Skenario 1 Tutorial Blok 5Tentang Shock

Skenario :

Anak laki-laki gemuk, 12 tahun, dibawa ibunya ke UGD rumah sakit karena badannya lemas dan kesadarannya berkurang. Setelah tiba di rumah sakit, dia kejang-kejang. Ibunya memberitahu dokter bahwa anaknya telah dua hari menderita diare. Dia mengeluarkan cairan kekuningan lebih dari 10 kali sehari. Ibunya berusaha memberinya oralit atau makanan/minuman yang dia suka tapi dia muntah setiap makan. Baik tangan dan kakinya pun terasa dingin dan basah.

Step 1 :

·    Gemuk : kelebihan berat badan, kelebihan lemak;·    Lemas : terasa lunglai, lelah atau kekurangan energy karena suatu

sebab;·    Kesadaran menurun : Derajat kesadaran ada 6, yaitu kompos mentis

(sadar penuh), apatis (acuh tak acuh), lethargi (lesu, mengantuk), somnolen (selalu ingin tidur), sopor (mirip koma, stupor), dan koma (kesadaran hilang);

·    Kejang :·    Oralit :

Step 2 :

1.  Adakah hubungan antara berbadan gemuk, umur lemas, kesadaran menurun, kejang, berak cairan kekuningan dan tubuh terasa dingin dan basah dengan penyakit yang diderita pasien? Sebutkan!

2.  Benarkah yang dilakukan ibunya yaitu dengan memberikan oralit seperti pada scenario?

3.  Mengapa ketika diberi makan dimuntahkan kembali?4.  Jelaskan pengertian/definisi shock dan mekanisme terjadinya!5.  Jelaskan patologi dan pathogenesis diberbagai kondisi yang

mempengaruhi metabolism dan regulasi untuk shock!6.  Sebutkan dan jelaskan tanda-tanda dan gejala shock!7.  Sebutkan faktor-faktor penyebab terjadinya shock beserta tipe-tipe

shock!8.  Apa yang dimaksud dengan hypovolemi shock? Jelaskan!9.  Jelaskan manifestasi gejala shock!

Pembahasan :

Definisi Shock:

ü  Shock adalah kondisi di mana hemodinamika utama dan metabolik terganggu. Cirinya adanya kegagalan sistem sirkulasi untuk menjaga kestabilan distribusi darah ke sirkulasi mikro dengan diikuti perfusi darah ke organ vital yang tidak cukup;

ü  Shok adalah suatu keadaan serius yang terjadi jika sistem kardiovaskuler (jantung dan pembuluh darah) tidak mampu mengalirkan darah ke seluruh tubuh dalam jumlah yang memadai; syok biasanya berhubungan dengan tekanan darah rendah dan kematian sel maupun jaringan;

ü  Shok terjadi akibat berbagai keadaan yang menyebabkan berkurangnya aliran darah, termasuk kelainan jantung (misalnya serangan jantung atau gagal jantung), volume darah yang rendah (akibat perdarahan hebat atau dehidrasi) atau perubahan pada pembuluh darah (misalnya karena reaksi alergi atau infeksi).Shock digolongkan ke dalam beberapa kelompok:

1) Shock kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)Shock kardiogenik merupakan sindrom gangguan patofisiologik

berat yang berhubungan dengan metabolisme seluler yang abnormal, yang umumnya disebabkan oleh perfusi jarigan yang buruk. Disebut juga kegagalan sirkulasi perifer yang menyeluruh dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat (Tjokronegoro, A., dkk, 2003). Kardiogenik shock adalah shock yang disebabkan kegagalan jantung, metabolisme miokard. Apabila lebih dari 40% miokard ventrikel mengalami gangguan, maka akan tampak gangguan fungsi vital dan kolaps kardiovaskular (Raharjo,S., 1997);

2) Shock hipovolemik (akibat penurunan volume darah)Shock hipovolemik merupakan salah satu jenis shock yang

disebabkan oleh hilangnya darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam jumlah yang besar. Hilangnya darah dan plasma menyebabkan hipovolemia secara langsung. Hilangnya cairan interstitiel menyebabkan hipovolemia secara tidak langsung dengan memicu terjadinya difusi plasma dari intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Shock hipovolemik mulai berkembang ketika volume intravaskuler  berkurang sekitar 15 %. Shock hipovolemik pada anak merupakan tipe syok yang   paling sering terjadi , berhubungan dengan pengurangan volume intravaskuler. Dehidrasi dan trauma merupakan penyebab yang paling sering pada s h o c k   hipovolemik ;

3) Shock anafilaktik (akibat reaksi alergi - Insufiensi sirkulasi akibat reaksi imun yang berlebihan)

Anaphylaxis (Yunani, Ana = jauh dari dan phylaxis = perlindungan). Anafilaksis berarti Menghilangkan perlindungan. Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutandan gastro intestinal yang merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi. Shock anafilaktik (=shock anafilactic ) adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan

atau tanpa penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai anafilaksis;

4) Shock septik (berhubungan dengan infeksi)Shock septik adalah shock yang disebabkan oleh infeksi yang

menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum shock distributif. Pada kasus trauma, shock septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Shock septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

Shock septik atau sepsis adalah suatu sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terkait dengan adanya suatu infeksi. Sindrom ini merupakan penyebab kematian tertinggi urutan ke-13 di Amerika Serikat, dan meskipun perkembangan dunia kedokteran, angka mortalitasnya masih belum berubah. Pasien menunjukkan adanya takikardia, takipneu, demam, dan lekositosis, atau bahkan syok septik disertai gagal organ multiple. Seperti halnya SIRS, pelepasan mediator inflamasi sistemik dalam sepsis berakibat terjadinya gangguan dalam mikrosirkulasi, venodilatasi, dan disfungsi miokard dan ginjal. Terapi cairan merupakan hal yang penting dalam penanganan sepsis karena relatif terjadi hipovolemia dan diikuti dengan ekstravasasi cairan dari kompartemen vaskuler. Tujuan dari resusitasi cairan dalam sepsis ini adalah untuk mengembalikan tekanan pengisian dan arterial untuk memperbaiki perfusi end-organ dan metabolisme aerob, sementara meminimalkan overhidrasi yang berlebihan, yang dapat mengarah pada edema pulmonal, ileus paralitik, dan sindrom menekan kompartemen. Untuk mencapai tujuan ini, dokter menggunakan beberapa indeks perbedaan untuk mengatur terapi cairan dan terapi lainnya. Usaha yang intensif dibuat untuk menghindari overhidrasi. Namun, untuk mempertahankan hidrasi intravaskuler, terapi cairan dalam sepsis akan menyebabkan keseimbangan cairan positif yang sangat besar. Meskipun diperlukan, terapi cairan belumlah cukup untuk mempertahankan homeostasis fisiologis, dan terapi tambahan seperti pressor atau bahkan inotropik kadang-kadang diperlukan;

5) Shock neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).Shock neurogenik merupakan kegagalan pusat vasomotor

sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Shock neurogenik terjadi karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh. Shock neurogenik juga dikenal sebagai syok spinal. Bentuk dari shock distributif, hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik yang diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesiumum yang dalam).

Shock neurogenik terjadi setelah cedera pada tulang belakang. Arus keluar simpatis terganggu sehingga nada vagal terlindung. Tanda-tanda klinis utama adalah hipotensi dan bradikardi.

Cedera tulang tulang belakang akut yang paling sering terlihat dengan trauma tumpul akuntansi untuk sekitar 85 sampai 90 persen kasus. Daerah yang paling sering terkena adalah daerah leher rahim, diikuti oleh persimpangan torakolumbalis, daerah dada, dan daerah lumbar. Shock neurogenik harus dibedakan dari shock "tulang belakang". Shock spinal didefinisikan sebagai kerugian sementara aktivitas refleks spinal terjadi di bawah cedera tulang total atau nyaris total tulang belakang;

6) Shock hemoragikKoagulopati yang berhubungan dengan transfusi masif masih

merupakan masalahklinis yang penting. Strategis terapi termasuk mempertahankan perfusi jaringan, koreksi hipotermi dan anemia, dan penggunaan produk hemostatik untuk mengoreksi microvascular bleeding.Tahapan Proses Shock :

Preshock/nonprogresif

·         Shock preload rendah – takikardi, vasokonstriksi;·         Tahapan shock ringan;·         Shock distributif – vasodilatasi perifer. Kondisi hiperdinamik;·         Shock/progresif;·         Tanda awal dari disfungsi organ;·         Takikardi;·         Takipneu;·         Asidosis metabolic;·         Oligouria;·         Kulit dingin dan berkeringat.

