REAKSI OBATREAKSI OBAT KELOMPOK B-4 KELOMPOK B-4

KETUA KETUA : SAFITRI QAMILA : SAFITRI QAMILA ( 1102007161 )( 1102007161 )SEKERTARIS SEKERTARIS : SOFIAH: SOFIAH ( 1102007265 )( 1102007265 )ANGGOTA ANGGOTA : JURIAH : JURIAH ( 1102007159 )( 1102007159 ) KARTINI ANISA LAFONDA KARTINI ANISA LAFONDA ( 1102007160 ( 1102007160 )) KHARIS MADI KHARIS MADI ( 1102007161 ) ( 1102007161 ) RYAN PERMANA PUTRA RYAN PERMANA PUTRA ( 1102007246 ( 1102007246 )) SAFITRI RAHAYU SAFITRI RAHAYU ( 1102007248 ( 1102007248 )) SANDRA AMELIA SANDRA AMELIA ( 1102007250 ( 1102007250 )) SISCA AGUSTIA OLII SISCA AGUSTIA OLII ( 1102007260 )( 1102007260 ) SITI RAMADHANI SITI RAMADHANI ( 1102007263 ( 1102007263 ))

REAKSI OBATREAKSI OBAT Seorang laki-laki, 28 tahun datang ke UGD dengan sesak nafas , nafasnya Seorang laki-laki, 28 tahun datang ke UGD dengan sesak nafas , nafasnya

berbunyi disertai gatal-gatal ditubuhnya, berbunyi disertai gatal-gatal ditubuhnya, kulit merah dan melepuh sejak dua kulit merah dan melepuh sejak dua hari yang lalu. Keluhan ini dialami setelah pasien mempunyai riwayat hari yang lalu. Keluhan ini dialami setelah pasien mempunyai riwayat penyakit asthma. Oleh dokter UGD yang memeriksanya didapatkan :penyakit asthma. Oleh dokter UGD yang memeriksanya didapatkan :

KUKU : Sedang , Sens : CM : Sedang , Sens : CM Vital signVital sign : TD : 100/70mmHg ; Nadi : 100x/menit ; RR : 30x/menit ; suhu : : TD : 100/70mmHg ; Nadi : 100x/menit ; RR : 30x/menit ; suhu :

36,5 C 36,5 C Pemeriksaan fisikPemeriksaan fisik : : THT : Sesak nafas Jackson derajat II-IIITHT : Sesak nafas Jackson derajat II-III Regio thorax : Regio thorax : ► InspeksiInspeksi : simetris : simetris► PalpasiPalpasi : SF Kanan = kiri : SF Kanan = kiri► PerkusiPerkusi : sonor : sonor► AuskultasiAuskultasi : Wheezing (+) : Wheezing (+)

Status DermatologisStatus Dermatologis : :Lokasi 1 : MataLokasi 1 : Mata Ujud kelainan : mata merah , sekret (+)Ujud kelainan : mata merah , sekret (+)Lokasi 2 : Kulit , badan , dan ekstermitas atas dan bawahLokasi 2 : Kulit , badan , dan ekstermitas atas dan bawah Ujud kelainan : vesikel , bula berbagai ukuran , lesi target (+) , erosiUjud kelainan : vesikel , bula berbagai ukuran , lesi target (+) , erosiLokasi 3 : BibirLokasi 3 : Bibir Ujud kelainan kulit : krusta hemorragiUjud kelainan kulit : krusta hemorragi Kelainan tubuh hiperemis (+) , bullae (+)Kelainan tubuh hiperemis (+) , bullae (+)

STEP 1STEP 1► Memahami dan menjelaskan laringitis akutMemahami dan menjelaskan laringitis akut

Definisi laringitis akutDefinisi laringitis akut Etiologi laringitis akutEtiologi laringitis akut Patofisiologi laringitis akutPatofisiologi laringitis akut Manifestasi klinis laringitis akutManifestasi klinis laringitis akut Tatalaksana laringitis akutTatalaksana laringitis akut

► Memahami dan menjelaskan asma ( status asmatikus )Memahami dan menjelaskan asma ( status asmatikus ) Definisi asmaDefinisi asma Etiologi asmaEtiologi asma Klasifikasi asmaKlasifikasi asma Patofisiologi asmaPatofisiologi asma Manifestasi klinis asmaManifestasi klinis asma Diagnosis asmaDiagnosis asma Pengobatan dan edukasi asmaPengobatan dan edukasi asma

► Memahami dan menjelaskan sindroma steven-jhonson (SSJ )Memahami dan menjelaskan sindroma steven-jhonson (SSJ ) Definisi SSJDefinisi SSJ Etiologi SSJEtiologi SSJ Patofisiologi SSJPatofisiologi SSJ Manifestasi klinis SSJManifestasi klinis SSJ Diagnosis ssjDiagnosis ssj Diagnosis banding SSJDiagnosis banding SSJ Tatalaksana SSJTatalaksana SSJ Prognosis SSJPrognosis SSJ

STEP 2STEP 2

MANDIRIMANDIRI

STEP 3STEP 3LARINGITIS AKUTLARINGITIS AKUT

Laringitis akut adalah suatu radang Laringitis akut adalah suatu radang laring yang disebabkan terutama oleh laring yang disebabkan terutama oleh virus dan dapat pula disebabkan oleh virus dan dapat pula disebabkan oleh bakteri , yang berlangsung kurang dari bakteri , yang berlangsung kurang dari 3 minggu.3 minggu.

ETIOLOGI LARINGITIS AKUT :ETIOLOGI LARINGITIS AKUT :► Infeksi virus Infeksi virus influenzainfluenza (tipe A dan B), (tipe A dan B),

parainfluenzaparainfluenza (tipe 1, 2, 3), (tipe 1, 2, 3), rhinovirus rhinovirus dan dan adenovirus.adenovirus.

