sle sistemski lupus eritematodes

SISTEMSKI LUPUS ERITEMATODESSystemic Lupus Erythematosus

Etiologija i imunopatogeneza SLE Kliničke manifestacije Sistemski lupus eritematodes (SLE) Subakutni kutani lupus (SCLE) Imunološka obilježja Laboratorijsko testiranje Opšti laboratorijski testovi upale koji se koriste zadijagnosticiranje SLE-a Mjerenje cirkulirajućih citokina kod pacijenata sa SLE Promjene u perifernoj distribuciji limfocita kod SLE Tipovi antitijela i patološka dešavanja kod SLE Interpretacija patoloških laboratorijskih podataka kod SLE Autoantitijela kod "zdravih" pacijenata Opšti principi za uspješnu terapiju SLE-a Liječenje SLE izazvan lijekovima Prognoza

Sistemski lupus eritematodes

SLE je klasični primjer polisistemske autoimune bolesti

Lupus nastaje kada imuni sistem pogrešno stvara antitijela na vlastita tkiva, uključujući bubrege, kožu i mozak

Uzrok nastanka bolesti je kompleksan, a

oštećenja svih glavnih tipova ćelija imunoregulacije (T limfociti, B limfociti, dendritične ćelije i fagociti) su involvirani u ovaj proces

Etiologija i imunopatogeneza SLE

Sistemski lupus eritematodes je inflamatorna autoimuna bolest koja može da zahvati više organskih sistema istovremeno

Smatra se da su kliničke manifestacije

posljedica nagomilavanja (zaustavljanja) kompleksa antigen-antitijelo u kapilarima viscelarnih organa


Klinički tok može varirati od lakših epizoda do fulminantnih teških formi koje se završavaju smrću

Statistički podaci iz velikih reprezentativnih urbanih populacija pokazuju da je prevalencija veća od 1:2.000


Oko 85% bolesnika su žene

Mada se bolest može javiti u bilo kom uzrastu,

najveći broj bolesnika je između 10 i 50 godina, a u ovoj grupi najviše ih je između 20 i 40 godina

Crnci oboljevaju češće nego pripadnici ostalih rasa


Etiologija ove bolesti je i do danas nepoznata, pa se pretpostavlja da bi kombinacija genetskih, hormonalnih i faktora okoline mogla biti odgovorna za manifestaciju bolesti

Nedavna istraživanja pokazuju da bi genetika imala dosta bitno mjesto, ali specifičan "lupus gen" i do danas nije otkriven


Familijarna pojava sistemskog lupus

eritematodes-a već je u više kliničkih studija u

potpunosti potvrđena, a u više slučajeva dokazana

je bolest kod:

identičnih (jednojajnih) blizanaca monozigotnih blizanaca (24 do 58%) dizigotnih (0 do 6%)


Abnormalni serološki nalazi (pozitivni testovi na antinuklearna antitijela, antitijela protiv DNA, hipergamaglobulinemija) mogu postojati i kod asimptomatskih članova familije a učestalost ostalih reumatskih bolesti je povećana među najbližim rođacima

Kod bolesnika sa sistemskim lupusom češće se nalaze HLA DR2 i DR3


Najnovije hipoteze tvrde da je ovdje u pitanju genetski determinisan poremećaj imunološke regulacije koji se sastoji u oslabljenoj funkciji T-ćelija što uzrokuje povećanu aktivnost B-ćelija

Ovo dovodi do produkcije multiplih autoantitijela koja uzrokuju oštećenje tkiva usljed depozicije (odlaganja) imunih kompleksa u tkivima


Smatra se da i virusi igraju ulogu indukujući pojavu bolesti, ali samo kod genetski predisponiranih osoba

U serumu bolesnika od sistemskog lupusa mogu se dokazati antitijela protiv različitih virusnih antigena, uključujući viruse morbila, rubeole i parainfluence


