Cabergolin?

11

11

Operation av hypofystumör Hypofystumörer som bildar GH, ACTH, TSH opereras i regel primärt även om medicinsk primärbehandling kan tänkas vid GH-producerande adenom. Prolaktinom opereras endast vid intolerans mot dopaminagonist eller vid resistens mot dopaminagonister. Icke hormonproducerande tumörer opereras regelmässigt vid synfältspåverkan och vid tumörprogress där man kan förvänta sig att tumören kommer att kunna ställa till med problem. Akut hypofysapoplexi kan leda till akut operation. Andra operationsindikationer är masseffekter med huvudvärk och eller hydrocephalus. Om patienten har normal hormonfunktion är operationsindikationen relativ vid måttligt stora tumörer och risken för iatrogen hypofysinsufficiens måste vägas in. Transfenoidal teknik: vanligast där olika varianter finns. Det som numera används är transnasal teknik via ena näsborren och tumör visualisering med mikroskop och/eller med endoskop. Transkraniell teknik: Används sällan. Kraniopharyngeom och stora tumörer som ej går att operera transfenoidalt är den vanligaste indikationen. Stereotaktisk punktion: Diagnostiskt ingrepp. Behandling med instillation av radioaktivt yttrium i ex craniopharyngeomcystor.

Utredning innan operation av hypofystumör Basala hormonvariabler och tU-volym skall vara analyserade innan operation. MRT hypofys rekommenderas i första hand som radiologisk utredning. Prolaktinom behandlas i regel med dopaminagonist även om de är stora. Vid synfältspåverkan telefonkontakt med neurokirurg på regionsjukhus ifall man ändock behöver dekomprimera.Ytterligare utredning för akromegali och cushing kan bli aktuellt och för att ej fördröja behandling ta tidigt kontakt med endokrinkonsult för bästa utredningsstrategi. Varje patient som kan bli föremål för kirurgi eller där man vill ha hjälp tolkning bör diskuteras på hypofysrond med neuroradiolog, neurokirurg och endokrinolog för bästa omhändertagande. Alla data skickas till vederbörande neurokirurg eller endokrinolog för dragning på hypofysrond där behandlingsrekommendation ges.

12

12

Vård på neurokirurgisk avdelning

Preoperativa undersökningar Patienten skall vara komplett utredd innan inskrivning på NK, förutom enstaka akuta patienter då provtagningen skall omfatta: - TSH, fritt T4, fritt T3 - LH, FSH - Prolactin (med akutsvar) - ACTH - IGF-I - Kortisol kl 22 och 08 - På män – testosteron, kvinnor – östradiol I utredningen ingår MRT sella, endokrin utredning och ögonstatus (vid suprasellär växt). Patienten har som regel bedömts på hypofysrond ( neurokirurg, endokrinolog, neuroradiolog) innan beslut om operation. Patienten bedöms alltid av endokrinkonsult dagen innan operation, v b ordinerar de kompletterande provtagning avseende hypofysfunktionen. Om inte färsk ögonundersökning finns göres även en ögonkonsultation dagen innan op, (gäller vid suprasellär växt). Dessa konsult-remisser skall vara skrivna via väntelistan innan intagningen.

Operationstyper

De allra flesta hypofystumörer opereras via ena näsborren, s k transnasal transsfenoidal approach. Det kallas ibland också endonasal paraseptal transsfenoidal approach. Det kan fortfarande förekomma att patienten opereras via incision under överläppen, s k sublabial transseptal transsfenoidal approach. Det finns även en tredje variant med incision vid sidan av näsan, s k lateral rhinotomi. Det som skiljer dessa operationstyper åt är alltså vägen fram till sfenoidalsinus, därefter är kirurgin i princip densamma. Ingreppet som betecknas som litet sker med mikrokirurgisk teknik med hjälp av operationsmikroskop. Endoskopisk teknik håller på att utvecklas. Operationstid 1-3 timmar.

Ibland tas fascia, muskel eller fett via en hudincision på utsidan av höger lår för att använda vid tätning av operationsområdet om det under operation har läckt liquor. Hudsutur tas efter 9 dagar.

Det kan också förekomma att man ej alls kan operera ”nerifrån”, utan måste gå transcraniellt via en vanlig craniotomi (ca 1 pat/år). Perioperativ medicinering Kortisonschema ordineras med start op-dagens morgon. Detta substitutionsschema ges vid alla operationer av hypofysen där man inte har för avsikt att ge steroider (Betapred®) i högdos. Operationsdagen Inj Solu-Cortef® 100 mg x 2 i.v + vid behov Dag 2 T Hydrokortison® 20 mg 1 + 1 + 1 Dag 3-4 T Hydrokortison® 20 mg 1 + 1/2+ 1/2 Dag 5 T Hydrokortison® 20 mg 1/2 + 1/2+ (1/2)

13

13

Patienten följer detta schema och kvarstår i regel på 20-30 mg till endokrinologisk utvärdering. En bra underhållsdos kan vara 10 mg + 5 mg +5 mg. Om Betapred® ges i högdos (ffa transkraniell operation) får man trappa ned detta och gå över till Hydrokortison när så bedöms lämpligt. På operation ges omedelbart pre-op antibiotika-profylax 1,5 g Zinacef. Om allergi ges Dalacin 600 mg. Antibiotika fortsättes i totalt två dygn. Vid postoperativ diabetes insipidus (oftast övergående) kan Minirin behövas. Postop övervakning

• Enl generella riktlinjer, se PM ”Akut patient, NK - Monitorering”.

• Dessutom skall synen grovt prövas – rapportera misstänkt synförsämring.

• Diures och vätskeintag skall mätas (diabetes insipidus?), normalt dock ej nödvändigt med timdiures.

• Observans ang ev liquorré

Omvårdnad (avser pat opererade transnasalt) - näsvård Ingen tamponad eller liknande i näsan. Näsförband för att samla upp sårvätska och blod första dygnet. Klar, tunn, färglös, vattnig vätska inger misstanke om liquor. Patienten kan ”dra in” genom näsan för att rensa från slem, ev med hjälp av lite koksalt eller liknande för att lösa upp krustor. Avsvällande näsdroppar v b är OK. Passivt torka näsan.

