skenario d b7 blok 18 2013 sem
TRANSCRIPT
I. Klarifikasi Istilah
1. Urinary incontinence : keluarnya urin yang tidak diinginkan dalam jumlah dan
frekuensi tertentu sehingga menimbulkan masalah sosial
dan kesehatan.
2. Urge incontinence : pengeluaran urin secara involunter akibat peregangan
orifisium vesica urinaria seperti pada saat batuk atau bersin.
3. Menstrual period : jangka waktu terjadi proses peluruhan endometrium,
umumnya terjadi 21-28 hari sekali.
4. Apical-readial pulse deficit : denyut nadi yang tidak sama antara apeks cordis dengan
arteri radialis.
5. Lumbal densitometry : penentuan berbagai variasi ketebalan melalui
perbandingan dengan bahan lain atau standar tertentu pada
bagian lumbal.
6. GDS : Geriatric Depression Scale; tes yang digunakan untuk
melihat depresi pada orang tua dengan menanyakan 30
pertanyaan.
7. Exertional dyspnea : sesak nafas yang dipicu oleh aktivitas.
8. Captopril : salah satu ACEI yang digunakan sebagai tunggal atau
kombinasi untuk mengobati hipertensi, gagal jantung
kongestif, infark miokardial.
9. MMSE : Mini Mental Status Examination; tes tertulis yang
biasanya digunakan untuk mengukur gangguan dan fungsi
kognitif, biasanya terdiri dari 30 pertanyaan untuk
mengukur memori, orientasi waktu dan tempat, serta
kemampuan bahasa.
10. Femoral densitometry : penentuan berbagai variasi ketebalan melalui
perbandingan dengan bahan lain atau standar tertentu pada
bagian femoral.
11. Fatique : keadaan meningkatnya ketidaknyamanan dan menurunnya
efisiensi akibat pekerjaan yang berkepanjangan atau
berlebihan.
12. Headache : nyeri di kepala; gangguan mirip migrein yang ditandai
dengan serangan nyeri hebat unilateral di daerah mata dan
dahi, disertai kemerahan pada mata dan hidung berair,
serangan berlangsung kira-kira 1 jam dan bersifat
mengelompok.
II. Identifikasi Masalah
1. Ny. Neny, 62 tahun, mengalami 2 episode inkontinesia urin, di mobil dan di pusat
perbelanjaan, karena tidak bisa menahan BAK.
2. Ny. Neny menolak untuk keluar rumah karena masalah inkontinensia yang urgensi.
3. Riwayat:
-menopause pada usia 50 thn
-sebulan lalu suami Ny. Neny meninggal
-tinggal dengan ART
4. Hasil pemeriksaan fisik
5. Hasil pemeriksaan laboratorium dan pemeriksaan penunjang.
6. Riwayat pengobatan : Captopril 12.5 mg, 2 kali sehari.
III. Analisis Masalah
1. a. Bagaimana anatomi traktus urinarius dan fisiologi berkemih (normal dan manula)?
1) Anatomi dan Fisiologi Gall Bladder
Sistem urinaria terdiri dari ginjal-ureter-vesica urinaria-uretra. Dalam kasus ini, yang
akan ditekankah adalah anatomi vesica urinaria dan perubahan-perubahan yang terjadi pada
lansia.
Anatomi vesica urinaria (kandung kemih)
Kandung kemih adalah ruangan berdinding otot polos yang terdiri dari 2 bagian besar; (1)
corpus, merupakan bagian utama vesica urinaria di mana urin berkumpul
(2) collum, merupakan lanjutan dari corpus yang berbentuk corong.
Otot polos kandung kemih disebut otot detrusor, serat-seratnya ke segala arah dan apabila
berkontraksi dapat menigkat tekanan intra vesica menjadi 40-60 mmHg. Kontraksi otot
detrusor adalah langkah terpenting dalam proses berkemih. Pada dinding posterior kandung
kemih, tepat di atas collum vesicae terdapat daerah berbentuk segitiga yang lapisan
mukosanya halus (kecuali daerah ini, lapisan mukosa dinding kandung kemih berbentuk
ruggae/berlipat-lipat). Collum (leher kandung kemih) panjangnya 2-3 cm, dindingnya terdiri
dari dari otot detrusor yang bersilangan dengan sejumlah besar jaringan elastic. Otot pada
daerah ini disebut sphincter urethra internum. Setelah urethra posterior, urethra berjalan
melewati diafrgama urogenital, yang mengandung lapisan otot yang disebut sphincter
urethra externum. Otot ini merupakan otot lurik yang berbeda dengan otot pada badan dan
leher kandung kemih yang teridiri dari otot polos. Otot ini bekerja dibawah kesadaran dan
dapat melawan upaya kendali involunter yang berusaha untuk mengosongkan kandung
kemih.
