ske 2 anyang anyangan

8/18/2019 SKE 2 Anyang Anyangan

1/39

ANYANG-ANYANGAN

Seorang perempuan, usia 23 tahun datang ke dokter Puskesmas dengan keluhan nyeri

saat buang air kecil dan anyang-anyangan. Keluhan ini dirasakan sejak dua hari yang lalu.

Dalam pemeriksaan fisik tidak ditemukan kelainan kecuali nyeri tekan supra simpisis. Pada

pemeriksaan urinalisis didapatkan peningkatan leukosit dalam sedimen urin, kemudian

disarankan untuk melakukan pemeriksaan kultur urin.


2/39

SASARAN BELAJAR (LI & LO)

LI. 1. Mampu memahami dan menjelaskan tentang anatomi saluran kemih bagian bawah

(vesica urinaria dan urethra)

LO. 1.1. Anatomi makro

LO. 1.2. Anatomi mikroLI. 2. Mampu memahami dan menjelaskan tentang fisiologi berkemih

LI. 3. Mampu memahami dan menjelaskan tentang penyakit infeksi saluran kemih (ISK)

LO. 3.1. Definisi ISK

LO. 3.2. Etiologi ISK

LO. 3.3. Epidemiologi ISK

LO. 3.4. Klasifikasi ISK

LO. 3.5. Patogenesis ISK

LO. 3.6. Patofisiologi ISK

LO. 3.7. Manifestasi klinis ISK

LO. 3.8. Diagnosis dan DD ISK

LO. 3.9. Pemeriksaan fisik dan penunjang ISKLO. 3.10. Penatalaksanaan ISK

LO. 3.11. Komplikasi ISK

LO. 3.12. Pencegahan dan prognosis ISK

LI. 4. Mampu memahami dan menjelaskan pemeriksaan kultur urin

LI. 5. Mampu memahami dan menjelaskan tentang rukhsah bagi penderita salasil baul

PENJELASAN LI & LO


3/39

LI. 1. Mampu memahami dan menjelaskan tentang anatomi saluran kemih bagian bawah

(vesica urinaria dan urethra)

LO. 1.1. Anatomi makro

VESIKA URINARIA

Isi normal penuh :

Adalah kantong urine ( buli – buli ) yang merupakan tempat muara saluran urinarius

ureter dextra dan sinistra dan terdapat dalam rongga pelvis.

Adapun struktur anatomi dari vesika urinaria, sebagai berikut:

Berbentuk piramid 3 sisi , apex menuju ventral atas dan basis (fundus) menuju

dorso kaudal dan corpus terdapat antara apex dan fundus vesicae.

Pada bagian kiri/kanan fundus vesicae terdapat tempat kedua muara ureter

yang dinamakan “ Orificium Uretericum Vesicae “ dan daerah tersebut

berbentuk segitiga yang dikenal dengan “trigonum vesicae”, dan pada basis

caudal terdapat tempat keluar urine menuju urethra yang dinamakan “

orificium urethra internum vesicae “.

Pada bagian apex vesicae terdapat jaringan ikat yang merupakan sisa

embryologis dari “ Urachus ” yang menuju umbilicus dinamakan “

ligamentum vesiko umbilikalis medianum ”.

Mempunyai lapisan fibrosa, serosa dan tunica muscularis. Pada tunica

musculare terdapat serabut otot stratum longitudinalis dari apex ke fundus dan

stratum circulare yang melingkari orificium internum vesicae.otot tersebut

diatas berfungsi untuk merangsang urine keluar vesicae yang dikenal dengan “m.destrusor vesicae dan m.sphincter vesicae.

Pada daerah trigonal vesicae terdapat otot yang merupakan lanjutan dari

stratum longitudinalis yang menghubungkan kedua orificium uretericum dan

membentuk plica inter uretericum yang berfungsi untuk vesicae jika sudah

penuh.

Gambar 1. Vesika Urinaria

VASKULARISASI VESICAE URINARIA


4/39

Mendapatkan perdarahan dari pembuluh darah sebagai berikut:

1. A . Vesicalis Superior cabang dari A. Hypogastrica.

2. A . Vesicalis Inferior cabang dari A. Hypogarstica.

PERSYARAFAN VESICA URINARIA

Di urus oleh syaraf otonom parasympatis yang berassal dari N . Splanchnicus pelvicis

( sacral 2-3-4 ) dan syaraf sympatis ganglion symphaticus (lumbal 1-2-3 ).

Gambar 2. Vesika Urinaria

URETHRA

Adalah saluran terakhir dari saluran urinarius mulai dari orificium internum urethra

sampai ke orificium urethra externa ( tempat urine dikeluarkan ). Urethra pada laki – laki

lebih panjang dapi perempuan sebab pada laki – laki terdapat penis dan kelenjar prostat

sedangkan pada wanita tidak ada. Pada laki – laki panjang urethra ( 18-20 ) cm dan pada

wanita hanya ( 5-8 ).

STRUKTUR ANATOMI URETHRA :

Pada laki – laki terbagi atas 3 daerah yaitu :

1) Urethra pars prostatica mulai dari orificium urethra internum sampai ke

urethra yang ditutupi oleh kelenjar prostata dan berada dalam rongga panggul.

Cairan mani + sperma masuk kedalam urethra pars prostatica ini kemudian

keluar pada orificium urethra externum.

2)

Urethra pars membranacea dari pars prostatica sampai bulbus penis pars

cavernosa ( urethra ini paling pendek 1-2 cm )


5/39

3) Uerthra pars cavernosa ( spongiosa ) mulai dari daerah bulbus penis sampai

orificium urethra externum . berjalan dalam corpus cavernosa urethra ( penis ),

12-15 cm.

Bermuara 2 macam kelenjar yaitu :

1. kelenjar para urethralis2. kelenjar bulbo urethralis

PERDARAHAN URETHRA

Di urus oleh cabang – cabang arteria pudenda interna

1. A. Dorsalis penis

2. A. Bulbo Urethralis

PERSARAFAN URETHRA

Di urus oleh cabang – cabang N. Pudendus ke N. Dorsalis penis.

LO. 1.2. Anatomi mikro

VESIKA URINARIA

Adalah organ berongga yang fungsi utamanya adalah menampung urine. Lumen vesika

urinaria dilapisi epitel transisional yang dapat meregang atau membesar ( berubah bentuk )

saat diisi urine. Vesika urinaria dilapisi oleh 3 lapisan yaitu mukosa, muskularis dan

adventisia / serosa. Lapisan yang menyusun epitel transisional pada mukosa lebih banyak,

pada permukaan epiel yang teregang dapat ditemukan sel payung dengan dinding

apikalnyaberwarna asidofil. Dibawah epitel terdapat lamina propia. Tunika muskularis

tersusun oleh lapisan – lapisan otot polos yang berjalan ke berbagai arah. Tunika adventitia

berupa jaringan ikat, sebagian vesika urinaria ditutupi oleh peritoneum (serosa).


6/39

Gambar 4. Mikroskopik vesika urinaria

URETHRA

Pada urethra pria Epitel pembatas urethra pars prostatica ialah epitel transisional, tetapi pada

bagian lain berubah menjadi epitel berlapis / bertingkat silindris, dengan bercak epitel

berlapis gepeng, ujung urethra bagian penis yang melebar atau fosa naviculare dibatasi oleh

epitel berlapis gepeng terdapat sedikit sel goblet penghasil mukus.sedangkan pada wanita

muskularisnya terdiri dari dua lapisan sel otot polos tetapi diperkuat sfingter otot pada

muaranya, dan epitel pembatasnya berupa epitel berlapis gepeng. Lamina propianya

merupakan jaringan ikat fibrosa longgar yang ditandai dengan banyaknya sinus venosus

mirip jaringan cavernosa.

Gambar 5. Mikroskopik urethra

LI. 2. Mampu memahami dan menjelaskan tentang fisiologi berkemih

a) Proses berkemih

Setelah dibentuk ginjal, urin disalurkan melalui ureter ke kandung kemih.

Kontraksi otot peristaltik otot polos dalam dinding uretra juga mendorong urin

bergerak dari ginjal menuju kandung kemih. Ureter menembus dinding kandung

kemih secara oblik sebelum bermuara di rongga kandung kemih. Susunan


7/39

anatomis ini mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ke ginjal ketika

terjadi peningkatan tekanan di kandung kemih.

Ketika kandung kemih terisi, ujung ureter yang terdapat di dinding kandung

kemih tertekan dan menutup. Tapi urin masih tetap bisa masuk ke kandung

kemih, karena kontraksi ureter menghasilkan tekanan yang cukup besar untuk

mendorong urin melewati saluran yang tertutup. Lapisan epitel kandung kemih

(epitel transisional) mampu meningkatkan atau mengurangi luas permukaan

melalui proses teratur daur membran saat kandung kemih terisi atau kosong.

Kandung kemih terisi → permukaan epitel meluas dengan cara vesikel -vesikel

sitoplasma disisipkan ke dalam membran permukaan melalui proses eksositosis.

Isi kandung kemih keluar → vesikel-vesikel ditarik melalui proses eksositosis.

Kandung kemih harus memiliki kapasitas penyimpanan yang cukup, sehingga

urin tidak perlu terus menerus dikeluarkan.

Otot polos kandung kemih banyak mendapatkan persarafan parasimpatis, yang

apabila dirangsang akan menyebabkan kontraksi kandung kemih. Ketika

m.detrussor vesicae berkontraksi terjadi perangsangan urin.