U sklopu ispitivanja bolesnika sa sistemskim lupusom, elektronskom mikrografijom endotelijalnih ćelija kapilara iz tkiva bubrega uzetog biopsijom i cirkulirajućih limfocita, zapažene su tubularne retikularne strukture za koje se pretpostavlja da su u vezi sa virusima


SLE je multifaktorijalna bolest provocirana faktorima okoline kod pacijenata sa genetskom i hormonalnom predispozicijom

HLA-A1, HLA-B8, HLA-DR3 genotip i C4A*Q0 komplotip SCO1 su glavni genetički faktori za nastanak SLE


Fundamentalno kliničko posmatranje pokazuje da

je za nastanak SLE, u svakom slučaju, potrebno

djelovanje jednog ili više provocirajućih faktora: sunčanje infekcije (najčešće viralne infekcije kao štoje

Epstain Barr virus) hormoni (estrogeni efekat →Ž: M=9:1) stres neki lijekovi (hidrolazin ili prokainamid)


Glavni problem kod SLE-a je gubitak tolerancije na autoantigene (oštećenja imunoregulacije T ćelija), a hiperprodukcija autoantitijela je odgovorna za destrukciju tkiva i organa unutar cijelog tijela

Za razliku od "fizioloških" atitijela IgM klase ova IgG antitijela imaju veliki afinitet prema autoantigenima


U patogenezi autoimunih bolesti uključujući i SLE su specifični tipovi inflamacija nastalih direktnim oštećenjem tkiva kao odgovor na autoreaktivnost ćelija ili antitijela ili kao odgovor na medijatorske supstance iz bijelih krvnih ćelija nakupljenih na mjestu oštećenja tkiva

Kliničke manifestacije

Na sistemski lupus eritematodes treba posumnjati kod bolesnika sa multisistemskim kliničkim manifestacijama i pozitivnim serološkim testovima

Diferencijalnom dijagnozom treba isključiti

oboljenja koja se mogu klinički prezentirati na sličan način, npr. reumatoidni artritis, skleroderma, hronični aktivni hepatitis, akutna reakcija na lijekove, poliarteritis i lupus uzrokovan lijekovima


Prema prijedlogu Američkog društva za reumatizam (American Rheumatism Association) dijagnoza sistemskog lupusa eritematozusa može se postaviti sa prihvatljivom vjerovatnoćom ako kod bolesnika postoje najmanje 4 od 11 dole navedenih kriterijuma, bilo istovremeno, bilo u različitim vremenskim periodima


To su slijedeći aktuelni kriteriji za dijagnosticiranje

bolesti, koji sadrže i kliničke i laboratorijske

parametre:

Malarni raš (raš, crvenilo u obliku leptirovih krila na obrazima)

Diskoidni raš Fotosenzitivnost (pojavljivanje ili pogoršanje raša

izlaganjem sunčevim zrakama)


Ulceri na nosu ili ustima, tipično bezbolni Neerozivni artritis (koji ne uključuje oštećenja

kosti u okolini dva ili više zglobova) Pleuritis ili perikarditis Oštećenje bubrega označeno kao pojava

visokog nivoa proteina u urinu, enormno izlučivanje eritrocita i leukocita kao i tubularnih ćelija putem bubrega

Neurološke smetnje manifestovane kao napadi ili psihoze, koje nisu izazvane lijekovima ili metaboličkom distribucijom (kao npr. elektrolitni disbalans)


Nejatrogeno oboljenje krvi karakterizirano abnormalno niskim vrijednostima eritrocita, leukocita i trombocita (hemolitička anemija, leukopenija, limfopenija ili trombocitopenija)

Pozitivan test na prisustvo ANA (anti-nuklaarna antitijela)

Pozitivan test na antitijela protiv dvostruko standardizirane DNA, Sm fosfolipida i lažno pozitivan test na sifilis