Snyta mycket försiktigt de första veckorna. Operationsvägen är helt läkt efter ca 4 veckor (ca 6 veckor vid Cushing). - övrig omvårdnad KAD skall dras så snart som möjligt, helst operationsdagen. Kan äta och dricka fritt. Mobilisering skall påbörjas operationsdagen.

Omvårdnad vid sublabial transseptal op - Rüchtuber i näsborrarna, skall sitta två dygn eller enl ordination, sjuksköterskan avlägsnar dessa. Får ej pressas tillbaka i näsan om de av misstag åker ut. - Resorberbara suturer under överläppen. - Munvård enl schema – se PM "Munvårdsschema för patienter som är opererade med incision i munnen". Flytande kost tre dagar, ev passerad kost härefter om patienten har ont i käkar och svårt att tugga. - Syrgastillförsel via mask. - I övrigt enl ovan.

14

14

Komplikationer

• Liquorré – behandlas med lumbaldränage ca 5 dagar, ev förlängd antibiotikaprofylax, i ovanliga fall re-op med tätning. Beta Trace protein kan mätas.

• Diabetes insipidus – kan behöva Minirin.

• SIADH. Vätskerestriktion. Tolvaptan.

• Binjurebarksvikt (kortison-brist) – undvikes med hydrokortison-schema.

• Meningit – LP, behandling enl vanliga principer.

• Blödning – synförsämring eller annan neurologisk påverkan, medvetandesänkning, akut DT, ev akut re-op

Postoperativa undersökningar Alltid postop endokrinkonsult innan utskrivning – operationsberättelse skall då finnas klar. Bedömes om kortison-schemat skall trappas ut helt, eller om underhållsdos skall behållas t v, synpunkter på hormonell substitution i övrigt, ev postop kompletterande provtagning (gäller f a de endokrint aktiva tumörerna), planering för fortsatt endokrin uppföljning.

Postop ögonkonsult – om synpåverkan förelåg pre-op (eller om synpåverkan mot förmodan tillkommit). Om klar subjektiv förbättring kan detta ibland ske polikliniskt efter utskrivning eller via hemortslasarettet kort tid efter op.

Utskrivning

Kan normalt ske till hemmet 3-5 dagar efter op. Om läckage förlängs förstås vårdtiden. Om endokrina problem ev utskrivning till med klin på hemorten. Epikriskopia samt kopia av operationsberättelse och postop endokrinkonsult till vederbörande endokrin-mott/medicinklinik samt endokrin US. Uppföljning Inget återbesök till NK. Sjukskrivning normalt 2-4-6 veckor avhängigt patientens arbete och endokrina balans. PAD-svar vidarebefordras till vederb endokrinolog på hemorten, i samband härmed fyller även operatören i kompletta uppgifter i operations blankett till hypofysregistret. Fullständig endokrin utvärdering via endokrin-mott, medicinklinik på hemorten efter 1-3 mån. Ev ytterligare ögon-undersökning i mellantiden e o. MRT sella 6 mån efter op, beställes av patientens endokrinolog (denna plan skall framgå i epikrisen). Härefter tas patienten åter upp på hypofysrond US efter meddelande från hemorten. Då ställningstagande till fortsatt uppföljning/behandling.

15

15

Endokrina specialproblem efter hypofysoperation Patient som opereras för ACTH-producerande hypofystumör Vid Mb Cushing skall patienten tas över till endokrinavdelning för värdering om bot och eventuell snar reoperation. Om omätbart ACTH har patienten i regel svår kortisolbrist. Kan behöva högre substitutions dos på 40-50 mg (Hydrokortison 20 mg 1+1/2-1+1/2). Patienten sätts på hydrokortison enligt ovan och om omätbart ACTH på morgonen och lågt morgon kortisol innan tablettintag dag 2-3 är patienten sannolikt botad. Om laboratoriesvaren talar för att patienten är botad, låt patienten behålla Hydrokortison® 20 mg 1+1/2-1+1/2 till endokrin evaluering ca 1-3 månader efter operation. Om laboratoriesvaren inger misstanke om att patienten ej är botad - justera medicineringen och diskutera med NK om ny MRT och ev reoperation. Vätskebalansrubbningar i samband med hypofysoperation Vid diabetes insipidus föreligger brist på ADH (antidiuretiskt hormon, vasopressin) och patientens njurar kan därför ej koncentrera urinen vilket leder till vattenbrist i kroppen. ADH bristen leder till låg urin-omolalitet och omvänt hög osmolalitet i serum och man kan se att halterna för Hb, EVF, albumin, kreatinin, Na i blodet ökar. Diabetes insipidus kan uppkomma vid skador på bakloben eller hypothalamus. ADH bildas i sekretoriska neuron i hypothalamus och förs ned via hypofysstjälken till bakloben. Behandling av diabetes insipidus ges med ett syntetiskt ADH (Minirin®, Desmopressin®). SIADH I samband med hypofysoperation uppkommer ibland en övergående skada på bakloben eller stjälken - då kan lagrat ADH läcka ut från bakloben och patienten få överskott på ADH, d v s SIADH (syndrome of inappropriate secretion of ADH). Patientens njurar sparar nu för mycket vatten och osmolaliteten i blod sjunker, och osmolaliteten i urin blir hög (särskilt i relation till serumosmolaliteten), patientens urinvolym blir liten, och kroppsvikten ökar. Detta tillstånd behandlas med vätskekarens (< 1000 ml vätska per os dagligen). Ett alternativ kan vara att ge en vasopressinreceptor antagonist, Tolvaptan (Samsca®) Efter några dagar upp till en vecka viker detta tillstånd. Motsatt bild (diabetes insipidus) kan då uppkomma om nybildning av ADH och frisättning av ADH från hypofysen inte äger rum, - t ex på grund av en bestående skada på bakloben och/eller hypofysstjälken/hypothalamus. I detta läge uppkommer då diabetes insipidus och behandling får ges med syntetiskt ADH. Anm Eftersom denna risk för vätske- och elektrolytrubbning finns efter hypofysoperation är kontrollerna av vätskebalans och daglig vikt av värde.