Pintu keluar kandung kemih dijaga 2 sfingter:

Sfingter uretra interna, terdiri dari otot polos dan berada di bawah kontrol

involunter. Sewaktu kandung kemih melemas/ rileks, susunan anatomis uretra

interna menutupi pintu keluar kandung kemih. Sfingter uretra eksterna, diperkuat seluruh diafragma pelvis, dipersarafi neuron

motorik, di bawah kesadaran karena merupakan otot rangka. Dapat dengan

sengaja dikontraksikan untuk mencegah pengeluaran urin sewaktu kandung

kemih kontraksi & sfingter uretra interna terbuka.

Daya tampung kandung kemih berkisar 250-400ml, semakin banyak terisi urin

maka volume di dalam kandung kemih juga semakin besar dan semakin besar

pula tingkat pengaktifan reseptor regang.

Aktivasi reseptor regang→ke serat-serat aferen→korda spinalis→antarneuron→rangsang parasimpatis→hambat neuron motorik yang persarafi sfingter

eksterna, kedua sfingter terbuka dan urin terdorong keluar menuju uretra karena

gaya kontraksi kandung kemih.

Proses Miksi (Rangsangan Berkemih).

Distensi kandung kemih, oleh air kemih akan merangsang stres reseptor yang

terdapat pada dinding kandung kemih dengan jumlah ± 250 cc sudah cukup untuk

merangsang berkemih (proses miksi). Akibatnya akan terjadi reflek kontraksidinding kandung kemih, dan pada saat yang sama terjadi relaksasi spinser


8/39

internus, diikuti oleh relaksasi spinter eksternus, dan akhirnya terjadi

pengosongan kandung kemih.

Rangsangan yang menyebabkan kontraksi kandung kemih dan relaksasi spinter

interus dihantarkan melalui serabut – serabut para simpatis. Kontraksi sfinger

eksternus secara volunter bertujuan untuk mencegah atau menghentikan miksi.kontrol volunter ini hanya dapat terjadi bila saraf – saraf yang menangani

kandung kemih uretra medula spinalis dan otak masih utuh.

Bila terjadi kerusakan pada saraf – saraf tersebut maka akan terjadi inkontinensia

urin (kencing keluar terus – menerus tanpa disadari) dan retensi urine (kencing

tertahan).

Persarafan dan peredaran darah vesika urinaria, diatur oleh torako lumbar dan

kranial dari sistem persarafan otonom. Torako lumbar berfungsi untuk relaksasi

lapisan otot dan kontraksi spinter interna.

Peritonium melapis kandung kemih sampai kira – kira perbatasan ureter masuk

kandung kemih. Peritoneum dapat digerakkan membentuk lapisan dan menjadi

lurus apabila kandung kemih terisi penuh. Pembuluh darah Arteri vesikalis

superior berpangkal dari umbilikalis bagian distal, vena membentuk anyaman

dibawah kandung kemih. Pembuluh limfe berjalan menuju duktus limfatilis

sepanjang arteri umbilikalis.


9/39

LI. 3. Mampu memahami dan menjelaskan tentang penyakit infeksi saluran kemih (ISK)

LO. 3.1. Definisi ISK

ISK adalah keadaan bertumbuh dan berkembangnya kuman di dalam

saluran kemih dengan jumlah yang bermakna. ISK adalah ditemukannya

bakteri pada urin di kandung kemih, yang umumnya steril.

Infeksi saluran kemih adalah infeksi yang terjadi di sepanjang jalan saluran

kemih, termasuk ginjal itu sendiri akibat proliferasi suatu mikroorganisme.

Untuk menyatakan adanya infeksi saluran kemih harus ditemukan bakteri di

dalam urin. Suatu infeksi dapat dikatakan jika terdapat 100.000 atau lebih

bakteri/ml urin, namun jika hanya terdapat 10.000 atau kurang bakteri/ml

urin, hal itu menunjukkan bahwa adanya kontaminasi bakteri.Bakteriuria bermakna yang disertai gejala pada saluran kemih disebut bakteriuria

bergejala. Sedangkan yang tanpa gejala disebut bakteriuria tanpa gejala.

Infeksi saluran kemih tanpa bakteriuria dapat muncul pada keadaan:

a. Fokus infeksi tidak dilewati urin, misalnya pada lesi dini pielonefritis

karena infeksi hematogen.

b. Bendungan total pada bagian saluran yang menderita infeksi.

c. Bakteriuria disamarkan karena pemberian anibiotika.


10/39

LO. 3.2. Epidemiologi ISK

Data penelitian epidemiologi klinik melaporkan hampir 25-35% semua

perempuan dewasa pernah mengalami ISK dalam hidupnya.

Infeksi saluran kemih tergantung oleh banyak faktor, seperti usia,

gender, prevalensi bakteriuria, dan factor predisposisi yang

menyebabkan perubahan struktur saluran kemih termasuk ginjal.

Selama periode usia beberapa bulan dan lebih dari 65 tahun,

perempuan cendrung menderita ISK dibandingkan laki-laki. ISK

berulang pada laki-laki jarang di laporkan, kecuali disertai factor

predisposisi atau pencetus.

Prevalensi bakteri asimptomatik lebih sering ditemukan pada

perempuan.

LO. 3.3. Etiologi ISK

Penyebab terbanyak adalah bakteri gram-negatif termasuk bakteri yang biasanya menghuni usus kemudian naik ke sistem saluran kemih. Dari gram

negatif tersebut, ternyata Escherichia coli menduduki tempat teratas

kemudian diikuti oleh :

Proteus sp

Klebsiella

Enterobacter

Pseudomonas

Mikroorganisme Persentase biakan %

Escherichia coli 50-90

Klebsiela atau enterobacter 10-40

Proteus sp 5-10

Pseudomonas aeroginosa 2-10

Staphylococcus epidermidis 2-10

Enterococci 2-10

Candida albican 1-2

Staphylococcus aureus 1-2

Jenis kokus gram positif lebih jarang sebagai penyebab ISK sedangkan

Enterococci dan Staphylococcus aureus sering ditemukan pada pasien dengan

batu saluran kemih, lelaki usia lanjut dengan hiperplasia prostat atau pada

pasien yang menggunakan kateter urin. Demikian juga dengan Pseudomonas

aeroginosa dapat menginfeksi saluran kemih melalui jalur hematogen dan

pada kira-kira 25% pasien demam tifoid dapat diisolasi salmonella dalam urin.

Bakteri lain yang dapat menyebabkan ISK melalui cara hematogen adalah

brusella, nocardia,actinomises, dan Mycobacterium tubeculosa.Candida sp

merupakan jamur yang paling sering menyebabkan ISK terutama pada pasien- pasien yang menggunakan kateter urin, pasien DM, atau pasien yang mendapat


11/39

pengobatan antibiotik berspektrum luas. Jenis Candida yang paling sering

ditemukan adalah Candida albican dan Candida tropicalis. Semua jamur

sistemik dapat menulari saluran kemih secara hematogen.

Faktor predisposisi yang mempermudah untuk terjadinya ISK, yaitu :

1.

Bendungan aliran urin Anomali kongenital

Batu saluran kemih

Oklusi ureter (sebagian atau total)

2. Refluks vesikoureter

3.

Urin sisa dalam buli-buli karena :

Neurogenic bladder

Striktura uretra

Hipertrofi prostat

4. Diabetes Melitus

5.

Instrumentasi Kateter

Dilatasi uretra

Sitoskopi

6. Kehamilan dan peserta KB

Faktor statis dan bendungan

PH urin yang tinggi sehingga mempermudah pertumbuhan kuman

7. Senggama

LO. 3.4. Klasifikasi ISK

Klasifikasi ISK berdasarkan lokasi:

1.

ISK Bawah

Persentasi klinis ISK bawah tergantung dari gender:

I. Perempuan

Sistitis adalah persentasi klinis infeksi kandung kemih

disertai bakteriuria bermakna.

Sindrom Urethra Akut (SUA) persentasi sistitis tanpa

ditemukan mikroorganisme (steril) sering dinamakan

sistitis bakterialis.

II. Laki-laki

Presentasi klinis ISK bawah pada laki-laki mungkin sistitis, prostatitis, epidimidis dan uretritis.

2. ISK Atas

i. Pielonefritis Akut (PNA) yaitu proses inflamasi parenkim ginjal

yang disebabkan infeksi bakteri.

ii. Pielonefritis kronis (PNK) mungkin akibat lanjut dari infeksi

bakteri berkepanjangan atau infeksi sejak masa kecil.

Kronik biasanya sering diikuti pembentukan jaringan ikat parenkim

ginjal yang ditandai pielonefritis kronik yang ditandai pielonefritiskronik yang spesifik.


12/39

Menurut komplikasi :

1. Infeksi saluran kemih (ISK) tipe sederhana (uncomplicated type) jarang

dilaporkan menyebabkan insufisiensi ginjal kronik (IGK) walaupun sering

mengalami ISK berulang.2. Infeksi saluran kemih (ISK) berkomplikasi (complicated type) terutama terkait

refluks vesikoureter sejak lahir sering menyebabkan insufisiensi ginjal kronik

(IGK) yang berakhir dengan gagal ginjal terminal (GGT) .

Menurut Gejala :

1.

Bakteriuria asimptomatis ( tanpa disertai gejala )

2.