Postoji više tipova lupusa: Sistemski lupus eritematodes-SLE je najčešći oblik Diskoidni lupus eritematosus-DLE je hronična

bolest kože Subakutni kožni lupus eritematodus-SCLE odnosi

se na pojavu kožnih promjena na mjestima izloženim suncu i ne izaziva trajne ožiljke

Lupus uzrokovan lijekovima Neonatalni lupus

Sistemski lupus eritematodes (SLE)

Sistemski lupus eritematodes (SLE) je najčešći

oblik lupusa Karakteristični nalazi za ovaj oblik su:

Verukozni endokarditis Libman - Sacks predstavljen je ovoidnim vegetacijama duž baze srčanih valvula, promjera 1-4 mm

Jedinstvene periarterijalne koncentrične fibroze dovode do lezija u obliku "kore od luka“ vidljivih u slezeni


Patognomičan nalaz u SLE su hematoksilinska tjelašaca

To su globularne mase nuklearnog materijala koja se hematoksilinom boje purpurno plavo

Hematoksilinska tjelašaca nađena su u srcu, bubrezima, slezeni, limfnim čvorovima, seroznim i sinovijalnim membranama


Težina bolesti varira od srednje teške bolesti sa povremenim egzacerbacijama i perzistentne i teške bolesti

Većina pacijenata ima periode egzacerbacija sa povremenim remisijama

Prava remisija bez simptoma i ona koja ne

zahtijeva terapiju se nađe do 20% pacijenata, ali nažalost nije trajna


Jedna od karakteristika lupusa je da svaki pacijent može imati drugačije simptome, ali neki od najčešćih su:

izuzetna slabost bolni i otečeni zglobovi groznica kožni raš bolest bubrega

Koji će organi biti zahvaćeni i u kom stepenu individualno je izraženo kod svakog pojedinog pacijenta

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Promjene na koži

Obično su promjene na koži u obliku eritema na mjestima koja su izložena sunčevoj svjetlosti

Relativno mali broj pacijenata razvija klasičan

"leptirasti osip", koji se javlja na nosu i na obrazima

Raš se pored lica može pojaviti i na ušima,

gornjim ekstremitetima, grudima i rukama


Njegove posljedice mogu biti vrlo blage, ali može rezultirati stvaranjem ožiljaka, atrofijom, dispigmentacijom, pojavom bula, mrlja, angioneurotskog edema, vitiliga, potkožnih čvorova i odebljanjem kože

Nekalcificirajuće lezije karakteristične za subakutni kutani lupus eritematodes se predominantno javljaju kod pacijenata koji imaju anti SSA(ro) antitijela

Sistemski lupus eritematodes (SLEPromjene na koži

Vrlo su česte vaskularne lezije, koje mogu dovesti do gangrene

Takođe je česta alopecija, koja može biti

difuzna, mrljasta ili cirkumskriptna


Pojava ulcera na gingivi i mukozi genitalija javlja se u oko 15% slučajeva, a slične frekvencije je i Raynaudov fenomen

Pacijenti sa SLE, DLE, ili SCLE mogu razviti

kožne promjene usljed vaskulitisa

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Zglobovi i mišići

Poliatralgija ili arthritis se javljaju u oko 90%pacijenata i simetrični su, sa dosta velikom sličnošću sa reumatoidnim artritisom, ali bez deformacija, koje su karakteristika ove druge bolesti

Samo 10% pacijenata razvija deformaciju u

obliku labuđeg vrata i ulnarnu devijaciju u metakarpalnim zglobovima

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Zglobovi i mišići

Erozije su dosta rijetke, a mogu se naći subkutani čvorići

Ishemična nekroza kosti je dosta česta, ali kod pacijenata koji primaju glukokortikoide

Tendosinovitis se rijetko javlja, dok je avaskularna nekroza kosti sa zahvatanjem glave femura dosta česta

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Pluća

Kod pluća osim spomenutog pleuritisa, dosta rijedak je pneumonitis, kada prvo treba posumnjati na infekciju