Persarafan kandung kemih
Nervus pelvikus, yang berhubungan dengan medulla spinalis melalui pleksus sakralis,
terutama dengan segmen S-2 dan S-3. Berjalan dari nervus pelvikus ini adalah serat saraf
sensorik dan serat saraf motorik. Serat sensorik mendeteksi derajat regangan pada dinding
kandung kemih. Tanda-tanda regangan dari urethra (posterior) dan terutama bertanggung
jawab untuk mencetuskan reflex berkemih. Saraf motorik yang menjalar dalam nervus
pelvikus adalah serat parasimpatis. Serat ini berakhir pada sel ganglion yang terletak
dalam dinding kandung kemih. Saraf postganglion pendek kemudian mempersarafi otot
detrusor.
Selain nervus pelvikus, terdapat 2 tipe persarafan lain yang penting untuk fungsi kandung
kemih. Yang terpenting adalah serat otot lurik yang berjalan melalui nervus pudendal
menuju sfingter eksternus kandung kemih. Ini adalah serat saraf somatic yang
mempersarafi dan mengontrol otot lurik pada sfinter. Kandung kemih juga menerima
saraf simpatis dari rangkaian simpatis melalui nervus hipogastrikus, terutama
berhubungan dengan segmen L-2 medulla spinalis.
Fisiologi Miksturisi (Berkemih)
Miksi adalah proses pengosongan kandung kemih bila kandung kemih terisi. Proses ini
terdiri dari 2 langkah utama:
1. Kandung kemih secara progresif terisi sampai tegangan dindingnya meningkat di atas
nilai ambang, yang kemudian mencetuskan langkah kedua;
2. Timbul refelks saraf yang disebut reflex miksi (reflex berkemih) yang berusaha
mengosongkan kandung kemih atau, jika ini gagal, setidaknya menimbulkan
keinginan untuk berkemih. Meskipun reflex miksi adalah reflex autonomic medulla
spinalis, reflex ini bisa juga dihambat atau ditimbulkan oleh pusat korteks serebri atau
batang otak.
2) Perubahan Anatomi dan Fisiologis Pada Usila
Perubahan Anatomi pada Sistem Urinarius
Kandung kemih Perubahan morfologis Trabekulasi ↑ Fibrosis ↑ Saraf otonom ↓ Pembentukan divertikula
Perubahan fisiologis Kapasitas ↓ Kemampuan menahan kencing ↓ Kontraksi involunter ↑
Volume residu pasca berkemih ↑Uretra Perubahan morfologis
Komponene seluler ↓ Deposit kolagen ↑
Perubahan fisiologis Tekanan penutupan ↓ Tekanan akhiran keluar ↓
Vagina Componen selular ↓Mucosa atrofi
Dasar panggul Deposit kolagen ↑Rasio jeringan ikat-otot ↑Otot melemah
Tabel 1. Perubahan Morfologi dan Fisiologi Sistem Urinarius pada usila
Semakin tua seseorang, semakin besar kemungkinan mengalami inkontinensia urin,
karena terjadi perubahan struktur kandung kemih dan otot-otot dasar panggul. Pengaruh
penuaan akan menyebabkan terjadinya atrofi pada seluruh organ tubuh, termasuk juga
pada organ urogenital.
1. Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada laki-laki.
Hal ini disebabkan karena perempuan mengalami proses kehamilan, persalinan,
menopause, serta struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki.
Inkontinensia urin pada perempuan biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot
dasar panggul yang menyangga saluran kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra),
sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat ditahan.
Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot-
otot dan jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan
risiko terjadinya inkontinensia urin.
2. Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause,
akan terjadi penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra),
sehingga menyebabkan terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya
estrogen dapat menyebabkan :
1) gangguan aktivasi sel osteoblast
2) gangguan pengendapan matriks tulang,
3) berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang
Sistema Kardiovaskular
1. Tidak ada perubahan frekuensi jantung saat istirahat, penurunan frekuensi jantung
maksimum
2. Berkurangnya pengisian ventrikel kiri
3. Berkurangnya sel pacu jantung di nodus sa
4. Hipertrofi atrium kiri
5. Kontraksi dan relaksasi ventrikel kiri bertambah lama
6. Menurunnya respon inotropik ,kronotropik, iustropik terhadap stimulasi beta
adrenergik
7. Menurunnya curah jantung maksimal
8. Menurunnnya hipertrofi sebagai respon terhadap peningkatan volume dan tekanan
9. Peningkatan natriurectic peptide serum
10. Lapisan subendotelial menebal dengan jaringan ikat
11. Ukuran dan bentuk yang ireguler pada sel sel endotel
12. Fragmentasi elastin pada lapisan media dinding arteri
13. Peningkatan resistensi vaskular perifer
Sistema Muskuloskeletal
1. Sarkopenia karena berkurangnya serat otot
2. Efek penuaan paling kecil pada otot diafragma , lebih pada oto tungkai dari pada
lengan
3. Berkurangnya sintesis rantai berat miosin
4. Berkurangnya inervasi, meningkatnya jumlah miofibril per unit otot
5. Infiltrasi lemak ke berkas otot
6. Peningkatan fagitabilitas
7. Berkurangnya laju metabolisme basal
8. Melambatnya penyembuhan fraktur
9. Berkurangnya masa tulang
10. Berkurang formasi osteoblas tulang
b. Apa saja tipe-tipe inkontinensia urin?