Disfungsi organ/irreversible

Disfungsi irreversible progresif

·         Oligouria/anuria;·         Asidosis progresif dan penurunan kadar CO2;·         Agitasi/gelisah, obtundasi, koma;·         Kematian.

Penyebab Shock :Shock bisa disebabkan oleh:

·         Perdarahan (shock hipovolemik);·         Dehidrasi (shock hipovolemik);·         Serangan jantung (shock kardiogenik);·         Gagal jantung (shock kardiogenik);·         Trauma atau cedera berat;·         Infeksi (shock septik);·         Reaksi alergi (syok anafilaktik);·         Cedera tulang belakang (syok neurogenik);·         Sindroma syok toksik.

Gejala shock :

Gejala yang timbul tergantung kepada penyebab dan jenis shock. Gejalanya bisa berupa:

·         Gelisah;·         Bibir dan kuku jari tangan tampak kebiruan;·         Nyeri dada;·         Linglung;·         Kulit lembab dan dingin;·         Pembentukan air kemih berkurang atau sama sekali tidak terbentuk air

kemih;·         Pusing;·         Pingsan;·         Tekanan darah rendah;·         Pucat;·         Keringat berlebihan, kulit lembab;·         Denyut nadi yang cepat;·         Pernafasan dangkal;·         Tidak sadarkan diri;·         Lemah atau lelah.

Mekanisme terjadinya shock, terjadi dalam 3 tahap:

1)      Tahap  nonprogresifMekanisme neurohormonal membantu mempertahankan curah

jantung dan tekanan darah. Meliputi refleks baroreseptor, pelepasan katekolamin, aktivasi poros rennin-angiotensin, pelepasan hormonan antidiuretik dan perangsangan simpatis umum. Efek akhirnya adalah takikardi, vasokontriksi perifer dan pemeliharaan cairan ginjal.

Pembuluh darah jantung dan otak kurang sensitive terhadap respon simpatis tersebut sehingga akan mempertahankan diameter pembuluh darah, aliran darah dan pengiriman oksigen yang relative normal ke setiap organ vitalnya.

2)      Tahap progresifJika penyebab shock yang mendasar tidak diperbaiki, shock secara

tidak terduga akan berlanjut ke tahap progresif. Pada keadaan kekurangan oksigen yang menetap, respirasi aerobic intrasel digantikan oleh glikolisis anaerobik disertai dengan produksi asam laktat yang berlebihan.

Asidosis laktat metabolic yang diakibatkannnya menurunkan pH jaringan dan menumpulkan respon vasomotor, arteriol berdilatasi dan darah mulai mengumpul dalam mikrosirulasi. Pegumpulan perifer tersebut tidak hanya akan memperburuk curah jantung, tetapi sel endotel juga berisiko mengalami cedera anoksia yang selanjutnya disertai DIC. 

Dengan hipoksia jaringan yang meluas, organ vital akan terserang dan mulai mengalami kegagalan. Secara klinis penderita mengalami kebingungan dan pengeluaran urine menurun.

3)      Tahap irreversibleJika tidak dilakukan intervensi, proses tersebut akhirnya memasuki

tahap irreversible. Jejas sel yang meluas tercermin oleh adanya kebocoran enzim lisososm, yang semakin memperberat keadaan syok. Fungsi

kontraksi miokard akan memburuk yang sebagiannya disebabkan oleh sintesis nitrit oksida.

Pada tahap ini, klien mempunyai ginjal yang sama sekali tidak berfungsi akibat nekrosis tubular akut dan meskipun dilakukan upaya yang hebat, kemunduran klinis yang terus terjadi hamper secara pasti menimbulkan kematian.(Robbins, dkk. (2007).Buku ajar patologi Vol.1, 7th edition. Hal.111)

Shock Hipovolemik

Terjadi karena penurunan volume darah atau volume plasma. Dapat juga karena kehilangan banyak cairan tubuh dari kompartemen tubuh. Penyebabnya diantaranya:

·         Perdarahan(hemoragik);·         Luka bakar akut. Kerusakan langsung pada sirkulasi mikro menaikkan

permeabilitas vaskular. Dan cairan mudah hilang;·         Diare;·         Pembentukan urin berlebih;·         Perpirasi;·         Trauma.

Gejala dan Tanda Klini s : Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia,

kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respons kompensasi. Pasien muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang dengan vasokonstriksi dan takhikardia. Kehilangan volume yangcukup besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat. Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia akan menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti:

·         Turunnya turgor jaringan;·         Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi kering;·         Bola mata cekung.

Akumulasi asam laktat pada penderita dengan tingkat cukup berat, disebabkan oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak sebagai asidosis metabolik dengan celah ion yang tinggi. Selain berhubungan dengan shock, asidosis laktat juga berhubungan dengan kegagalan jantung (decompensatio cordis), hipoksia,hipotensi, uremia, ketoasidosis diabetika (hiperglikemi, asidosis metabolik,ketonuria), dan pada dehidrasi berat.

Tempat metabolisme laktat terutama adalah di hati dan sebagian di ginjal. Pada insufisiensi hepar, glukoneogenesis hepatik terhambat dan hepar gagal melakukan metabolisme laktat. Pemberian HCO3 (bikarbonat) pada asidosis ditangguhkan sebelum pH darah turun menjadi 7,2. Apabila pH 7,0±7,15 dapat digunakan 50 ml NaHCO3 8,4% selama satu jam. Sementara, untuk pH 8,9.

Tanda Klinis :

·         Ketakutan, keletihan, perubahan kondisi mental karena penurunan perfusi cerebral dan diikuti hipoksia;

·         Hipotensi dikarenakan penurunan volume sirkulasi;·         Kulit yang dingin dan berkeringat karena vasokonstriksi dan stimulasi

dari hormon adrenalin;·         Respirasi cepat dan lemah  (tidak dalam) karena stimulasi sistem saraf

simpatis dan asidosis;·         Denyut jantung yang lemah tapi cepat karena berkurangnya aliran

darah karena takikardi;·         Hipotermia karena penurunan perfusi dan evaporasi keringat;·         Haus dan mulut kering karena kekurangan cairan (mukosa mulut

kering).Keletihan karena kurang oksigen;

·         Kulit dingin dan berbercak, terutama ekstremitas karena perfusi yang tidak tercukupi pada kulit;

·         Penglihatan yang terganggu, dan sering dilatasi pupil.Klasifikasi :Shock hipovolemik memiliki beberapa bentuk sebagai berikut:

·         Shock hemoragik, mungkin merupakan bentuk shock yang diteliti secara mendalam sebab mudah dieksperimenkan pada hewan percobaan. Dengan perdarahan dengan derajat sedang (5-15 ml/kgBB), tekanan nadi berkurang namun rata-rata tekanan arteri dapat tetap normal. Pada perdarahan yang berat, tekanan darah selalu menurun drastis. Setelah perdarahan, protein plasma yang hilang dari darah secara periodik digantikan dengan sintesis protein baru di hati sehingga konsentrasinya dalam darah menjadi normal kembali dalam 3-4 hari. Peningkatan eritropoietin yang bersirkulasi meningkatkan pembentukan sel darah merah, namun dibutuhkan 4-8 minggu untuk mengembalikan jumlah sel darah merah menjadi normal;