Lupusni pneumonitis uzrokuje groznicu, dispneju i kašalj, dok rentgenski nalaz pokazuje prolazne infiltracije i tanjuraste atelektaze, koje reaguju na glukokortikoide

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Pluća

Rijetke pulmonalne manifestacije sa visokim mortalitetom uključuju respiratorni distres sindrom i masivne intraalveolarne hemoragije

Kada se pulmonalni infiltrati pojave kod pacijenata koji su tretirani sa kortikosteroidima, treba pomisliti na infekcije

Plućne restriktivne promjene su česte, ali mogu

biti asimtomatske pa se u tom slučaju mogu otkriti samo na funkcionalnim testovima

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Srce

Kada je zahvaćeno srce onda se mogu razviti i miokarditis i endokarditis, mada je perikarditis najčešća pojava

Perikarditis je obično benigan samo sa blagom boli u grudima i sa perikardijalnim trenjem, ali se može razviti i težak perikarditis sa tamponadom srca

Lupus jako povećava rizik od ateroskleroze


Nebakterijalni verukozni endokarditis ili Libman-Sacks-ov endokarditis stvara milimetarske vegetacije na mitralnim ili aortalnim valvulama

Ova pojava je najčešće asimptomatska i nađe se na autopsiji, mada dosta rijetko može uzrokovati koronarnu ili moždanu embolizaciju, a najbolje se detektuje transezofagealnom ehokardiografijom


Miokarditis može uzrokovati aritmije, iznenadnu smrt ili insuficijenciju srca

Trombotski vaskulitis ili tromboza kardijalnih

prostora je bila opisana kod pacijenata sa sindromom antifosfolipidnih antitijela

Aktivni SLE može biti udružen sa koronarnim

vaskulitisom, koji može uzrokovati miokardijalni infarkt

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Bubrezi

Većina pacijenata ima depozite imunih kompleksa, ali samo 50% sa SLE ima klinički nefritis definisan proteinurijom, a 75% pacijenata ima nefritis na autopsiji

Većinom su na početku bolesti pacijenti sa asimtomatskim nefritisom, mada ima dosta pacijenata sa već razvijenim nefrotskim sindromom


Nalaz urina pokazuje hematuriju, cilindruriju i proteinuriju

Mikroskopski nalaz može da razlikuje 5 tipova lupusnog nefritisa

Sistemska hipertenzija je čest nalaz uz lupusni nefritis


Agresivni nefritis zahtijeva imunosupresivne lijekove sa visokom dozom glukokortikoida i citostatika, a srednje teška bolest ne zahtjeva

Na renalnoj biopsiji može se vidjeti efekat terapije

Pacijenti sa vrlo brzim pogoršanjem renalne

funkcije i aktivnim urinarnim sedimentom zahtijevaju agresivnu terapiju


Pacijenti sa sporim povišenjem u serumskom kreatininu do nivoa >3 mg/dL trebaju uraditi biopsiju jer veliki procenat sklerotiziranih glomerula na biopsiji sugerira da bi ovi pacijenti mogli biti loši kandidati za imunosupresivnu terapiju, te da su i oni kandidati za hemodijalizu i transplantaciju


Pacijenti sa perzistentnim abnormalnim nalazima urina, visokim titrom anti-ds DNA, i niskim nivoom komplementa su u riziku od razvoja dosta teškog nefritisa i nalaz biopsije bi mogao da bude monitoring uspješnosti primjenjene imunosupresivne terapije

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Nervni sistemMentalni poremećaji i aberantno ponašanje poput psihoza iDepresija najčešće su manifestacije kada je u pitanju CNSTakođe se mogu javiti:

konvulzije, paralize nerava, aseptični meningitis, cerebrovaskularni inzult, mono ili polineuropatije, akutna demijelinizirajuća polineuropatija (Guillain-Barre sindrom), promjene raspoloženja, optički neuritis, subarahiodalne hemoragije, pseudotumori mozga, poremećaji hipotalamusne funkcije sa neodgovarajućom sekrecijom

vazopresina.