16

16

Hypofystumör - Radioterapi Riktad gammabehandling är att föredra mot avgränsade tumörrester som tillväxer och vid kvarvarande hypersekretion av ACTH, GH eller TSH efter operation. Många får hypofysinsufficiens efter 15 år. Behandlingen sker på Karolinska Sjukhuset i Stockholm och remiss skrivs i regel av NK alternativt av behandlande läkare på länssjukhuset som har betalaningsansvaret. Tre fälts strålbehandling med fotoner används numera i begränsad omfattning till patienter som ej kan opereras eller vid kvarvarande hypersekretion av GH eller ACTH där man ej ser någon tumörrest. Specialfall som dras på hypofysrond. Vid cystiska craniopharyngeom kan instillation av radioaktivt yttrium krympa stora cystor. Nya tekniker som kan komma att användas mera i framtiden är LINAC stereotaktisk strålbehandling och protonstrålning. Observera: För alla typer av strålbehandling av hypofysen föreligger risk att på sikt (många månader till flera år) utveckla hypofysinsufficiens. Det är därför angeläget att dessa patienter följes och kontrolleras under lång tid (många år) efter genomförd behandling. Fraktionerad strålbehandling med fotoner Behandlingen ges vid alla onkologkliniker i regionen. Den ges med patienten liggande i en individuellt utformad fixatur. Vanligtvis ges en dagsdos med 1,8- 2,0 Gy, 5 dagar i veckan, till en totaldos mellan 45 och 50 Gy (ev 54 Gy). Strålmålets GTV (Gross Target Volume) brukar definieras som hypofysadenomet som det avgränsas på CT- och om möjligt med tillägg MR-undersökning. CTV (Clinical Target Volume) kan definieras med som GTV + 2 – 5 mm marginal (ICRU 50, ICRU 62). Dosplaneringen baseras på en CT-studie med 2 - 4 snittseparation. Behandlingen ges oftast med en tre-fälts-teknik med två motstående sidfält och ett framifrån snett infallande fält innefattande hypofysregionen. Strålbehandlingen sker vanligen polikliniskt. Ofta ges denna strålbehandling till patienter som tidigare opererats och där hypofysinsufficiens föreligger. Riskorgan: Nn. optici och chiasma opticus där strävan är att inte överstiga en dos på 55 – 56 Gy vid fraktionerad behandling. Behandling med gammakniv (”Leksell-kulan”) Gammaknivsbehandling ges vid Neurokirurgiska kliniken vid Karolinska Universitetssjukhuset. I gammakniven är ett antal källor med radioaktivt kobolt (60Co) arrangerade i en halvsfär, 192 eller 201 källor i de senaste konstruktionerna. Samtliga strålar från dessa 60Co-källor kan riktas mot ett gemensamt strålfokus. Storleken av strålvolymen kring fokus kan varieras genom att använda olika kollimatorstorlekar till strålkällorna. Vidare kan formen på dosfördelningen kring fokus ändras genom att man stänger strålgångarna för strålkällor i olika sektioner av halvsfären (”varierande pluggmönster”). Patientens huvud fixeras så att strålmålet placeras i strålfokus. Man kan använda ett eller flera foci för att täcka olika målvolymer med önskad dos. Behandlingen ges med patienten liggande, fixerad i en stereotaktisk ram som patienten bär under hela behandlingsdagen. Under behandlingsdagen görs diagnostik, targetdefiniering, dosplanering och behandling. Strålbehandlingen ges mot adenomet i en fraktion där randdosen mot strålmålet

17

17

kan ges med doser mellan c:a 10 – 20 Gy (ev högre randdos). Dosen centralt i strålmålet kan då bli upp till c:a 50 % högre. Isodosfördelningen är för små strålmål skarpt avgränsad med ett brantare dosfall mot omgivande normal hjärnvävnad än vad som är möjligt med andra behandlingstekniker. Den maximala behandlingsvolymen är vanligen 10 - 12 cm3. Gammaknivsbehandling ges med fördel till mikroadenom där volymen av strålmålet kan vara mindre än en cm3. Strålbehandling med gammakniv kan upprepas mer än 1 gång men det bör gå tillräckligt lång tid mellan behandlingarna (ca 1½ - 2 år) då stråleffekten kan komma relativt sent. Riskorgan: Nn. optici och chiasma opticus där strävan är att inte överstiga en dos på 8 Gy vid engångsbehandling. Protonstrålbehandling Protonstrålbehandling ges vid The Svedberg laboratoriet i Uppsala och förmedlas av Onkologikliniken och Avdelningen för sjukhusfysik vid Akademiska sjukhuset. På sikt kommer detta att erbjudas via den landstingsgemensamma Skandionkliniken i Uppsala. En protonstråle har en räckvidd som är beroende av dess energi. Bortom den avslutande ”Bragg-toppen”, där den avgivna dosen är högst, fås ingen sekundär bestrålning mot normalvävnaden. Dosbelastningen i normalvävnaden är också lägre på vägen fram till Braggtoppen jämfört med fotonstrålning. Diagnostik och dosplanering för protoner görs i princip på samma sätt som för fotoner. Strålbehandlingen genomförs oftast med två eller tre protonstrålar. Bragg-toppen kan breddas i djupled för att täcka strålmålet i sin helhet. Avgränsningen åt sidorna sker med individuellt formade kollimatorer. Patienten fixeras med hjälp av ett bitblock som via en ram och en hjälm är fastsatta i behandlingsstolen. Patienten positioneras med hjälp av röntgentäta titanmarkörer (vanligen fyra stycken mätande 2 x 3mm) som inopererats i skallbenet före dosplanering. Genom att ta röntgenbilder i behandlingsläge kan patientens och därmed strålmålets position bestämmas med hög precision. Protonstrålbehandling kan ges vid vissa fall av hypofystumör, särskilt i recidivsituationer. Strålmål med upp till 90 mm diameter kan behandlas. Behandlingen sker vanligen fraktionerad med fyra 5 - 6 Gy fraktioner under fyra på varandra följande dagar. För Nn. optici och chiasma opticus är strävan att inte överstiga en totaldos på 20 Gy givet i fyra fraktioner. Andra fraktioneringsmönster är också möjliga. En lägre dagsdos t.ex. 3 Gy kan ges i 10 eller 12 fraktioner under 3 behandlingsveckor. Strävan är även vid detta fraktioneringsmönster att begränsa dosen till chiasma varför avståndet mellan strålmål och chiasma inte bör understiga 3 – 4 mm. Patienterna behandlas inneliggande på onkologiavdelning (avd 78 C vid Akademiska sjukhuset). Under behandlingen ges Tabl. Betapred 2 mg x 3 för att motverka ödemutveckling i strålmålet. Riskorgan: Nn. optici och chiasma opticus där strävan är att inte överstiga en totaldos på 20 Gy givet i fyra fraktioner.