·         Shock traumatik, terjadi saat otot dan tulang mengalami kerusakan. Bentuk shock ini biasanya terjadi pada peperangan atau pada korban kecelakaan lalu lintas. Perdarahan pada bagian tubuh yang cedera marupakan penyebab paling utama pada shock. Jumlah darah yang hilang di bagian tubuh yang cedera dapat diperkirakan. Misalnya, otot paha dapat mengakomodasikan 1 liter darah yang terekstravasasi, dengan peningkatan 1 cm pada diameter paha. Kerusakan pada tulang dan otot merupakan masalah tambahan yang serius pada saat syok disertai dengan kerusakan yang meluas pada otot (crush syndrome). Ketika tekanan pada jaringan menigkat dan terjadi perfusi kembali, radikal bebas dapat masuk dan merusak jaringan tersebut (reperfused-induced injury). Peningkatan kalsium di dalam sel yang rusak dapat mencapai kadar toksik. Sejumlah besar kalium masuk ke dalam sirkulasi. Mioglobin dan produk lain yang berasal dari jaringan yang mengalami reperfusi dapat terakumulasi diginjal dimana filtrasi glomerulus berkurang akibat hipotensi, dan tubulus-tubulus dapat tersumbat sehingga terjadi anuria;

·         Shock surgikal, terjadi akibat kombinasi makanisme shock, dengan proporsi yang beraneka ragam, dari perdarahan eksternal, perdarahan di jaringan yang mengalami cedera, dan dehidrasi;

·         Shock luka bakar, terjadi kondisi kehilangan plasma dari permukaan tubuh yang terbakar hematokrit cenderung meningkat, mengakibatkan terjadinya hemokonsentrasi berat. Selain itu, terjadi perubahan metabolisme yang kompleks. Dengan demikian, ditambah dengan rentannya terjadi infeksi pada bagian tubuh yang terbakar dan kerusakan ginjal, angka kematian saat terjadi luka bakar derajat tiga (75 % permukaan tubuh terbakar) adalah mendekati 100 %.

Mekanisme Shock Hipovolemia :Hipovolemia diawali oleh mekanisme kompensasi tubuh.

Denyut jantung dan resistensi vaskuler meningkat sebagai akibat dari dilepaskannya katekolamin dari kelenjar adrenal. Curah jantung dan tekanan perfusi jaringan meningkat. Sehingga terjadi penurunan tekanan hidrostatik kapiler, cairan interstitiel berpindah kedalam kompartemen pembuluh darah. Hati dan limpa menambah volume darah dengan melepaskan sel-sel darah merah dan plasma. Sistem kardiovaskuler berespon dengan cara melakukan redistribusi darah ke otak, jantung, dan ginjal dan perfusi berkurang pada kulit, otot, dan saluran gastrointestinal. Di ginjal, renin menstimulasi dirilisnya aldosteron dan retensinatrium (dan menahan air), di mana hormon antidiuretik (ADH atau vasopressin) dari kelenjar ptiuitari posterior meningkatkan retensi air.

Sistem hematologi mengaktivasi kaskade koagulasi dan mengkontraksikan pembuluh darah yang terluka dengan pelepasan tromboksan A2 yang lokal. Selain itu, trombosit teraktivasi dan membentuk sebuah bekuan yang imatur di sumber  perdarahan. Pembuluh darah yang rusak mengekspos kolagen, yang secara signifikan menyebabkan deposisi fibrin dan stabilisasi bekuan darah tersebut. Dibutuhkan kurang lebih 24 jam untuk menyelesaikan fibrinasi bekuan darah dan bentuk yang matang. Bagaimanapun, mekanisme kompensasi ini terbatas. Apabila cairan dan darah berkurang dalam jumlah yang besar atau berlangsung terus-menerus, mekanisme kompensasi pun gagal, menyebabkan penurunan perfusi jaringan.

Terjadi gangguan dalam penghantaran nutrisi ke dalam sel dan terjadi kegagalan metabolisme sel. Pada shock, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat. Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke, 1991). Yang penting dalam klinik adalah pemahaman kita bahwa fokus perhatian shock hipovolemik yang disertai asidosis adalah saturasi oksigen yang perlu diperbaiki serta perfusi jaringan yang harus segera dipulihkan dengan penggantian cairan. Asidosis merupakan urusan selanjutnya, bukan prioritas utama.

Terapi :

Penggantian cairan yang hilang. Pada perdarahan (hemoragik), penggantian cairan dengan transfusi darah dan plasma. Dapat juga menggunakan larutan dekstran, yaitu polimer polisakarida glukosa yang besar. Larutan dekstran sebagai pengganti plasma darah karena larutan dekstran tetap tinggal di sistem sirkulasi- tidak tersaring melalui pori-pori kapiler. Sedangkan terapi untuk shock hipovolemik karena dehidrasi dapat dengan memberi elektrolit dan cairan, baik melalui peroral, intravena, atau intramuscular. Cairan yang diberikan dapat berupa kristaloid maupun koloid.

Pengaruh Lain dari Shock Terhadap Tubuh :

1) Penurunan metabolisme jaringan dan kerusakan seluler pada shock hipovolemik. Berupa penurunan kemampuan mitokondria untuk mensintesis ATP. Penurunan kemampuan membran sel untuk menjaga konsentrasi natrium agar tetap rendah dan konsentrasi kalium agar tetap tinggi di CIS. Penekanan pemrosesan zat nutrisi oleh mesin metabolik sel. ruptur pada lisosom;

2) Kelemahan otot karena kurangnya suplai nutrisi dan oksigen ke otot;3) Penurunan suhu tubuh karena depresi metabolisme pada shock,

sehingga jumlah panas yang dibebaskan dalam tubuh berkurang. Akibatnya suhu tubuh menurun bahkan jika tubuh terpapar oleh suhu yang paling dingin;

4) Penurunan fungsi mental. Ada 6 derajat kesadaran yaitu kompos mentis (sadar penuh), apatis (acuh tak acuh), lethargi (lesu, mengantuk), somnolen (selalu ingin tidur), sopor (mirip koma, stupor), dan koma (kesadaran hilang);

5) Penurunan fungsi ginjal dan kerusakan ginjal karena nekrosis tubular yang parah.

Tutorial Skenario 1 PERTEMUAN 2

Trigger 2Tekanan darah : 60/50 mmhg, suhu : 38,3 C, nadi 120x/menit, respirasi 32x/menit.Keadaan umum : kesadaran apatis dan tampak lemah, bibir kering, turgor kembali lambat, pemeriksaan usus meningkat, kuku normal, ekstremitas dingin dan basah, mata cekung.

Definisi Shock:Shock adalah kondisi di mana hemodinamika utama dan metabolik

terganggu. Cirinya adanya kegagalan sistem sirkulasi untuk menjaga

kestabilan distribusi darah ke sirkulasi mikro dengan diikuti perfusi darah ke oragan vital yang tidak cukup.Syok merupakan keadaan gawat yang membutuhkan terapi yang agresif dan pemantauan yang kontinyu atau terus-menerus di unit terapi intensif.

Shock digolongkan ke dalam beberapa kelompok:1)      Shock kardiogenik (berhubungan dengan kelainan jantung)

Shock kardiogenik merupakan sindrom gangguan patofisiologik berat yang berhubungan dengan metabolisme seluler yang abnormal, yang umumnya disebabkan oleh perfusi jarigan yang buruk. Disebut juga kegagalan sirkulasi perifer yang menyeluruh dengan perfusi jaringan yang tidak adekuat (Tjokronegoro, A., dkk, 2003). Kardiogenik shock adalah shock yang disebabkan kegagalan jantung, metabolisme miokard. Apabila lebih dari 40% miokard ventrikel mengalami gangguan, maka akan tampak gangguan fungsi vital dan kolaps kardiovaskular (Raharjo,S., 1997);

2)      Shock hipovolemik (akibat penurunan volume darah)Shock hipovolemik merupakan salah satu jenis shock yang

disebabkan oleh hilangnya darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam jumlah yang besar. Hilangnya darah dan plasma menyebabkan hipovolemia secara langsung. Hilangnya cairan interstitiel menyebabkan hipovolemia secara tidak langsung dengan memicu terjadinya difusi plasma dari intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Shock hipovolemik mulai berkembang ketika volume intravaskuler  berkurang sekitar 15 %. Shock hipovolemik pada anak merupakan tipe syok yang   paling sering terjadi , berhubungan dengan pengurangan volume intravaskuler. Dehidrasi dan trauma merupakan penyebab yang paling sering pada shock   hipovolemik;

3)      Shock anafilaktik (akibat reaksi alergi - Insufiensi sirkulasi akibat reaksi imun yang berlebihan)