Bakteriuria simptomatis ( disertai gejala )

LO. 3.5. Patogenesis ISK

Pathogenesis bakteriuria asimtomatik dengan presentasi klinis ISKtergantung dari patogenitas dan status pasien sendiri (host ).

Peran patogenisitas bakteri. Sejumlah flora saluran cerna termasuk Escherichia coli diduga

terkait dengan etiologi ISK. Patogenisitaas E.coli terkait dengan bagian permukaan sel

polisakarida dari lipopolisakarin (LPS). Hanya IG serotype dari 170 serotipe O/ E.coli yang

berhasil diisolasi rutin dari pasien ISK klinis, diduga strain E.coli ini mempunyai

patogenisitas khusus (Sukandar, E., 2004).

Peran bacterial attachment of mucosa. Penelitian membuktikan bahwa fimbriae

merupakan satu pelengkap patogenesis yang mempunyai kemampuan untuk melekat pada

permukaan mukosa saluran kemih. Pada umumnya P fimbriae akan terikat pada P blood


13/39

group antigen yang terdpat pada sel epitel saluran kemih atas dan bawah (Sukandar, E.,

2004).

Peranan faktor virulensi lainnya. Sifat patogenisitas lain dari E.coli berhubungan

dengan toksin. Dikenal beberapa toksin seperti α-hemolisin, cytotoxic necrotizing factor-1(CNF-1), dan iron reuptake system (aerobactin dan enterobactin). Hampir 95% α-hemolisin

terikat pada kromosom dan berhubungan degan pathogenicity island (PAIS) dan hanya 5%

terikat pada gen plasmio. (Sukandar, E., 2004)

Virulensi bakteri ditandai dengan kemampuan untuk mengalami perubahan bergantung

pada dari respon faktor luar. Konsep variasi fase MO ini menunjukan ini menunjukkan

peranan beberapa penentu virulensi bervariasi di antara individu dan lokasi saluran kemih.

Oleh karena itu, ketahanan hidup bakteri berbeda dalam kandung kemih dan ginjal.

(Sukandar, E., 2004)

Peranan Faktor Tuan Rumah (host )

Faktor Predisposisi Pencetus ISK. Penelitian epidemiologi klinik mendukung

hipotensi peranan status saluran kemih merupakan faktor risiko atau pencetus ISK.

Jadi faktor bakteri dan status saluran kemih pasien mempunyai peranan penting untuk

kolonisasi bakteri pada saluran kemih. Kolonisasi bacteria sering mengalami kambuh

(eksasebasi) bila sudah terdapat kelainan struktur anatomi saluran kemih. Dilatasi

saluran kemih termasuk pelvis ginjal tanpa obstruksi saluran kemih dapat

menyebabkan gangguan proses klirens normal dan sangat peka terhadap infeksi.

Endotoksin (lipid A) dapat menghambat peristaltik ureter. Refluks vesikoureter ini

sifatnya sementara dan hilang sendiri bila mendapat terapi antibiotika. Proses pembentukan jaringan parenkim ginjal sangat berat bila refluks visikoureter terjadi

sejak anak-anak. Pada usia dewasa muda tidak jarang dijumpai di klinik gagal ginjal

terminal (GGT) tipe kering, artinya tanpa edema dengan/tanpa hipertensi. (Sukandar,

E., 2004)

Status Imunologi Pasien (host). Penelitian laboratorium mengungkapkan bahwa

golongan darah dan status sekretor mempunyai konstribusi untuk kepekaan terhadap

ISK. Pada tabel di bawah dapat dilihat beberapa faktor yang dapat meningkatkan

hubungan antara berbagai ISK (ISK rekuren) dan status secretor (sekresi antigen

darah yang larut dalam air dan beberapa kelas immunoglobulin) sudah lama diketahui.Prevalensi ISK juga meningkat terkait dengan golongan darah AB, B dan PI (antigen

terhadap tipe fimbriae bakteri) dan dengan fenotipe golongan darah Lewis. (Sukandar,

E., 2004)

LO. 3.6. Patofisiologi ISK

Pada individu normal, biasanya laki-laki maupun perempuan urin

selalu steril karena dipertahankan jumlah dan frekuensi kencing. Utero distal

merupakan tempat kolonisasi mikroorganisme nonpathogenic fastidious

Gram-positive dan gram negative. (Sukandar, E., 2004)


14/39

Hampir semua ISK disebabkan invasi mikroorganisme asending dari

uretra ke dalam kandung kemih. Pada beberapa pasien tertentu invasi

mikroorganisme dapat mencapai ginjal. Proses ini, dipermudah refluks

vesikoureter. Proses invasi mikroorganisme hematogen sangat jarang

ditemukan di klinik, mungkit akibat lanjut dari bakteriema. Ginjal didugamerupakan lokasi Universitas Sumatera Utara

Infeksi sebagai akibat lanjut septikemi atau endokarditis akibat

Stafilokokus aureus. Kelainan ginjal yang terkait dengan endokarditis

(Stafilokkokus aureus) dikenal Nephritis Lohein. Beberapa penelitian

melaporkan pielonefritis akut (PNA) sebagai akibat lanjut invasi hematogen.

(Sukandar, E., 2004)

LO. 3.7. Manifestasi klinis ISK

Tanda dan Gejala

1.

Tanda dan gejala ISK pada bagian bawah adalah :

Nyeri yang sering dan rasa panas ketika berkemih

Spasme pada area kandung kemih dan suprapubis

Hematuria

Nyeri punggung dapat terjadi

2. Tanda dan gejala ISK bagian atas adalah :

Demam

Menggigil

Nyeri panggul dan pinggang

Nyeri ketika berkemih

Malaise Pusing

Mual dan muntah

Berdasarkan bagian saluran kemih yang terinfeksi, tanda dan gejala

sebagai berikut:

Sistitis : piuria urgensi, frekuensi miksi meningkat perubahanwarna dan bau urine, nyeri suprapublik, demam biasanya tidak

ada.

Uretritis : mungkin mirip dengan sistitis kecuali adanya discharge

urethra Prostatitis: serupa dengan sistitis kecuali gejala obstruksi orifisium

uretra (cont: hesitansi, aliran lemah).

Pielonefritis : demam, menggigil, nyeri punggung atau bokong,mual, muntah, diare.

Abses ginjal (intrarenal atau perinefrik); serupa dengan

pielonefritis kecuali demam menetap meskipun diobati dengan

antibiotik.

Gejala Lain

Pada beberapa kasus, mungkin terlihat sedikit darah pada air

seninya yang baunya sangat menyengat. Terasa sakit di akhir kencing.


15/39

Anyang-anyangan atau rasa masih ingin kencing lagi. Meski sudah

dicoba untuk berkemih namun tidak ada air kemih yang keluar.

LO. 3.8. Diagnosis dan DD ISK

Anamnesis

ISK bawah frekuensi, disuria terminal, polakisuria, nyeri suprapubik.

ISK atas: nyeri pinggang, demam, menggigil, mual dan muntah,

hematuria. Pemeriksaan fisik: febris, nyeri tekan suprapubik, nyeri

ketok sudut kostovertebra. Laboratorium: lekositosis, lekosituria, kultur

urin (+): bakteriuria > 105/ml urin.

Pemeriksaan penunjang

Analisa urin rutin, pemeriksaan mikroskop urin segar tanpa puter,

kultur urin, serta jumlah kuman/mL urin merupakan protocol standaruntuk pendekatan diagnosis ISK. Pengambilan dan koleksi urin, suhu,

dan teknik transportasi sampel urin harus sesuai dengan protocol yang

dianjurkan. (Sukandar, E., 2004)

Investigasi lanjutan terutama renal imaging procedures tidak boleh

rutin, harus berdasarkan indikasi yang kuat. Pemeriksaan radiologis

dimaksudkan untuk mengetahui adanya batu atau kelainan anatomis

yang merupakan faktor predisposisi ISK. Renal imaging procedures

untuk investigasi faktor predisposisi ISK termasuklah ultrasonogram

(USG), radiografi (foto polos perut, pielografi IV, micturating

cystogram), dan isotop scanning. (Sukandar, E., 2004)

Diagnosa bandingYang penting adalah membedakan antara pielonefritis dan sistitis. Ingat

akan pielonefritis apabila didapatkan infeksi dengan hipertensi, disertai

gejala-gejala umum, adanya faktor predisposisi, fungsi konsentrasi ginjal

menurun, respons terhadap antibiotik kurang baik.

LO. 3.9. Pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang ISK

Pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya adalah

sebagai berikut:

-

Analisa Urin (urinalisis)

Urinalisa merupakan test yang mengevaluasi sample urin, yang

bertujuan untuk mendeteksi kelainan pada traktus urinarius, kelainan

ginjal, dan diabetes. Pada pemeriksaan urin rutin, jika ditemukan

leukosit yang jumlahnya >10/LPB (Lapangan Pandang Besar) dengan

mikroskop, maka hal ini merupakan tanda tidak normal. Piuria

merupakan tanda yang penting pada ISK. Oleh karena itu, leukosit >10

kemungkinan menandakan adanya ISK.