►Penyebab lain adalah Penyebab lain adalah Haemofilus Haemofilus influenzae, Branhamella catarrhalis, influenzae, Branhamella catarrhalis, Streptococcus pyogenes, Staphylococcus Streptococcus pyogenes, Staphylococcus aureusaureus dan dan Streptococcus pneumoniae. Streptococcus pneumoniae.

►Penyakit ini juga dapat terjadi karena Penyakit ini juga dapat terjadi karena perubahan musim / cuaca ,Pemakaian perubahan musim / cuaca ,Pemakaian suara yang berlebihan, Trauma ,Bahan suara yang berlebihan, Trauma ,Bahan kimia ,Merokok dan minum-minum kimia ,Merokok dan minum-minum alkohol ,Alergi alkohol ,Alergi

PATOFISIOLOGI LARINGITIS AKUT :PATOFISIOLOGI LARINGITIS AKUT :

►Parainfluenza virus, yang merupakan Parainfluenza virus, yang merupakan penyebab terbanyak dari laringitis, penyebab terbanyak dari laringitis, masuk melalui inhalasi dan masuk melalui inhalasi dan menginfeksi sel dari epitelium saluran menginfeksi sel dari epitelium saluran nafas lokal yang bersilia, ditandai nafas lokal yang bersilia, ditandai dengan proses inflamasi dengan proses inflamasi sehingga sehingga merangsang kelenjar mukus untuk merangsang kelenjar mukus untuk memproduksi mukus yang berlebih memproduksi mukus yang berlebih dan merangsang batuk hebat .dan merangsang batuk hebat .

►Terjadi pembengkakan dan Terjadi pembengkakan dan kemerahan dari saluran nafas yang kemerahan dari saluran nafas yang terlibat, kebanyakan ditemukan pada terlibat, kebanyakan ditemukan pada dinding lateral dari trakea dibawah dinding lateral dari trakea dibawah pita suara. pita suara.

►Karena trakea subglotis dikelilingi oleh Karena trakea subglotis dikelilingi oleh kartilago krikoid, maka pembengkakan kartilago krikoid, maka pembengkakan terjadi pada lumen saluran nafas dalam, terjadi pada lumen saluran nafas dalam, menjadikannya sempit, bahkan sampai menjadikannya sempit, bahkan sampai hanya sebuah celah. hanya sebuah celah.

►Mukus yg berlebih dan pembengkakan Mukus yg berlebih dan pembengkakan pd saluran nafas sehingga pd saluran nafas sehingga menymenyumbatan aliran udara pada saluran umbatan aliran udara pada saluran nafas atas akan berakibat terjadinya nafas atas akan berakibat terjadinya stridor dan kesulitan bernafas yang akan stridor dan kesulitan bernafas yang akan menuju pada hipoksia ketika sumbatan menuju pada hipoksia ketika sumbatan yang terjadi berat. yang terjadi berat.

MANIFESTASI KLINIS :MANIFESTASI KLINIS :► Gejala lokal seperti suara parau Gejala lokal seperti suara parau , , bahkan sampai bahkan sampai

tidak bersuara sama sekali (afoni).tidak bersuara sama sekali (afoni).► Nyeri tenggorokan seperti nyeri ketika menalan Nyeri tenggorokan seperti nyeri ketika menalan

atau berbicara.atau berbicara.► Gejala radang umum seperti demam, malaiseGejala radang umum seperti demam, malaise► sumbatan total menimbulkan sumbatan total menimbulkan sesak nafas ,sesak nafas ,hipoksia hipoksia

sehingga anak menjadi gelisah dan sianosis.sehingga anak menjadi gelisah dan sianosis.► gejala common cold gejala common cold ► mukosa laring yang hyperemis, membengkak dan mukosa laring yang hyperemis, membengkak dan

juga didapatkan tanda radang akut di hidung atau juga didapatkan tanda radang akut di hidung atau sinus paranasal atau paru.sinus paranasal atau paru.

► stridorstridor,,Kadang-kadang dapat ditemukan mengi Kadang-kadang dapat ditemukan mengi yang menandakan penyempitan yang parahyang menandakan penyempitan yang parah..

► edema laring diikuti edema subglotis edema laring diikuti edema subglotis menyebabkan menyebabkan anak menjadi gelisah, air hunger (megap-megap), anak menjadi gelisah, air hunger (megap-megap), sesak semakin bertambah berat, ditemukan sesak semakin bertambah berat, ditemukan retraksi suprasternal dan epigastrium yang dapat retraksi suprasternal dan epigastrium yang dapat menyebabkan keadaan darurat menyebabkan keadaan darurat dan dan mengancam mengancam jiwa anak.jiwa anak.

Sumbatan saluran napas atas dapat dibagi Sumbatan saluran napas atas dapat dibagi menjadi 4 derajat berdasarkan kriteria Jackson menjadi 4 derajat berdasarkan kriteria Jackson : : ► Jackson I ditandai dengan sesak, stridor Jackson I ditandai dengan sesak, stridor

inspirasi ringan, retraksi suprasternal, tanpa inspirasi ringan, retraksi suprasternal, tanpa sianosis. sianosis.

► Jackson II adalah gejala sesuai Jackson I Jackson II adalah gejala sesuai Jackson I tetapi lebih berat yaitu disertai retraksi tetapi lebih berat yaitu disertai retraksi supra dan infraklavikula, sianosis ringan, supra dan infraklavikula, sianosis ringan, dan pasien tampak mulai gelisah. dan pasien tampak mulai gelisah.

► Jackson III adalah Jackson II yang bertambah Jackson III adalah Jackson II yang bertambah berat disertai retraksi interkostal, berat disertai retraksi interkostal, epigastrium, dan sianosis lebih jelas.epigastrium, dan sianosis lebih jelas.

► Jackson IV ditandai dengan gejala Jackson III Jackson IV ditandai dengan gejala Jackson III disertai wajah yang tampak tegang, dan disertai wajah yang tampak tegang, dan terkadang gagal napas.terkadang gagal napas.