Jenis Definisi Penyebab
Inkontinensia
desakan (urge)
Ketidakmampuan untuk
menunda pengeluaran air
kemih lebih dari
beberapa menit setelah
penderita merasakan
kandung kemihnya
penuh
Infeksi saluran kemih
Kandung kemih yg terlalu aktif
Penyumbatan aliran kemih
Batu & tumor kandung empedu
Obat, terutama diuretik
Inkontinensia
karena stres
Kebocoran air kemih,
biasanya berupa
pancaran kecil, yg
disebabkan oleh
meningkatnya tekanan di
dalam perut, yg terjadi
pada saat penderita
batuk, tertawa,
mengedan, bersin atau
mengangkat benda berat
Kelemahan pada sfingter (otot yg
mengendalikan aliran kemih dari kandung
kemih)
Pada wanita, berkurangnya tahanan terhadap
aliran kemih melalui uretra, biasanya karena
kekurangan estrogen
Perubahan anatomis yg disebabkan oleh
melahirkan banyak anak atau pembedahan
panggul
Pada pria, pengangkatan prostat atau cedera
pada bagian atas uretra atau leher kandung
kemih
Inkontinensia
aliran berlebih
Penimbunan air kemih
dalam kandung kemih yg
terlalu banyak sehingga
sfingter tidak mampu
menahannya dan terjadi
kebocoran yg hilang-
timbul, seringkali tanpa
sensasi kandung kemih
Penyumbatan aliran air kemih, biasanya
disebabkan oleh pembesaran atau kanker
prostat (pada pria) & karena penyempitan
uretra (pada anak-anak)
Kelemahan otot kandung kemih
Kelainan fungsi saraf
Obat-obatan
Inkontinensia
total
Kebocoran
berkesinambungan
Cacat bawaan
Cedera pada leher kandung kemih (misalnya
karena sfingter tidak
menutup karena pembedahan)
Inkontinensia
psikogenik
Hilangnya pengendalian
karena kelainan psikisGangguan emosional (misalnya depresi)
Inkontinensia
campuran
Gabungan dari berbagai
keadaan diatas
Banyak wanita yg
mengalami inkontinensia
campuran antara stress &
desakan
Gabungan dari berbagai penyebab diatas
Penyebab dan Tipe Inkontinensia
Mengetahui penyebab inkontinensia sangat penting untuk pengelolaan yang tepat.
Pertama-tama harus diusahakan membedakan apakah penyebab inkontinensia berasal
dari :
1. Kelainan urologik ; misalnya radang, batu, tumor, divertikel.
2. Kelainan neurologik ; misalnya stroke, trauma pada medulla spinalis, demensia dan lain-
lain.
3. Lain-lain misalnya hambatan mobilitas, situasi tempat berkemih ang tidak memdai / jauh
dan sebagainya. (Whitehead, Fonda)
Kemudian harus diteliti lagi, apakah :
1. Inkontinensia terjadi secara akut, yang biasanya reversibel. Inkontinensia yang terjadi
secara akut ini, terjadi secara mendadak, biasanya berkaitan dengan sakit yang sedang
diderita atau masalah obat-obatan yang digunakan (iatrogenik). Inkontinensia akan
membaik bila pneyakit akut yang diderita sembuh atau obat penyebab dihentikan.
2. Inkontinensia yang menetap / kronik / persisten, tidak berkaitan dengan penyakit akut
maupun obat-obatan, dan inkontinensia ini berlangsung lama. (Kane, dkk ; Reuben dkk.)
Inkontinensia Akut
Untuk memudahkan mengingat macam inkontinensia akut yang biasanya reversibel,
antara lain dapat memanfaatkan akronim DRIP yang merupakan kependekan dari : (Kane,
dkk.)
D : Delirium kesadaran yang menurun berpengaruh pada tanggapan rangsang
berkemih, serta mengetahui tempat berkemih.
