skill

หั�ตถการจำาเป็�นทางตาสำาหัร�บแพทย์�เวชป็ฎิ�บ�ต�ท� �วไป็หั�ตถการจำาเป็�นทางตาสำาหัร�บแพทย์�เวชป็ฎิ�บ�ต�ท� �วไป็

ผศผศ..นพนพ.. สำ�เรนทร� ว�ร �ย์ะเสำถ ย์รก�ล สำ�เรนทร� ว�ร �ย์ะเสำถ ย์รก�ล

หั�ตถการท � หั�ตถการท �11 : Technique for diagnostic probing and irrigation of the lacrimal system

การล"างท#อน%าตามี ป็ระโย์ชน�ในกรณี เมี*�อเก�ดอ�บ�ต�เหัต�ต#อเป็ล*อกตา โดย์เฉพาะบร�เวณีหั�วตา เพ*�อทดสำอบว#ามี การฉ กขาดของท#อน%าตาหัร*อไมี#และจำะนาไป็สำ.#การร�กษาท �ถ.กต"องต#อไป็

ร.ป็ท �1 แสำดงถ0งโครงสำร"างของท#อน%าตา (ค�ดลอกจำาก Basic and Clinical Science Course Section 7.

San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1999-2000 ; 226.)

ร.ป็ท �2 แสำดงถ0งการใช"เข2มีสำอดเข"า lower canaliculi

Block : Ambulatory care/15 มี . ค 46

1

อ�ป็กรณี�

1. ย์าชาหัย์อดตา

2. Syringe ขนา ด2 ml.3. น%าเกล*อ

4. เข2มีเบอร�23-25 ท �ฝนป็ลาย์และด�ดสำ#วนป็ลาย์เข2มีเป็�นมี�มี45 องศา ย์าวป็ระมีาณี1 เซนต�เมีตร (irrigation canula)

5. สำาล แหั"ง

6. Punctum dilatorข�%นตอนการป็ฎิ�บ�ต�

1. หัย์อดย์าชาในตาข"างท �จำะตรวจำ

2. อาจำต"องขย์าย์ร.เป็5ด (punctum) ด"วย์punctum dilator3. ใช"กระบอกฉ ดย์าท �มี น%าเกล*อพร"อมีเข2มีท �เตร ย์มีไว"ค#อย์ ๆ สำอดผ#าน punctum ในแนวต�%ง 2 มีมี.

แล"วหั�กมี�มีฉากในแนวนอนอ กป็ระมีาณี8 มี�ลล�เมีตร ( ด.ร.ป็1, 2)4. ก#อนจำะฉ ดน%าเกล*อเพ*�อทดสำอบใหั"ใช"สำาล แหั"งซ�บน%าตาบร�เวณีหั�วตาใหั"แหั"งก#อน

5. การแป็ลผล เมี*�อฉ ดน%าเกล*อแล"ว ถ"ามี น%าเกล*อพ� #งข0%นมีาบร�เวณีหั�วตา แสำดงว#ามี การฉ กขาดของท#อน%าตาแต#ถ"าป็กต�จำะมี น%าเกล*อลงคอและมี รสำเค2มี

หั�ตถการท � หั�ตถการท �22 : Corneal and conjunctival foreign bodies removal

เมี*�อมี เศษสำ��งของท �ป็ล�วเข"าตา จำะทาใหั"เก�ดอาการเจำ2บ เค*องตา น%าตาไหัลมีาก แพทย์�จำะต"องพ�จำารณีาแย์กแย์ะเป็�นป็ระเด2นด�งน %

1. มี เศษขย์ะอย์.#ท �กระจำกตาหัร*อเย์*�อบ�ตาหัร*ออย์.#ใต"เป็ล*อกตาบน

2. เศษโลหัะทะล�ล.กตาหัร*อไมี#

3. มี การต�ดเช*%อหัร*อไมี#

ร.ป็ท �3 แสำดงการเข �ย์Corneal foreign bodyอ�ป็กรณี�


2. Forceps ป็ลา ย์แหัลมี3. เข2มีเบอร�254. Ophthalmic drill สำาหัร�บ removed rust ring


2

ข�%นตอนการป็ฎิ�บ�ต�

1. หัย์อดย์าชาในตาข"างท �เศษขย์ะเข"าตา

2. กรณี เศษขย์ะมี หัลาย์ช�%นและต�ดไมี#แน#นใหั"ล"างตาด"วย์น%าเกล*อหัร*อเช2ดออกด"วย์ไมี"พ�นสำาล