18

18

Hypofystumör uppföljning efter operation och behandling Viabel hypofysrest viktig upplysningen! Endokrinologisk bedömning av substitutionsbehov görs på NK innan hemgång. Kortisol substitution ges på vida indikationer tills man har möjlighet att utvärdera hypofysfunktionen. Om normala tyreoideaprover innan operationen kan man vänta 2-3 veckor efter operationen med provtagning om man misstänker hypofysskada då man annars riskerar att man får falskt normala värden p g a lagrat tyreoideahormon i sköldkörteln. Mycket lågt TSH och sjunkande fritt T3 2-3 dagar efter operation i kombination med omätbart prolaktin talar för svår hypofysvikt. Diabetes insipidus får ej missas och det gäller framförallt patienter opererade för craniopharyngeom eller andra tumörer eller trauma som påverkat hypothalamus som är i riskzonen. Observera att man ibland ser en lätt övergående diabetes insipidus även vid vanlig hypofyskirurgi vilket efter några dagar kan vändas i ett ADH överskott (SIADH) med vätskeöverskott och hyponatremi (elektrolytstatus bör analyseras innan hemgång). GH och könshormoner behöver inte utvärderas i det akuta skedet men om patienterna var bristiga innan operation kan man kvarstå på sin ordinarie substitution tills endokrin evaluering. Om ovanstående är kontrollerat kan endokrin evaluering med basala prover enligt utredningsschemat räcka efter 1-3 månader. Om gränsvärden för hormonbrister bör stimuleringstest göras efter 6-12 månader i form av insulinbelastning eller GHRH-Arginin stimulering och ACTH stimulering. Postop MRT (CT) görs efter cirka 6 månader och beställs av hemmaklinik om ej annat meddelas Med MRT eller CT kan man följa en eventuell tumörrest utan strålbehandling. Fortsatt uppföljning beror på om tumörresten tillväxer. Man kan inte släppa patienter med tumörrester då recidiv kan komma efter 10-20 år (MRT/CT 6 mån, 2 år, 5 år, 10 år, 15 år.....). Ögonundersökning postoperativt görs efter operationen innan patienten går hem och inremitterande meddelas om ytterligare undersökningar behövs i senare skede. När endokrin evaluering och MRT kontroll är klar skickas alla resultaten till en uppföljande hypofysrond i Linköping (endokrin, NK och neuroradiolog). Förslag på fortsatt uppföljning meddelas och SV hypofystumörregistret ifylles.

19

19

Kraniofaryngiom Kraniofaryngiom utgör 9% av intrakraniella tumörer hos barn men förekommer i alla åldrar. Tumörer som debuterar hos yngre barn är oftast aggressivare och växer fortare. Debutsymptom är ofta intrakraniell tryckstegring, hydrocefalus eller synpåverkan men kan också vara hypothalamiska symtom. Diabetes insipidus är ett vanligt symptom vid insjuknandet. Utredning med MRT är nödvändig före operation. Synfältsundersökning bör utföras preoperativt och det är även önskvärt med endokrin utvärdering men detta kan inte alltid göras p g a akut insjuknande. En basal provtagning bör hinnas med och kompletteras med osmolalitet i serum och urin. Provtagning som vid övriga hypofystumörer. Behandling Komplett excision genom operation är den mest effektiva behandlingsmetoden. Operationen görs ofta transkraniellt om massiv tumör. Även om total excision är målet för ingreppet måste ofta tumörvävnad lämnas för att inte skada hypothalamus och närliggande strukturer. Strålbehandling kan komma ifråga för behandling av kvarlämnade tumörrester och recidiv. Behandling av enstaka cystiska portioner eller recidiverande cystor kan ske genom intrakavitär yttrium behandling. Uppföljning Uppföljning bör ske hos endokrinolog med tillgång till specialister i neurokirurgi och oftalmologi. Många patienter utvecklar komplett hypofysinsufficiens med diabetes insipidus. Hos barn måste tillväxt och sexuell utveckling hanteras. Ofta är hypothalamisk fetma ett problem. Radiologisk uppföljning sker med MRT, initialt tätare undersökningar än vid andra typer av hypofystumörer, då cystor kan utvecklas relativt snabbt. Livslång uppföljning är oftast nödvändig.

Rathke cleft cyst Dr Henry Knipe and Dr Donna D'Souza et al. Rathke cleft cysts, also known as pars intermedia cysts, are non-neoplastic, sellar or suprasellar epithelium-lined cysts arising from the embryologic remnants of Rathke pouch in the pituitary gland. They are common lesions and usually incidentally identified.

Epidemiology

Rathke cleft cysts are common and are found in ~15% (range 11-22%) of autopsies. Although the underlying substrate is congenital, they appear to enlarge during life, as they are rare in

20

20

childhood. There is a recognised female preponderance with a female to male ratio of approximately 2:1.

Clinical presentation

The vast majority of Rathke cleft cysts are asymptomatic, and are incidentally found when the pituitary is imaged for other reasons.

If large, they may cause:

• visual disturbances: due to compression of the optic chiasm

• pituitary dysfunction

o due to compression of adjacent pituitary tissue and distortion of the pituitary stalk

o present in up to 69% of symptomatic cases

• headaches

Pathology

Rathke pouch forms during the 4th week of embryologic development as a rostral outpouching from the roof of the primitive oral cavity. The anterior wall of the pouch gives rise to the anterior lobe of the pituitary (pars distalis). The posterior wall of the pouch does not proliferate and remains as the intermediate lobe of the pituitary (pars intermedia). The lumen of the pouch narrows to form a cleft (Rathke cleft) that normally regresses. Persistence of this cleft with expansion is believed to be the origin of a Rathke cleft cyst.

