skleroderma: acr / eular klasifikasyon · sklerosis, graft-versus-host hastalığı, diabetik...
TRANSCRIPT
Skleroderma: ACR / EULAR Klasifikasyon Kriterleri ve EULAR Tedavi Önerileri
Dr Ali Akdoğan
HÜTF İç Hastalıkları ABD
Romatoloji BD
Sistemik skleroz Klasifikasyon Kriterleri
Majör Kriter
Parmaklarda ve metakarpofalingeal ya da
metatarsofalingeal eklemlerin proksimalinde ciltte
simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunması.
Bu değişikler ekstremitelerin tümünü, yüz -boyun ve
gövdeyi etkileyebilir.
Minör kriterler
Sklerodaktili
Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi
Bibaziller pulmoner fibrozis
Bir major kriter veya iki ya da daha fazla minör kriterin varlığı
97% duyarlılık, 98% özgüllükle tanı konmasını sağlar.
Masi AT ve ark. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
Sistemik skleroz Klasifikasyon Kriterleri
Majör Kriter
Parmaklarda ve metakarpofalingeal ya da
metatarsofalingeal eklemlerin proksimalinde ciltte
simetrik kalınlaşma, sertleşme ve indurasyon bulunması.
Bu değişikler ekstremitelerin tümünü, yüz -boyun ve
gövdeyi etkileyebilir.
Minör kriterler
Sklerodaktili
Dijital ‘pitting’ skar ya da pulpa atrofisi
Bibaziller pulmoner fibrozis
Bir major kriter veya iki ya da daha fazla minör kriterin varlığı
97% duyarlılık, 98% özgüllükle tanı konmasını sağlar.
Masi AT ve ark. Arthritis Rheum 1980;23:581-90.
Erken dönemdeki SSc hastalarıda yetersiz…
Limitli SSc hastalarında yetersiz kalıyor…
Leroy ve Medsger sistemik skleroz tanı kriterleri
Limitli SSc Raynaud fenomeni (Objektif olarak
dokümente edilmiş) ve
Skleroderma tipi kapilleroskopik
değişiklikler veya SSc otoantikorları*
veya
Raynaud fenomeni (subjektif) ve
Skleroderma tipi kapilleroskopik
değişiklikler ve SSc otoantikorları*
Limitli kutanöz SSc Limitli SSc kriterleri + dirsek, diz,
klavikula distalinde deri değişiklikleri
Diffüz kutanöz SSc Limitli SSc kriterleri ve proksimal deri
değişiklikleri (dirsek, diz proksimali,
göğüs, abdomen ve /veya sırt)
* Anti-CNEP, anti-topo I, anti-fibrillarin, anti-PM-Scl, anti-fibrilin veya anti-
RNAp I antikorlar (≥1:100 titrede)
LeRoy EC, Medsger Jr TA. J Rheumatol 2001
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• Amaç: Romatologlar, araştırmacılar, ulusal ve uluslar
arası ilaçlar ile ilgili kurumlar, ilaç şirketleri ve diğer SSc
çalışmalarına katılanlarca kullanılmak üzere klasifiksyon
kriterleri oluşturmak.