3. กรณี เศษขย์ะท �เย์*�อบ�ตามี�กจำะร�กษาได"ผลด"วย์ว�ธี ท �2 แต#ถ"าต�ดอย์.#ใต"เป็ล*อกตาจำะต"องพล�กหัน�งตาบนด.ท�กคร�%ง แล"วเข �ย์ออกด"วย์เข2มีหัร*อค บออกด"วย์ forceps ป็ลา ย์แหัลมี

4. กรณี เศษเหัล2กฝ8งท �กระจำกตาใหั"เข �ย์ออกด"วย์เข2มีเบอร�25 ต#อก�บไซร�งค� ถ"ามี สำน�มีร#วมีด"วย์ (rust ring) ใหั"ใช"เข2มีเข �ย์ออกหัร*อใช" ophthalmic drill ข.ดออก

5. ถ"าไมี#มี การต�ดเช*%อใหั"ร�กษาเช#นเด ย์วก�บ corneal abrasion แต#ถ"ามี การต�ดเช*%อใหั"ร�กษาเช#นเด ย์วก�บ corneal ulcer

หั�ตถการท � หั�ตถการท �33 : Applying pressure patches เป็�นการป็5ดตาท �ค#อนข"างแน#น เพ*�อร�กษาภาวะ corneal abrasion ซ0�งอาจำจำะเก�ดจำากมี

เศษขย์ะเข"าตาหัร*อถ.กข ดข#วนด"วย์ของป็ลาย์แหัลมี จำะมี อาการป็วดเค*องตามีาก สำ."แสำงไมี#ได" น%าตาไหัลมีาก ถ"าสำ#องไฟไป็ท �

กระจำกตา จำะตรวจำพบมี irregular corneal light reflex หัร*อย์"อมีต�ดสำ fluorescein

ร.ป็ท �4 แสำดงการป็5ด Pressure patching



2. eye pad 1-2 ช�%น3. ผ"าก;อซ2 ช�%น4. พลาสำเตอร�ชน�ดเหัน ย์ว กว"างขนาด 1 น�%ว ย์าว5-6 น�%ว จำานวน6 ช�%น5. ย์าป็ฎิ�ช วนะชน�ดข %ผ0%ง (antibiotic eye ointment)


1. หัย์อดย์าชาในตาข"างท �มี corneal abrasion2. ใหั"ผ."ป็<วย์หัล�บตาใหั"สำน�ท แล"วเช2ดทาความีสำะอาดรอบ ๆ ตาด"วย์ 70 % alcohol


3

3. ป็=าย์ย์า antibiotic eye ointment เข"าตา บร�เวณี lower fornix ย์าว ป็ระมีาณี 1 เซนต�เมีตร ย์กเว"นกรณี เก�ด corneal abrasion จำาก contact

lens หัร*อว�สำด�ท �ป็นเป็>% อนสำกป็รกมีาก จำะไมี#ป็5ด pressure patching แต#จำะหัย์อดหัร*อป็=าย์ย์าป็ฎิ�ช วนะท �ครอบคล�มีเช*%อ pseudomonas ท�ก2-4 ช��วโมีงแทน

4. เร��มีต"นป็5ด pressure patching โดย์วาง eye pad 1 ช�%น บนตาท �หัล�บสำน�ท แล"ว

ตามีด"วย์ก;อซ 2 ช�%นท �ขย์�"มีเป็�นก"อนหัร*ออาจำใช" eye pad ช�%นท � 1 พ�บคร0�ง วางลงบนหัน�งตาแล"ว

ป็5ดท�บด"วย์ eye pad ช�%นท �25. ใช"พลาสำเตอร�ชน�ดเหัน ย์ว 6 ช�%น ท �ต�ดเตร ย์มีไว"แล"วมีาป็5ดท�บบน eye pad โดย์ป็5ดระหัว#างหัน"า

ผากและกระด.ก zygoma ด"านข"าง ต"องป็5ดใหั"ต0งและเก�ดแรงกดบนตา เพ*�อป็=องก�นไมี#ใหั"กระพร�บตา