► Anak yang menderita laringitis harus Anak yang menderita laringitis harus menerima minimal 0.15 sampai 0.6 mg/kg menerima minimal 0.15 sampai 0.6 mg/kg deksametason dosis tunggal secara peroral, deksametason dosis tunggal secara peroral, intramuscular, maupun intravena. intramuscular, maupun intravena.

►Dan bukti sekarang menunjukkan perlunya Dan bukti sekarang menunjukkan perlunya nebulisasi bunesonide, dengan dosis 2 mg nebulisasi bunesonide, dengan dosis 2 mg terutama pada keadaan darurat. terutama pada keadaan darurat.

► Penggunaan helium-oksigen telah berhasil Penggunaan helium-oksigen telah berhasil meningkatkan aliran udara pada pasien meningkatkan aliran udara pada pasien dengan obstruksi saluran nafas atas. dengan obstruksi saluran nafas atas.

► Selain pengobatan kadang pasien Selain pengobatan kadang pasien memerlukan juga intubasi endotrakeal. memerlukan juga intubasi endotrakeal. Pasien harus diberi oksigen lembab selama Pasien harus diberi oksigen lembab selama diintubasi. Anak dengan laringitis diintubasi. Anak dengan laringitis memerlukan perawatan di rumah sakit. memerlukan perawatan di rumah sakit.

► Pemberian antibiotik tidak disarankan Pemberian antibiotik tidak disarankan kecuali hasil kultur menunjukkan adanya kecuali hasil kultur menunjukkan adanya streptococcus.streptococcus.

TATALAKSANA LARINGITIS TATALAKSANA LARINGITIS AKUT :AKUT :► Pasien dateng dengan Pasien dateng dengan hipoksemia, sehingga hipoksemia, sehingga

oksigenisasi harus diberikan oksigen yang oksigenisasi harus diberikan oksigen yang dilembabkan. dilembabkan.

►Oksigenisasi dapat dinilai pertama-tama Oksigenisasi dapat dinilai pertama-tama dengan cara oximetry pulse noninvasif dengan cara oximetry pulse noninvasif untuk meminimalkan ketidaknyamanan dan untuk meminimalkan ketidaknyamanan dan memaksimalkan ketenangan pasien. memaksimalkan ketenangan pasien.

► Pada pasien dengan keadaan gawat tidak Pada pasien dengan keadaan gawat tidak boleh diberikan makan dan harus diberikan boleh diberikan makan dan harus diberikan cairan intravena untuk mempertahankan cairan intravena untuk mempertahankan rehidrasi. rehidrasi.

►Nebulisasi epinefrin rasemic dapat Nebulisasi epinefrin rasemic dapat memperbaiki distres pernafasan, tetapi bila memperbaiki distres pernafasan, tetapi bila tidak terdapat epinefrin rasemic maka dapat tidak terdapat epinefrin rasemic maka dapat digunakan epinefrin saja. digunakan epinefrin saja.

AsmaAsma bronchial bronchial► Asma merupakan suatu Asma merupakan suatu

penyakit gangguan jalan penyakit gangguan jalan nafas obstruktif nafas obstruktif intermiten yang bersifat intermiten yang bersifat reversibel, ditandai reversibel, ditandai dengan adanya periode dengan adanya periode bronkospasme, bronkospasme, peningkatan respon peningkatan respon trakea dan bronkus trakea dan bronkus terhadap berbagai terhadap berbagai rangsangan yang rangsangan yang menyebabkan menyebabkan penyempitan jalan nafas.penyempitan jalan nafas.

PENYEBAB Pada penderitaPENYEBAB Pada penderita asma : asma : ►penyempitan saluran pernafasan penyempitan saluran pernafasan

merupakan respon terhadap merupakan respon terhadap rangsangan yang pada paru-paru rangsangan yang pada paru-paru normal tidak akan mempengaruhi normal tidak akan mempengaruhi saluran pernafasan. saluran pernafasan.

►Penyempitan ini dapat dipicu oleh Penyempitan ini dapat dipicu oleh berbagai rangsangan, seperti serbuk berbagai rangsangan, seperti serbuk sari , debu, bulu binatang, asap, udara sari , debu, bulu binatang, asap, udara dingin dan olahraga.dingin dan olahraga.

klasifikasi berdasarkan tingkat klasifikasi berdasarkan tingkat kegawatan terbagi dalam :kegawatan terbagi dalam :► Serangan asma akut ringan, dengan gejala: Serangan asma akut ringan, dengan gejala:

Rasa berat di dadaRasa berat di dada Batuk kering ataupun berdahakBatuk kering ataupun berdahak Gangguan tidur malam karena batuk atau sesak napasGangguan tidur malam karena batuk atau sesak napas Mengi tidak ada atau mengi ringanMengi tidak ada atau mengi ringan APE (Arus Puncak Aspirasi) kurang dari 80 %APE (Arus Puncak Aspirasi) kurang dari 80 %

► Serangan Asma akut sedang, dengan gejala:Serangan Asma akut sedang, dengan gejala: Sesak dengan mengi agak nyaringSesak dengan mengi agak nyaring Batuk kering/berdahakBatuk kering/berdahak Aktivitas tergangguAktivitas terganggu APE antara 50-80%APE antara 50-80%

► Serangan Asma akut berat, dengan gejala: Serangan Asma akut berat, dengan gejala: Sesak Sesak sekalisekali Sukar berbicara dan kalimat terputus-putusSukar berbicara dan kalimat terputus-putus Tidak bisa berbaring, posisi mesti 1/2 duduk agar dapat Tidak bisa berbaring, posisi mesti 1/2 duduk agar dapat

bernapasbernapas APE kurang dari 50 %.APE kurang dari 50 %.