– Erken dönemdeki SSc hastalarını kapsanması
– Daha fazla geç dönemdeki hastayı kapsaması
– Vasküler, immünolojik ve fibrotik hastalık özelliklerini
içeren
– Klinikte uygulanabilir
– SSc tanısı için klinikte kullanılan kriterler ile uyumlu
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• I. Basamak
– Aday kriterlerin belirlenmesi
• Delphi metodu: 168 aday özellik 23’e düşüyor
• Aday 23 kriterin SSc ve SSc benzeri hastalıklar ayrımında kullanılmasının değerlendirilmesi
783 SSc hastası – 1071 SSc benzeri hastalık
• II. Basamak
– Kriterlerin hangi hasta grubuna uygulanacağının belirlenmesi, aday kriterlerin ön ağırlık
değerlerinin saptanması (14 aday kriter / 8 uzman)
• Multicriteria desicion analysis
– Aday kriterlerin sayısının azaltılması ve ağırlıklarının belirlenmesi
• Taslak hastaların uzmanlarca değerlendirilmesi
• Prospektif toplanan hasta grubunda aday kriterlerin değerlendirilmesi (100 SSc hastası, 100 kontrol)
• Az görülen ve birbirini tekrarlayan gereksiz kriterlerin çıkarılması
• III. Basamak
– Prospektif toplanan SSc hasta grubunda kriterlerin validasyonu
• 268 SSc hastası, 137 kontrol
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• Çıkarılan aday kriterler (sensitivite ve spesifitede belirgin
değişikliğe neden olnuyor)
– Parmaklarda fleksiyon kontraktürü varlığı
– Kalsinozis
– Tendon sürtünme sesi “ friction rub”
– SSc renal kriz
– Ösefagus dilatasyonu
• Şiş “puffy” parmaklar / sklerodaktili ve PAH / ILD varlığı aynı
başlık altında birleştiriliyor. Kriter sayısı 7’ye düşüyor
• Klasifikasyon kriterlerinin spesifitesinin arttırılması için bir
dışlama kriteri ekleniyor
– Skleroderma benzeri hastalık varlığı
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Travmaya sekonder gelişmeyen deri kalınlaşması veya sertleşmesi
YETERLİ KRİTER
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
Kriterlerin kullanılmaması gereken durumlar:
1) Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan
hastalar
2) Skleroderma benzeri hastalık
– Örneğin: Nefrojenik sklerozan fibrozis, generalize
morfea, eosinofilik fasiit, skleroderma diabetikorum,
skleromikstedema, eritromeralji, porfiria, liken
sklerosis, graft-versus-host hastalığı, diabetik şeriopati
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
“Puffy fingers”: İnflamatuar daktilite sekonder olmayan. Eklem kapsülü
sınırlarını aşan, parmak kemik konturlarını silen, diffüz yumuşak doku
kitlesinde artış
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Ülser: Travmaya sekonder gelişmemiş PIF eklemi veya distalinde olan ülser
veya skar
“Pitting scar”:Travma veya eksojen nedenlerden çok iskemi sonucu gelişen
parnak uçlarında çökük alanlar
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Basmakla solan ve bası kaldırılınca yavaşça dolan, maküler, dilate, yüzeyel kan
damarları. Yuvarlak ve sınırları belirlidir. Ellerde, yüzde, dudaklarda, ağız içinde
bulunabilir. Büyük donuk telenjektaziler . Dilate yüzeyel damarlardan ve spider
anjiomlardan ayırt edilmelidir.
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Tırnak yatağında genişlemiş kapiller ve/veya kanamların eşlik ettiği veya
etmediği kapiller kayıp varlığı
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
PAH: Sağ kalp kateterizasyonu ile tanımlanmalı
İAH: PAAC grafisi veya HRCT ile daha belirgin olarak AC bazallerinde İAH ile
uyumlu görünüm veya başka bir nedene bağlı olmayan rallerin varlığı
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Hasta tarafından veya doktor tarafından bildirilen genellikle bir fazı solukluk
olan el ve ayak parmaklaında en az iki fazlı renk değişimi
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
ACA pozitifliği veya ANA testi sırasında sentromer paterninin varlığı. Lokal lab.
Standartlarına uygun olarak anti-Scl70 veya anti RNA pol III aktikor pozitifliği
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
Van den Hoogen F ve ark. Arthritis & Rheumatism. 2013, 2737-47
Yeni kriterler 1980 klasifikasyon kriterleri ile SSc
olarak tanımlanan tüm hastaları kapsıyor
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• GIS tutulumu hiç yer almıyor oysa çok sık görülüyor?
• PAH erken bir komplikasyon değil?
• Diğer kollajen doku hastalarıda bu kriterlere sahip olabilir?