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Nervni sistem

Bilo koji dio mozga, može biti zahvaćen kod SLE-a, ali najčešće meninge, kičmena moždina i periferni nervi

Ove lezije mogu biti pojedinačne ali i multiple, najčešće se dešavaju kada je bolest aktivna i u drugim organima


Srednje teški kognitivni poremećaji su dosta čest nalaz

Glavobolje su uobičajen nalaz i mogu sličiti migreni

Nenormalan elektroencefalogram se nađe kod 70% pacijenata sa neurološkom komponentom i obično pokazuje difuzne usporavajuće ili fokalne abnormalnosti


Cerebrospinalna tečnost (CSF) pokazuje povišene proteine kod 50% i povišene mononuklearne ćelije kod 30% pacijenata

povišena sinteza IgG takođe se može naći

Lumbalna punkcija je indicirana, kada je dijagnoza cerebralnog lupusa sumnjiva ili kada se sumnja da bi infekcija mogla da uzrokuje promjene


Magnetna rezonanca sa kontrastom je najsenzitivniji metod otkrivanja akutnih i hroničnih lezija SLE; koje su obično nespecifičnog karaktera

Pacijenti sa fokalnim neurološkim lezijama će vjerovatnije imati pozitivan MRI skan, nego oni sa difuznim manifestacijama

CT je koristan kod isključivanja krvarenja ili masovnih lezija

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Oko

Između 20 i 25% pacijenta ima neke promjene na očima

Najčešće u vidu citoidnog tijela, bijele

eksudativne lezije uzrokovane fokalnom degeneracijom sloja nervnih niti u retini


Retinalni vaskulitis je ozbiljna pojava i sljepoća se može razviti u toku nekoliko dana, a zahtijeva agresivnu terapiju imunosupresivima

Druge promjene su najčešće konjuktivitis,

episkleritis, optički neuritis i sicca sindrom


Tromboze u krvnim sudovima bilo kojeg kalibra mogu biti jak problem, za kojeg se većinom mislilo da je uzrokovan vaskulitisom, ali danas se tumači postojanjem antitijela protiv fosfolipida:

lupusantikoagulant (LA) antikardiolipin (aCL)

Koji su vezani sa stvaranjem tromba bez inflamacije


Degenerativne vaskularne promjene nakon godina izloženosti imunim kompleksima i hiperlipidemija usljed glukokortikoida daju pojačanu predispoziciju za cerebralne i koronarne bolesti kod pacijenata sa lupusom

Zbog toga antikoagulanti su ponekad mnogo

povoljnija terapija nego imunosupresivi kod nekih pacijenata

Sistemski lupus eritematodes (SLE)Hematološke manifestacije

Najčešći hematološki nalaz kod SLE ja anemija. U 80% pacijenata prisutna je normokromna

normocitna anemija zbog oslabljene funkcije koštane srži.


Coombs pozitivna hemolitička anemija prisutna je u manjem procentu, i najčešće dobro odgovara na visoke doze glukokortikoida, a rezistentni slučajevi mogu da reaguju na splenektomiju.

Leukopenija (obično limfopenija) je česta, ali je obično vezana sa rekurentnim infekcijama te, ne zahtjeva tretman.


Blaga trombocitopenija je česta, a teška trombocitopenija sa krvarenjem i purpurom se dešava kod 5% pacijenata

može se tretirati sa visokom dozom glukokortikoida kratkotrajno poboljšanje može se postići sa davanjem

intravenoznih gamaglobulina. Ako nivo trombocita ne dostigne zadovoljavajuće

rezultate u toku 2 sedmice, dodatne mjere bi se mogle razmatrati, kao što su dodavanje citostatika, ciklosporina ili splenektomija.