The wall of the cyst is typically lined by a single columnar cell layer of epithelium, often containing goblet cells, and is often ciliated. An intraluminal nodule which macroscopically appears white and is often adherent to the cyst wall (although it may be free floating) is composed of solid tissue that represented desquamated cellular debris.

Radiographic features

On imaging a Rathke cleft cyst is seen as a well defined non enhancing midline cyst within the sella arising between the anterior and intermediate lobes of the pituitary. 40% are purely intrasellar and 60% have suprasellar extension. Purely suprasellar location, although reported, is rare.

Treatment and prognosis

Surgical treatment is indicated for symptomatic cases.

A case series showed 18% of recurrence rate after surgery resection supporting the theory that a relationship exists between a symptomatic Rathke cleft cyst and craniopharyngioma.

21

21

Incidentalom i hypofysen

Basal hormonscreening

Hormonproducerande Kliniskt icke hormonproducerande

Prolaktinom GH (sandostatin?) ACTH (Ketokonazol?) < 1 cm > 1 cm Dopaminagonist Synfält

Hypofys funktion

Operation Ny MRT Ny MRT år 1, 2, 5 år 0.5,1, 2,5,10 år Strålbeh Ingen förändring Tumörtillväxt Synfältsdefekt Hypofysinsuff Avsluta Kirurgi Kontrollerna Strålbeh Hormonbeh.

22

22

Hypofysregistret I den nationella planeringsgruppen för hypofystumörer (Svenska Hypofysgruppen) har det nationella Hypofysregistret upprättats. Registrering i registret sker via landstingens intranät till databasen som adminstreras centralt av regionalt cancer centrum (RCC), Stockholm och monitoreras av alla regionala RCC. Formulären består av en anmälningsblankett som fylls i vid diagnos, en blankett som fylls i efter varje given behandling och en blankett som fylls i årligen. Registrering skall ske fortlöpande och från hösten 2012 registreras data i INCA som är gemensam databas för alla RCC i Sverige. OBS! Hypofystumörer skall dessutom på sedvanligt sätt anmälas till Cancerregistret och detta kommer att ske automatiskt vid registrering i nya INCA databasen från 2012. Ansvariga i Sydöstra sjukvårdsregionen för hypofysregistret är Jeanette Wahlberg, Christina Dahlgren och Bertil Ekman, Endokrinmedicin, Universitetssjukhuset Linköping.

Hormonsubstitution

Kortisol substitution Under många år har cortisonacetat använts som kortisonsubstitution till patienter med både primär och sekundär binjureinsufficiens men är nu avregistrerat och kan endast få på licens (Cortison 25 mg, Nycomed) Hydrokortison 20 mg är det enda preparatet som registrerat i Sverige för substitution av kortisolaxeln. Vill man ha en tablett med lägre styrka finns Hydrocortone 10 mg tabl, MSD att få på licens. Kapsel cortison acetat och hydrokortison går även att få ex tempore från apoteket och ex 5 mg kapslar kan vara bra att finjustera med. Hydrokortison är något mera snabbverkande än cortisonacetat som först måste konverteras i levern till hydrokortison. Hydrokortison 20 mg = 25 mg cortisonacetat. Traditionellt har man givet hydrokortison 20 mg eller cortisonacetat 25 mg antingen a) 1 tabl före frukost och 1/2 senare på eftermiddagen. b) 1/2 på morgonen, 1/2 till lunch och 1/2 till tidig kväll. En del observationer på senare tid kan tala för att detta hos en del patienter kan vara för hög dos och att en dygnsdos på 20 mg hydrokortison eller 25 mg cortisonacetat är tillräcklig och som basdos kan föreslås 1/2 tabl 2 ggr dagl eller kanske hellre 1/2+1/4+1/4. T Hydrocortone på licens underlättar då livet för patienten.

23

23

Ett alternativ kan vara att ge Prednisolon 5-7,5 mg i engångsdos på morgonen. Om patienten mår dåligt nattetid och tidigt på morgonen kan man prova lägsta möjliga dos betametason till natten (0,25 mg) i kombination med hydrokortison10-(20) mg till eftermiddagen eller prova fyrdosbehandling ex Hydrokortison 10 mg på morgonen, 5-10 mg kl 12, 5 mg kl 16-17 och 5 mg kl 22. Nya långverkande hydrokortison preparat med modifierad frisättning som ges i endos är under utprovning (Plenadren 20 och 5 mg som kombineras till lämplig styrka är godkänt november 2011). I princip ersätts tidigare dygnsdos med samma dos givet en gång på morgonen.

• Indikation för Plenadren kan vara: Addison patienter som behöver dela dosen i många delar (mer än3)

• för att undvika svackor och samtidigt mår dåligt/nedsatt • funktionsförmåga/sjukskrivna är huvudindikation. • 2. APS 2 patienter med Addison och typ 1 diabetes ffa om svängigt socker. • 3. Mb Addison som har gått upp mycket i vikt och har svårt att titrera ner sin dos pga

svackor är det sannolikt ett elegant sätt att sänka funktionella dosen. • 4. Compliance problem som lett till fara för alla diagnoser • 5. Hypofyspatienter pratade vi om att prova på de som har dålig livskvalitet och övervikt

och kanske post cushing och kraniopharyngeom. Förstås andra hypofyspatienter som måste dela dosen i många doser för att undvika svackor.

• 6. Antagligen bra sätt att sänka dosen på alla patienter med övervikt till 20 mg Plenadren på morgonen..