Cara Pengambilan Sampel

Bahan urin untuk pemeriksaaan harus segar dan sebaiknya diambil pagihari. Bahan urin dapat diambil dengan cara punksi suprapubik


16/39

(suprapubic puncture=spp), dari kateter dan urin porsi tengah (midstream

urine). Bahan urin yang paling mudah diperoleh adalah urin porsi tengah

yang ditampung dalam wadah bermulut lebar dan steril.

a. Punksi Suprapubik

Pengambilan urin dengan punksi suprapubik dilakukan pengambilan urin langsung dari kandung kemih melalui kulit

dan dinding perut dengan semprit dan jarum steril. Yang

penting pada punksi suprapubik ini adalah tindakan antisepsis

yang baik pada daerah yang akan ditusuk, anestesi lokal pada

daerah yang akan ditusuk dan keadaan asepsis harus selalu

dijaga. Bila keadaan asepsis baik, maka bakteri apapun dan

berapapun jumlah koloni yang tumbuh pada biakan, dapat

dipastikan merupakan penyebab ISK.

b. Kateter

Bahan urin dapat diambil dari kateter dengan jarum dan

semprit yang steril. Pada cara ini juga penting tindakan

antisepsis pada daerah kateter yang akan ditusuk dan keadaan

asepsis harus elalu dijaga. Tempat penusukan kateter

sebaiknya sedekat mungkin dengan ujung kateter yang berada

di dalam kandung kemih (ujung distal). Penilaian urin yang

diperoleh dari kateter sama dengan hasil biakan urin yang

diperoleh dari punksi suprapubik.

c. Urin Porsi Tengah

Urin porsi tengah sebagai sampel pemeriksaan urinalisismerupakan teknik pengambilan yang paling sering dilakukan

dan tidak menimbulkan ketidaknyamanan pada penderita.

Akan tetapi resiko kontaminasi akibat kesalahan pengambilan

cukup besar. Tidak boleh menggunakan antiseptik untuk

persiapan pasien karena dapat mengkontaminasi sampel dan

menyebabkan kultur false-negative.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada

wanita :

1.

Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan

daerah vagina dan muara uretra. Satu potong kasa steril

dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi air

atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan

kering. Jangan memakai larutan antiseptik untuk

membersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril dan

jangan buka tutupnya sebelum pembersihan daerah vagina

selesai.

2.

Dengan 2 jari pisahkan kedua labia dan bersihkan daerah

vagina dengan potongan kasa steril yang mengandung sabun.

Arah pembersihan dari depan ke belakang. Kemudian buang

kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.


17/39

3. Bilas daerah tersebut dari arah depan ke belakang dengan

potongan kasa yang dibasahi dengan air atau salin hangat.

Selama pembilasan tetap pisahkan kedua labia dengan 2 jari

dan jangan biarkan labia menyentuh muara uretra. Lakukan

pembilasan sekali lagi, kemudian keringkan daerah tersebutdengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang

telah dipakai ke tempat sampah.

4.

Dengan tetap memisahkan kedua labia, mulailah berkemih.

Buang beberapa mililiter urin yang mula-mula keluar.

Kemudian tampung aliran urin selanjutnya ke dalam wadah

steril sampai kurang lebih sepertiga atau setengah wadah

terisi.

5.

Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan

bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah.

Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim

segera ke laboratorium.

Cara pengambilan dan penampungan urin porsi tengah pada pria :

1.

Siapkan beberapa potongan kasa steril untuk membersihkan

daerah penis dan muara uretra. Satu potong kasa steril

dibasahi dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi

dengan air sabun, dua potong kasa steril dibasahi dengan air

atau salin hangat dan sepotong lagi dibiarkan dalam keadaan

kering. Jangan memakai larutan antiseptik untukmembersihkan daerah tersebut. Siapkan pula wadah steril

dan jangan buka tutupnya sebelum pembersihan selesai.

2.

Tarik prepusium ke belakang dengan satu tangan dan

bersihkan daerah ujung penis dengan kasa yang dibasahi air

sabun. Buang kasa yang telah dipakai ke tempat sampah.

3.

Bilas ujung penis dengan kasa yang dibasahi air atau salin

hangat. Ulangi sekali lagi, lalu keringkan daerah tersebut

dengan potongan kasa steril yang kering. Buang kasa yang

telah dipakai ke dalam tempat sampah.4. Dengan tetap menahan prepusium ke belakang, mulailah

berkemih. Buang beberapa mililiter urin yang keluar,

kemudian tampung urin yang keluar berikutnya ke dalam

wadah steril sampai terisi sepertiga sampai setengahnya.

5.

Setelah selesai, tutup kembali wadah urin dengan rapat dan

bersihkan dinding luar wadah dari urin yang tertumpah.

Tuliskan identitas penderita pada wadah tersebut dan kirim

segera ke laboratorium.1

Bahan urin harus segera dikirim ke laboratorium, karena

penundaan akan menyebabkan bakteri yang terdapat dalam


18/39

urin berkembang biak dan penghitungan koloni yang tumbuh

pada biakan menunjukkan jumlah bakteri sebenarnya yang

terdapat dalam urin pada saat pengambilan. Sampel harus

diterima maksimun 1 jam setelah penampungan.2 Sampel

harus sudah diperiksa dalam waktu 2 jam. Setiap sampelyang diterima lebih dari 2 jam setelah pengambilan tanpa

bukti telah disimpan dalam kulkas, seharusnya tidak dikultur

dan sebaiknya dimintakan sampel baru.3 Bila pengiriman

terpaksa ditunda, bahan urin harus disimpan pada suhu 4oC

selama tidak lebih dari 24 jam.

Pemeriksaan Urin Empat Porsi (Meares Stamey)

Pemeriksaan ini dilakukan untuk penderita prostatitis. Pemeriksaan ini terdiri dari

urin empat porsi yaitu :

1.

Porsi pertama (VB1) : 10 ml pertama urin, menunjukkan kondisi uretra,

2. Porsi kedua (VB2) : sama dengan urin porsi tengah, menunjukkan kondisi

buli-buli,

3. Porsi ketiga (EPS) : sekret yang didapatkan setelah masase prostat,

4. Porsi keempat (VB4) : urin setelah masase prostat.

Pemeriksaan laboratorium

1.

Analisa Urin (urinalisis)

Pemeriksaan urinalisis meliputi:

-

Leukosuria (ditemukannya leukosit dalam urin). Dinyatakan positif jika terdapat 5 atau lebih leukosit (sel darah putih) per

lapangan pandang dalam sedimen urin.

- Hematuria (ditemukannya eritrosit dalam urin)

Merupakan petunjuk adanya infeksi saluran kemih jika ditemukan eritrosit

(sel darah merah) 5-10 per lapangan pandang sedimen urin. Hematuria bisa

juga karena adanya kelainan atau penyakit lain, misalnya batu ginjal dan

penyakit ginjal lainnya.

2.

Pemeriksaan bakteri (bakteriologis)

Pemeriksaan bakteriologis meliputi:

-

Mikroskopis.

Bahan: urin segar (tanpa diputar, tanpa pewarnaan).

Positif jika ditemukan 1 bakteri per lapangan pandang.

-

Biakan bakteri.

Untuk memastikan diagnosa infeksi saluran kemih.

3.

Pemeriksaan kimia

Tes ini dimaksudkan sebagai penyaring adanya bakteri dalam urin. Contoh, tes

reduksi griess nitrate, untuk mendeteksi bakteri gram negatif. Batasan: ditemukan

lebih 100.000 bakteri. Tingkat kepekaannya mencapai 90 % dengan spesifisitas

99%.


19/39

4. Tes Dip slide (tes plat-celup)

Untuk menentukan jumlah bakteri per cc urin. Kelemahan cara ini tidak mampu

mengetahui jenis bakteri.

5. Pemeriksaan penunjang lain

Meliputi: radiologis (rontgen), IVP (pielografi intra vena), USG dan Scanning.Pemeriksaan penunjang ini dimaksudkan untuk mengetahui ada tidaknya batu

atau kelainan lainnya.

Pemeriksaan penunjang dari infeksi saluran kemih terkomplikasi:

1.

Bakteriologi / biakan urin

Tahap ini dilakukan untuk pasien dengan indikasi:

-

Penderita dengan gejala dan tanda infeksi saluran kemih (simtomatik).

-

Untuk pemantauan penatalaksanaan infeksi saluran kemih.

-

Pasca instrumentasi saluran kemih dalam waktu lama, terutama pasca

keteterisasi urin.

-

Penapisan bakteriuria asimtomatik pada masa kehamilan.

- Penderita dengan nefropati / uropati obstruktif, terutama sebelum dilakukan

Beberapa metode biakan urin antara lain ialah dengan plat agar konvensional,

proper plating technique dan rapid methods. Pemeriksaan dengan rapid methods

relatif praktis digunakan dan memiliki ambang sensitivitas sekitar 104 sampai

105 CFU (colony forming unit) kuman.

2.

Interpretasi hasil biakan urin

Setelah diperoleh biakan urin, maka dilakukan interpretasi. Pada biakan urin

dinilai jenis mikroorganisme, kuantitas koloni (dalam satuan CFU), serta tes

sensitivitas terhadap antimikroba (dalam satuan millimeter luas zona hambatan).Pada uretra bagian distal, daerah perianal, rambut kemaluan, dan sekitar vagina

adalah habitat sejumlah flora normal seperti laktobasilus, dan streptokokus

epidermis. Untuk membedakan infeksi saluran kemih yang sebenarnya dengan

mikroorganisme kontaminan tersebut, maka hal yang sangat penting adalah

jumlah CFU. Sering terdapat kesulitan dalam mengumpulkan sampel urin yang

murni tanpa kontaminasi dan kerap kali terdapat bakteriuria bermakna tanpa

gejala, yang menyulitkan penegakkan diagnosis infeksi saluran kemih.