Status asmatikusStatus asmatikus

►Status asmatikus adalah keadaan Status asmatikus adalah keadaan darurat medik paru berupa serangan darurat medik paru berupa serangan asma yang berat atau bertambah asma yang berat atau bertambah berat yang bersifat refrakter berat yang bersifat refrakter sementara terhadap pengobatan yang sementara terhadap pengobatan yang lazim diberikan. Refrakter adalah tidak lazim diberikan. Refrakter adalah tidak adanya perbaikan atau perbaikan adanya perbaikan atau perbaikan yang sifatnya hanya singkat, dengan yang sifatnya hanya singkat, dengan pengamatan 1-2 jam. pengamatan 1-2 jam.

Gambaran klinisGambaran klinis Status Asmatikus Status Asmatikus ::►Penderita tampak sakit berat dan Penderita tampak sakit berat dan

sianosis.sianosis.►Sesak nafas, bicara terputus-putus.Sesak nafas, bicara terputus-putus.►Banyak berkeringat, bila kulit kering Banyak berkeringat, bila kulit kering

menunjukkan kegawatan sebab penderita menunjukkan kegawatan sebab penderita sudah jatuh dalam dehidrasi berat. sudah jatuh dalam dehidrasi berat.

►Pada keadaan awal kesadaran penderita Pada keadaan awal kesadaran penderita mungkin masih cukup baik, tetapi lambat mungkin masih cukup baik, tetapi lambat laun dapat memburuk yang diawali laun dapat memburuk yang diawali dengan rasa cemas, gelisah kemudian dengan rasa cemas, gelisah kemudian jatuh ke dalam koma. jatuh ke dalam koma.

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI

PEMERIKSAAN FISIK :PEMERIKSAAN FISIK :

► Perhatian pertama adalah pada keadaan Perhatian pertama adalah pada keadaan umum pasien, pasien dengan kondisi yang umum pasien, pasien dengan kondisi yang sangat berat akan duduk tegak. Selain itu sangat berat akan duduk tegak. Selain itu pada pemeriksaan fisik didapatkan :pada pemeriksaan fisik didapatkan :

1.1. penggunaan otot-otot bantu pernafasapenggunaan otot-otot bantu pernafasa

2.2. Frekuensi nafas > 30 kali per menitFrekuensi nafas > 30 kali per menit

3.3. Takikardia > 120 x/menitTakikardia > 120 x/menit

4.4. Pulsus Parokdoksus >12 mmHgPulsus Parokdoksus >12 mmHg

5.5. wheezing ekspiratoar wheezing ekspiratoar

PEMERIKSAAN PENUNJANG :PEMERIKSAAN PENUNJANG :a. Spirometria. Spirometri : Cara yang sederhana adalah uji : Cara yang sederhana adalah uji

bronkodilator nebulizer golongan adrenerjek beta. bronkodilator nebulizer golongan adrenerjek beta. Pemeriksaan menggunakan spirometri selain Pemeriksaan menggunakan spirometri selain menegakkan diagnosis juga dapat menilai derajat menegakkan diagnosis juga dapat menilai derajat obstruksi yang ada dan efek pengobatan yang telah obstruksi yang ada dan efek pengobatan yang telah dilakukan. dilakukan.

b. Uji provokasi bronkhusb. Uji provokasi bronkhus : Tes ini untuk : Tes ini untuk memprovokasi bronkus agar efek asma bisa dibaca.memprovokasi bronkus agar efek asma bisa dibaca.

c. Pemeriksaan sputumc. Pemeriksaan sputum : Sputum eosinofil : Sputum eosinofil merupakan ciri dari asma, menggunakan kristal merupakan ciri dari asma, menggunakan kristal Charcot-leyden, dan spiral CurschmannCharcot-leyden, dan spiral Curschmann

d. Pemeriksaan eosinofil totald. Pemeriksaan eosinofil total : Pada pemeriksaan : Pada pemeriksaan darah dijumpai kadar eosinofil yang tinggi. darah dijumpai kadar eosinofil yang tinggi.

e. Uji kulite. Uji kulit : Tujuannya untuk menunjukkan antibodi : Tujuannya untuk menunjukkan antibodi spesifik dalam tubuh. spesifik dalam tubuh.

f. Pemeriksaan kadar IgE total dan kadar IgE f. Pemeriksaan kadar IgE total dan kadar IgE sputumsputum : Tujuan pemeriksaan ini untuk : Tujuan pemeriksaan ini untuk menyokong dugaan atopi pada penderita.menyokong dugaan atopi pada penderita.

g. Foto dadag. Foto dada : untuk menyingkirkan : untuk menyingkirkan penyebab lain obstruksi saluran nafas yang penyebab lain obstruksi saluran nafas yang lain. Pemeriksaan Thorax foto umum lain. Pemeriksaan Thorax foto umum dilakukan dengan indikasi kecurigaan dilakukan dengan indikasi kecurigaan adanya pneumoni atau pasien asma yang adanya pneumoni atau pasien asma yang setelah 6-12 jam dilakukan pengobatan setelah 6-12 jam dilakukan pengobatan intensif tidak membaik. intensif tidak membaik.

h. Monitor Irama Jantungh. Monitor Irama Jantung : EKG dilakukan : EKG dilakukan apabila terdapat kemungkinan diagnosa apabila terdapat kemungkinan diagnosa banding Asma Cardiale ataupun gawat banding Asma Cardiale ataupun gawat jantung lain yang kemungkinan menyertai jantung lain yang kemungkinan menyertai Asma umumnya dilakukan pada penderita Asma umumnya dilakukan pada penderita lansia dan atau umur 45 tahun. lansia dan atau umur 45 tahun.

i. Analisa gas darahi. Analisa gas darah : Pemeriksaan ini hanya : Pemeriksaan ini hanya dilakukan bila kita mencurigai adanya dilakukan bila kita mencurigai adanya gangguan asam basa dalam tubuh. gangguan asam basa dalam tubuh. Gangguan asam basa dicurigai pada asma Gangguan asam basa dicurigai pada asma yang berat atau SpO2 tidak membaik >90%. yang berat atau SpO2 tidak membaik >90%.