Anaphylaxis (Yunani, Ana = jauh dari, dan phylaxis = perlindungan). Anafilaksis berarti Menghilangkan perlindungan. Anafilaksis adalah reaksi alergi umum dengan efek pada beberapa sistem organ terutama kardiovaskular, respirasi, kutandan gastro intestinal yang merupakan reaksi imunologis yang didahului dengan terpaparnya alergen yang sebelumnya sudah tersensitisasi. Shock anafilaktik (=shock anafilactic ) adalah reaksi anafilaksis yang disertai hipotensi dengan atau tanpa penurunan kesadaran. Reaksi Anafilaktoid adalah suatu reaksi anafilaksis yang terjadi tanpa melibatkan antigen-antibodi kompleks. Karena kemiripan gejala dan tanda biasanya diterapi sebagai anafilaksis;

4)      Shock septik (berhubungan dengan infeksi)Shock septik adalah shock yang disebabkan oleh infeksi yang

menyebar luas yang merupakan bentuk paling umum shock distributif. Pada kasus trauma, shock septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit. Shock septik terutama terjadi

pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

Shock septik atau sepsis adalah suatu sindrom respon inflamasi sistemik atau systemic inflammatory response syndrome (SIRS) yang terkait dengan adanya suatu infeksi. Sindrom ini merupakan penyebab kematian tertinggi urutan ke-13 di Amerika Serikat, dan meskipun perkembangan dunia kedokteran, angka mortalitasnya masih belum berubah. Pasien menunjukkan adanya takikardia, takipneu, demam, dan lekositosis, atau bahkan syok septik disertai gagal organ multiple. Seperti halnya SIRS, pelepasan mediator inflamasi sistemik dalam sepsis berakibat terjadinya gangguan dalam mikrosirkulasi, venodilatasi, dan disfungsi miokard dan ginjal. Terapi cairan merupakan hal yang penting dalam penanganan sepsis karena relatif terjadi hipovolemia dan diikuti dengan ekstravasasi cairan dari kompartemen vaskuler. Tujuan dari resusitasi cairan dalam sepsis ini adalah untuk mengembalikan tekanan pengisian dan arterial untuk memperbaiki perfusi end-organ dan metabolisme aerob, sementara meminimalkan overhidrasi yang berlebihan, yang dapat mengarah pada edema pulmonal, ileus paralitik, dan sindrom menekan kompartemen. Untuk mencapai tujuan ini, dokter menggunakan beberapa indeks perbedaan untuk mengatur terapi cairan dan terapi lainnya. Usaha yang intensif dibuat untuk menghindari overhidrasi. Namun, untuk mempertahankan hidrasi intravaskuler, terapi cairan dalam sepsis akan menyebabkan keseimbangan cairan positif yang sangat besar. Meskipun diperlukan, terapi cairan belumlah cukup untuk mempertahankan homeostasis fisiologis, dan terapi tambahan seperti pressor atau bahkan inotropik kadang-kadang diperlukan;

5)      Shock neurogenik (akibat kerusakan pada sistem saraf).Shock neurogenik merupakan kegagalan pusat vasomotor

sehingga terjadi hipotensi dan penimbunan darah pada pembuluh tampung (capacitance vessels). Shock neurogenik terjadi karena hilangnya tonus pembuluh darah secara mendadak di seluruh tubuh. Shock neurogenik juga dikenal sebagai syok spinal. Bentuk dari shock distributif, hasil dari perubahan resistensi pembuluh darah sistemik yang diakibatkan oleh cidera pada sistem saraf (seperti: trauma kepala, cidera spinal, atau anestesiumum yang dalam).

Shock neurogenik terjadi setelah cedera pada tulang belakang. Arus keluar simpatis terganggu sehingga nada vagal terlindung. Tanda-tanda klinis utama adalah hipotensi dan bradikardi. Cedera tulang tulang belakang akut yang paling sering terlihat dengan trauma tumpul akuntansi untuk sekitar 85 sampai 90 persen kasus. Daerah yang paling sering terkena adalah daerah leher rahim, diikuti oleh persimpangan torakolumbalis, daerah dada, dan daerah lumbar. Shock neurogenik harus dibedakan dari shock "tulang belakang". Shock spinal didefinisikan sebagai kerugian sementara aktivitas refleks spinal terjadi di bawah cedera tulang total atau nyaris total tulang belakang;

6)      Shock hemoragik

Koagulopati yang berhubungan dengan transfusi masif masih merupakan masalahklinis yang penting. Strategis terapi termasuk mempertahankan perfusi jaringan, koreksi hipotermi dan anemia, dan penggunaan produk hemostatik untuk mengoreksi microvascular bleeding.Syok secara klinis didiagnosa dengan adanya gejala-gejala seperti berikut:

1. Hipotensi: tekanan sistole kurang dari 80 mmHg atau TAR (tekanan arterial rata-rata) kurang dari 60 mmHg, atau menurun 30% lebih.

2. Oliguria: produksi urin kurang dari 20 ml/jam.3. Perfusi perifer yang buruk, misalnya kulit dingin dan berkerut serta

pengisian kapiler yang jelek.Syok hipovolemik di sebabkan oleh :

1.   Kehilangan darah atau syok hemoragik karena perdarahan yang mengalir keluar tubuh seperti hematotoraks, ruptura limpa, dan kehamilan ektopik terganggu.

2.  Trauma yang berakibat fraktur tulang besar, dapat menampung kehilangan darah yang besar. Misalnya, fraktur humerus menghasilkan 500-1000 ml perdarahan atau fraktur femur menampung 1000-1500 ml perdarahan.

3.  Kehilangan cairan intravaskuler lain yang dapat terjadi karena kehilangan protein plasma atau cairan ekstraseluler, misalnya pada:

   Gastrointestinal: peritonitis, pankreatitis, dan gastroenteritis.   Renal: terapi diuretik, krisis penyakit Addison.   Luka bakar (kombustio) dan anafilaksis.

Pada syok, konsumsi oksigen dalam jaringan menurun akibat berkurangnya aliran darah yang mengandung oksigen atau berkurangnya pelepasan oksigen ke dalam jaringan. Kekurangan oksigen di jaringan menyebabkan sel terpaksa melangsungkan metabolisme anaerob dan menghasilkan asam laktat.

Keasaman jaringan bertambah dengan adanya asam laktat, asam piruvat, asam lemak, dan keton (Stene-Giesecke, 1991).

Tahap-tahap shock1.      Tahap kompensasi à fungsi vital masih dapat di pertahankan melalui

mekanisme kompensasi tubuh2.      Tahap dekompensasi à mekanisme kompensasi mulai gagal

mempertahankan curah jantung yang adekuat dan system sirkulasi menjadi tidak efisien lagi

3.      Tahap ireversibel à kegagalan mekanisme kompensasi tubuh menyebabkan syok terus berlanjut, sehingga terjadi kerusakan/kematian sel dan disfungsi system multi organ lainnya.

Shock hipovolemik (akibat penurunan volume darah) Shock hipovolemik merupakan salah satu jenis shock yang

disebabkan oleh hilangnya darah, plasma, atau cairan interstitiel dalam jumlah yang besar. Hilangnya darah dan plasma menyebabkan hipovolemia secara langsung. Hilangnya cairan interstitiel menyebabkan hipovolemia secara tidak langsung dengan memicu terjadinya difusi plasma dari intravaskuler ke ruang ekstravaskuler. Shock hipovolemik

mulai berkembang ketika volume intravaskuler  berkurang sekitar 15 %. Shock hipovolemik pada anak merupakan tipe syok yang paling sering terjadi, berhubungan dengan pengurangan volume intravaskuler. Dehidrasi dan trauma merupakan penyebab yang paling sering pada shock hipovolemik;

Penyebab syok Hipovolemik  Perdarahan  Hematom subkapsular hati  Aneurisma aorta pecah  Perdarahan gastrointestinal  Perlukaan berganda  Kehilangan plasma

  Luka bakar luas  Pancreatitis  Deskuamasi kulit  Sindrom Dumping

  Kehilangan cairan ekstraselular  Muntah  Dehidrasi   Diare  Terapi diuretic yang sangat agresif  Dia bêtes insipisud  Insufisiensi adrenal

Dehidrasi Dehidrasi terjadi ketika kadar kandungan air dalam tubuh terlalu rendah. Kondisi ini dapat dicegah dengan meningkatkan asupan cairan. Gejala-gejala dehidrasi diantaranya adalah sakit kepala, pusing, lesu, murung, daya respon rendah, saluran hidung kering, bibir kering dan pecah-pecah, urin berwarna terlalu kuning atau gelap, tubuh lemah, letih, dan halusinasi. Akhirnya tidak dapat mengeluarkan urin, ginjal gagal bekerja, dan tubuh tidak mampu membuang hasil sisa-sisa proses metabolisme yang beracun. Dan bahkan pada kondisi yang sudah ekstrim dapat mengakibatkan kematian. Beberapa penyebab dehidrasi diantaranya adalah:

   Meningkatnya produksi keringat karena cuaca yang panas, kelembapan, olahraga, atau demam.