Berdasarkan jumlah CFU, maka interpretasi dari biakan urin adalah sebagai

berikut:

a.

Pada hitung koloni dari bahan porsi tengah urin dan dari urin kateterisasi.

-

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah disebut dengan bakteriuria

bermakna

-

Bila terdapat > 105 CFU/ml urin porsi tengah tanpa gejala klinis disebut

bakteriuria asimtomatik

-

Bila terdapat mikroba 102 – 103 CFU/ml urin kateter pada wanita muda

asimtomatik yang disertai dengan piuria disebut infeksi saluran kemih.

b.

Hitung koloni dari bahan aspirasi supra pubik.

Berapapun jumlah CFU pada pembiakan urin hasil aspirasi supra pubik

adalah infeksi saluran kemih.

Interpretasi praktis biakan urin oleh Marsh tahun 1976, ialah sebagai berikut:


20/39

Kriteria praktis diagnosis bakteriuria. Hitung bakteri positif bila didapatkan:

- > 100.000 CFU/ml urin dari 2 biakan urin porsi tengah yang dilakukan seara

berturut – turut.

- > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah dengan leukosit >

10/ml urin segar. - > 100.000 CFU/ml urin dari 1 biakan urin porsi tengah disertai gejala klinis

infeksi saluran kemih.

-

> 10.000 CFU/ml urin kateter.

-

Berapapun CFU dari urin aspirasi suprapubik.

Berbagai faktor yang mengakibatkan penurunan jumlah bakteri biakan urin pada

infeksi saluran kemih:

a.

Faktor fisiologis

-

Diuresis yang berlebihan

- Biakan yang diambil pada waktu yang tidak tepat

-

Biakan yang diambil pada infeksi saluran kemih dini (early state)

- Infeksi disebabkan bakteri bermultiplikasi lambat

- Terdapat bakteriofag dalam urin

b. Faktor iatrogenic

- Penggunaan antiseptic pada waktu membersihkan genitalia

-

Penderita yang telah mendapatkan antimikroba sebelumnya

c.

Cara biakan yang tidak tepat:

-

Media tertentu yang bersifat selektif dan menginhibisi

-

Infeksi E. coli (tergantung strain), baketri anaerob, bentuk K, dan basil tahan

asam-

Jumlah koloni mikroba berkurang karena bertumpuk.

3. Pemeriksaan mikroskopik untuk mencari piuria

a. Urin tidak disentrifus (urin segar)

Piuria apabila terdapat ≥10 leukosit/mm3 urin dengan menggunakan kamar

hitung.

b.

Urin sentrifus

Terdapatnya leukosit > 10/Lapangan Pandang Besar (LPB) disebut sebagai

piuria. Pada pemeriksaan urin porsi tengah dengan menggunakan mikroskop

fase kontras, jika terdapat leukosit >2000/ml, eritrosit >8000/ml, dan casts

leukosit >1000/ml, maka disebut sebagai infeksi saluran kemih.

c.

Urin hasil aspirasi suprapubik

Disebut piuria jika didapatkan >800 leukosit/ml urin aspirasi supra pubik.

Keadaan piuria bukan merupakan indikator yang sensitif terhadap adanya

infeksi saluran kemih, tetapi sensitif terhadap adanya inflamasi saluran

kemih.

4.

Tes Biokimia

Bakteri tertentu golongan enterobacteriae dapat mereduksi nitrat menjadi nitrit

(Griess test), dan memakai glukosa (oksidasi). Nilai positif palsu prediktif tes ini

hanya


21/39

biasanya < 1 gram/24 jam. Membedakan bakteriuria dan infeksi saluran kemih

yaitu, jika hanya terdapat piuria berarti inflamasi, bila hanya terdapat bakteriuria

berarti kolonisasi, sedangkan piuria dengan bakteriuria disertai tes nitrit yang

positif adalah infeksi saluran kemih.

5.

Lokalisasi infeksiTes ini dilakukan dengan indikasi:

- Setiap infeksi saluran kemih akut (pria atau wanita) dengan tanda – tanda

sepsis.

-

Setiap episode infeksi saluran kemih (I kali) pada penderita pria.

-

Wanita dengan infeksi rekurens yang disertai hipertensi dan penurunan faal

ginjal.

Biakan urin menunjukkan bakteriuria pathogen polimikrobal.

Penentuan lokasi infeksi merupakan pendekatan empiris untuk mengetahui etiologi

infeksi saluran kemih berdasarkan pola bakteriuria, sekaligus memperkirakan

prognosis, dan untuk panduan terapi. Secara umum dapat dikatakan bahwa infeksi

saluran kemih atas lebih mudah menjadi infeksi saluran kemih terkomplikasi. Suatu

tes noninvasif pembeda infeksi saluran kemih atas dan bawah adalah dengan ACB

(Antibody-Coated Bacteria). Pemeriksaan ini berdasarkan data bahwa bakteri yang

berasal dari saluran kemih atas umumnya diselubungi antibody, sementara bakteri

dari infeksi saluran kemih bawah tidak. Pemeriksaan ini lebih dianjurkan untuk studi

epidemiologi, karena kurang spesifik dan sensitif.

LO. 3.10. Penatalaksanaan ISK

Manajemen ISK

Infeksi saluran kemih (ISK) bawah

Prinsip manajemen ISK bawah adalah intake cairan yang banyak, antibiotka yang

adekuat, dan kalau perlu terapi simtomatik untuk lkalinisasi urin:

Hamper 80% pasien akan memberikan respon setelah 48 jam dengan

antibiotika tunggal; seperti ampisilin 3 gr, trimetoprim 200 mg.

Bila infeksi menetap disertai urinalisis (lekosuria) diperlukan terapi

konvensional selama 5-10 hari

Pemeriksaan mikroskopik urin dan biakan urin tidak diperlukan bila semua

gejala hilang dan tanpa lekosuria.

Reinfeksi berulang ( frequent re-infection)

Disertai factor predisposisi: Terapi antimikroba yang intensif diikuti factor

resiko

Tanpa factor predisposisi:

Asupan cairan banyak

Cuci setelah melakukan senggama diikuti terapi antimikroba takaran

tunggal (misal: trimetoprim 200mg)

Terapi antimikroba jangka lama sampai 6 bulan


22/39

Sindrom Uretra Akut (SUA)

Pasien dengan SUA dengan hitung kuman 103-105 memerlukan antibiotika

yang adekuat. Infeksi klamidia memberikan hasil yang baik dengan tetrasiklin

Infeksi disebebkan MO anaerobic di perlukan antimikroba yang serasi, missal

golongan kuinolon.

Infeksi Saluran Kemih (ISK) Atas

Pielonefritis Akut

Pada umumnya pasien dengan pielonefritis akut memerlukan rawat inap untuk

memelihara satus hidrasi dan terapi antibiotika parenteral paling sedikit 48 jam.

Indikasi Rawat Inap Pilonefritis Akut:

Kegagalan mempertahankan hidrasi normal atau toleransi terhadap antibiotika oral

Pasien sakit berat atau debilitasi

Terapi antibiotika oral rawat jalan mengalami kegagalan

Factor predisposisi utuk ISK tipe berkomplikasi

Diperlukan investigasi lanjutan

Komorbiditas seperti kehamilan, DM, usia lanjut

Tujuan Terapi

Tujuan terapi ISK adalah mencegah atau mengobati akibat sistemik dari

infeksi, membunuh mikroorganisme penyebab infeksi dan mencegah terjadinya

infeksi ulangan.

Strategi Terapi

Terapi tanpa obat pada ISK adalah minum air dalam jumlah banyak agar urine

yang keluar juga meningkat.

Pengobatan ISK adalah menggunakan antibiotik. Idealnya, antibiotik yang

digunakan harus dapat ditoleransi dengan baik, mencapai konsentrasi tinggi dalam

urine dan mempunyai spektrum aktivitas terhadap mikroorganisme penyebab infeksi.

Pemilihan antibiotik untuk pengobatan didasarkan pada tingkat keparahan, tempat

terjadinya infeksi dan jenis mikroorganisme yang menginfeksi.


23/39

Terapi ISK dewasa


24/39

lanjutan


25/39


26/39

Pilihan antimikroba berdasarkan Educated Guess (Farmakologi, FKUI)

Jenis infeksi Penyebab tersering Pilihan antimikroba

Sistitis akut E.coli, S.saprophyticus,

kuman gram negativelainnya

Nitrofurantion, ampisilin,

trimetroprim

Pielonefritis akut E.coli, kuman gram negative

lainnya, Streptococcus

Untuk pasien rawat:

Gentamisin(atau

aminoglikosida lainnya),

kotrikmoksazol

parenteral, sefalosporin

generasi III, aztreonam

Untuk pasien berobat

jalan:

Kotrimoksazol oral,

fluorokuinolon,

amoksisilin-asam

klavulanat

Prostatitis akut E.coli, kuman gram negative

lainnya, E.faecalis

Kotrimoksazol atau

fluorokuinolon, atau

aminoglikosid+ampisilin

parenteral

Prostatitis kronis E.coli, kuman gram negative

lainnya, E.faecalis

Kotrimoksazol atau

fluorokuinolon atau

trimetroprim

Yang termasuk aminoglikosida:gentamisin, tobramisin, netilmisin, dan amikasin

(streptomisin dan kanamisin tidak termasuk)

Yang termasuk sefalosporin generasi III:sefotaksim, sefoperazon, setriakson,

seftazidin, sefsulodin, moksalaktam, dll. Yang termasuk fluorokuinolon:siprofloksasin, ofloksasin, pefloksasin, norfloksasin,

dll.