Sistemik Skleroz Klasifikasyon
Kriterleri 2013
• GIS tutulumu hiç yer almıyor oysa çok sık görülüyor?
• PAH erken bir tutulum mu?
• Diğer kollajen doku hastalıklarıda bu kriterlere sahip olabilir?
Klasifikasyon kriteri ≠ Tanı kriteri
Organ fonksiyon kaybı gelişmeden tanı
konulmasını amaçlamıyor
Daha fazla overlap sendromlu hasta
tanımlanmasına neden olabilir
Sistemik Skleroz Tanı
• Sistemik skleroz tanısında geçikme
(Kanada):
– Raynaud fenomeni ortaya çıktıktan ortalama
5.0 ± 6.3 yıl sonra,
– Raynaud fenomeni dışı ilk bulgu ortaya
çıkışından ortalama 2.6 ± 4.5 yıl sonra SSc
tanısı konuluyor
Hudson M ve ark. Arthritis Rheum 2009
Sistemik sklerozis hastalarında Raynaud fenomeni dışı ilk
semptom veya bulguların dağılımı (122 hasta)
Raynaud fenomeninin ortaya çıkışı ile diğer semptom ve bulgular
arası zamansal ilişki (n=118)
•122 hasta (%39 dSSc)
•Hastalarda ortalama 39±13 yaşta
RF–dışı ilk semptom veya bulgu
ortaya çıkıyor
•Hastaların %53’ünde RF- dışı ilk
semptom ve bulgu ortaya çıkışı ile
aynı yıl içinde tanı konuluyor
•SSc tanısında (%47 hasta) median 2
(1-18) yıl geçikme var.
Sistemik Skleroz
Tanısında Geçikme
(HÜTF / 2007)
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Yaygınlaştırılmalı
Eğitimi verilmeli
ACR / EULAR Sistemik Skleroz Klasifikasyon Kriterleri 2013
Her iki elde parmaklar ve MKF eklemlerin
proksimalinde deri kalınlaşması
(yeterli kriter)
9
Parmaklarda deri kalınlaşması
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Şiş (puffy) parmaklar
Sklerodaktili
2
4
Parmakuçu lezyonları
(yanlızca yüksek olanı skorlayın)
Parmakuçu ülserleri
Pitting skar
2
3
Telenjektazi 2
Anormal tırnak yatağı kapilleri 2
PAH ve/veya İnterstisyel Akciğer Hastalığı
(maksimum skor 2)
PAH
İnterstisyel Akciğer Hastalığı
2
2
Raynaud fenomeni 3
Sistemik skleroz ilişkili otoantikorlar
(maksimum skor 3)
Anti-sentromer Ak
Anti-Scl 70 Ak
Anti-RNA polimeraz III Ak
3
Çalışmalara alınacak hastalarda kullanılmalıdır. Parmakları içermeyen deri kalınlaşması olan hastalarda
veya skleroderma benzeri hastalık varlığı ile kliniğin daha iyi açıklandığı durumlarda kullanılması uygun
değildir. Sistemik skleroz kalsifikasyonu için toplam skor ≥ 9 olmalı (Sensitivite %91, Spesifite %92)
Ülkemizde sıklığı??
Yaygınlaştırılmalı??