   Kurang minum air.   Kurang baiknya kerja mekanisme sinyal tubuh pada manula, hingga

kadang manula tidak merasa haus padahal sedang dalam kondisi dehidrasi.

   Meningkatnya keluaran urin karena kondisi kekurangan hormon, diabetes, sedang dalam pengobatan atau berpenyakit ginjal.

   Mengalami diare atau muntah.   Sedang dalam masa penyembuhan luka bakar.

PATOFISIOLOGI

Syok hipovolemik karena dehidrasiSyok Hipovolemik Karena Perdarahan

Gejala dan Tanda Klinis Gejala syok hipovolemik cukup bervariasi, tergantung pada usia, kondisi premorbid, besarnya volume cairan yang hilang, dan lamanya berlangsung. Kecepatan kehilangan cairan tubuh merupakan faktor kritis respons kompensasi. Pasien muda dapat dengan mudah mengkompensasi kehilangan cairan dengan jumlah sedang dengan vasokonstriksi dan takhikardia. Kehilangan volume yang cukp besar dalam waktu lambat, meskipun terjadi pada pasien usia lanjut, masih dapat ditolerir juga dibandingkan kehilangan dalam waktu yang cepat atau singkat.

1. Apabila syok telah terjadi, tanda-tandanya akan jelas. Pada keadaan hipovolemia, penurunan darah lebih dari 15 mmHg dan tidak segera kembali dalam beberapa menit. Adalah penting untuk mengenali tanda-tanda syok, yaitu:Kulit dingin, pucat, dan vena kulit kolaps akibat penurunan pengisian kapiler selalu berkaitan dengan berkurangnya perfusi jaringan.

2.  Takhikardia: peningkatan laju jantung dan kontraktilitas adalah respons homeostasis penting untuk hipovolemia. Peningkatan kecepatan aliran darah ke mikrosirkulasi berfungsi mengurangi asidosis jaringan.

3.  Hipotensi: karena tekanan darah adalah produk resistensi pembuluh darah sistemik dan curah jantung, vasokonstriksi perifer adalah faktor yang esensial dalam mempertahankan tekanan darah. Autoregulasi aliran darah otak dapat dipertahankan selama tekanan arteri turun tidak di bawah 70 mmHg.

4.  Oliguria: produksi urin umumnya akan berkurang pada syok hipovolemik. Oliguria pada orang dewasa terjadi jika jumlah urin kurang dari 30 ml/jam.Pada penderita yang mengalami hipovolemia selama beberapa saat, dia akan menunjukkan adanya tanda-tanda dehidrasi seperti:

(1) Turunnya turgor jaringan;

(2) Mengentalnya sekresi oral dan trakhea, bibir dan lidah menjadi kering; serta

(3) Bola mata cekung.

Akumulasi asam laktat pada penderita dengan tingkat cukup berat, disebabkan oleh metabolisme anaerob. Asidosis laktat tampak sebagai asidosis metabolik dengan celah ion yang tinggi. Selain berhubungan dengan syok, asidosis laktat juga berhubungan dengan kegagalan jantung (decompensatio cordis), hipoksia, hipotensi, uremia, ketoasidosis diabetika (hiperglikemi, asidosis metabolik, ketonuria), dan pada dehidrasi berat.

Tempat metabolisme laktat terutama adalah di hati dan sebagian di ginjal. Pada insufisiensi hepar, glukoneogenesis hepatik terhambat dan

hepar gagal melakukan metabolisme laktat. Pemberian HCO3 (bikarbonat) pada asidosis ditangguhkan sebelum pH darah turun menjadi 7,2. Apabila pH 7,0-7,15 dapat digunakan 50 ml NaHCO3 8,4% selama satu jam. Sementara, untuk pH < 7,0 digunakan rumus 2/2 x berat badan x kelebihan basa.

Pemeriksaan Laboratorium – Hematologi

Pemeriksaan laboratorium sangat bermanfaat untuk menentukan kadar hemoglobin dan nilai hematokrit. Akan tetapi, resusitasi cairan tidak boleh ditunda menunggu hasil pemeriksaan. Hematokrit pasien dengan syok hipovolemik mungkin rendah, normal, atau tinggi, tergantung pada penyebab syok.

Pasien mengalami perdarahan lambat atau resusitasi cairan telah diberikan, nilai hematokrit akan rendah. Jika hipovolemia karena kehilangan volume cairan tubuh tanpa hilangnya sel darah merah seperti pada emesis, diare, luka bakar, fistula, hingga mengakibatkan cairan intravaskuler menjadi pekat (konsentarted) dan kental, maka pada keadaan ini nilai hematokrit menjadi tinggi.

Diagnosa Differensial

Syok hipovolemik menghasilkan mekanisme kompensasi yang terjadi pada hampir semua organ tubuh. Hipovolemia adalah penyebab utama syok pada trauma cedera. Syok hipovolemik perlu dibedakan dengan syok hipoglikemik karena penyuntikan insulin berlebihan. Hal ini tidak jarang terjadi pada pasien yang dirawat di Unit Gawat Darurat.

Akan terlihat gejala-gejala seperti kulit dingin, berkeriput, oliguri, dan takhikardia. Jika pada anamnesa dinyatakan pasien sebelumnya mendapat insulin, kecurigaan hipoglikemik sebaiknya dipertimbangkan. Untuk membuktikan hal ini, setelah darah diambil untuk pemeriksaan laboratorium (gula darah sewaktu), dicoba pemberian 50 ml glukosa 50% intravena atau 40 ml larutan dextrose 40% intravena.

Resusitasi Cairan

Manajemen cairan adalah penting dan kekeliruan manajemen dapat berakibat fatal. Untuk mempertahankan keseimbangan cairan maka input cairan harus sama untuk mengganti cairan yang hilang. Cairan itu termasuk air dan elektrolit. Tujuan terapi cairan bukan untuk kesempurnaan keseimbangan cairan, tetapi penyelamatan jiwa dengan menurunkan angka mortalitas.

Perdarahan yang banyak (syok hemoragik) akan menyebabkan gangguan pada fungsi kardiovaskuler. Syok hipovolemik karena perdarahan merupakan akibat lanjut. Pada keadaan demikian, memperbaiki keadaan umum dengan mengatasi syok yang terjadi dapat dilakukan dengan pemberian cairan elektrolit, plasma, atau darah.

Untuk perbaikan sirkulasi, langkah utamanya adalah mengupayakan aliran vena yang memadai. Mulailah dengan memberikan infus Saline atau Ringer Laktat isotonis. Sebelumnya, ambil darah ± 20 ml untuk pemeriksaan laboratorium rutin, golongan darah, dan bila perlu Cross test. Perdarahan berat adalah kasus gawat darurat yang membahayakan

jiwa. Jika hemoglobin rendah maka cairan pengganti yang terbaik adalah tranfusi darah.

Resusitasi cairan yang cepat merupakan landasan untuk terapi syok hipovolemik. Sumber kehilangan darah atau cairan harus segera diketahui agar dapat segera dilakukan tindakan. Cairan infus harus diberikan dengan kecepatan yang cukup untuk segera mengatasi defisit atau kehilangan cairan akibat syok. Penyebab yang umum dari hipovolemia adalah perdarahan, kehilangan plasma atau cairan tubuh lainnya seperti luka bakar, peritonitis, gastroenteritis yang lama atau emesis, dan pankreatitis akuta.