SULFONAMID

Mekanisme kerja:

Kuman memerlukan PABA(p-aminobenzoic-acid)untuk membentuk asam folat yang

digunakan untuk sintesis purin asam nukleat. Sulfonamide merupakan penghambat

kompetitif PABA.


27/39

PABA

Dihidropteroat sintetase ↓ ← sulfonamide berkompetisi dgn PABA

Asam dihidrofolat

Dihidrofolat reduktase ↓ ← trimetroprim

Asam tetrahidrofolat

↓

Purin

↓

DNA

Efek sulfonamide dihambat oleh adanya darah, nanah dan jaringan nekrotik, karena

kebutuhan mikroba akan asam folat berkurang dalam media yang mengandung basa

purin dan timidin.

Kombinasi dengan Trimetoprim

Menyebabkan hambatan berangkai dalam reaksi pembentukan asam tetrahidrofolat.

Farmakokinetik

Absorpsi:

melalui saluran cerna mudah dan cepat, terutama pada usus halus, beberapa jenis sulfa

di absorpsi di lambung.

Distribusi:

Semua sulfonamis terikat dengan protein plasma terutama albumin dalam derajat yang

berbeda-beda. Obat ini tersebar ke seluruh jaringan tubuh, karena itu berguna untuk

infeksi sistemik.

Obat dapat menembus sawar uri dan menimbulkan efek antimikroba dan efek toksik

pada janin.

Sulfonamide di bagi ke dalam 3 golongan besar:

1.

sulfonamide dengan absorpsi dan eksresi cepat

sulfisoksazol

dosis permulaan untuk dewasa 2-4mg, di lanjutkan dengan 1g setiap 4-

6jam untuk anak 150mg/kgBB sehari


28/39

obat ini bisa menimbulkan hipersensitivitas yang kadang bersifat letal

sediaan dalam bentuk tablet 500mg untuk oral

sulfametoksazol

derivate sulfisoksazol dgn absorpsi dan eksresi lebih lambat

dapat diberikan pada pasien dengan infeksi saluran kemih dan infeksisistemik

umumnya di gunakan dengan kombinasi tetap dengan trimetoprim

sulfadiazine

dosis permulaan oral pada orang dewasa 2-4g, dilanjutkan dgn 2-4g

dalam 3-6 kali pemberian, lama pemberian tergantung keadaan

penyakit.

Anak-anak >2 bln, diberikan setengah dosis awal per hari, kemudian di

lanjutkan dengan 60-150mg/kgBB(maksimum 6g/hari) dalam 4-6 kali

pemberian

Sediaan dalam bentuk tablet 500mgSulfasitin

Eksresinya cepat untuk penggunaan per-oral pada infeksi saluran

kemih.

Pemberian dosis awal 500mg, dilanjutkan dengan dosis 250mg empat

kali sehari.

Tersedia dalam bentuk tablet 250mg(tdk di Indonesia)

Sulfametizol

Digunakan untuk infeksi saluran kemih dengan dosis 500-1000mg

dalam 3-4 kali pemberian sehari. Tersedia dalam bentuk tablet 250mg dan 500mg

2. sulfonamide yang hanya di absorpsi sedikit bila diberikan per-oral dan

kerjanya dalam lumen usus

sulfasalazin

suksinilsulfatiazol dan ftalilsulfatiazol

3. sulfonamide yang terutama di gunakan untuk pemberian topical

sulfasetamid

Ag-sulfadiazin(sulfadiazine perak)

Mafenid

4. sulfonamide dengan masa kerja panjang

sulfadoksin

Efek samping

Reaksi ini dapat hebat dan kadang bersifat letal. Bila mulai terlihat adannya

gejala reaksi toksik dan sensitisasi, pemakain secepat mungkin dihentikan.

Dan tidak diberikan lagi.


29/39

Gangguan system hematopoetik:anemia hemolitik akut,

Agranulositosis(sulfadiazine), anemia aplastik, trombositopenia ringan,

eosinofilia, gejala HPS.

Gangguan saluran kemih: anuria dan kematian dapat terjadi kristaluria atau

hematuria(jarang terjadi)

Reaksi alergi: gambaran HPS pada kulit dan mukosa bervariasi, berupakelainan morbiliform, purpura, petekia, eritema nodosum, eritema multiformis

tipe stevens-johnson, dll. Demam obat dapat terjadi(timbul demam tiba2, pada

hari ke tujuh sampai ke 10 pengobatan, di sertai sakit kepala, menggigil, rasa

lemah, dan erupsi kulit, semuanya bersifat reversible).

Lain2:mual dan muntah

Tidak diberikan pada wanita hamil aterm

CORTIMOKSAZOL

Trimetropin + sulfametoksazol Mikroba yang peka : enterobacter, klebsiella, diphteri, E.coli, S.aureus,

S.viridans, dll

Untuk mikroba yang resisten sulfonamid agak resisten trimetropin

Farmako dinamik : 2 tahap berurutan rekasi enzimatis 1. Sulfo = hambat

PABA,

2. Trime : hambat reaksi dari dehidrofolat → tetrahidrofolat

Farmako kinetik : karena trimetropin lipofilik → volume distribusi >> besar

dari sulfa

Rasio sulfa : trime → 5:1 Diekskresi di urin

Indikasi : ISK, IS nafas, IS cerna, Inf. Genital

E.S : megaloblastosis, leukopenia atau trombositopenia, pada kulit karena

sulfonamid

GOL. PENISILIN

Farmako dinamik :

penisilin menginaktifkan protein yang berada dalam membran sel bakteriyang penting untuk sintesis dinding sel sehingga bakteri menjadi lisin.

Destruksi dinding sel oleh autolisin / enzim degradatif yang dimiliki

penisilin.

Farmako kinetik : ditentukan oleh stabilitas obat terhadap asam lambung dan

beratnya infeksi.


30/39

Cara pemberian :

Ampisilin + sulbaktam IV, IM

Tikarsilin + as. klavulanat

Amoksisilin ORAL

Amoksisilin + as. klavulanat

Absorbsi tidak lengkap secara oral, tetapi amoksisilin hampir lengkap di absorpsi,

absorbsi penisilin lainnya = penurunan jika ada makanan di dalam lambung = 30-

60 menit sebelum makan / 2-3 jam setelah makan. Distribusi ke seluruh tubuh,

penisilin bisa melewati sawar plasenta = tidak teratogenik. Tidak ke SSP

Ekskresi : melalui ginjal

E.S : hipersensitivitas (angioedem, makulopapular, anafilaktik), diare, nefritis

(metisilin), neurotoksisitas, gangguan pembentukan darah (karbanesilin dan

karsilin = antipseudomonas), toksisitas kation

Tidak bisa untuk kuman B-laktamase

Resistensi E.Coli

Efek samping : reaksi alergi , Syok anafilaksis umumnya tidak toksik pada

manusia

Dapat di gunakan secara oral dan parenteral.

GOL. CEPHALOSPORIN

Generasi 3 tunggal atau dalam kombinasi dengan aminoglikosida merupakan

obat pilihan utama untuk infeksi berat oleh Klebsiella , Enterobacter , Proteus ,

Providencia , Srratia , Dan Haemophillus Spesies.

Farmako dinamik :

a) Generasi I : proteus, E.coli, klebsiella

b)

Generasi II : Haemophilus, enterobacter, Neisseria=gram (-)c)

Generasi III : contoh : cefritriaavus, cefotaxim, ceftazidim

(pseudomonas aeruginosa)

Farmako kinetik : IV karena absorbsi oral jelek, distribusi ; luas, ekskresi melaui

empedu ke dalam feses

E.S : alergi, perdarahan jika diberikan bersama sefamandol atau sefoperason =

anti vitamin K

Efek samping : reaksi alergi , anafilaksis , dengan spasme bronkus danurtikaria dapat terjadi


31/39

Secara oral

Obat Mahal

GOL. TETRACYCLIN

Efektif untuk infeksi Chlamydia

Tidak boleh pada anak-anak dan wanita hamil.

Secara Oral

GOL. FLUOROKUINOLON

Efektif untuk ISK dengan atau tanpa penyulit disebabkan oleh kuman-kuman yang

multiresisten dan P.Aeruginosa.

Siprofloksasin, Norfloksasin, dan Ofloksasin untuk terapi Prostatitis bacterial akutmaupun kronis anak-anak dan ibu hamil tidak boleh.

Farmako dinamik : hambat pemisahan double helix DNA saat replikasi dan transkripsi

dengan bantuan enzim DNA girase → hambat DNA girase pada kuman dan bersifat

bakterisid

Untuk bakteri : kuinolon lama (gram (-)) E.coli, proteus, klebsiella, enterobakter

Flurokuinolon baru : gram (+), gram (-) dan kuman atipik (mycoplasma, klamidia)

Farmako kinetik : diserap baik di saluran cerna, dalam sediaan oral, hanya sakit yangterikat protein, distribusi baik ke berbagai organ, capai kadar tinggi di prostat, T1/2

panjang → 2x sehari diperlukan. Di metabolisme di hati, ekskresi ginjal sebagian

empedu.