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
I- SSc ilişkli dijital vaskülopati (Raynaud fenomeni, dijital ülser)
Öneri
1.Raynaud fenomeni
Dihidropridin grubu Kalsiyum kanal blokörleri (nifedipin) A
Ciddi RF: İntravenöz prostanoidler (iloprost)
2. Aktif dijital ülser
İntravenöz prostanoidler (iloprost) A
3. Dijital ülser gelişimini önleme (bosentan)
Tedaviye dirençli, difüz SSc, multiple DÜ’li hasta A
Sistemik Skleroz Dijital Ülser
• 2080 sistemik sklerozlu hasta 10 yıllık takip
• %58 hastada dijital ülser gelişmiş
• %25 hastada tanı anında veya öncesinde digital ülseri oluyor
• %32 hastanın tekrarlayan veya persistan ülser şikayeti var
• Tekrarlayan persistan ülseri olan hastaların %30’unda ciddi
komplikasyon gelişiyor
Gangren
Dijital sempatektomi ihtiyacı
Ampültasyon
Ingraham KM, ve ark. Arthritis Rheum 2006
Meta-analiz: SSc DÜ / İyileşme - koruma
• PDE-5 inh’leri (Sildenafil / Tadalafil) DÜ
iyilrştirmesinde etkili…
• Bosentan (Dual ERA inh) ve IV iloprost DÜ
gelişimini engelleyebilir…
Tingley T ve ark. Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 9, 2013, 460–1471
Meta-analiz: SSc DÜ / İyileşme – koruma
• PDE-5 inh’leri (Sildenafil / Tadalafil) DÜ
iyilrştirmesinde etkili…
• Bosentan (Dual ERA inh) ve IV iloprost DÜ
gelişimini engelleyebilir…
Çalışmalar tam bir yargıya varmak için
yetersiz…
Tingley T ve ark. Arthritis Care & Research Vol. 65, No. 9, 2013, 460–1471
Sistemik Skleroz / DÜ
• PIF eklem üzeri ve distalinde yer alan ülserler
– Fissür, paranoşi, subkutan kalsifikasyon ilşkili ülser,
osteomyelit ve gangrenöz lezyonlar DU olarak kabul
edilmemeli
• DU tanımlanmalı
– Büyüklüğü
– Aktif / Belirlenemeyen / İyileşmiş
Ağrı –duyarlılık aktiviteyi belirlemede kullanılmamalı
– Yeni DU?
Baron M ve ark. Clinical Rheumatology 2013
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
II- SSc ilişkili pulmoner arteriyel hipertansiyon
Öneri
4. Bosetan (2 RKÇ) A/B
(en fazla deneyim olan ajan)
5. Siteksantan (2 RKÇ) A/B
6. Sildenafil (1 RKÇ) A/B
7. Epoprostenol (1RKÇ) A
(ciddi pulmoner arteriyel hipertansiyon)
1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon
1.1 Idiyopatik PAH
1.2 Kalıtımsal (HPAH)
1.2.1 BMPR 2 mutasyonu
1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH
1.4 İlişkili hastalıklar:
1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 HIV infeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Konjenital kalp hastalığı
1.4.5 Şistosomiyazis
1’.PVOH ve/veya PKH
1’’ Yenidoğan persistan pulmoner
hipertansiyonu (PPHN)
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 2.1 Sistolik bozukluk
2.2 Diastolik bozukluk
2.3 Kapak Hastalıkları
2.4 Konjenital / akkiz sol kalp giriş / çıkış yolu obstürüksiyonu ve konjenital myopatiler
3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH /
hipoksemi
3.1 KOAH
3.2 Interstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip
diğer pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozukluğu
3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet
3.7 Gelişme bozuklukları
4. Kronik trombo-embolik pulmoner
hipertansiyon (KTEPH)
5. Sebebi bilinmeyen/Multifaktöriyel PH
5.1 Hematolojik bozukluklar: hemolitik anemi,
MDS, splenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar,:sarkoidoz, histiositoa.
5.3 Metabolik bozukluklar: Glikojen depo hast,
Gaucher, tiroid hastalıkları
5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, fibrozis, kronik
renal yetmezlik, segmental PH
Pulmoner Hipertansiyon
Sınıflaması
Simonneau G ve ark. JACC. Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013
Sistemik Skleroz PAH
SSc – PAH mortalitesi azalıyor...
Prostodlandin analogları, ERA ve PDE-5
inhibitörleri kullanımı sonrası
1. yıl sağkalım %68’den %81’e
2. yıl sağkalım %47’den %71’e yükselmiş
Condliffe R ve ark. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:151–157.