R : Retriksi imobilitas, retensi hambatan mobilitas untuk mencapai tempat berkemih
I : Infeksi, inflamasi, impaksi feses infeksi saluran kemih sering berakibat
inkontinensia, tidak demikian dengan bakteriuri yang asimptomatik ; impaksi feses juga
merupakan penyebab yang sering dari inkontinensia pada mereka yang dirawat atau
immobil
Tabel 1. Penyebab inkontinensia urine tipe akut
Penyebab inkontinensia akut
Delirium or acute confusional state
Infection, urinary
Atrophic vaginitis or urethritis
Pharmaceutical : sedative hypnotic, loop diuretics, anti-cholinergic agents,
alpha-adrenergic agonist and antagonist, calcium channel blocker
Psychologic disorder : depression
Endocrine disorders
Restricted mobility
Stool impaction
Sumber : Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid III Edisi IV Halaman1395
Inkontinensia urine tipe kronik persisten dapat dibedakan menjadi 4 tipe, yaitu :
Tipe urgensi. Ditandai dengan ketidakmampuan menahan miksi ketika muncul sensasi
ingin miksi. Tipe ini dapat dibedakan lagi menjadi 2 subtipe, yaitu subtipe motorik dan
sensorik. Subtipe motorik disebabkan oleh lesi pada sistem saraf pusat seperti stroke,
parkinsonism, tumor otak, sklerosis multipel, atau adanya lesi di suprasakral medula
spinalis. Subtipe sensorik disebabkan oleh hipersensitivitas kandung kemih akibat sistitis,
uretritis, dan diverkulitis.
Tipe stres. Terjadi akibat meningkatnya tekanan intraabdominal akibat batuk, bersin,
mengejan, dan lain-lain. Pada wanita usia lanjut, terdapat gangguan fungsi sfingter uretra
sehingga urine keluar dari kandung kemih ketika tekanan intraabdominal meningkat.
Beberapa pendapat lainnya mengatakan terdapat kaitan inkontinensia urine tipe stres
dengan kelemahan ligamen pubouretra dan dinding anterior vagina.
Beberapa etiologi tipe inkontinensia tipe stres
- Prolaps hipermobilitas uretra
- Perubahan posisi uretra dan kandung kemih
- Defisiensi intrinsik sfingter (kongenital)
- Denervasi akibat obat penghambat adrenagik alfa, trauma bedah, radiasi
- Predisposisi : obesitas, batuk kronik, trauma perineal, melahirkan pervaginam,
terapi radiasi keganasan
Sumber : Slide kuliah Inkontinensia Urine oleh dr. Junaidi A.R, SpPD
Tipe overflow. Manifestasi klinisnya berupa berkemih sedikit-sedikit, pengosongan
kandung kemih yang tidak sempurna, dan nokturia. Pada pria, sering ditemukan pada
keadaan hipertrofi prostat. Obat-obatan dan denervasi akibat kelainan neurologis juga
dapat mempengaruhi relaksasi otot detrusor kandung kemih sehingga menurunkan
kontraktilitasnya.
Tipe fungsional. Terjadi akibat penurunan berat pada fungsi fisik dan kognitif sehingga
tidak dapat mencapai toilet tepat pada waktunya. Penyebabnya dapat berupa demensia
berat, gangguan mobilitas, neurologis, dan psikologis.
Tipe campuran. Sebagian besar usila menderita campuran tipe urgensi dan tipe stres.
Pada kasus ini, terjadi inkontinensia urin tipe urgensi yang berhubungan dengan :
a. Penuaan berkaitan dengan banyak perubahan pada fisiologis.
b. Kehamilan, melahirkan banyak anak, dan mengejan sewaktu melahirkan bersama-sama
dengan laserasi dan episiotomi
c. Menopause sangat mempengaruhi kedap air pada lapisan submukosa urethra
d. Obesitas
e. Depresi
c. Bagaimana hubungan usia dan jenis kelamin dengan inkontinensia urin?
Usia tua bukanlah penyebab IU, usiahanya faktor predisposisi
Tidak hanya lansia yang bisa mengalami IU.
Prevalensi IU meningkat sejalan dengan bertambahnya usia
Wanita > laki laki
Perempuan mengalami inkontinensia urin dua kali lebih sering daripada laki-laki. Hal ini
disebabkan karena perempuan mengalami proses kehamilan, persalinan, menopause, serta
struktur kandung kemih yang berbeda dengan laki-laki. Inkontinensia urin pada perempuan
biasanya disebabkan karena kelemahan otot-otot dasar panggul yang menyangga saluran
kemih dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga urin keluar begitu saja tanpa dapat
ditahan.
Proses persalinan dapat membuat otot-otot dasar panggul rusak akibat regangan otot-otot dan
jaringan penunjang serta robekan jalan lahir, sehingga dapat meningkatkan risiko terjadinya
inkontinensia urin.
Dengan menurunnya kadar hormon estrogen pada perempuan di usia menopause, akan terjadi
penurunan tonus otot vagina dan otot pintu saluran kemih (uretra), sehingga menyebabkan
terjadinya inkontinensia urin. Selain itu, menurunnya estrogen dapat menyebabkan :
4) gangguan aktivasi sel osteoblast
5) gangguan pengendapan matriks tulang,
6) berkurangnya deposit kalsium dan fosfat tulang
d. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme inkontinensia urin?