PROSEDUR TETAP STATUS PROSEDUR TETAP STATUS ASMATIKUSASMATIKUS

►Menetapkan beratnya Menetapkan beratnya penyakit dan penyakit dan beratnya terapi beratnya terapi dengan menggunakan dengan menggunakan predictor index predictor index scoring system :scoring system :

► Catatan : Bila score Catatan : Bila score lebih dari 4 harus MRS lebih dari 4 harus MRS dan dan Bila ada silent Bila ada silent Chest merupakan Chest merupakan tanda bahaya tanda bahaya

Tanda tanda Tanda tanda fisikfisik

Score 0Score 0 Score 1Score 1

NadiNadi < 120mmHg< 120mmHg > 120mmHg> 120mmHg

PernafasanPernafasan <30 x/m <30 x/m

>30 x/m >30 x/m

Pulsus Pulsus paradoksusparadoksus

< 18 mmHg< 18 mmHg >18 mmHg>18 mmHg

PEFRPEFR > 120 l/m> 120 l/m < 120 l/m < 120 l/m

Sesak NafasSesak Nafas Ringan Ringan beratberat

RetraksiRetraksi Tidak adaTidak ada adaada

WheezingWheezing Ringan Ringan beratberat

Mengatasi Keadaan Gawat :Mengatasi Keadaan Gawat :► Infus RL : D5 = 3: 1 dengan tetesan Infus RL : D5 = 3: 1 dengan tetesan

sesuai kebutuhan rehidrasi.sesuai kebutuhan rehidrasi.►Oksigen 2– 4 l/m melalui nasal prong.Oksigen 2– 4 l/m melalui nasal prong.►Aminofilin bolus 5-6 mg / kgBB i.v pelan Aminofilin bolus 5-6 mg / kgBB i.v pelan

selama 20-30 menit dilanjutkan selama 20-30 menit dilanjutkan maintenance 20 mg/kgBB/hari maintenance 20 mg/kgBB/hari diberikan secara drip. diberikan secara drip.

►Terbutalin 0,25 mg / 6 jam subcutan Terbutalin 0,25 mg / 6 jam subcutan atau I.V. atau orciprenalin 0,25 mg / 6 atau I.V. atau orciprenalin 0,25 mg / 6 jam subcutan atau I.V. pelan (penelitian jam subcutan atau I.V. pelan (penelitian terakhir tidak berbeda bermakna) terakhir tidak berbeda bermakna)

► Hidrocortison sodium suksinat 4 mg / kgBB / 4 jam Hidrocortison sodium suksinat 4 mg / kgBB / 4 jam I.V ( 200 mg / 4 jam I.V. ) bisa juga memakai I.V ( 200 mg / 4 jam I.V. ) bisa juga memakai dexamethason 20 mg / 6 jam I.V. selain itu dapat dexamethason 20 mg / 6 jam I.V. selain itu dapat digunakan 160 mg methilprednisolon dalam dosis digunakan 160 mg methilprednisolon dalam dosis terbagi 4 kali per hari, kortikosteroid diberikan terbagi 4 kali per hari, kortikosteroid diberikan sampai membaik secara klinis dan laboratoris. sampai membaik secara klinis dan laboratoris. Disamping parenteral diberikan juga Prednison Disamping parenteral diberikan juga Prednison peroral 3 x 10 mg per hari sampai keadaan peroral 3 x 10 mg per hari sampai keadaan membaik diberhentikan secara tappering off.membaik diberhentikan secara tappering off.

► Antibiotik bila jelas ada infeksi : Oksitetrasiklin 2 x Antibiotik bila jelas ada infeksi : Oksitetrasiklin 2 x 100 mg I. M. atau Amoxillin / Ampicillin 2 x 1 g I.V. 100 mg I. M. atau Amoxillin / Ampicillin 2 x 1 g I.V. atau golongan antibiotik yang sesuai dngan atau golongan antibiotik yang sesuai dngan sumber infeksinya. sumber infeksinya.

► Menilai hasil tindakan dan terapi : Dengan Menilai hasil tindakan dan terapi : Dengan keadaan klinis ( scoring) dan secara laboratoris keadaan klinis ( scoring) dan secara laboratoris yaitu pemeriksaan faal paru, analisa gas darah , yaitu pemeriksaan faal paru, analisa gas darah , elektrolit, leukosit dan eosinofil serta monitoring elektrolit, leukosit dan eosinofil serta monitoring EKG. EKG.

Bila terjadi kegagalan terapi :Bila terjadi kegagalan terapi :a. Asidosis respiratorika. Asidosis respiratorik

- Ventilasi diperbaiki - Ventilasi diperbaiki - Pemberian Nabic- Pemberian Nabicb. Hipoksia berat ( PaO2 < 50 mmHg ) b. Hipoksia berat ( PaO2 < 50 mmHg ) - Pemberian O2 4- 6 L/m dengan venturi - Pemberian O2 4- 6 L/m dengan venturi

mask mask c. Gagal napas akut c. Gagal napas akut - alat bantu napas ( ventilator mekanik ) - alat bantu napas ( ventilator mekanik ) syarat : - syarat : - apneu apneu

- kenaikan PaCO2 > 5 mmHg / jam disertai asidosis- kenaikan PaCO2 > 5 mmHg / jam disertai asidosis respiratorik akut respiratorik akut - Nilai absolut PaCO2 > 50 mmHg disertai asidosis - Nilai absolut PaCO2 > 50 mmHg disertai asidosis respiratorik akut respiratorik akut - Hipoksia refrakter walau sudah diberi O2 - Hipoksia refrakter walau sudah diberi O2

SINDROMA STEVEN-SINDROMA STEVEN-JHONSONJHONSON

►Steven-Johnson Syndrome (SJS) sebuah Steven-Johnson Syndrome (SJS) sebuah kondisi mengancam jiwa yang kondisi mengancam jiwa yang mempengaruhi kulit dimana kematian sel mempengaruhi kulit dimana kematian sel menyebabkan epidermis terpisah dari menyebabkan epidermis terpisah dari dermis,dan juga merupakan reaksi dermis,dan juga merupakan reaksi hipersensitivitas yang diperantarai hipersensitivitas yang diperantarai kompleks imun yang merupakan bentuk kompleks imun yang merupakan bentuk berat dari eritema multiformis. SJS berat dari eritema multiformis. SJS dikenal pula sebagai eritem multiformis dikenal pula sebagai eritem multiformis mayor.mayor.