Indikasi : ISK, Infeksi saluran nafas, penyakit menular hubungan sex, infeksi tukak

dan sendi, dll.

E.S : mual, muntah, tidak enak diperut : halunisasi, kejang ; hepatotoksik ; fatotoksif

dll.

Interaksi obat : antasit = habis berkuran, hambat teofilin, tidak dikombinasi dengan

obat yang dapat perpanjang interval Qtc.

AMINOGLIKOSIDA

Farmako dinamik : terhadap MO anaerobik rendah, transpor aminogliko butuh

O2, aktivitas terhadap gram (+) terbatas, aktifitas dipengaruhi pH (alkali lebih

tinggi), aerobik-anarobik, keadaan hiperkapnik. Berdifusi lewat kanal air yang

dibentuk porin protein pada membran luar bakteri gram (-) masuk ke ruang

periplasmik. Setelah masuk sel terikat pada ribosom 30 s dan hambat sintesis

protein → kerusakan membran sitosol → mati. Bersifat bakterisid.


32/39

Farmako kinetik : sangat polar, sukar di absorbsi di saluran cerna, per oral

hanya untuk efek lokal di saluran cerna. Untuk kadar sistemik → parenteral,

ikatan protein rendah kecuali streptomisin ± 30-50%. Distribusi ke dalam

cairan otak sangat terbatas, ekskresi di ginjal, kadar dalam urin capai 50-200

mg/ml, gangguan ginjal hambat ekskresi. E.S : alergi, reaksi iritasi (rasa nyeri di tempat suntik), toksik (gangguan

pendengaran dan keseimbangan), ototoksik pada N. VII, nefrotoksik.

Kanamisin : untuk E.coli, enterobacter, klebsiella, proteus dll (untuk ISK)

Gentamisin, tobramisin, dan netilmisin Indikasi : infeksi karena proteus,

pseudomanas, klebsiella, E.colli, enterobacter

Amikasin : untuk E.coli, P.aeruginosa, proteus, enterobacter

Sumber : faramakologi dan terapi FKUI ed 5, 2007

ANTISEPTIK

1. Metenamin

Indikasi : Untuk Profilaksis terhadap ISK berulang khususnya bila ada

residu kemih.Tidak diindikasikan untuk infeksi akut saluran kemih.

Untuk berbagai jenis mikroba, kecuali proteus

E.S : iritasi lambung (>500 g ), 4-8 gram/sehari >> 3 mg, iritasi saluran

kemih, proteinuria, hematuria, erupsi kulit.

KI : dengan gangguan hati, tidak untuk gagal ginjal, tidak diberikan bersama sulfonamid.

Interaksi obat : susu, antasid tidak diberikan → meningkatkan pH

Oral 4 x 1 gram/hari

2. Nitrofrantoin

Indikasi : Mengobati bakteriuria yang disebabkan oleh ISK bagian bawah

penggunanya terbatas untuk tujuan profilaksis atau pengobatan supresif

ISK menahun yaitu setelah kuman penyebabnya dibasmi atau dikurangi

dalam antimikroba lain dengan yang lebih sensitive.

Unruk E.coli, proteus, klebsiella, enterobacter, enterokokus FK : lengkap dan cepat absorbsi di saluran cerna, dengan makanan dapat

menurunkan inhalasi kambung dan menigkatkan bioavailibitasnya, terikat

protein plasma, ekskresi di ginjal, T1/2 20 menit, urin agak cokelat

KI : Untuk gagal ginjal dengan klirens kreatinin < 40 ml/menit, hamil,

bayi < 3 bulan → anemia hemolitik

ES : mual, muntah dan siare ; sakit kepala vertigo, nyeri otot.

3. Asam nalidiksat

Indikasi : ISK bawah tanpa penyulit contohnya : Sistitis akut tidak efektif

untuk ISK bagian atas contohnya : Pielonefritis.


33/39

FD : hambat enzim DNA grase bakteri, bakterisid terhadap kuman

penyebab ISK, E.coli, proteus, klebsiella, pseudomonas resisten.

FK : per oral, 95% terikat protein plasma, sehingga diubah jadi asam

hidroksinalidiksat, masa penuh 11/2 – 2 jam

ES : mual, muntah, urtikaria ; diare demam fosfosensitivitas : sakit kepala,ngantuk, vertigo, meningkat pada pasien epilepsi, parkinson.

KI : bayi < 3 bulan, trisemester p1 hamil : hati-hati untuk gangguan hati

atau ginjal : pembesaran dengan nitrofurantonin

Dosis : 4 x 500 mg/hr

4. Fosfomisin trometamin

Indikasi : ISK tanpa komplikasi ( Sistitis akut ) pada wanita yang

disebabkan oleh E.Coli dan E.Faeccalis

Efek samping : Diare , Mual , Sakit kepala , Vaginitis

FD : hambat tahap awal sintesis dinding sel kuman FK : Biovailibilitas oral hanya 37%, dengan makanan menurunkan

penyerapan, tidak terikat protein plasma, ekskresi renal 38%, ekskresi di

urin dan tinja

ES : mual, muntah, diare, sakit kepala, bisa untuk wanita hamil,

Sediaan ; bubuk 3 gram dicampur air ± 100 ml tidak boleh dengan air

panas

Perlu di perhatikan bahwa ada beberapa antibiotik tidak boleh dipergunakan selama

masa kehamilan karena dapat menyebabkan toksik pada janin, seperti nitrofurantion,

asam nalidik, dan tetrasiklin.

LO. 3.11. Komplikasi ISK

Reaksi alergi merupakan resiko terapi antibiotik.

Anak dengan pielonefritis akut dapat berkembang menjadi inflamasi lobus

ginjal atau abses ginjal.

Inflamasi parenkim ginjal dapat mengawali pembentukan jaringan parut.

Komplikasi jangka panjang dari pielonefritis akut adalah hipertensi, fungsi

ginjal terganggu, ESRD dan komplikasi terhadap kehamilan (cth. ISK,

hipertensi pada kehamilan, BBLR).

Komplikasi lain yang mungkin terjadi setelah terjadi ISK yang terjadi jangka

panjang adalah terjadinya renal scar yang berhubungan erat dengan terjadinya

hipertensi dan gagal ginjal kronik. ISK pada kehamilan dengan BAS (Basiluria

Asimtomatik) yang tidak diobati: pielonefritis, bayi prematur, anemia,

Pregnancy-induced hypertension

ISK pada kehamilan: retardasi mental, pertumbuhan bayi lambat, Cerebral

palsy, fetal death.

Sistitis emfisematosa : sering terjadi pada pasien DM.

Pielonefritis emfisematosa syok septik dan nefropati akut vasomotor.

Abses perinefrik


34/39

Pielonefritis berulang dapat mengakibatkan hipertensi, parut ginjal, dan gagal

ginjal kronik

Berdasarkan Klinis

Tanpa komplikasi : sistitis pada wanita hamil kelainan neurologis atau strukturalyang mendasarinya

Dengan Komplikasi : infeksi saluran kemih atas atau setiap kasus ISK pada laki-

laki, atau perempuan hamil, atau ISK dengan kelainan neurologis atau struktural

yang mendasarinya

LO. 3.12. Pencegahan dan prognosis ISK

Pencegahan:

Hindari penggunaan antibiotik spektrum luas (cth. Amoxicillin,

cephalexin), yang dapat melemahkan pertahanan alami melawan

kolonisasi.

Atasi konstipasi bila pasien terdapat disfungsi berkemih yang terkait

dengan pelebaran kronik rektum dengan feses.

Bila disfungsi berkemih menjadi faktor pencetus, perintahkan pasien

untuk kencing secara teratur.

Pertimbangkan khitan pada neonatus laki-laki.

Meminum cairan yang banyak terutama air, membantu mencegah ISK

dengan cara sering berkemih hingga urin terdorong keluar`dari traktus.

Basuh alat pengeluaran urin dari depan ke belakang untuk mencegah

bakteri anal ke vagina.

Jangan membersihkan alat kelamin dengan air yang ditampung di bakatau ember, sebaiknya pakailah shower

Jika di toilet umum usahakan gunakan toilet jongkok daripada toilet

duduk atau jika terpaksa toilet duduk bersihkan dulu pinggiran dan

dudukan toilet.

Hindari penggunaan produk – produk kewanitaan yang menyebabkan

iritasi.

Gunakan pakaian dalam dari bahan katun agar tidak lembab.

Hindari bergonta – ganti pasngan seksual, serta kosongkan VU sebelum

dan sesudah hubungan intercourse.

Prognosis:

ISK tanpa kelainan anatomis mempunyai prognosis lebih baik bila

dilakukan pengobatan pada fase akut yang adequat dan disertai pengawasan

terhadap kemungkinan infeksi berulang. Prognosis jangka panjang pada

sebagian besar penderita dengan kelainan anatomis umumnya kurang

memuaskan meskipun telah diberikan pengobatan yang adequat dan

dilakukan koreksi bedah. Hal ini terjadi terutama pada penderita dengan

nefropati refluk. Deteksi dini terhadap adanya kelainan anatomis,

pengobatan yang segera pada fase akut. kerjasama yang baik antara dokter,ahli bedah urologi dan orang tua penderita sangan diperlukan untuk


35/39

mencegah terjadinya perburukan yang mengarah pada terminal gagal ginjal

kronis.