2. a. Apa dampak (medis, fisik, mental, ekonomi, sosial) inkontinensia urin terhadap Ny. Neni?
a. Psikologis gangguan tidur, masalah psiko sosial seperti depresi, mudah marah, dan
rasa terisolasi,
b. Fisik Keterbatasan atau penghentian aktivitas fisik
c. Pekerjaan Tidak masuk kerja , Produktivitas menurun
d. Seksual Menghindari aktivitas seksual dan keintiman
e. Psikologis Rasa bersalah/depresi, Kehilangan rasa percaya diri, Ketakutan menjadi
beban bagi orang lain
f. Pribadi Harus selalu menyiapkan pakaian dalam pengganti, pembalut dan harus
berhati-hati dalam berpakaian, jangan sampai terlihat basah
g. Sosial Interaksi sosial menurun, Tidak bisa bepergian dengan bebas, harus
ditempat yang memiliki toilet
b. Apa etiologi dan bagaimana mekanisme inkontinensia urin yang urgensi?
3. a. Berapa usia normal terjadi menopause (fisiologi menopause)?
b. Apa hubungan riwayat menopause dengan inkontinesia urin?
Pada wanita pasca menopouse karena menipisnya mukosa disertai dengan menurunnya
kapasitas, kandung kemih lebih rentan dan sensitif terhadap rangsangan urine, sehingga akan
berkontraksi tanpa dapat dikendalikan keaadan ini disebut over active bladder.
Menopause → ↓ kadar estrogen → terjadi atrofi pada saluran kemih bag.bawah → sehingga
otot penyangga uretra dan sal.kemih menjadi lemah → hilangnya tonus otot uretra akibat
penurunan estrogen → akibatnya Terjadi gangguan penutupan uretra dan Perubahan pola
aliran urin menjadi tidak normal → sehingga Fungsi kandung kemih tidak dapat dikendalikan
c. Apa hubungan suami meninggal sebulan lalu dan sekarang tinggal bersama ART dengan inkontinensia urin?
d. Apa dampak menopause secara umum?
4. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:
Pemeriksaan Kasus Nilai normal Interpretasi
BB & TB 75 kg & 156 cm Hitung BMI = BB /
TB2
= 75
(1,56)2
= 30,818 kg/m2
Obese I
TD 150/80 mmHg < 140/70 mmHg Hipertensi sistolik terisolasi
(HST)
Pulse Apical-radial pulse
deficit
- Terjadi perbedaan irama antara
nadi yang diperiksa di apical
(jantung) dan radial
menandakan aritmia Fibrilasi
Atrial
Suhu tubuh 36,5 °C 36,5-37,5 °C Normotermi
Exertional dyspnea - - Tidak ada ggn paru
Fatigue - - Normal
Headache - - Normal
Penjelasan :
Obesitas
a. Dengan meningkatnya usia → terjadi ↑ massa lemak total serta berkurangnya massa tubuh
kering dan massa tulang. Di sisi lain, dengan bertambahnya usia → aktivitas tubuh << →
gerak tubuh << → lemak semakin banyak tersimpan.
b. Pada wanita antara usia 55-60 tingkat metabolisme basal dan pengeluaran untuk aktivitas
fisik menurun saat memasuki usia dewasa. Akan tetapi asupan kalori tidak diimbangi
sehingga berat badan meningkat.
Hipertensi sistolik terisolasi
↓ elastisitas pembuluh darah perifer akibat proses menua → meningkatkan resistensi pembuluh
darah perifer → hipertensi sistolik .( buku ajar geriatric UI, ed ke-4)
Atrial fibrilasi
Penyebab :
a. Pembesaran atrium akibat lesi pada katub jantung yang mencegah atrium mengosongkan
isinya secara adekuta ke dalam ventrikel, atau karena kegagalan ventrikel yang diakibatkan
oleh pembendungan darah yang banyak didalam atrium.
b. Dinding atrium yang berdilatasi merupakan kondisi ideal untuk menyebabkan jalur konduksi
yang panjang demikian juga dengan konduksi yang lambat, yang keduanya merupakan
factor predisposisi fibrilasi atrium. (Fisiologi kedokteran Guiton & Hall
a. IMT (BB, TB) dan dampak kesehatan
b. Tekanan darah (150/80 mmHg) dan defisit denyut nadi apikal-radial
c. Temperatur (36,5C)
d. Tidak ada exertional dyspnea, fatique, dan sakit kepala
5. Bagaimana interpretasi dan mekanisme:
Lab findings Normal Normal
Normal tidak
ada tanda
kelainan-kelainan
lain, seperti infeksi,
DM, penyakit
tiroid, dsb
Lumbal densitometry Normal:
densitas tulang kurang dari 1 standar
deviasi dibawah rata-rata wanita
muda normal (T>-1)
Osteopenia:
densitas tulang antara 1 standar
deviasi dan 2,5 standar deviasi
dibawah rata-rata wanita muda
normal (-2,5<T<-1)
Osteoporosis:
densitas tulang lebih dari 2,5 standar
deviasi dibawah rata-rata wanita
muda normal (T<-2,5)
-3,0 Osteoporosis
Femoral densitometry -2,7
- Normal, bila densitas massa tulang diatas -1 SD rata-rata nilai densitas massa
tulang orang dewasa muda (T >-1)
- Osteopenia, bila densitas massa tulang diantara -1 SD dan -2,5 SD (-2,5 < T< -1)
- Osteoporosis, bila densitas massa tulang kurang -2,5 SD (T < -2,5)
- Osteoporosis berat, yaitu osteoporosis yang disertai adanya fraktur.