► Etiologi SSJEtiologi SSJ sukar ditentukan dengan pasti karena sukar ditentukan dengan pasti karena dapat disebabkan oleh berbagai faktor, walaupun pada dapat disebabkan oleh berbagai faktor, walaupun pada umumnya sering dikaitkan dengan respons imun umumnya sering dikaitkan dengan respons imun

terhadap obatterhadap obat..Infeksivirus jamurbakteri parasit                

 Herpes simpleks, Mycoplasma pneumoniae, vaksinia koksidioidomikosis, histoplasmastreptokokus, Staphylococcs haemolyticus, Mycobacterium tuberculosis,

salmonelamalaria

Obat salisilat, sulfa, penisilin, etambutol, tegretol, tetrasiklin, digitalis, kontraseptif, klorpromazin, karbamazepin, kinin, analgetik/antipiretik

Makanan Coklat

Fisik udara dingin, sinar matahari, sinar X

Lain-lain penyakit kolagen, keganasan, kehamilan

PATOFISIOLOGIPATOFISIOLOGI► Patogenesis SSJ sampai saat ini belum  jelas Patogenesis SSJ sampai saat ini belum  jelas

walaupun sering dihubungkan dengan reaksi walaupun sering dihubungkan dengan reaksi hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks hipersensitivitas tipe III (reaksi kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks imun) yang disebabkan oleh kompleks soluble dari antigen atau metabolitnya soluble dari antigen atau metabolitnya dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi dengan antibodi IgM dan IgG dan reaksi hipersensitivitas lambat (delayed-type hipersensitivitas lambat (delayed-type hypersensitivity reactions, tipe IV) adalah hypersensitivity reactions, tipe IV) adalah reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang reaksi yang dimediasi oleh limfosit T yang spesifik.spesifik.

► Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi Pada beberapa kasus yang dilakukan biopsi kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA, C3, kulit dapat ditemukan endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin, serta kompleks imun beredar dan fibrin, serta kompleks imun beredar dalam sirkulasi.dalam sirkulasi.

► Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan Antigen penyebab berupa hapten akan berikatan dengan karier yang dapat merangsang respons imun dengan karier yang dapat merangsang respons imun spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. spesifik sehingga terbentuk kompleks imun beredar. Hapten atau karier tersebut dapat berupa faktor Hapten atau karier tersebut dapat berupa faktor penyebab (misalnya virus, partikel obat atau penyebab (misalnya virus, partikel obat atau metabolitnya) atau produk yang timbul akibat metabolitnya) atau produk yang timbul akibat aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau aktivitas faktor penyebab tersebut (struktur sel atau jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, jaringan sel yang rusak dan terbebas akibat infeksi, inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun inflamasi, atau proses metabolik). Kompleks imun beredar dapat mengendap di daerah kulit dan beredar dapat mengendap di daerah kulit dan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan mukosa, serta menimbulkan kerusakan jaringan akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang akibat aktivasi komplemen dan reaksi inflamasi yang terjadi.terjadi.

► Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat Kerusakan jaringan dapat pula terjadi akibat aktivitas sel T serta mediator yang dihasilkannya. aktivitas sel T serta mediator yang dihasilkannya. Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan Kerusakan jaringan yang terlihat sebagai kelainan klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai klinis lokal di kulit dan mukosa dapat pula disertai gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta gejala sistemik akibat aktivitas mediator serta produk inflamasi lainnya.produk inflamasi lainnya.

► Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan Adanya reaksi imun sitotoksik juga mengakibatkan apoptosis keratinosit yang akhirnya menyebabkan apoptosis keratinosit yang akhirnya menyebabkan kerusakan epidermis.kerusakan epidermis.

GEJALA KLINIKGEJALA KLINIK

Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari Gejala prodromal berkisar antara 1-14 hari berupa : berupa :

►DemamDemam►malaisemalaise► batukbatuk► korizalkorizal► sakit menelansakit menelan► nyeri dadanyeri dada►muntahmuntah► pegal ototpegal otot► atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat atralgia yang sangat bervariasi dalam derajat

berat dan kombinasi gejalaberat dan kombinasi gejala

►Trias Sindrom Stevens-Johnson adalah Trias Sindrom Stevens-Johnson adalah ::

1.1. Kelainan kulit berupa eritema, vesikel dan bula Kelainan kulit berupa eritema, vesikel dan bula yang kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang kemudian memecah sehingga terjadi erosi yang luas. Purpura dapat terjadi dan prognosisnya yang luas. Purpura dapat terjadi dan prognosisnya menjadi lebih buruk. Pada keadaan berat menjadi lebih buruk. Pada keadaan berat kelainannya generalisata, khas berupa lesi target.kelainannya generalisata, khas berupa lesi target.