Lupus antikoagulantni proteini pripadaju antifosfolipidnim antitijelima.

Prepoznaju se po produžavanju parcijalnog tromboplastinskog vremena i nemogućnosti da se dodavanjem normalne plazme se koriguje ova prolongacija.

Antikardiolipinska antitijela (aCL) detektuje ELISA.


Kliničke manifestacije prisustva ovih antitijela su trombocitopenija, ponovljeni arterijalni ili venozni trombi, ponovljeni spontani pobačajii valvularne srčane bolesti. Ako je LA vezan sa hipoprotrombinemijom i

trombocitopenijom onda se mogu desiti i krvarenja.

Mnogo rjeđe nađu se povišene vrijednosti antitijela na faktore koagulacije(VIII, IX)

Sistemski lupus eritematodes (SLE) Gastrointestinalni sistem

Najčešći simptomi su mučnina, diareja. Simptomi mogu da rezultiraju iz peritonitisa i

mogu biti glasnic razbuktavanja bolesti. Intestinalni vaskulitis je jedna od najtežih

manifestacija bolesti, prezentiran sa grčevima u stomaku povraćanjem i dijarejom.

Intestinalna perforacija može da se desi, što zahtijeva urgentanhirurški tretman.


Pacijenti sa pseudoopstrukcijom imaju abdominalni bol, a na rentgenu imaju dilatiranu omču tankog crijeva koja može biti edemadozno promjenjena i u ovom slučaju ne treba hirurški tretman,osim ako nije prisutna jaka opstrukcija.

Glukokortikoidna terapija je korisna kod ovih simptoma.


Neki pacijenti imaju poremećaje intestinalnog gibanja sličnog onim u sklerodermi i nemaju koristi od steroida.

Akutni pankreatitis se može desiti i može biti jako težak, a kao rezultat ili same bolesti ili terapije steroidima ili azatioprinom.


Povišene amilaze mogu da ukazuju na ovo stanje, inflamaciju salivarnih žlijezda ili makroamilazinemiju.

Povišene serumske transaminaze su česte u pacijenata sa aktivnim SLE, ali nisu vezane za značajne hepatalne poremećaje i vraćaju se na normalu sa normalizacijom bolesti.

Diskoidni lupus

Kutane manifestacije: osip u obliku leptira je fotosenzitivni, fiksirani eritematozni osip, ravan ili malo izdignut, koji se proteže preko obraza, uključujući i nos, a nerijetko i bradu i uši

Skarifikacija je odsutna, ali se zato često mogu

razviti teleangiektazije

Diskoidni lupus

Mnogo difuzniji osip makulopapularnog karatera na suncu izloženim područjima je dosta prisutan i označava razbuktavanje bolesti

Gubitak kose sa skalpa glave je zakrpast ali

može biti i ekstenzivan

Kosa obično naraste kod SLE, ali ne i kod lezija

kod diskoidnog lupus eritematodesa (DLE)

Diskoidni lupus

DLE se javi kod odprilike 20% pacijenata sa SLE

Može se razlikovati, obzirom da lezije imaju

centralnu atrofiju i skarifikaciju

DLE lezije su cirkularne sa eritematozno izdignutim rubom, ljuspastim, začepljenim folikulima i teleangiektazijama

Diskoidni lupus

Javljaju se na skalpu glave, ušima, licu i suncu izloženim područjima ruku, leđa i grudi

Jedino 5% pacijenata sa DLE razvije i SLE

Manje česte promjene kože kod SLE uključuju urtikarije, bule, eritema multiforme, promjene slične lihen planusu i panikulusu ("lupus profundus")

Diskoidni lupus

Slika djeteta sa diskoidnim promjenema na licu

SUBAKUTNI KUTANI LUPUS (SCLE)

Pacijenti sa subakutnim kutanim lupusom (SCLE) su potpuno odvojena grupacija sa rekurentnim ekstenzivnim dermatitisom