Lefevre G ve ark. Arthritis Rheum 2013; 65:2412–2423.
Sistemik Skleroz PAH
SSc – PAH mortalitesi azalıyor...
Prostodlandin analogları, ERA ve PDE-5 inhibitörleri kullanımı sonrası
1. yıl sağkalım %68’den %81’e
2. yıl sağkalım %47’den %71’e yükselmiş
Metaanaliz SSc – PAH 3. yıl sağ kalım %52
Condliffe R ve ark. Am J Respir Crit Care Med 2009; 179:151–157.
Lefevre G ve ark. Arthritis Rheum 2013; 65:2412–2423.
• Amaç: SSc hastalarında PAH tarama / tanı algoritmi
oluşturmak (18 ülke, 62 merkez)
• Çalışmaya alınma kriterleri
– > 18 yaş
– SSc > 3 yıl
– DLCO < %60
• Tüm hastalar SKK ile değerlendiriliyor
DETECT
Coghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013;00:1–10
• Amaç: SSc hastalarında PAH tarama / tanı algoritmi
oluşturmak (18 ülke, 62 merkez)
• Çalışmaya alınma kriterleri:
– > 18 yaş
– SSc > 3 yıl
– DLCO < %60
DETECT
145 /466 hastada (%31) PH saptanıyor
%19 PAH (Grup I PH),
%12 Sol kalp ilişkili PH veya İAH ilişkili PHCoghlan JG, et al. Ann Rheum Dis 2013;00:1–10
1. Pulmoner arteriyel hipertansiyon
1.1 Idiyopatik PAH
1.2 Kalıtımsal (HPAH)
1.2.1 BMPR 2 mutasyonu
1.2.2 ALK1, ENG, SMAD9, CAV1, KCNK3
1.2.3 Bilinmeyen
1.3 İlaç ve toksinlere bağlı PAH
1.4 İlişkili hastalıklar:
1.4.1 Bağ dokusu hastalıkları
1.4.2 HIV infeksiyonu
1.4.3 Portal hipertansiyon
1.4.4 Konjenital kalp hastalığı
1.4.5 Şistosomiyazis
1’.PVOH ve/veya PKH
1’’ Yenidoğan persistan pulmoner
hipertansiyonu (PPHN)
2. Sol kalp hastalığına bağlı PH 2.1 Sistolik bozukluk
2.2 Diastolik bozukluk
2.3 Kapak Hastalıkları
2.4 Konjenital / akkiz sol kalp giriş / çıkış yolu obstürüksiyonu ve konjenital myopatiler
3. Akciğer Hastalıklarına bağlı PH /
hipoksemi
3.1 KOAH
3.2 Interstisyel akciğer hastalığı
3.3 Karışık restriktif ve obstrüktif paterne sahip
diğer pulmoner hastalıklar
3.4 Uykuda solunum bozukluğu
3.5 Alveolar hipoventilasyon bozuklukları
3.6 Yüksek rakıma uzun süreli maruziyet
3.7 Gelişme bozuklukları
4. Kronik trombo-embolik pulmoner
hipertansiyon (KTEPH)
5. Sebebi bilinmeyen/Multifaktöriyel PH
5.1 Hematolojik bozukluklar: hemolitik anemi,
MDS, splenektomi
5.2 Sistemik bozukluklar,:sarkoidoz, histiositoa.
5.3 Metabolik bozukluklar: Glikojen depo hast,
Gaucher, tiroid hastalıkları
5.4 Diğer: Tümörel obstruksiyon, fibrozis, kronik
renal yetmezlik, segmental PH
Pulmoner Hipertansiyon
Sınıflaması
Simonneau G ve ark. JACC. Vol. 62, No. 25, Suppl D, 2013
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
III- SSc ilişkili cilt tutulumu
Öneri
8. Metotreksat (2 RKÇ) A
Erken diffüz SSc
Diğer organ tutulumlarına etki?