2.2. Kelainan selaput lendir orifisium,ialah pada Kelainan selaput lendir orifisium,ialah pada mukosa mulut , orifisium genetalia eksterna , mukosa mulut , orifisium genetalia eksterna , lubang hidung dan anus . Lesi awal berupa vesikel lubang hidung dan anus . Lesi awal berupa vesikel di bibir, lidah dan mukosa bukal yang kemudian di bibir, lidah dan mukosa bukal yang kemudian pecah membentuk erosi, ekskoriasi, eksudasi, pecah membentuk erosi, ekskoriasi, eksudasi, krusta kehitaman dan pembentukkan krusta kehitaman dan pembentukkan pseudomembran. Biasanya juga terjadi pseudomembran. Biasanya juga terjadi hipersalivasi dan lesi dapat berulserasi. Di bibir hipersalivasi dan lesi dapat berulserasi. Di bibir kelainan yang sering tampak ialah krusta kelainan yang sering tampak ialah krusta berwarna hitam yang tebal akibat berwarna hitam yang tebal akibat ekskoriasi.Kelainan di mulut yang hebat dan ekskoriasi.Kelainan di mulut yang hebat dan terbentuknya pesudomembran berwarna putih terbentuknya pesudomembran berwarna putih atau keabuan di faring dapat menyebabkan atau keabuan di faring dapat menyebabkan kesulitan menelan, sedangkan kelainan di saluran kesulitan menelan, sedangkan kelainan di saluran pernafasan bagian atas dapat menyebabkan pernafasan bagian atas dapat menyebabkan keluhan sukar bernafas.keluhan sukar bernafas.

3. Mata : konjungtivitas kataralis, 3. Mata : konjungtivitas kataralis, blefarokonjungtivitis, iritis, blefarokonjungtivitis, iritis, iridosiklitis, kelopak mata iridosiklitis, kelopak mata edema dan sulit dibuka, pada edema dan sulit dibuka, pada kasus berat terjadi erosi dan kasus berat terjadi erosi dan perforasi kornea yang dapat perforasi kornea yang dapat menyebabkan kebutaan. menyebabkan kebutaan. Cedera mukosa okuler Cedera mukosa okuler merupakan faktor pencetus merupakan faktor pencetus yang menyebabkan terjadinya yang menyebabkan terjadinya ocular cicatricial pemphigoid,ocular cicatricial pemphigoid, merupakan inflamasi kronik merupakan inflamasi kronik dari mukosa okuler yang dari mukosa okuler yang menyebabkan kebutaan. menyebabkan kebutaan. Waktu yang diperlukan mulai Waktu yang diperlukan mulai onset sampai terjadinya onset sampai terjadinya ocular ocular cicatricial pemphigoidcicatricial pemphigoid bervariasi mulai dari beberapa bervariasi mulai dari beberapa bulan sampai 31 tahun.bulan sampai 31 tahun.

DIAGNOSISDIAGNOSIS  ► Anamnesis dan Anamnesis dan

pemeriksaan fisis pemeriksaan fisis ditujukan terhadap ditujukan terhadap kelainan yang dapat kelainan yang dapat sesuai dengan trias sesuai dengan trias kelainan kulit, mukosa, kelainan kulit, mukosa, mata, serta hubungannya mata, serta hubungannya dengan faktor penyebab.dengan faktor penyebab.

► Secara klinis terdapat lesi Secara klinis terdapat lesi berbentuk target, iris, berbentuk target, iris, atau mata sapi, kelainan atau mata sapi, kelainan pada mukosa, demam, pada mukosa, demam, dan hasil biopsi yang dan hasil biopsi yang sesuai dengan SSJ .sesuai dengan SSJ .

- Pemeriksaan laboratorium : - Pemeriksaan laboratorium : Pemeriksaan yang rutin adalah Pemeriksaan yang rutin adalah pemeriksaan darah Jika terdapat pemeriksaan darah Jika terdapat leukositosisleukositosis, penyebabnya , penyebabnya kemungkinan karena infeksi bakterial. kemungkinan karena infeksi bakterial. Kalau terdapat Kalau terdapat eosinofilia eosinofilia kemungkinan karena alergi. kemungkinan karena alergi. Jika Jika penyebabkan suspek karena infeksi penyebabkan suspek karena infeksi maka dapat dilakukan kultur darah.maka dapat dilakukan kultur darah.

- Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 - Kadar IgG dan IgM dapat meninggi, C3 dan C4 normal atau sedikit menurun, dan C4 normal atau sedikit menurun, dan dapat dideteksi adanya kompleks dan dapat dideteksi adanya kompleks imun yang beredar.imun yang beredar.

► Pemeriksaan imunofluoresen dapat Pemeriksaan imunofluoresen dapat memperlihatkan endapan IgM, IgA, C3, dan memperlihatkan endapan IgM, IgA, C3, dan fibrin. Untuk mendapat hasil pemeriksaan fibrin. Untuk mendapat hasil pemeriksaan imunofluoresen yang baik maka bahan imunofluoresen yang baik maka bahan biopsi kulit harus diambil dari lesi baru yang biopsi kulit harus diambil dari lesi baru yang berumur kurang dari 24 jam.berumur kurang dari 24 jam.

►Hasil biopsi dapat menunjukkan adanya Hasil biopsi dapat menunjukkan adanya nekrosis epidermis dengan keterlibatan nekrosis epidermis dengan keterlibatan kelenjar keringat, folikel rambut dan kelenjar keringat, folikel rambut dan perubahan dermis. perubahan dermis.

► Anemia dapat dijumpai pada kasus berat Anemia dapat dijumpai pada kasus berat yang menunjukkan gejala perdarahan.yang menunjukkan gejala perdarahan.

►Gambaran histopatologinya sesuai dengan Gambaran histopatologinya sesuai dengan edema multiforme, bervariasi dari edema multiforme, bervariasi dari perubahan dermal yang ringan sampai perubahan dermal yang ringan sampai nekrolisis epidermal yang menyeluruh nekrolisis epidermal yang menyeluruh

DIAGNOSIS BANDINGDIAGNOSIS BANDING

Eritem multiformis, ditandai oleh lesi Eritem multiformis, ditandai oleh lesi target yang umum, terjadi pasca target yang umum, terjadi pasca infeksi, sering rekuren namun infeksi, sering rekuren namun morbiditasnya rendah. Sedangkan morbiditasnya rendah. Sedangkan SJS/TEN ditandai oleh blister yang luas SJS/TEN ditandai oleh blister yang luas dan makulopapular, biasanya terjadi dan makulopapular, biasanya terjadi karena reaksi yang diinduksi oleh obat karena reaksi yang diinduksi oleh obat dengan angka morbiditas yang tinggi dengan angka morbiditas yang tinggi dan prognosisnya buruk. Dalam dan prognosisnya buruk. Dalam konsep ini, SJS dan TEN kemungkinan konsep ini, SJS dan TEN kemungkinan sama-sama merupakan proses yang sama-sama merupakan proses yang diinduksi obat yang berbeda dalam diinduksi obat yang berbeda dalam derajat keparahannya. derajat keparahannya.