I regel behövs inte mineralocorticoider då renin-angiotensinsystemet är intakt. Det är viktigt att patienten får en noggrann muntlig och skriftlig information om att öka dosen vid stress inklusive febersjukdom. En tumregel är att öka med 1 tablett kortison per grad feber. Patienten bör förses med identitetshandling på svenska och engelska där ACTH insufficiensen klart framgår. Vid hög feber, illamående och kräkningar bör patienten rekommenderas uppsöka sjukhus för parenteral behandling med hydrokortison (SoluCortef 50-100 mg) och vätska. Att instruera patienten och anhöriga om SoluCortef och vätskeersättning är en bra åtgärd. Substitution med kvinnliga könshormoner Om kvinnan har regelbunden menstruation anses att hon har adekvat östrogennivå och vare sig laboratorieutredning eller östrogenbehandling behövs. Vid hypofyssjukdom och amenorré bör kontroll av S-Prolaktin, S-LH, S-FSH och Östradiol utföras. Vid förhöjt prolaktinvärde ges dopaminagonist. Om kvinnan då återfår regelbundna menstruationer är östrogensubstitution ej aktuell. Vid låga värden på såväl LH, FSH och S-östradiol samt amenorré behövs ingen ytterligare utredning. Vid höga värden på LH och FSH har istället menopaus inträffat och hypofysinsufficiens föreligger ej. LHRH-stimuleringstest är oftast svårtolkad och tillför sällan ytterligare information eller påverkar behandlingsvalet.

24

24

För kvinnor efter 50-52 års ålder bör östrogenbehandling övervägas på samma indikation som för kvinnor utan hypofyssjukdom. Vid osteoporos har man sett god effekt av östrogensubstitution upp till 75 års ålder. Flera epidemiologiska studier visar på en skyddande effekt av östrogen mot kranskärlsjukdom. Däremot som sekundärprevention mot ny hjärtinfarkt har inte östrogener visat sig ha någon effekt. Vid högre åldrar måste risken för bröstcancer och endometriecancer vägas in. Före behandlingsstart rekommenderas mottagningsbesök hos gynekolog. Anamnes avseende tromboembolisk sjukdom och hereditet för bröstcancer. Gynekologisk undersökning inklusive cytologprov inom den rutinmässiga hälsokontrollen. Bröstpalpation med instruktion om självundersökning. Blodtryckskontroll. Mammografi om sådan inte gjorts senaste året, därefter sedvanlig screening och därefter vartannat år om behandlingen fortsätter. Information om för och nackdelar med behandling och eventuella biverkningar. Överdoseringsymptom kan vara ödem, huvudvärk och humörsvängningar. Uppföljning inom 3 månader för dosjustering och blodtryckskontroll därefter kontroll vart annat år hos gynekolog eller distriktsläkare med möjligt att utföra gynekologisk undersökning. Vid olaga blödning: blödning vid lågpotent östrogen, blödning vid kontinuerlig behandling med medelpotent östrogen eller mellanblödning vid sekventiell behandling skall samråd ske med gynekolog för ställningstagande till endometrieundersökning. Vid utglesningsbehandling med blödning var tredje månad bör patienten kontrolleras av gynekolog 1 gång årligen. Behandling med lågpotent östrogen (för lokala slemhinnebesvär) kräver inga extra kontroller om patienten är blödningsfri. Absoluta kontraindikationer mot östrogenbehandling: bröstcancer, nyligen genomgången endometriecancer, icke utredd blödningsrubbning, pågående tromboembolisk sjukdom och svåra kollagenoser. Behandlingsförslag: Mest fysiologiskt är att ge sekventiell östrogen-gestagen behandling exempelvis T Femasekvens. Östrogenplåsterbehandling kan ha en del teoretiska fördelar men är betydligt dyrare (Ex Estalis sekvens). Vid aktiv leversjukdom, epilepsibehandling, tarmresorbtionsrubbning och anamnes på tromboembolisk sjukdom är plåster däremot indicerade och kombineras med gestagen sista 10-14 dagarna. Vanliga lågdoserade P-piller (ex Desolett, Trionetta) går också att använda men har den nackdelen att kvinnan under 1 vecka i varje cykel är obehandlad. Vid högre åldrar (>50-52 år) kan kontinuerlig östrogen-gestagen (ex Kliogest, Activelle) ges vilket oftast leder till blödningsfrihet. Om kvinnan själv inte önskar en menstruationsliknande blödning kan man även hos yngre kvinnor använda kontinuerlig kombinationsbehandling. Om genombrottsblödning eller oregelbundna blödningar föreslås återgång till sekventiell behandling. Lågpotent östrogen lokalt eller peroralt kan ges till den äldre kvinnan med urogenitala besvär exempelvis vagitorier eller kräm Ovesterin eller T Vagifem appliceras i slidan 2 ggr per vecka. T Ovesterin 1 mg (2 mg om otillräcklig effekt). Observera att hos kvinnor mer än 80 år bör dosen minskas då man sett ökande serumnivåer p.g.a. långsam metabolism och risk för endometriestimulering Vid fertilitetsönskan hos kvinnan med hypofyssjukdom finns möjligt med gonadotropinbehandling eller vid hypothalamisk skada GnRH behandling för att inducera ägglossning. Denna behandling handlägges av specialutbildad gynekolog.