Sistemik Skleroz Cilt Tutulumu
• 278 hasta, hst. süresi <3 yıl
• Pik cilt skorundan %25 düzelme
gösteren veya yıllık cilt skoru
düzelmesi 5U/yıl olan hastalarda
prognoz daha iyi
• 5-10 yıllık sağ kalım
Düzelme olan %90-%80
Düzelme olmayan %77-%60
• Cilt skorunda düzelme olmayanlarda
organ tutulumları daha ciddi seyirli
Steen VD, ve Medsger TA. Arthritis Rheum 2001;44:2828–35.
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
IV- SSc ilişkili interstisiyel akciğer hastalığı
Öneri
9. Siklofosfamid (2RKÇ) A
Sistemik skleroz - MFF
Vanthuyne M ve ark Clin Exp Rheumatol 2007; 25: 287–292.
Koutroumpas A, ve ark. Clin Rheumatol 2010; 29: 1167–1168.
Gerbino AJ ve ark. Chest 2008; 133: 455–460.
Liossis SNC ve ark. Rheumatology 2006; 45: 1005–1008.
Fischer A ve ark. J Rheumatol 2013; 40: 640–646.
Önce Sonra
Hasta 1
Hasta 2
İmatinib - SSc
Spiera RF ve ark. Ann Rheum Dis. 2011;70:1003-9
Tamaki Z ve ark. Mod Rheumatol. 2012;22:94-9
Khanna D ve ark. Arthritis Rheum. 2011;63:3540-6
Prey S ve ark. Br J Dermatol. 2012.
Yan etkilerin görülme sıklığı fazla
Tedaviyi tolere etmek güç
Beklenmeyen yan etkiler
görülebilir
- Proteinüri
- Hemoptizi
Kardiotoksik etki sorun olabilir
Sistemik skleroz - rituximab
Jordan S ve ark. Ann Rheum Dis 2014;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-20452
RTX kullanımı ile ile cilt skoru geriliyor…
Sistemik skleroz - rituximab
Jordan S ve ark. Ann Rheum Dis 2014;0:1–7. doi:10.1136/annrheumdis-2013-20452
RTX kullanımı ile ile
pulmıner fonksiyonlar
korunuyor…
0
10
20
30
40
50
60
70
80
0
5
10
15
20
25
30
35
Sistemik skleroz – rituximab
HÜTF Deneyimi (2012-13)
mR
SS
FV
C (
%)
Tdv. Öncesi Tdv. sonrası Tdv. Öncesi Tdv. sonrası
HRCT bulgularında tedavi sonrası farklılık saptanmadı
RTX 15 gün ara ile iv 1000 mg
RTX Tdv- cilt tutulumu RTX Tdv - FVC
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
V- Skleroderma renal kriz
Öneri
10. ACE inhibitörleri (RKÇ yok) C
11. Steroid kullanımı risk (4 retrospektif çalışma) C
Steroid kullanımında KB ve renal fonk. takibi yapılmalı
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
V- Skleroderma renal kriz
Öneri
10. ACE inhibitörleri (RKÇ yok) C
11. Steroid kullanımı risk (4 retrospektif çalışma) C
Steroid kullanımında KB ve renal fonk. takibi yapılmalı
ACE inh’leri ile tedavi
1 yıllık sağ kalım %76, 5 yıllık sağ kalım %66
ACE inh kullanılmayanlar
1 yıllık sağ kalım %15, 5 yıllık sağ kalım %10
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
V- Skleroderma ilişkili gastrointestinal hastalık
Öneri
12. Proton pompa inhibitörleri B
(özefageal reflu, ülser, stiriktür)
13. Prokinetik ajanlar C
14. Malabsorbsiyon-bakteriyel aşırı çoğalma/ D
Antibiotik tedavisi
Sistemik Skleroz Cilt Tutulumu
•Gastrointestinal sistemin tümü
etkilenebilir
Motilite
Sindirim
Absorbsiyon
Ekskresyon fonksiyonlarında bozulma
•GIS tutulumuna bağlı mortallite %6-12
•Cerrahi tedavi başarısı düşük?