Terdapat 3 derajat Terdapat 3 derajat klasifikasi yang klasifikasi yang diajukan :diajukan :

1. Derajat 1 : erosi 1. Derajat 1 : erosi mukosa SJS dan mukosa SJS dan pelepasan epidermis pelepasan epidermis kurang dari 10%kurang dari 10%2. Derajat 2 : 2. Derajat 2 : lepasnya lapisan lepasnya lapisan epidermis antara 10-epidermis antara 10-30%30%3. Derajat 3 : 3. Derajat 3 : lepasnya lapisan lepasnya lapisan epidermis lebih dari epidermis lebih dari 30%30%

PENATALAKSANAAN PENATALAKSANAAN ► Terapi suportif : Pemberian cairan tergantung dari Terapi suportif : Pemberian cairan tergantung dari

luasnya kelainan kulit dan mukosa yang terlibat. luasnya kelainan kulit dan mukosa yang terlibat. Pemberian nutrisi melalui pipa nasogastrik dilakukan Pemberian nutrisi melalui pipa nasogastrik dilakukan sampai mukosa oral kembali normal. Lesi di mukosa sampai mukosa oral kembali normal. Lesi di mukosa mulut diberikan obat pencuci mulut dan salep gliserin.mulut diberikan obat pencuci mulut dan salep gliserin.

► Untuk infeksi, diberikan antibiotika spektrum luas, Untuk infeksi, diberikan antibiotika spektrum luas, biasanya dipergunakan biasanya dipergunakan gentamisin gentamisin 5mg/kgBB/hari 5mg/kgBB/hari IM dalam dua dosis. Pemberian antibiotik selanjutnya IM dalam dua dosis. Pemberian antibiotik selanjutnya berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari berdasarkan hasil biakan dan uji resistensi kuman dari sediaan lesi kulit dan darah.sediaan lesi kulit dan darah.

► Kortikosteroid diberikan parenteral, biasanya Kortikosteroid diberikan parenteral, biasanya deksametasondeksametason dengan dosis awal 1 mg/kgBB bolus, dengan dosis awal 1 mg/kgBB bolus, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kgBB tiap 6 jam, kemudian selama 3 hari 0,2-0,5 mg/kgBB tiap 6 jam, lalu diturunkan berangsur-angsur, TETAPI Pemberian lalu diturunkan berangsur-angsur, TETAPI Pemberian kortikosteroid sistemik masih kontroversial. kortikosteroid sistemik masih kontroversial.

► Penggunaan Penggunaan Human Intravenous Human Intravenous Immunoglobulin (IVIG)Immunoglobulin (IVIG) dapat menghentikan dapat menghentikan progresivitas penyakit SSJ progresivitas penyakit SSJ

► Pada kulit atau epidermis yang mengalami nekrosis Pada kulit atau epidermis yang mengalami nekrosis dapat dilakukan dapat dilakukan debridementdebridement. Untuk mencegah . Untuk mencegah sekuele okular dapat diberikan tetes mata dengan sekuele okular dapat diberikan tetes mata dengan antiseptik.antiseptik.

► Faktor penyebab (obat atau faktor lain yang diduga Faktor penyebab (obat atau faktor lain yang diduga sebagai penyebab) harus segera dihentikan atau sebagai penyebab) harus segera dihentikan atau diatasi. diatasi.

► Antihistamin bila ada rasa gatal. Antihistamin bila ada rasa gatal. Feniramin Feniramin hidrogen maleat hidrogen maleat (Avil) dapat diberikan dengan (Avil) dapat diberikan dengan dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, untuk usia  dosis untuk usia 1-3 tahun 7,5 mg/dosis, untuk usia  3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari.  3-12 tahun 15 mg/dosis, diberikan 3 kali/hari.  

► Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Bula di kulit dirawat dengan kompres basah larutan Burowi.Burowi.

► Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal Tidak diperbolehkan menggunakan steroid topikal pada lesi kulit.pada lesi kulit.

► Lesi mulut diberi Lesi mulut diberi kenalog in orabase.kenalog in orabase.► Terapi infeksi sekunder :Terapi infeksi sekunder :klindamisinklindamisin intravena 8-16 intravena 8-16

mg/kg/hari intravena, diberikan 2 kali/hari.mg/kg/hari intravena, diberikan 2 kali/hari.

PROGNOSISPROGNOSIS►Pada kasus yang tidak berat, Pada kasus yang tidak berat,

prognosisnya baik, dan penyembuhan prognosisnya baik, dan penyembuhan terjadi dalam waktu 2-3 minggu. terjadi dalam waktu 2-3 minggu. Kematian berkisar antara 5-15% pada Kematian berkisar antara 5-15% pada kasus berat dengan berbagai komplikasi kasus berat dengan berbagai komplikasi atau pengobatan terlambat dan tidak atau pengobatan terlambat dan tidak memadai. Prognosis lebih berat bila memadai. Prognosis lebih berat bila terjadi purpura yang lebih luas. terjadi purpura yang lebih luas. Kematian biasanya disebabkan oleh Kematian biasanya disebabkan oleh gangguan keseimbangan cairan dan gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit, bronkopneumonia, serta elektrolit, bronkopneumonia, serta sepsis.sepsis.

SELESAISELESAI

TERIMA KASIHTERIMA KASIH