6. น�ดต�ดตามีผล 24 ช��วโมีง ถ"า corneal abrasion ลดลงและไมี#มี การต�ดเช*%อก2ใหั"ป็5ด

pressure patching ต#อไป็และน�ดอ ก 2-3 ว�น จำนกระท��งหัาย์ ถ"าเก�ดการต�ดเช*%อ

แทรกซ"อน ก2ใหั"เป็5ดตาและร�กษาต#อไป็แบบ corneal ulcer

หั�ตถการท � หั�ตถการท �44 : Incision and curettage โรคบร�เวณีเป็ล*อกตาท �มี�กจำะได"ร�บการทา incision บ#อย์ ๆ มี 2 โรคค*อ

1. โรคก�"งย์�ง โดย์ท��วไป็โรคก�"งย์�ง (hordeolum) จำะเก�ดจำากเช*%อ staphylococcus aureus บร�เวณี sebaceous glands ของ eyelids จำะแบ#งเป็�น

external hordeolum (stye) ซ0�งมี การต�ดเช*%อบร�เวณีglands of Zeis or Moll บร�เวณีโคนขนตา สำ#วน internal hordeolum เป็�นการต�ดเช*%อบร�เวณี

meibomian gland ใน tarsal plate จำ0งอย์.#ด"านในและตาแหัน#งจำะสำ.งข0%นไป็จำาก ขอบตา โดย์สำ#วนใหัญ่#โรคน %จำะหัาย์ได"เองหัร*อตอบสำนองด ต#อการป็ระคบน%าอ� #น จำะทา incision เมี*�อมี

ขนาดใหัญ่#ข0%น

2. Chalazion หัร*อ meibomian granuloma เก�ดจำากมี obstruction ของ meibomian glands ทาใหั"มี การแทรกซ0มีของไขมี�น เข"าไป็สำ.#

tarsus และ soft tissue ของเป็ล*อกตาโดย์รอบเก�ดการอ�กเสำบเฉพาะท �คลาได"เป็�นเมี2ด ตาแหัน#งเด ย์วก�บ Internal hordeolum ภาวะน %มี�กจำะเร*%อร�งและไมี#หัาย์โดย์การทา hot

compression ร#วมีก�บ lid scrubbing การร�กษาท �ได"ผลค*อการทา Incision and curettage


4

ร.ป็ท �5 แสำดงถ0งโครงสำร"างของเป็ล*อกตา( ค�ดลอกจำาก Practical ophthalmology. 4th edition. San francisco : American academy of ophthalmology, 1996 ; 234)



2. 2 % xylocaine with adrenalin3. Syringe และเข2มีฉ ดย์าเบอร�20, 274. Eyelid clamp หัร*อ chalazion clamp5. Blade No.116. Curette

ร.ป็ท �6 แสำดงการใช" Chalazion clamp


5

ร.ป็ท �7 แสำดงการทา Vertical incision กรณี internal hordeolum


1. ใหั"ผ."ป็<วย์นอนราบบนเต ย์ง

2. หัย์อดย์าชาในตาข"างท �จำะเจำาะ ถ"าเป็�นเด2กเล2กต"องดมีย์าสำลบ

3. ฉ ด2 % xylocaine with adrenalin รอบ ๆ lesion กรณี

external hordeolum จำะฉ ดผ#านผ�วหัน�งโดย์ตรง สำ#วนกรณี internal hordeolum หัร*อ chalazion จำะต"องพล�กหัน�งตาแล"วฉ ดผ#าน conjunctiva

4. การทา Incision กรณี external hordeolum จำะทา horizontal incision ตามีแนว skin crease สำ#วนกรณี internal hordeolum หัร*อ

chalazion จำะทา vertical Incision ผ#าน conjunctiva การลง

Incision จำะทาหั#างจำาก lid margin 2-3 มี�ลล�เมีตร5. ใสำ# chalazion clamp ใหั"ตรงก�บ hordeolum แล"วล;อค clamp ใหั"แน#นพอ

สำมีควร กรณี external hordeolum สำ#วนของ plate จำะอย์.#ด"านใต" conjunctiva แล"วเจำาะผ#านผ�วหัน�งด"านบน สำ#วนกรณี internal hordeolum หัร*อ chalazion สำ#วนของ plate จำะอย์.#ด"านบนผ�วหัน�ง ต"องพล�กหัน�งตาพร"อมีก�บ

chalazion clamp แล"วจำ0งเจำาะผ#าน conjunctiva ( ด.ร.ป็6)

6. ใช" blade เบอร�11 เจำาะโดย์ทา incision ด�งท �ได"อธี�บาย์ไว"ในข"อ4 แล"วจำ0งใช"curettle ข. ด ( ด.ร.ป็7)

