7/25/2019 Sk Desa Siaga Aktif

1/4

PEMERINTAH KABUPATEN MALANGKECAMATAN ........................

DESA/ KELURAHAN .Jl. ..

KEPUTUSAN KEPALA DESA/ LURAH.................................KECAMATAN ................................... KAB/ KOTA

NOMOR :................................

TENTANG

SUSUNAN FORUM DESA/ KELURAHAN SIAGA AKTIF DESA /KELURAHAN........................................

KECAMATAN ................... KAB/ KOTA

KEPALA DESA / LURAH ................KEC...................KAB / KOTA ..

Menimbang :

1. Bahwa dalam rangka percepatan terwujudnya masyarakat desa dankelurahan yang peduli, tanggap dan mampu mengenali, mencegah sertamengatasi permasalahan kesehatan yang dihadapi secara mandiri, perludikembangkan Desa dan Kelurahan Siaga Akti !

". Bahwa dalam rangka mengembangkan Desa# Kelurahan Siaga Aktiperlu mengupayakan adanya keserasian dan keterpaduan gerak langkahantara semua pemangku kepentingan, untuk itu dipandang perlumenetapkan $%rum Desa# Kelurahan Siaga Akti melalui keputusan

Kepala Desa# Kelurahan.................!Mengingat : 1. &ndang'undang (%m%r )* +ahun "- tentang Kesehatan

". eraturan pemerintah (%m%r /" tahun "0 tentang desa !

). eraturan emerintah (%m%r /) +ahun "0 tentang Kelurahan !. Kepmenkes 23 (%m%r 0*#Menkes#SK#4333#"* tentang ed%man

elaksanaan engembangan Desa Siaga !0. eraturan Menteri Kesehatan 23 (%m%r /1#Menkes # er #433# "5

tentang Standar elayanan Minimal Bidang Kesehatan di Kabupaten #K%ta !

*. Keputusan menteri Kesehatan 23 (%m%r )/ # Menkes # SK # 4 # "-+ahun "- tentang Sistem Kesehatan (asi%nal !

/. Keputusan Menteri Kesehatan 23 (%m%r 10"- # Menkes # SK # 6 # "1

+ahun "1 tentang ed%man &mum enyelenggaraan Desa danKelurahan Siaga Akti ! Kerjasama antara Kemenkes 23 denganKemendagri 23.

7/25/2019 Sk Desa Siaga Aktif

2/4

MEMUTUSKAN

Menetapan

72+AMA : Keputusan Kepala Desa # 8urah ............. Kec............ Kab#K%ta.......tentang

Susunan $%rum Desa # Kelurahan............Kec...........Kab#K%ta.........dengan

keangg%taan sebagaimana tersebut pada lampiran keputusan ini.K7D&A : Menugaskan kepada $%rum Desa#Kelurahan Siaga akti,

Desa#Kelurahan........... Kec.............. Kab#K%ta.............sebagaimana dimaksud

dalam Diktum 72+AMA Keputusan ini untuk melaksanakan tugas tersebut :1. Mengel%la berbagai data dan in%rmasi yang berkaitan dengan kegiatan

Desa#Kelurahan Siaga Akti di desa#kelurahan

". Menyususn rencana kegiatan tahunan dan mengupayakan adanya

sumber'sumber pendanaan untuk mendukung kegiatan pembinaan desa

atau kelurahan Siaga Akti

). Melakukan analis masalah sesuai dengan p%tensi dan kebutuhan

desa#kelurahan

. Melakukan bimbingan pembinaan rapat secara berkala minimal kali

setahun asilitasi pemantauan dan e9aluasi terhadap pebngel%laan

kegiatan dan kinerja kader' kader pemberdayaan desa#kelurahan secara

berkesinambungan

0. Menggerakkan dan mengembangkan partisipasi g%t%ng r%y%ng dan

swadaya masyarakat dalam mengembangkan desa #kelurahan siaga akti.

*. Mengembangkan kegiatan lain sesuai dengan kebutuhan

desa#kelurahan

/. Melap%rkan hasil pelaksanaan kegiatan kepada kepala desa#kelurahan

dan ketua %rum desa#kelurahan Siaga akti tingkat Kecamatan.

K7+3A : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di : .............................

7/25/2019 Sk Desa Siaga Aktif

3/4

ada tanggal : ............................

KAD7S#8&2A; .....................................Kec

7/25/2019 Sk Desa Siaga Aktif

4/4

Kec......................Kab#K%ta............................ (%m%r :

+anggal :

SUSUNAN FORUM DESA / KELURAHAN SIAGA AKTIF TINGKAT DESA / KELURAHANDESA / KELURAHAN .......................................

KECAMATAN .........................KAB / KOTA ......................TAHUN ..................................

N!. JABATAN DALAM FORUM JABATANNAMA

I. KETUA KEPALA DESA/KELURAHAN

33. ?AK38 K7+&A

1. S7K27+A23S Ketua 8MD# Seksi kesehatan# Sekdes

". B7(DA;A2A KM @ Kader emberdayaan Masyarakat

0. A(+A erangkat Desa#Kelurahan

Bendahara 8M @ 8embaga emberdayaan Masyarakat

Ketua + KK +ingkat Desa#Kelurahan

KM Desa#Kel

Kader Kesehatan , Bagas @embantu etugas

...................."1........................... KAD7S # 8&2A;.........................

Kec