Malnütrisyon
Nazogastrik tüp ile beslenme
Perkutan gastrostomi
Parenteral nütrüsyon
Forbes A and Marie I Rheumatology 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
RF tedavisinde losartan kullanımı…
Artrit / düşük doz seroid kullanımı…
HSCT tedavisi araştırma konudur
AZA, MMF, siklosporin etkinliği…
Siklosporin kullanımına dikkat!!
Kalsinozis tedavisi ?
NSAİİ kullanımında risk farklı değil…
• Erken diffüz SSc’da Cyc tedavisi?
• SSc tedavisinde MMF ve AZA tedavisi?
• SSc DÜ ve RF’de sildenafil tedavisi?
• ACE inh. Tedavisinin SSc renal kriz önlenmesinde yeri?
• KKB’lerinin SSc ilişkili PAH önlenmesinde yeri?
EULAR Sistemik Skleroz Tedavi Önerileri 2009
Kowal-Bielecka O ve ark Ann Rheum Dis 2009;68:620-28
Hasta seçimi
1) Hastalık süresi < 4 yıl
Diffüz Skl, MRSS >15
Majör organ tutulumu
DLCO <%80 İAH veya
Aritmi, KKY veya
Yeni renal yetmezlik, silendirler
hematüri, proteinüri
veya
2) Hastalık süresi < 2yıl
Diffüz Skl, MRSS>20
ESH>25 mm/saat, Hgb < 11g/dl
HSCT
Mobilizasyon: Siklofosfamid 4 g/m2
+ G-CSF
Conditioning: Siklofosfamid 200 mg/kg
+ATG 7.5 mg/kg
Kontrol
Siklofosfamid 750 mg/m2/ay
12 ay süre ile
Birincil Sonlanım Noktası
2 yıl sonunda majör son dönem organ hasarı olmaksızın sağkalım
ASTISThe Autologous Stem cell
Transplantation International
Scleroderma trial
Tydall A, Curr opin Rheumatol 2007;19:604-10
Dışlama Kriterleri
1) oPAB>50 mmHg
2) EF < %45
3) DLCO < %40
4) GFR < 40 ml/dk
5) Siklofosfamid
kullanımı > 5gr veya
>3 ay 150 mg/gün
Hasta seçimi
1) Hastalık süresi < 4 yıl
Diffüz Skl, MRSS >15
Majör organ tutulumu
DLCO <%80 İAH veya
Aritmi, KKY veya
Yeni renal yetmezlik, silendirler
hematüri, proteinüri
veya
2) Hastalık süresi < 2yıl
Diffüz Skl, MRSS>20
ESH>25 mm/saat, Hgb < 11g/dl
HSCT
Mobilizasyon: Siklofosfamid 4 g/m2
+ G-CSF
Conditioning: Siklofosfamid 200 mg/kg
+ATG 7.5 mg/kg
Kontrol
Siklofosfamid 750 mg/m2/ay
12 ay süre ile
Birincil Sonlanım Noktası
2 yıl sonunda majör son dönem organ hasarı olmaksızın sağkalım
ASTISThe Autologous Stem cell
Transplantation International
Scleroderma trial
Tydall A, Curr opin Rheumatol 2007;19:604-10
Dışlama Kriterleri
1) oPAB>50 mmHg
2) EF < %45
3) DLCO < %40
4) GFR < 40 ml/dk
5) Siklofosfamid
kullanımı > 5gr veya
>3 ay 150 mg/gün
156 hasta çalışmaya alınmış (79 hasta HSCT)
•40 ölüm gerçekleşmiş
•16 tane HSCT grubunda, 24 tane kontrol grubuda
•TRM %10 van Laar JM ve ark. Ann Rheum Dis 2012; 71 (Suppl 3):151.
Farge D ve ark. Blood (ASH Annual Meeting Abstracts) 2012; 120:964.