7. เมี*�อ curettage เสำร2จำ ใหั"คลาย์ล2อคและนา chalazion clamp ออกไมี#ต"องเย์2บป็5ด แผลแต#ใหั"กดหั"ามีเล*อดจำนหัย์�ด บางคร�%งอาจำต"องกดต#ออ ก1 ช��วโมีง

หั�ตถการท � หั�ตถการท � 55 : Fundus examination with direct ophthalmoscope1. สำ#วนป็ระกอบของdirect ophthalmoscope

1.1 Battery handle เป็�นด"ามีมี*อจำ�บมี battery ในด"ามี ป็8จำจำ�บ�นจำะน�ย์มีใช"

recharge battery มี ท�%งชน�ด2.4 V และ 3.6 V นอกจำากน %ย์�งมี ชน�ดใช"ไฟฟ=าด"วย์1.2 Head of ophthalmoscope ป็ระกอบด"วย์


6

1.2.1 Viewing aperture บางร� #นอาจำมี dust cover เป็�น

polaroid filter ช#วย์ลดแสำงสำะท"อนจำากกระจำกตาได"ถ0ง95 %1.2.2 Lens selection disc หัร*อ rekoss disk เป็�น built-in

dial up lens สำามีารถป็ร�บไป็ทางบวกจำากศ.นย์� จำนถ0ง +40 diopter และ ป็ร�บไป็ทางลบจำากศ.นย์�จำนถ0ง -25 diopter ในคนสำาย์ตาย์าว จำะต"องป็ร�บไป็ทางบวก

สำ#วนคนสำาย์ตาสำ�%นจำะต"องป็ร�บไป็ทางลบ เพ*�อท �จำะป็ร�บโฟก�สำได"ช�ดเจำน เมี*�อมีองผ#านเลนสำ�ท �ต� %งท �

ศ.นย์� จำะใหั"ภาพท �ขย์าย์ 15 เท#า ( เป็�น angular magnification ซ0�งเป็ร ย์บ เท ย์บท �ระย์ะ 25 ซมี.) เป็�นภาพเสำมี*อนหั�วต�%ง มี field of view ป็ระมีาณี 5 องศา

เมี*�อเล*อกเลนสำ�ท �ต"องการก2จำะแสำดงต�วเลขใหั"เหั2นโดย์ plus lens จำะเป็�นต�วเลขสำ ดา และ

minus lens จำะเป็�นต�วเลขสำ แดง1.2.3 Aperture selection disc สำามีารถป็ร�บเป็ล �ย์นได"ตามีความีต"องการ ซ0�ง

จำะมี หัลาย์แบบเช#น

Full spot จำะเป็�น aperture มีาตรฐาน ใช"ด.ผ#าน pupil ใหัญ่#

Small spot จำะใช"ด.ผ#าน pupil ขนาดเล2ก Red-free filter จำะใช" filter สำ เข ย์วต�ดแสำงสำ แดงออกจำาก

spectrum ของแสำง จำะด.เสำ"นเล*อด, microaneurysm และ nerve fiber layer ได"ด

Slit เพ*�อด.ว#าพย์าธี�สำภาพบนจำอป็ระสำาทตาน.นหัร*อบ�Aมีลงไป็ ความีแตกต#างก�น 3 diopter จำะเท#าก�บ1 มี�ลล�เมีตร

Reticule or grid จำะใช"ช#วย์ว�ดขนาดหัร*อเสำ"นผ#าศ.นย์�กลางของเสำ"นเล*อด

โดย์จำะเพ��มีข ดละ0.2 มี�ลล�เมีตร Fixation target ใช"เพ*�อตรวจำการมีองภาพของผ."ป็<วย์ว#าเป็�น

central หัร*อeccentric fixation1.2.4 On/off switch and rheostat control เป็�นป็�<มีใช"ป็5ด-เป็5ดและ

สำามีารถป็ร�บความีเข"มีของแสำงได"

ข"อจำาก�ดของdirect ophthalmoscope1. ด.ได"เฉพาะ posterior pole2. ไมี#มี stereopsis, ไมี#มี dept of focus

2. ข�%นตอนการตรวจำDirect ophthalmoscope การช#วย์ใหั"ตรวจำง#าย์ข0%นว�ธี หัน0�งค*อ การใช"ย์าหัย์อดตาขย์าย์มี#านตา (pupillary dilation) โดย์จำะ