25

25

Androgen substitution till kvinnor Kvinnor med CRH/ACTH brist och gonadotropinbrist har mycket låga plasmanivåer av androgener. Androgenbristen bidrar sannolikt till att en del till patienter har låg fysisk och psykisk kraft och/eller nedsatt sexuell lust och energi. Försök med substitutionsbehandling med DHEA har nyligen genomförts med en del positiva resultat. Efter några veckor ses ofta effekter i huden som blir mjukare och fetare. Acne och follikulter kan förekomma men går ofta över. Sekundär könsbehåringen axillärt och genitalt brukar öka liksom att behåringen i ansikte och på extremiteter kan tillta. Förändringar i behåringen ses i regel inom några månader efter påbörjad androgentillförsel. Humörpåverkan med ökad aktivitet och ökad libido kan upplevas inom några månader till ett år efter start av behandling. Peroralt DHEA (Prasteron extemporeberedning) 25-50 mg i engångsdos på morgonen har visat sig vara doser som inte ger för mycket biverkningar. Behandlingseffekten kan följas genom att bestämma androgennivåerna i blod (DHEAs, androstendion och testosteron) 24 timmar efter senaste intaget av drogen. Man bör sträva efter en normalisering av DHEAs (referensområdet åldersberoende), men ej av testosteron då det skulle kräva en överdosering av DHEA. Man kan förvänta en ökning av total kolesterol, samt ökning av HDL-kolesterol, viss stegring av hemoglobinnivån. Gynekologisk undersökning kan vara motiverad eftersom androgen har effekt på uterusslemhinnan Efter konvertering av DHEA till östradiol kan viss stimulering av mammarepitel förekomma. Blodtrycket bör kontrolleras då blodtryckstegring kan förekomma p g a steroidens vätskeansamlande effekt. Behandling med testosteron-plåster och testosterongel testas för närvarande och kan bli ett alternativ i framtiden. Androgensubstitution till män Behandling med testosteron bör övervägas hos alla män med sviktande gonadfunktion vid hypofyssjukdom. Diagnosen grundar sig på sänkt S-testosteron vid samtidig hypofyssjukdom. SHBG kan vara av värde att ta vid gränsvärden för att få en uppfattning om den fria fraktionen av testosteron. Behandlingen är antingen intramuskulära injektioner där Nebido 1000 mg/4ml är en långverkande analog som ges djupt intramuskulärt var 12 vecka. Andra dosen ges dock redan efter 6 veckor för att snabbare uppnå jämvikt. Då det tar lång tid för jämvikt och först efter 3 injektioner kan man mäta dalvärdet som bör ligga åt låga hållet inom referensintervallet för att få en uppfattning om man ligger rätt i dosintervall. I regel är ett dosintervall mellan 8-14 veckor lämpligt. Observera att äldre män har en nedsatt omsättning av testosteron så Nebido , dosen kan behöva sänkas till 2-3 ml var 12:e vecka. Gelbehandling finns i form av Testogel och Tostrex mfl preparat vilket i regel ger mindre hudbiverkningar än tidigare plåsterbehandling men gelmängden kan vara ett problem för en del patienter. Dosminskning hos äldre män. Tablett Undestor Testocaps 40 mg ger dåligt bioupptag och sämre effekt men kan i nödfall användas om inget annat fungerar (exempelvis 2+0+2). Under lång tid har det varit problem med Undestor Testocaps då det ej varit prisförhandlat och patienten fått betala hela kostnaden.

26

26

Prostatapalpation och PSA övervägs årligen och på patienter över 50 år. Män med infertilitet kan stimuleras till spermie produktion med gonadotropiner (FSH preparat ex Gonal-F i kombination med preparat med LH effekt, Pregnyl eller med GnRH analog (vid hypotalamusskada). Tyroxin substitution Innan substitutionsbehandling med tyroxin inleds skall patienten substitueras adekvat med kortison om det finns indicier för CRH/ACTH insufficiens. Substitutionsbehandling med tyroxin bör ske med successivt ökande dos tills normalt fritt perifert S-T4 och S-T3 uppnås tagna fastande 24 timmar efter föregående tyroxindos (Levaxin). Underhålldoser är samma som vid primär hypotyreos (oftast 100-150 µg tyroxin). Vid GH behandling kan man se en sänkning av T4 nivån pg a en ökad konvertering av T4 till T3. Falskt förhöjd TSH kombinerat med låga T3 och T4 nivåer förekommer vid central hypotyreos beroende på att man vid hypofystumörer kan frisätta ett immunologiskt aktivt, men biologiskt inaktivt TSH. Vid förhöjt TSH är analys av anti-TPO av värde för att bedöma om det även föreligger en primär hypotyreos. GH substitution Patienturval 1. Patienter med hypofys/hypotalamussjukdom. 2. Patienter som utsatts för strålbehandling mot kraniet. 3. Vuxna som erhållit GH-substitution som barn under diagnos GH-brist. Patienten bör vara adekvat substituerad med kortisol, tyroxin samt könshormoner innan diagnostiska undersökningar då undersubstitution kan betyda både sämre GH-svar och lägre IGF-I nivå än förväntat. Diagnostisera GH brist Lågt S-IGF-I. Högsta värdena ses under pubertet för att sedan sjunka med åldern. Mycket stor interindividuell spridning. Låga nivåer kan även ses vid fasta, malnutrition, leverskada. IGF-I nivåer inom nedre delen av referensområdet kan förekomma vid GH-brist. Räcker ej som enda test för diagnosen GH-brist. Insulin-inducerad hypoglykemi. Kapillärt B-glukos < 2,2 mmol/L. (Actrapid 0,1-0,2 E/ kg iv). S-GH max > 3 µg/L talar emot allvarlig GH-brist hos vuxna Kontraindikation mot insulin-inducerad hypoglykemi: allvarlig hjärtkärlsjukdom och epilepsi. Försiktighet hos patienter äldre än 60 år. GHRH-Arginin-stimulering kan användas om kontraindikation finns mot insulin-inducerad hypoglykemi. Arginin 500 mg/ kg kroppsvikt (max 30 g) infunderas + GHRH 1 µg/kg (max 100 µg). GH-max <11 µg/L vid BMI < 25 kan tala för GH-brist.

27

27

Testet är BMI beroende (lägre värden vid högt BMI) och risk för falskt normalt test vid hypotalamusskada. När behandla GH brist: 1. GH-brist där GH-substitution bör övervägas föreligger om: GH max är < 3 µg/L vid adekvat insulin-inducerad hypoglykemi (kB-glukos < 2.2 mmol/L) eller < 11 µg/L vid GHRH Arginin stimulering och att patienten har hypofunktion i ytterligare minst en hypofysaxel. Om isolerad GH-brist är indikationen mera relativ och beroende på om patienten utvecklar GH-brist syndromet men om GH-max vid insulin stimulering ligger mycket lågt, < 1 µg/L bör GH-behandling övervägas. Uppmätt S-IGF-I nivå ligger lågt för kön och ålder (någon säker gräns finns inte då det finns en betydande överlappning mellan referenspopulation och GH-bristiga patienter) Patienten bör vara adekvat substituerad med kortisol, tyroxin och könshormoner under 3-6 mån innan start av GH-substitution. 2. Partiell GH-brist är svår att definiera med dagens dignostiska metoder. GH-substitution kan bli aktuell vid GH-max mellan 3-5 µg/L L och samtidigt lågt S-IGF-I om det finns symptomatologi talande för GH-brist trots adekvat substitution med kortisol, tyroxin och könshormoner under minst 6 månader. 3. Någon övre åldersgräns finns inte för GH-substitution men erfarenheten och nyttan att substituera patienter äldre än 70 år är fortfarande under debatt. 4. Kontraindikationer för GH-behandling: malign sjukdom som ej är under kontroll. Biverkningar Vätskeretention med ödem, artralgier, muskelvärk, nedsatt glukostolerans, svettningar till mera uttalade akromegala drag vid översubstitution. Lipoatrofi vid injektionstället kan förekomma (titta efter gropar). Ökad konversion av fritt T4 till fritt T3 varför viktigt att även fritt T3 mäts. Enstaka fall med benign intrakraniell tryckstegring finns beskrivet. Någon ökad risk för malignitet har inte setts i de ”post marketing studier” som pågår. 1. Låg startdos för att undvika biverkningar (ff.a ödem). 2. Dosera efter GH-känslighet (kön) då kvinnor i regel behöver dubbelt så hög GH-dos för att uppnå åldersadekvat IGF-I nivå. 3. Dosera efter den IGF-I nivå som eftersträvas (ålder) då IGF-I normalt sjunker med åren medan GH-känsligheten ej nämvärt påverkas av ålder. 4. Lämplig startdos är en injektion av GH (Genotropin®/Norditropin®/ Humatrope®). Yngre och medelålders kvinnor 0,1-0,2 mg/dag Män och äldre kvinnor 0,05-0,1 mg/dag 5. Tid för injektion mellan 20.00-22.00. 6. Behandlingsdos med GH titreras sedan fram med hjälp av IGF-I bestämningar i serum. Ett S-IGF-I värde mitt i referensområdet för en ålders och könsmatchad