Pada kasus:
- Lumbal densitometri-3,0 Wanita tua tersebut
- Femoral densitometri -2,7 mengalami osteoporosis
Pemeriksaan GDS : 6 Depresi sedang
Pemerisaan MMSE : 26 Normal
a. Lumbal densitometry -3.0, femoral densitometry -2.7 dan cara pemeriksaan
b. GDS 6 dan cara pemeriksaan
c. MMSE 26 dan cara pemeriksaan
6. a. Bagaimana farmakologi dan ESO captopril?
b. Bagaimana hubungan mengonsumsi captopril dengan inkontinensia urin?
7. Apa saja diagnosis banding kasus ini?
Tipe Urgensi : Terdapat gejala OAB/overactive bladder, yaitu tidak mampu menahan miksi sampai
tiba di toilet.
Tipe Stress : Ada riwayat batuk kronik, Keluarnya urin dipicu aktivitas yang meningkatkan tek
intraabdomen (batuk, bersin,tertawa), Pada wanita muda
Tipe Fungsional : Ada limitasi lain dari fungsi kognitif dan aktivitas fisik
Tipe overflow :
o Biasanya ada gejala (“frequent or constant dribbling”) tetesan-tetesan,
o Pancarannya lemah dan ada rasa tidak puas
o Biasanya berkaitan dengan penyakit obstruktif,medikasi, trauma MS, diabetik neuropati)
o PVR biasanya meningkat
Tipe mixed : Biasanya merupakan gabungan tipe stres dan tipe urgensi.
8. Bagaimana cara penegakan diagnosis (pemeriksaan tambahan lain) untuk kasus ini dan
apa diagnosis kerja untuk kasus ini?
Pemeriksaan tambahan
1. Inkontinensia Urin :
Pemeriksaan urodinamik, untuk mengkaji obstruksi atau gangguan fungsi intrinsik sfingter
uretra.
Stress testing (uji batuk,bersin)
Postvoid residual measurement (Mengukur sisa urin setelah berkemih)
USG saluran kemih
Cystography
Urinalisis
Imaging (radiography) tes terhadap saluran perkemihan bagian atas dan bawah.
Uji urodinamik sederhana
Laboratorium. Elektrolit, ureum, creatinin, glukosa, dan kalsium serum
Catatan berkemih (voiding record).
2. Fibrilasi Atrial :
EKG mengetahui irama (verifikasi FA), hipertrofi ventrikel kiri, iskemia
Foto rontgen toraks
Ekokardiograf melihat kelainan katup, ukuran atrium dan ventrikel, fungsi ventrikel kiri,
obstruksi outflow, dan trombus di atrium kiri.
3. Osteoporosis : Penilaian langsung densitas tulang untuk mengetahui ada/tidaknya osteoporosis
dapat dilakukan secara:
1. Radiologik
2. Radioisotop
3. QCT (Quantitative Computerised Tomography)
4. MRI (Magnetic Resonance Imaging)
5. Densitometer (X-ray absorpmetry)
6. Serum kalsium, serum vitamin D dan serum prolaktin
4. Menopause : Pap’s smears
Cara mendiagnosis dan apa diagnosis kerja kasus ini
Riwayat berkemih :
D uration of incontinence
C ircumstances of the leak, e.g sense of urgency, coughing, straining
B ladder storage symptoms i.e frequency, urgency, nocturia
A ny voiding symptoms i.e straining, intermittency, poor stream, post void dribble
Anamnesis tambahan
• Riwayat penyakit (kondisi komorbid): DM2, stroke, demensia, stenosis spinal, konstipasi
• Riwayat inkontinensia urin: episode, faktor penyebab
• Kartu catatan berkemih
• Riwayat obstetric (partus) dan ginekologis
• Riwayat bedah
• Riwayat obat-obatan
Pemeriksaan fisik
6 P dalam pemeriksaan fisik
Palpable bladder ?
Pelvis – bimanual exam for masses
Part the vulva – look or prolapse, descent, leak.
Penis – external meatus stenosis ?