ใช"ย์าร#วมีก�นระหัว#าง sympathomimetic drug (2.5-10 % phenylephrine eye drop) และ parasympatholytic drug (1% tropicamide) จำะมี rapid onset, short duration และ adequate dilation ป็ระมีาณี 45 นาท

กล�บสำ.#ป็กต�ใน 4-8 ช��วโมีง ข"อหั"ามีในการขย์าย์มี#านตา ค*อหัล กเล �ย์งในกรณี ท �มี anterior chamber ต*%นมีาก, กรณี ใช" Iris-supported intraocular lens หัร*อกรณี ท �กาล�ง observe อาการทางระบบป็ระสำาทอย์.#

ข� %นตอนท �ควรป็ฏิ�บ�ต�มี ด�งน %

1. ควรอธี�บาย์ใหั"ผ."ป็<วย์เข"าใจำและใหั"ความีร#วมีมี*อ ไมี#ควรใช"เวลาตรวจำนานเก�นไป็


7

2. ควรจำะตรวจำในหั"องมี*ด หัร*อค#อนข"างมี*ด ผ."ป็<วย์และผ."ตรวจำควรจำะอย์.#ในระด�บเด ย์วก�น

3. ใหั"ผ."ป็<วย์น��งหัร*อนอน มีองตรงไป็ข"างหัน"า โดย์ผ."ตรวจำจำะต"องใช"ตาข"างท �มีองผ#าน direct ophthalmoscope ตรวจำตาข"างเด ย์วก�นของผ."ป็<วย์เสำมีอ เช#น ใช"ตาขวาของผ."ตรวจำมีองผ#าน

aperture ของ direct ophthalmoscope เพ*�อตรวจำตาขวาของผ."ป็<วย์ สำ#วนตาซ"าย์ก2ป็ฎิ�บ�ต�ทานองเด ย์วก�น

4. ใช"มี*อข"างท �จำะตรวจำจำ�บด"ามีของเคร*�องมี*อ โดย์ใช"น�%วช %เล*อก aperture ท �ต"องการและใช"น�%วช %ป็ร�บ

lens selection disc หัร*อ rekoss disk ไป็ท �ตาแหัน#งเลขศ.นย์�5. ใช"มี*ออ กข"างท �ว#างช#วย์ด0งหัน�งตาบนข0%น สำ#วนมี*อท �ถ*อด"ามีของ direct

ophthalmoscope ใหั"เป็5ดไฟ แล"วมีองผ#าน aperture เล2งหัา pupil จำากระย์ะ ไกลมีากกว#า 15 ซมี. ซ0�งถ"าถ.กต"องจำะเหั2น red reflex เต2มีpupil

6. พย์าย์ามีร�กษาแนวของแสำงจำากร.มี#านตาของผ."ตรวจำไป็สำ.# aperture ของเคร*�องมี*อ ไป็สำ.#ร.มี#านตา ของผ."ป็<วย์ ใหั"อย์.#ในแนวเด ย์วก�นเสำมีอไมี#ว#าจำะตรวจำบร�เวณีใดของจำอป็ระสำาทตาก2ตามี ต"องเคล*�อนไหัวใน

ล�กษณีะท �เป็�นaxis เด ย์วก�นเสำมีอ7. หัล�งจำากเหั2น red reflex ของ pupil และร�กษาแนว axis ใหั"คงท �แล"ว จำะต"องค#อย์ ๆ

เล*�อน direct ophthalmoscope เข"าใกล"ตาของผ."ป็<วย์ในระย์ะป็ระมีาณี 2-3 ซมี. โดย์ท �ย์�งคงใหั"ผ."ป็<วย์มีองไป็ท � distance target และผ."ตรวจำก2พย์าย์ามีไมี#

accommodate โดย์น0กว#าเป็�นการด.ไป็ท � distance ด"วย์8. เมี*�อเข"าใกล"ตาของผ."ป็<วย์ เราจำะเร��มีเหั2น retina แต#ย์�งไมี#ช�ด จำะต"องเร��มีป็ร�บ focusing

lens ท � lens selection disc โดย์ใช"น�%วช % สำามีารถจำะชดเชย์ refractive error ของผ."ตรวจำหัร*อผ."ป็<วย์(ถ"ามี ), ป็=องก�น accommodation ของผ."ตรวจำ หัร*อเพ*�อ