28

28

normalpopulation eftersträvas. Om dosen behöver ökas görs första dosökning efter 8 veckor och sedan var 8:e vecka. 7. Storleken på dosökning kan bestämmas av hur mycket IGF-I steg på första dos (GH-känslighet) då man kan grovt sett kan förvänta sig en liknande IGF-I stegring om dosen ökas lika mycket. Då äldre människor har lägre genomsnittsvärden för IGF-I blir underhållsdosen oftast lägre då känsligheten för GH mätt som IGF-I ökning inte verkar sjunka med åldern. Praktiskt hamnar dosstegen mellan 0.05-0.2 mg/dag 8. Följ kroppssammansättningen då det finns rapporter om inkongruens mellan S-IGF-I och förändringar i kroppssammansättning. 9. Hänsyn måste tas till eventuella bieffekter. Preparat Somatotropin: Genotropin®, Norditropin®, Humatrope® Nutropin®, Omnitrope®, Saizen®, Zomacton®, Uppföljningstudier för GH-behandling Substitution med tillväxthormon till vuxna är en behandlingsform där långtidseffekterna inte är fullständigt kartlagda. Det är därför viktigt att så många patienter som möjligt utvärderas i uppföljningsstudier. För närvarande finns uppföljningsstudier för Norditropin och Omnitrope. Uppföljningstudie för Genotropin (KIMS) avslutades under 2012 men kommer troligen att återstarta under 2013 i Sverige. Uppföljningstudien för Humatrope har också avslutats under 2012. ADH substitution vid hypothalamusskada ADH-brist leder till stora urinvolymer som kan variera från 3 till 10 liter per dygn beroende på om en partiell eller komplett insufficiens föreligger. Oftast dricker man lika mycket som man kissar men om törstkänslan är defekt kan ADH bristen mycket snabbt leda till livsfarlig dehydrering. En viktig kunskap är att obehandlad kortisolbrist kan maskera en diabetes insipidus, eftersom kortisol krävs för normal utsöndring av vatten i njurarna. Vid hypofyskirurgi och skalltrauma kan diabetes insipidus vara övergående, permanent eller trifasisk till sin karaktär. Det trifasiska förloppet karaktäriseras av en akut polyurisk fas under 3-4 dagar postoperativt eller efter skalltrauma, följt av en normalisering under lika lång tidsperiod innan permanent polyuri infinner sig. Central ADH brist debuterar ofta tämligen akut. Under förutsättning att törstcentrum är intakt och att patienterna har fri tillgång till vätska uppvisar dessa patienter sällan elektrolytrubbningar. Under graviditet sker en fysiologisk ökning av vasopressinas-aktiviteten med en ökad nedbrytning av vasopressin som följd och i sin tur ledande till polyuri/polydispi. ADH brist behandlas med en syntetisk ADH-anlog – desmopressin (Minirin®). Preparatet tillförs peroralt eller nasalt. De båda administrationssätten bedöms som likvärdiga men tabletter ger i regel säkrare absorption. Normaldoseringen för vuxna är 60-120 µg tre gånger dagligen vid peroral behandling och 10-20 µg 2-3 gånger dagligen vid nasal tillförsel. En del patienter behöver dosera upp till 5-6 gånger dagligen så individualisering är viktigt. I samband med operativa ingrepp kan man ge desmopressin parenteralt 1-4 µg (0.25-1.0 ml) 1-3 gånger dagligen. TU-volym av urin följs lämpligen som ett mått på över och undersubstitution (1,5-2 l/dygn).

29

29

Prolaktin brist vid hypofyssjukdom. Brist på prolaktin leder till amningssvårigheter. Den fysiologiska betydelsen av prolaktin för övrigt är inte känd och substitution är inte aktuell.

Referenser

1 Werner S et al. Endokrinologi. Liber, 2004. 2 Raappana A, Koivukangas J, Ebeling T, Pirila T: Incidence of pituitary adenomas in Northern Finland in 1992-2007. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 95:4268-4275 2004 Aug 1;101(3):613-9. 3. Tjornstrand A, Gunnarsson K, Evert M, Holmberg E, Ragnarsson O, Rosen T, et al. The incidence rate of pituitary adenomas in western Sweden for the period 2001-2011. European Journal of Endocrinology 2014; 171:519-526. 4. Onnestam L, Berinder K, Burman P, Dahlqvist P, Engstrom BE, Wahlberg J, Nystrom HF: National incidence and prevalence of TSH-secreting pituitary adenomas in Sweden. Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism 2013;98:626-635 5. Ezzat S1, Asa SL, Couldwell WT, Barr CE, Dodge WE, Vance ML, McCutcheon IE. The prevalence of pituitary adenomas: a systematic review. Cancer. 2004 Aug 1;101(3):613-9.

30

30