Per rectal exam – prostate size, faecal load, anal tone
Peripheral – neurological exam of the limbs
9. Apa etiologi dan faktor risiko untuk kasus ini?
Delirium
Infeksi
Atrophic vaginitis atau urethritis
$Farmasi
- Sedatif hipnotik
- Loop diuretics
- Agen anti kolinergik
- Agonis dan antagonis α-adrenergik
- Calcium chanel blockers
Kelainan psikologi: depresi
Kelainan endokrin
Mobilitas yang terbatas
Impaksi feses
a. Faktor risiko
- Melemahnya otot dasar panggul akibat kehamilan berkali-kali atau kebiasaan
mengejan yang salah. Atau serangan batuk kronis mengakibatkan seseorang tidak
dapat menahan kencing.
- Adanya kontraksi abnormal dari dinding kandung kemih walaupun kandung kemih
baru terisi sedikit sudah timbul rasa ingin berkemih.
- Berkurangnya hormon estrogen akibat menopause pada wanita melemahkan otot
dasar panggul dan risiko lebih besar terkena infeksi saluran kemih.
- Jenis kelamin
- Menopause
- Merokok
- Obesitas
10. Bagaimana epidemiologi untuk kasus ini?
Urge inkontinensia Merupakan penyebab IU tersering pada orang tua, terjadi pada 40-70 % pasien
yang datang dengan keluhan inkontinensia.
11. Bagaimana patogenesis (inkontinensia urin, menopause, obesitas, hipertensi, atrial
fibrilasi, osteoporosis, depresi) untuk kasus ini?
12. Bagaimana manifestasi klinis dari kasus ini?
13. Bagaimana penatalaksaanaan untuk kasus ini?
a. Inkontinensia tipe urgensi
usia
menopause
Estrogen kurang
Sitokin meningkat
Osteoklas meningkat
Albumin & bikarbonat meningkat
Kalsium dalam darah berkurang
PTH bertambah
Pelepasan kalsium tulang meningkat
osteopororsis
Kolagen kurang fibrosis kurang
Atrofi otot
Kompliansi buli-buli
Spinchter melemah
IU
Depresi
Kondisi keluarga Tinggal dg pembantu
Uretra relaksasi
Tekanan intra abdomen naik
peningkatan deposit lemak di peritoneum
obesitas Hipertensi
Atrium fibrilation
Pada umumnya terapi inkontinensia urine adalah dengan cara operasi. Akan tetapi
pada kasus ringan ataupun sedang, bisa dicoba dengan terapi konservatif. Latihan
otot dasar panggul adalah terapi non operatif yang paling populer, selain itu juga
dipakai obat-obatan, stimulasi dan pemakaian alat mekanis.
Penatalaksanaan inkontinensia urin menurut Muller adalah mengurangi faktor
resiko, mempertahankan homeostasis, mengontrol inkontinensia urin, modifikasi
lingkungan, medikasi, latihan otot pelvis dan pembedahan.
Dari beberapa hal tersebut di atas, dapat dilakukan hal-hal sebagai berikut :
1. Pemanfaatan kartu catatan berkemih
Yang dicatat pada kartu tersebut misalnya waktu berkemih dan jumlah urin yang
keluar, baik yang keluar secara normal, maupun yang keluar karena tak tertahan,
selain itu dicatat pula waktu, jumlah dan jenis minuman yang diminum.
2. Terapi non farmakologi
Dilakukan dengan mengoreksi penyebab yang mendasari timbulnya
inkontinensia urin, seperti hiperplasia prostat, infeksi saluran kemih, diuretik,
gula darah tinggi, dan lain-lain. Adapun terapi yang dapat dilakukan adalah :
Melakukan latihan menahan kemih (memperpanjang interval waktu
berkemih) dengan teknik relaksasi dan distraksi sehingga frekwensi
berkemih 6-7 x/hari. Lansia diharapkan dapat menahan keinginan untuk
berkemih bila belum waktunya. Lansia dianjurkan untuk berkemih pada
interval waktu tertentu, mula-mula setiap jam, selanjutnya diperpanjang
secara bertahap sampai lansia ingin berkemih setiap 2-3 jam.
Membiasakan berkemih pada waktu-waktu yang telah ditentukan sesuai
dengan kebiasaan lansia.
Promted voiding dilakukan dengan cara mengajari lansia mengenal kondisi
berkemih mereka serta dapat memberitahukan petugas atau pengasuhnya
bila ingin berkemih. Teknik ini dilakukan pada lansia dengan gangguan
fungsi kognitif (berpikir).
Melakukan latihan otot dasar panggul dengan mengkontraksikan otot dasar
panggul secara berulang-ulang.
3. Terapi farmakologi
Obat-obat yang dapat diberikan pada inkontinensia urgen adalah
antikolinergik seperti Oxybutinin, Propantteine, Dicylomine, flavoxate,
Imipramine.
Pada inkontinensia stress diberikan alfa adrenergic agonis, yaitu
pseudoephedrine untuk meningkatkan retensi urethra.