Pemilihan Cairan Intravena

Pemilihan cairan sebaiknya didasarkan atas status hidrasi pasien, konsentrasi elektrolit, dan kelainan metabolik yang ada. Berbagai larutan parenteral telah dikembangkan menurut kebutuhan fisiologis berbagai kondisi medis. Terapi cairan intravena atau infus merupakan salah satu aspek terpenting yang menentukan dalam penanganan dan perawatan pasien.

Terapi awal pasien hipotensif adalah cairan resusitasi dengan memakai 2 liter larutan isotonis Ringer Laktat. Namun, Ringer Laktat tidak selalu merupakan cairan terbaik untuk resusitasi. Resusitasi cairan yang adekuat dapat menormalisasikan tekanan darah pada pasien kombustio 18-24 jam sesudah cedera luka bakar.

Larutan parenteral pada syok hipovolemik diklasifikasi berupa cairan kristaloid, koloid, dan darah. Cairan kristaloid cukup baik untuk terapi syok hipovolemik. Keuntungan cairan kristaloid antara lain mudah tersedia, murah, mudah dipakai, tidak menyebabkan reaksi alergi, dan sedikit efek samping. Kelebihan cairan kristaloid pada pemberian dapat berlanjut dengan edema seluruh tubuh sehingga pemakaian berlebih perlu dicegah.

Larutan NaCl isotonis dianjurkan untuk penanganan awal syok hipovolemik dengan hiponatremik, hipokhloremia atau alkalosis metabolik. Larutan RL adalah larutan isotonis yang paling mirip dengan cairan ekstraseluler. RL dapat diberikan dengan aman dalam jumlah besar kepada pasien dengan kondisi seperti hipovolemia dengan asidosis metabolik, kombustio, dan sindroma syok. NaCl 0,45% dalam larutan Dextrose 5% digunakan sebagai cairan sementara untuk mengganti kehilangan cairan insensibel.

Ringer asetat memiliki profil serupa dengan Ringer Laktat. Tempat metabolisme laktat terutama adalah hati dan sebagian kecil pada ginjal, sedangkan asetat dimetabolisme pada hampir seluruh jaringan tubuh dengan otot sebagai tempat terpenting. Penggunaan Ringer Asetat sebagai cairan resusitasi patut diberikan pada pasien dengan gangguan fungsi hati berat seperti sirosis hati dan asidosis laktat. Adanya laktat dalam larutan Ringer Laktat membahayakan pasien sakit berat karena dikonversi dalam hati menjadi bikarbonat.

Secara sederhana, tujuan dari terapi cairan dibagi atas resusitasi untuk mengganti kehilangan cairan akut dan rumatan untuk mengganti kebutuhan harian

K OMPLIKASI   Kerusakan ginjal  Kerusakan otak  Gangren dari lengan atau kaki kadang-kadangmengarah ke amputasi  Serangan jantung

PENCEGAHAN   Mencegah syok lebih mudah daripada mencobauntuk mengobatinya

setelah terjadi.   Cepat dalam mendiagnosis dan bertindak dapat mengurangi risiko syok

berat.   Awal pertolongan pertama dapat membantu kontrol syok.

REFERENSI

   MaierRV.Pendekatan pada pasien dengansyok.Dalam: Fauci AS, TR Harrison, eds. H a r r i s o n ' s  Prinsip Kedokteran Internal. 1 7 e d . n e w Y o r k , N Y : McGrawHill, 2008: chap 264.

   SpaniolJR, A RKnight, ZebleyJL, Anderson D,JD Pierce.Resusitasi cairan terapi untuk syokhemoragik.J Trauma Nurs.2007; 14:152-156.

   Tarrant AM,Ryan MF,Hamilton PA,Bejaminov O.Sebuah tinjauan bergambar shock hipovolemik padaorang dewasa.BrJ Radiol.2008; 81:252-257.

Artikel Sk. 1 Tutorial Blok 5PATOFISIOLOGI

Tubuh manusia berespon terhadap perdarahan akut dengan mengaktivasi sistem fisiologi utama sebagai berikut: sistem hematologi, kardiovaskuler, ginjal, dan sistem neuroendokrin. Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah yang berat dan akut dengan mengaktivasi kaskade koagulasi dan vasokonstriksi pembuluh darah (melalui pelelepasan tromboksan A2 lokal). Selain itu, platelet diaktivasi (juga melalui pelepasan tromboksan A2 lokal) dan membentuk bekuan darah immatur pada sumber perdarahan.

Pembuluh darah yang rusak menghasilkan kolagen, yang selanjutnya menyebabkan penumpukan fibrin dan menstabilkan bekuan darah. Dibutuhkan waktu sekitar 24 jam untuk menyempurnakan fibrinasi dari bekuan darah dan menjadi bentuk yang sempurna. Sistem

kardiovaskuler pada awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan vasokonstriksi pembuluh darah perifer. Respon ini terjadi akibat peningkatan pelepasan norepinefrin dan penurunan ambang dasar tonus nervus vagus (diatur oleh baroreseptor di arcus caroticus, arcus aorta, atrium kiri, dan penbuluh darah pulmonal). Sistem kardiovaskuler juga berespon dengan mengalirkan darah ke otak, jantung, dan ginjal dengan mengurangi perfusi kulit, otot, dan traktus gastrointestinal.

Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah angiotensinogen menjadi angiotensin I, yang selanjutnya akan dikonversi menjadi angiotensin II di paru-paru dah hati. Angotensin II mempunyai 2 efek utama, yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, yaitu vasokonstriksi arteriol otot polos, dan menstimulasi sekresi aldosteron dari korteks adrenal. Aldosteron bertanggungjawab pada reabsorbsi aktif natrium dan akhirnya akan menyebabkan retensi air.

Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan meningkatan Antidiuretik Hormon (ADH) dalam sirkulasi. ADH dilepaskan dari glandula pituitari posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah (dideteksi oleh baroreseptor) dan terhadap penurunan konsentrasi natrium (yang dideteksi oleh osmoreseptor). Secara tidak langsung ADH menyebabkan peningkatan reabsorbsi air dan garam (NaCl) pada tubulus distalis, duktus kolektivus, dan lengkung Henle. 

Patofisiologi dari syok hipovolemik itu telah tercakup pada apa yang ditulis sebelumnya. Referensi untuk bacaan selanjutnya dapat ditemukan pada bibliografi. Mekanisme yang rumit yang telah dijelaskan sebelumnya efektif dalam memenuhi perfusi organ vital pada kehilangan darah yang berat. Tanpa resusitasi cairan dan darah dan atau koreksi keadaan patologi yang mendasari perdarahan, perfusi jantung akhirnya akan berkurang, dan kegagalan berbagai organ akan segera terjadi.MANIFESTASI KLINISRiwayat Penyakit·         Pada pasien dengan kemungkinan syok akibat hipovolemik, riwayat penyakit penting untuk menentukan penyebab yang mungkin dan untuk penanganan lansung. Syok hipovolemik akibat kehilangan darah dari luar biasanya nyata dan mudah didiagnosis. Perdarahan dalam kemungkinan tidak nyata, seperti pasien hanya mengeluhkan kelemahan, letargi, atau perubahan status mental.·         Gejala-gejala syok seperti kelemahan, penglihatan kabur, dan kebingungan, sebaiknya dinilai pada semua pasien.·         Pada pasien trauma, menentukan mekanisme cedera dan beberapa informasi lain akan memperkuat kecurigaan terhadap cedera tertentu (misalnya, cedera akibat tertumbuk kemudi kendaraan, gangguan kompartemen pada pengemudi akibat kecelakaan kendaraan bermotor).·         Jika sadar, pasien mungkin dapat menunjukkan lokasi nyeri·         Tanda vital, sebelum dibawa ke unit gawat darurat sebaiknya dicatat.