ชดเชย์ความีล0ก- หันาของ retinal lesion ท �ตรวจำพบ9. การลด corneal light reflex ก2จำะช#วย์ทาใหั"ตรวจำจำอป็ระสำาทตาได"ด ข0%น ซ0�งสำามีารถทาได"

โดย์

9.1 การใช" polaroid filter ตรงตาแหัน#ง dust cover ของ

aperture จำะช#วย์ลด corneal reflection ได"ถ0ง 95 %9.2 ใช" small spot aperture แต#ขณีะเด ย์วก�น ว�ธี น %จำะทาใหั"แสำงสำ#องไป็ท �จำอ

ป็ระสำาทตาลดลงด"วย์

9.3 พย์าย์ามีสำ#องลาแสำงไป็ท �ขอบ pupil มีากกว#า center ของ pupil ซ0�งจำะต"องอาศ�ย์การฝCกฝน

10. Fundus evaluation เป็�นข�%นตอนท �สำาค�ญ่ก#อนจำะนาไป็สำ.#ความีถ.ก-ผ�ดของการว�น�จำฉ�ย์โรค มี ข"อควร ป็ฎิ�บ�ต�ด�งน %

10.1 เร��มีจำากการตรวจำ optic disc, peripapillary, retinal blood vessels

10.2 สำ#วน blood vessel จำะด.ไป็พร"อมีก�บ background เร��มีจำาก

superonasal, inferonasal, inferotemporal และ superotemporal quadrant

10.3 จำะด. macula เป็�นลาด�บสำ�ดท"าย์ โดย์อาจำใหั"ผ."ป็<วย์เป็ล �ย์นจำากการ fix ท �ไกลมีา fix แสำงหัร*อผ."ป็<วย์ย์�งคง fix ท �ไกล แต#ผ."ตรวจำเล*�อนเคร*�องมี*อจำาก ด"านข"างมีาตรงก�บ

แนว distance axis ของผ."ป็<วย์ก2ได"


8

10.4 การใช" red-free filter จำะช#วย์บอกความีผ�ดป็กต�ของ nerve fiber layer หัร*อความีผ�ดป็กต�ของ vascular wall ได"

10.5 การใช" Slit beam aperture จำะช#วย์บอก distortion ของ

retinal lesion ได"10.6 การใช" fixation target ใหั"ผ."ป็<วย์มีองแสำงจำากเคร*�องมี*อ แล"วผ."ตรวจำสำ�งเกต�ว#า

จำ�ด central ของ target ตรงก�บ central foveal reflex หัร*อ

eccentric location11. Fundus record ข�%นตอนน %จำาเป็�นต"องมี มีาตรฐานท �เหัมี*อนก�น เพ*�อท �จำะได"สำ*�อก�นเข"าใจำและ

ด.แลผ."ป็<วย์อย์#างต#อเน*�องได" จำ�กษ�แพทย์�จำะมี การเข ย์น drawing chart ของ retina และ optic disc โดย์กาหันด color code แทนสำ��งท �ตรวจำพบโดย์เฉพาะ แต#ในระด�บของ

แพทย์�ท��วไป็จำะเน"นเฉพาะการเข ย์นสำ��งท �ตรวจำพบลงบนdiagram ร.ป็ fundus อย์#างง#าย์ ๆ

---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

เอกสำารอ"างอ�ง

1. A guide to the use of Ophthalmoscope in the eye examination. New York : Welch Allyn Inc. (Booklet Distributed with Direct Ophthalmoscope).

2. Basic and Clinical Science Course Section 7. San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1999-2000 ; 140-142, 226.

3. Douglas JR, Mark FP, eds. The Wills Eye Manual. 3rd ed. Philadelphia : Lippincott Williams & Wilkins, 1999 ; 23-26, 515-516.

4. Fraufelder FT. Hordeolum (Stye). In : Fraunfelder FT, Roy FH, Meyer SM, eds. Philadelphid : W.B Saunders Company, 1980; 424-425.

5. Fred MW II, ed. Practical Ophthalmology. 4th edition. San Francisco : American Academy of Ophthalmology, 1996 ; 234-236, 297-352,375-377.

6. Herbert JG. Chalazion. In : Roy FH, ed. Master Techniques in Ophthalmic Surgery. USA : Williams & Wilkins, 1995 ; 370-373.

7. ป็ร ชา เมีฆาน�นท�. การใช" Direct Ophthalmoscope. กร�งเทพ : เร*อนแก"วการพ�มีพ�, 2530.


9

skill

Documents