Pada sfingter relax diberikan kolinergik agonis seperti Bethanechol atau
alfakolinergik antagonis seperti prazosin untuk stimulasi kontraksi, dan terapi
diberikan secara singkat.
Obat Dosis Tipe
inkontinensia
Efek samping
Hyoscamin 3x0.125
mg
Urgen atau
campuran
Mulut kering,
mata kabur,
glaukoma,
delirium,
konstipasi
Tolterodin 2 x 4 mg Urgensi dan
OAB
Mulut kering,
konstipasi
Imipramin 3 x 25-50
mg
Urgensi Delirium,
hipotensi
ortostatik
Pseudoephedrin 3 x 30-60
mg
Stres Sakit kepala,
takikardi,
hipertensi
Topikal
estrogen
Urgensi dan
stres
Iritasi lokal
Doxazosin 4 x 1-4 mg BPH dengan
urgensi
Hipotensi
postural Tamsulosin 1 x .4-0.8
mg
Terazosin 4 x 1-5 mg
- Terapi perilaku bladder training
- Penjadwalan miksi
- Pemberian estrogen
- Relaksan otot polos (flavoxate)
- Calcium channel blocker (diltiazem, nifedipine)
- Kombinasi relaksan otot polos dengan antikolinergik (oxybutynin, tolterodine,
dicyclomine)
- Antidepressan tricyclic (doxepine, imipramine)
b. Hipertensi sistolik terisolasi
- Modifikasi gaya hidup penurunan berat badan, menghindari rokok
- Pencegahan risiko tromboemboli (asam asetil salisilat)
c. Untuk osteoporosis
Non farmakologi
- Senam osteoporosis; aerobik
- Stop merokok
- Berjemur di bawah sinar matahari pagi
- Meminimalisasi pergerakan atau latihan yang ekstrim (melonjat, membawa barang
berat)
Farmakologi:
- Kalsium bifosfonat 1000-1500 mg/hari
- Vitamin D3 500-800 IU/hari
- Estrogen (HRT)
- Agen anti resorbtif (raloxaphene, kelompok bifosfonat, calcitonin)
d. Fibrilasi Atrial
1. Mengembalikan irama ke sinus dan mempertahankannya
Farmakologis: obat antiaritmia
- efek pada action potentials individual cell
- lebih dari satu efek pada action potentials
- Amiodarone efek class I, II, III, IV
- Sotalol aktifitas ß- blockade( class II )
- efek memperpanjang action potentials ( class III )
DC cardioversi Dilakukan pada AF yang tidak stabil
Prosedur invasif
Dirusak dengan energi radiofrekuensi pulmonary vein isolation
Corridor operation isolasi serat jaringan yang menghubungkan SA node dan AV
node
Maze III operation diperlukan CPB dan cardioplegic circulatory arrest
2. Mengontrol frekuensi respon ventrikel
Short acting beta blocker
Ca channel antagonist (diltiazem)
3. Mencegah terjadinya tromboemboli sistemik
Antikoagulan (acetyl salicilyc acid).
4. Lifestyle
Menurunkan berat badan jika ada kegemukan
Mengurangi minum alcohol
Meningkatkan aktivitas fisik aerobic
Mengurangi asupan garam
Mempertahankan asupan kalium yang adekuat
Mempertahankan asupan kalsium dan magnesium yang adekuat
Menghentikan merokok
Mengurangi asupan lemak jenuh dan kolesterol
14. Apa saja komplikasi untuk kasus ini?
15. Bagaimana prognosis untuk kasus ini?
16. Apa kompetensi dokter umum untuk kasus ini?
IV. Hipotesis
“Ny. Neni, wanita 62 tahun, mengalami inkontintinesia urin tipe campuran disertai hipertensi
sistolik terisolasi (HST), atrial fibrilasi, obesitas, osteoporosis, suspek depresi dan MCI”
V. Learning Issues
1. Inkontinensia Urin 1 2 3
2. Hipertensi Sistolik Terisolasi 4 5 6
3. Atrial Fibrilasi 7 8 9
4. Osteoporosis 10 11 12
Pembagian:
1. Tetha Deliana Putri 1A 4C 12 3B 7
2. Ayu Aliyah 1B 4D 13 3C 8
3. M. Arief Budiman 1C 5A 14 3D 9
4. Nurul Ramadhani Umareta 1D 5B 15 4A 10
5. Yorin Mulya Junitia Mukiat 2A 5C 16 4B 11
6. Ari Miska 2B 6A 1A 4C 12
7. Atifatur Rachmania 3A 6B 1B 4D 13
8. Sonia Loviarny 3B 7 1C 5A 14
9. Ira Dwi Novriyanti 3C 8 1D 5B 15
10. Rhapsody Karnovinanda 3D 9 2A 5C 16
11. M. Izwan Iqbal 4A 10 2B 6A 7
12. Sariyani 4B 11 3A 6B 5
LI liat di atas yaa, sesuai no. urutnyaaa~
Thankyouuu~~ :*