·         Nyeri dada, perut, atau punggung mungkin menunjukkan gangguan pada pembuluh darah.·         Tanda klasik pada aneurisma arteri torakalis adalah nyeri yang menjalar ke punggung. Aneurisma aorta abdominalis biasanya menyebabkan nyeri perut, nyeri punggung, atau nyeri panggul.·         Pada pasien dengan perdarahan gastrointestinal, mengumpulan keterangan tentang hematemesis, melena, riwayat minum alkohol, penggunaan obat anti-inflamasi non steroid yang lama, dan koagulopati (iatrogenik atau selainnya) adalah sangat penting.·         Kronologi muntah dan hematemesis harus ditentukan.·         Pada pasien dengan hematemesis setelah episode berulang muntah yang hebat kemungkinan mengalami Sindrom Boerhaave atau Mallory-Weiss tear, sedangkan pasien dengan riwayat hematemesis sejak sejak awal kemungkinan mengalami ulkus peptik atau varises esophagus.·         Jika suatu penyebab ginekologik dipertimbangkan, perlu dikumpukan informasi mengenai hal berikut: periode terakhir menstruasi, faktor risiko kehamilan ektopik, perdarahan pervaginam (termasuk jumlah dan durasinya), produk konsepsi pada saluran vagina, dan nyeri. Semua wanita usia subur sebaiknya menjalani tes kehamilan, untuk meyakinkan apakah mereka hamil. Tes kehamilan negatif bermakna untuk menyingkirkan diagnosis kehamilan ektopik.

Latihan Soal Skenario 1 Blok 5Datang pasien laki-laki umur 19 tahun, berat badan 40 kg, dengan diare akut sudah 10x sehari, disertai mual dan muntah. Setiap makan dan minum pasti muntah. Pasien dikhawatirkan mengalami dehidrasi.

1.     Jika mau diinfus, sebaiknya mengandung apa?a.      Air sajab.      Glukosa sajac.    Logam ion kaliumd.      Albumine.      Plasma darah

2.      Minuman yang sesuai untuk pasien tersebut sebaiknya mengandung apa?

a.      Cukup airb.      Logam ion kalsiumc.    Logam ion kalium dan glukosad.      Logam ion natriume.      Glukosa saja untuk energi

3.      Berapakah kira-kira jumlah cairan dalam tubuh pasien laki-laki di atas?a.   25 liter

b.      20 literc.      15 literd.      10 litere.      5 liter

Pembahasan :Volume : 70% berat tubuh bebas lemakTBW laki  (usia 17-40 thn): 60% BBTBW perempuan : 51% BBTBW manula : 45-50% BB

Ø  Jadi, kira-kira jumlah cairan dalam tubuh pasien laki-laki tersebut adalah

60% x 40kg = 24 liter 25 liter

4.  Cairan dari saluran cerna bisa masuk ke dalam pembuluh darah karena ada proses apa?

a. Difusib.  Mengalir secar aktifc.  Tekanan hidrostatika darah tinggid.  Tekanan osmosis di usus tinggie.   Inhibisi

Pembahasan :Difusi adalah materi padat,partikel berpindah dari konsentrasi

tinggi ke rendah. Sedangkan konsentrasi pada saluran cerna lebih tinggi daripada dalam pembuluh darah.

Molekul-molekul zat makanan dari saluran pencernaan akan diabsorpsi kedalam aliran darah dan aliran limfe tergantung dari jenis makanannya. Lemak dan zat yang larut dalam lemak diabsorpsi melalui  proses difusi sederhana kedalam aliran limfe, sementara monosakarida, asam amino dan zat yang larut dalam air diabsorpsi kedalam aliran darah melalui proses difusi difasilitasi dan transport aktif. Proses ini terutama terjadi pada usus halus.

5.      Jika diare dibiarkan saja, maka dapat terjadi syok apa?a.      Hemoragib.      Cardiogenikc.    Hipovolemikd.      Anafilaktike.      Neurogenenik

Pembahasan :Kondisi-kondisi yang menempatkan pasien pada resiko syok

hipovolemik adalah (1) kehilangan cairan eksternal seperti : trauma, pembedahan, muntah-muntah, diare, diuresis, (2) perpindahan cairan internal seperti : hemoragi internal, luka baker, asites dan peritonitis.

Hipovolemia adalah keadaan berkurangnya volume darah yang bersirkulasi dalam tubuh. Keadaan ini tergolong darurat dimana jumlah darah dan cairan yang hilang membuat jantung tidak mampu memompa darah dalam jumlah yang cukup. Kehilangan cairan pada syok hipovolemik bisa disebabkan oleh terbakar, diare, muntah-muntah, dan kekurangan asupan makan. Untuk mempertahankan perfusi jantung dan otak, maka terjadi peningkatan kerja simpatis, hiperventilasi, pembuluh

vena yang kolaps, pelepasan hormon stress serta ekspansi besar untuk pengisian kembali cairan interstitial dan ekstraseluler, serta penurunan volume urin.

6.      Dokter pada skenario di atas menyatakan pasien dehidrasi. Apa tandanya?

a.      Kulit basah b.   Turgor kulit turunc.      Urin banyak keluard.      Mata sembabe.      Sesak napas

Pembahasan :·         Dehidrasi Ringan (kehilangan cairan: 40-50 ml/kg BB), gejala klinis :

Keadaan umum: Haus, sadar, gelisahNadi, respirasi, tekanan darah, turgor, mata, urine: Normal. Mukosa:

basah·         Dehidrasi Sedang (kehilangan cairan: 60-90 ml/kg BB), gejala klinis :

Keadaan umum: Haus dan gelisahNadi: cepat dan kecil, respirasi: agak cepat, tekanan darah: normal/turun, turgor: kurang, mata: cekung, mukosa: kering, urinasi: kurang

·         Dehidrasi Berat (kehilangan cairan: 100-120 ml/kg BB), gejala klinis:Keadaan umum: ngantuk, lemah, komaNadi: tidak teraba, respirasi: cepat dan dalam, tekanan darah: <80 mmHg/tak terukur, turgor: kurang sekali, mata: cekung sekali, mukosa: kering sekali, urinasi: tidak ada

7.  Jika berlanjut terjadi syok, maka oksigenasi jaringan terhambat. Hal ini dapat menyebabkan keadaan apa?

a.    Asidosis metabolikb.      Asidosis respiratorikc.      Alkalosis respiratorikd.      Alkalosis metabolike.      Terjadi metabolisme aerob

Pembahasan :Penyebab asidosis metabolik dapat dikelompokkan kedalam 3 kelompok utama :

ü  Jumlah asam dalam tubuh dapat meningkat jika mengkonsumsi suatu asam atau suatu bahan yang diubah menjadi asam. Sebagian besar bahan yang menyebabkan asidosis bila dimakan dianggap beracun. Contohnya adalah metanol (alkohol kayu) dan zat anti beku (etilen glikol). Overdosis aspirin pun dapat menyebabkan asidosis metabolik.

ü  Tubuh dapat menghasilkan asam yang lebih banyak melalui metabolisme. Tubuh dapat menghasilkan asam yang berlebihan sebagai suatu akibat dari beberapa penyakit; salah satu di antaranya adalah diabetes melitus tipe I. Jika diabetes tidak terkendali dengan baik, tubuh akan memecah lemak dan menghasilkan asam yang disebut keton. Asam yang berlebihan juga ditemukan pada syok stadium lanjut, dimana asam laktat dibentuk dari metabolisme gula.

ü  Asidosis metabolik bisa terjadi jika ginjal tidak mampu untuk membuang asam dalam jumlah yang semestinya. Bahkan jumlah asam yang normal pun bisa menyebabkan asidosis jika ginjal tidak berfungsi secara normal. Kelainan fungsi ginjal ini dikenal sebagai asidosis tubulus renalis (ATR) atau rhenal tubular acidosis (RTA), yang bisa terjadi pada penderita gagal ginjal atau penderita kelainan yang mempengaruhi kemampuan ginjal untuk membuang asam.