LI. 4. Mampu memahami dan menjelaskan pemeriksaan kultur urin

Kultur : Kultur yang negatif akan menyingkirkan diagnosis ISK. Sedangkan pada

kultur yang positif, proses pengambilan contoh urin harus diperhatikan. Jikakultur positif berasal dari aspirasi suprapubik atau kateterisasi, maka hasil

tersebut dianggap benar. Namun jika kultur positif diperoleh dari kantung

penampung urin, perlu dilakukan konfirmasi dengan kateterisasi atau aspirasi

suprapubik.

Urinalisis : Komponen urinalisis yang paling penting dalam ISK adalah esterase

leukosit, nitrit, dan pemeriksaan leukosit dan bakteri mikroskopik. Namun tidak

ada komponen urinalisis yang dapat menggantikan pentingnya kultur sehingga

kultur tetap merupakan keharusan untuk mendiagnosis ISK.

Kultur urine dilakukan dengan wadah yang steril yang melekat di daerah perineal,

yang tak menunjukkan pertumbuhan atau sangat sedikit (99%

Gram-positif : > beberapa ribu

Kateterisasi >105 95%

Kemungkinan besar infeksi

Meragukan, ulangi

Kemungkinan tidak infeksi

104-105

103-104

Mid-stream / kantung

Anak laki-laki >104 Kemungkinan besar infeksi

Anak perempuan 3 sediaan 95%

2 sediaan 90%


36/39

1 sediaan 80%

5 × 104 105 Meragukan, ulangi

104 5 × 104 + gejala : meragukan, ulangi

- gejala : kemungkinan tidak

infeksi

Kemungkinan tidak infeksi

Penghitungan sel darah putih dan metabolisme basal dengan dugaan diagnosis pyelonefritis

akut.

Kultur darah pada bayi demam dan untuk anak yang lebih tua yang sakit, toksis, atau

memiliki demam tinggi.

LI. 5. Mampu memahami dan menjelaskan tentang rukhsah bagi penderita salisul baul

Bersuci (thaharah: wudhu, tayammum atau mandi) merupakan syarat sah ibadah yang

mewajibkan dalam keadaan suci, seperti shalat. Sehingga ibadah tersebut tidak

dikatakan sah tanpa thaharah. Namun kewajiban tersebut bisa jatuh ketika seseorang

dalam keadaan tertentu yang menghalangi seseorang melakukan thaharah

sebagaimana firman Allah Swt.

هال عكن في ه حرج

"Dan Dia tidak menjadikan bagimu kesulitan dalam agama Islam.

Salah satu contoh adalah penyakit kencing yang terus-menerus atau dalam istilah para

fuqaha dinamakan salisul-baul.

Pengertian salisul-baul

Menurut mazhab Hanafi, salisul-baul adalah penyakit yang menyebabkan keluarnya

air kencing secara kontinyu, atau keluar angin(kentut) secara kontinyu, darah

istihadhah,mencret yang kontinyu, dan penyakit lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Hanbali, salisul-baul adalah hadas yang kontinyu, baik itu berupaair kencing, air madzi, kentut, atau yang lainnya yang serupa.

Menurut mazhab Maliki, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar dikarenakan penyakit

seperti keluar air kencing secara kontinyu.

Menurut mazhab Syafi'i, salisul-baul adalah sesuatu yang keluar secara kontinyu yang

diwajibkan kepada orang yang mengalaminya untuk menjaga dan memakaikan kain

atau sesuatu yang lain seperti pembalut pada tempat keluarnya yang bisa menjaga

agar air kencing tersebut tidak jatuh ke tempat shalat.


37/39

Dalil tentang salisul-baul

شر

عاد

يامق صب

صتى

في

فاسور

"Ubad bin Basyar menderita penyakit mencret dan dia tetap melanjutkan shalatnya

(dalam keadaan mencret tersebut)."

Dari hadis tersebut bisa disimpulkan bahwa seseorang yang mempunyai penyakit

mencret, keluar kentut/air kencing secara kontinyu tidak memiliki kewajiban untuk

mengulang-ulang wudhunya, namun tetap meneruskan shalat dalam keadaan tersebut.

Syarat-syarat dibolehkan ibadah dalam keadaan salisul-baul

Ada beberapa syarat yang harus dipenuhi agar ibadah tertentu diperbolehkan dalam

keadaan salisul-baul:

1. Sebelum melakukan wudhu harus didahului dengan istinja'

2. Ada kontinyuitas antara istinja' dengan memakaikan kain atau pembalut dan

semacamnya, dan adanya kontinyuitas antara memakaikan kain pada tempat keluar

hadas tersebut dengan wudhu.

3. Ada kontinyuitas antara amalan-amalan dalam wudhu (rukun dan sunnahnya)

4. Ada kontinyuitas antara wudhu dan shalat, yaitu segera melaksanakan shalat

seusai wudhu dan tidak melakukan pekerjaan lain selain shalat. Adapun jikaseseorang berwudhu di rumah maka perginya ke mesjid tidak menjadi masalah dan

tidak menggugurkan syarat keempat.

5. Keempat syarat diatas dipenuhi ketika memasuki waktu shalat. Maka, jika

melakukannya sebelum masuk waktu shalat maka batal, dan harus mengulang lagi di

waktu shalat.

Apabila telah terpenuhi kelima syarat ini maka jika seseorang berwudhu kemudian

keluar air kencing atau kentut dan lainnya aka dia tidak mempunyai kewajiban untuk

melakukan istinja' dan berwudhu lagi. Namun cukup dengan wudhu yang telah ialakukan di awal.

Berapa kali seseorang bisa melakukan shalat dalam keadaan salisul-baul?

Seseorang yang memiliki penyakit seperti salisul-baul tersebut hanya diperbolehkan

melakukan ibadah shalat fardhu sekali saja, adapun shalat sunnah bisa dikerjakan

seberapa kali pun.


38/39

Niat apa yang dilafalkan oleh seseorang yang mempunyai penyakit salisul-baul?

Seperti disebutkan dalam "Hasyiyah Qalyubi wa 'Umairah" bahwa orang yang

mempunyai penyakit salisul-baul ini berniat 'li istibahah' (agar diperbolehkan shalat) dan tidak

melafalkan niat 'li raf'il hadas'. Hal tersebut dilandaskan bahwa wudhu dalam

keadaan seperti ini adalah bukan wudhu hakiki akan tetapi wudhu semacam ini adalah

batal karena keluar air kencing atau lainnya namun syariat telah memberikan toleransi

dan keringanan kepada orang yang mengalami penyakit seperti ini.


39/39

DAFTAR PUSTAKA

Dorland, W. A. Newman. 2006. Kamus Kedokteran Dorland, Edisi 29. Jakarta: EGC

Ganda Soebrata,(2008). Penuntun Laboratorium Klinik .Dian Rakyat, Jakarta

Ganong, William F. 2002. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran, Edisi 20. Jakarta: EGC

Gartner, Leslie P. & James L. Hiatt. 2007. Color Atlas of Histology, Fourth Edition.

Baltimore, Maryland: Lippincott Williams & Wilkins

Idrus, Alwi dkk. 2006. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat

Penerbitan IPD FKUI

Jawetz., Melnick., dan Adelberg,.(2007). Mikrobiologi Kedokteran. Edisi 23. EGC,Jakarata

Junqueira C.L.,Carneiro, L,. (2007) Histologi Dasar Teks dan Atlas. Edisi 10.EGC,Jakarta

Leeson, C. Roland. 1996. Buku Ajar Histologi, Edisi V . Jakarta: EGC

Mansjoer Akan.,Suprohaita.,Wardhani,W.I.,,Setiowulan,W.,(2001). Kapita Selekta

Kedokteran. Edisi 3, Media Aesculapius FKUI, Jakarta

Ramayani,.R.,(2002). Buku Ajar Nefrologi Anak . Edisi 2. Ikatan Dokter Anak

Indonesia, Jakarta

Snell, S.R.,(2006). Anatomi Klinik untuk Mahasiswa kedokteran. Edisi 6. EGC,

Jakarta

Sukandar,E.,(2009). Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam: Infeksi Saluran Kemih Pasien

Dewasa. Edisi 5. Jilid 2. Penerbit Departemen Ilmu Penyakit Dalam, FKUI, Jakarta

(Prevalensi, karakteristik dan faktor-faktor yang terkait dengan Infeksi saluran kemih

Pada penderita DM yang rawat inap, Made Ariwijaya, Ketut Suwitra

Bagian/SMF Ilmu Penyakit Dalam FK Unud/RS Sanglah, Denpasar)

(Evaluasi biakan urin pada penderita BPH setelah pemasangan kateter menetap: pertama kali dan berulang, Furqon , Bagian Ilmu Bedah, FKUSU)

(http://www.alislam.com)

(http://www.terbitfajar.com/salisul-baul)

(http://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/uti05.pdf )

(http://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemih
http://www.alislam.com/http://www.alislam.com/http://www.alislam.com/http://www.terbitfajar.com/salisul-baulhttp://www.terbitfajar.com/salisul-baulhttp://www.terbitfajar.com/salisul-baulhttp://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/uti05.pdfhttp://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/uti05.pdfhttp://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/uti05.pdfhttp://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemihhttp://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemihhttp://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemihhttp://www.docstoc.com/docs/4824982/Infeksi-Saluran-Kemihhttp://cme.med.umich.edu/pdf/guideline/uti05.pdfhttp://www.terbitfajar.com/salisul-baulhttp://www.alislam.com/

ske 2 anyang anyangan

Documents