8.  Untuk mencegah dehidrasi lebih lanjut maka tubuh memberikan sinyal berupa apa?

a.     Rasa laparb.   Rasa hausc.      Kejangd.      Rasa lemase.      Rasa panas

Pembahasan :Dehidrasi, terjadi jika cairan yang dikeluarkan oleh tubuh melebihi

cairan yang masuk. Namun karena mekanisme yang terdapat pada tubuh manusia sudah sangat unik dan dinamis maka tidak setiap kehilangan cairan akan menyebabkan tubuh dehidrasi. Rasa haus akan serta merta muncul bila keseimbangan cairan dalam tubuh mulai terganggu (saat air yang hilang lebih banyak daripada air yang masuk). Tubuh akan menghasilkan hormon ADH guna mengurangi produksi kencing oleh ginjal. Tujuan akhir dari mekanisme ini adalah mengurangi sebanyak mungkin kehilangan cairan saat keseimbangan cairan tubuh terganggu. Dehidrasi dapat terjadi kapan saja dan dimana saja.

Respon awal tubuh terhadap dehidrasi biasanya berupa rasa haus dan penurunan produksi kencing, air seni akan tampak lebih pekat dan berwarna gelap.

Jika dibiarkan maka tubuh akan masuk ke kondisi selanjutnya yaitu; mulut kering, berkurangnya air mata, berkurangnya keringat, otot kaku, mual dan muntah, kepala terasa ringan terutama saat berdiri.

Selanjutnya tubuh dapat jatuh ke kondisi dehidrasi berat yang gejalanya berupa gelisah dan lemah lalu koma dan kegagalan multi organ. Bila ini terjadi maka akan sangat sulit untuk menyembuhkan dan dapat berakibat fatal.

9.      Berupa apakah respon ginjal terhadap dehidrasi?a.      Natriuresisb.      Diuresisc.    Reabsorbsi natriumd.      Penurunan pengeluaran aldosterone.      Pengeluaran glukosa

Referensi :·       Kuliah dan slide “Cairan Tubuh dan Elektrolit” oleh dr. RatnaIndriawati,

M.Kes·       http://windyasih.wordpress.com/nursing/masalah-pada-sistem-

pencernaan/

·       http://wahyunihasyim.files.wordpress.com/2011/04/cairan-dan-elektrolit2.docx

·        http://semangateli.blogspot.com/2008/06/berdasarkan-etiloginya-maka-syok.html

·         http://www.medicinesia.com/harian/komplikasi-diare/·         http://medicastore.com/penyakit/747/Asidosis_Metabolik.html·         http://inidanitu.com/post-240/dehidrasi-kurang-cairan·         http://www.medicinesia.com/harian/dehidrasi/

10.  Pada dehidrasi maka cairan yg tepat diberikan adalaha.    Aquadesb.  Mengandung elektrolitc.    Mengandung gula sajad.    Mengandung asame.    Mengandung vitamin

Pembahasan : pada larutan elektrolit-          dpt mengatasi ketidakseimbangan yg terjadi-          menambah volume plasma (cairan infus)-          menggantikan Na yg hilang-          menyediakan air bagi sel & membantu membuang produk sisa

metabolisme

11.  Dehidrasi akan menghasilkan sinyal haus kea.    Jantungb.    Heparc.    Otak besard.  Hipothalamuse.    Cerebellum

Pembahasan :Pusathaus hypothalamus dipicuoleh- Penurunan volume plasma 10-15%- Kenaikanosmolalitas plasma 1-2%

12.  Kation yg paling banyak terdapat dalam sel (intra sel)a.  Kb.    Nac.    Cad.      Mge.      H

13.  Kation terbanyak di ekstrasela.    Kaliumb.  Nac.    Mgd.    Ferrume.    Kalsium

Pembahasan no 3 dan 4:I.Kation. (Ion-ion positif.)

KOMPAR-TEMEN

KETE-RANGAN

CAIRANELEK-TROLIT

KADAR PLASMA (mEq/L)

KADAR C15 (mEq/L)

FUNGSI

Ekstraseluler

Cairan luar sel

Cairan ekstrasel

Natrium(Na+)

135-145

10 1. Menciptakan tekanan Osmotif (CES), Kation terbanyak dalam CES.2. Sangat penting untuk aktifitas listrik saraf dan sel-sel otot.3. Mempertahan keseimbangan air

Intraseluler Cairan dalam sel

Cairan inarsel

Kalium(K+)

3,6-5,0 141 1. Menciptakan tekanan Osmotif cairan intraseluler, kation terbanyak dalam CIS.2. Sangat penting untuk aktifitas listrik saraf dan sel-sel otot.3. Pembentukan glukogen.4. Membantu keseimbangan asam basa.

Kalsium(Ca2+)

4-5 1 1. Sebagian besar (98%) ditemukan pada tulang dan gigi.2. Mempertahankan eksitabilitas saraf dan sel-sel otot.3. Sangat penting untuk pembentukan darah.4. Untuk konduksi jaringan yang

adekuat.Intraseluler Cairan

dalam sel

Cairan intra sel

Magnesium(Mg2+)

1,5-2,5 58 1. Sebagian besar (50%) ditemukan pada tulang.2. Lebih banyak dari CIS dan CES.3. Sangat penting untuk prosuksi ATP, aktifitas saraf serta sel-sel otot.4. Aktifitas Enzim.

II. Anion. (Ion-ion negatif.)

KOMPAR-TEMEN

KETE-RANGAN

CAIRANELEK-TROLIT

KADAR PLASMA (mEq/L)

KADAR C15 (mEq/L)

FUNGSI

IntraselulerdanEkstraseluler

Cairan dalam selCairan luar sel

IntraselEkstrasel

Klorida(Cl־)

95-108 4 1. Anion terbanyak dalam CES, mudah berdifusi keluar dan masuk sel, membantu mengatur tekanan osmotik2. Bagian HCL dalam cairan lambung.

Bikarbonat(HCO3־)

21-28 10 1. Bagian sistem dapat bikarbonat.2. Keseimbangan asam basa.

Fosfat(HpO4

(־21,7-2,6 75 1. Sebagian

besar (85%) ditemukan pada tulang dan gigi.2. Terutama anion CIS.

3. Bagian DNA, RNA, ATP fosfolipid.4. Bagian sistem dapat fosfat.5. Membantu pengaturan asam basa.

Sulfat(SO4

(־21 2 1. Bagian

asam amino dan protein.

14.  Tanda syok diantaranyaa.  Ujung kaki dan tangan dinginb.    Keringat banyak keluarc.    Denyut nadi lambatd.    Kesadaran tetap terjagae.    Tekanan darah meningkat

Pembahasan :  Manifestasi spesifik syok :·         Kulit yg dingin dan lembab·         Pucat·         Peningkatan denyut jantung dan pernafasan·         Penurunan drastis tekanan darah

15.  Yg termasuk cairan interstitisiala.      Plasma darahb.      Cairan cerebrospinalc.    Cairan limfed.      Cairan pleurae.      Cairan synovial•         Pembahasan :CairanEkstrasel (CES) terbagi menjadi

- cairan intra vaskuler : ex: plasma-  Cairanekstravaskuler/cairanintertisial : cairan yg mengelilingi sel, ex : lymfe- Cairan transselular : dikeluarkan oleh sel epitelial, ex : cerebrospinal, pleura, peritoneal, synovial

16.  Organ yg ikut mengatur keseimbangan cairan tubuha.      Otakb.      Heparc.    Ginjald.      Matae.      Limfa

Pembahasan :ginjal merupakan pengendali utama terhadap kadar elektrolit dan cairan. Total body water dan konsentrasi elektrolit sangat ditentukan oleh ‘apa yg disimpan ginjal’

17.  Pembuangan air dr tubuh dpt melaluia.      Paru-parub.      Ginjalc.      Kulitd.      Ususe.    Semua benar

Pembahasan :CairanKeluar :- Urine (60%)- feces (4%)- Insensible losses (28%)- keringat (8%)

18.  Asidosis adalah kondisi tubuha.  pH <7,35b.   pH >7,45c.   kelebihan ion bicarbonatd.   kekurangan ion H+e.   kelebikan O2

Pembahasan : asidosis adalah keadaan dimana keadaan asam pada darah, biasanya pH pada asidosis berada di bawah pH normal sedangkan pH darah normal manusia adalah 7,35-7,45

Sumber :http://kesehatan-dokter-kebidanan-farmasi.blogspot.com/2011/11/keseimbangan-cairan.htmlPATOFISIOLOGI Edisi 4 Sylvia A. Price, Lorraine M. Wilsonpowerpoint dosen