Artritis i slabost su česti, dok je uključivanje centralnog nervnog sistema bubrega dosta rijetko

SUBAKUTNI KUTANI LUPUS (SCLE)

Neki pacijenti su bez antinuklearnih antitijela Većina ima antitijela na Ro (SSA) ili jednostruku

(ss) DNA

Kožne promjene su fotosenzitivne i kružne ili papuloskvamoznog karaktera slične psorijazi

Šire se preko ruku, trupa i lica al ne ostavljaju ožiljak

Imunološka obilježja

Imunološka obilježja SLE su slijedeća:

ćelije lupus eritematozusa (LE), antinuklearna antitijela (ANA) , imuni kompleksi, opadanja nivoa komplementa, taloženje imunoglobulina i komplementa u tkivu, cirkulišući antikoagulanti, i druga autoantitijela

Imunološka obilježjaĆelije lupus eritematodesa

Hargravesovo otkriće ćelije LE, 1948. godine, dalo

je početni podsticaj za istraživanje SLE

Ono je omogućilo:

tačnije dijagnostikovanje podstaklo proučavanje patogeneze dovelo do otkrića ANA i njihove uloge u dijagnostici

i patogenezi


Ćelije LE su polimorfonuklearni leukociti koji su fagocitirali jezgra ćelija senzibilisanih antitijelima na nukleoprotein

Test za ćelije LE treba vršiti samo na ANA – pozitivnim osobama, jer je specifičnije za dijagnozu SLE nego ANA


Indirektni imunofluorescentni ANA test je, međutim, osjetljiviji a drugi testovi su specifičniji za dijagnozu SLE, te se zato test za ćelije LE rijetko vrši

Test za ANA se izvodi imunofluorescencijom i ELISA metodom,

Veoma je osjetljiv ali nije specifičan za dijagnozu SLE

Antinuklearna antitijela postoje kod: zdravih osoba, pacijenata s drugim reumatskim i nereumatskim

bolestima, kod članova porodice oboljelog od SLE i kod starih osoba

Imunološka obilježja Antinuklearna antitijela


Visoki titri najčešće idu uz SLE, a negativni test predstavlja jak dokaz protiv dijagnoze SLE

Posebni imunofluorescentni bojeni modeli imaju klinički značaj:

Homogeni (difuzni ili čvrsti) model Rubni (periferni) model Tačkasti model

1. Homogeni (difuzni ili čvrsti) model vezan je za antitijela na dezoksiribonkleoprotein

Pri visokom titru, više je vezan za SLE nego za druge bolesti i u korelaciji je sa aktivnošću SLE

Homogeni model vezan je takođe za antitijela na histone

Histoni su bazični proteini oko kojih se omata DNA tvoreći strukturu nukleosoma, H1, H2, H2a, H2b, H3, H4 ili komplekse koji uključuju više različitih histona



Pozitivni su u više od 50-80% SLE, obično zajedno sa anti- dsDNA antitijelima, za razliku od jatrogenog lupusa gdje se pojavljuju u više od 95% slučajeva ali bez istovremenog prisustva anti dsDNA antitijela

Takođe su pozitivni u 30%slučajeva kod

sistemne skleroze i rijetko u RA

Imunološka obilježja Homogeni (difuzni ili čvrsti) model

2. Rubni (periferni) model vezan je za antitijelo na dvostruku dsDNA i najspecifičniji je za SLE

3.Tačkasti model otkriva mnogobrojne antigene koji se, pomoću puferskih slanih rastvora, lako mogu ekstrahovati iz jezgra i koji su klasifikovani kao ekstraktibilni nuklearni antigen (ENA)


Imunološka obilježja Tačkasti model

Imunološka obilježja

Svih šest slijedećih ENA mogu biti otkrivena specifičnim imunološkim testovima, koje treba izvršiti u koliko se tačkasti imunofluorescentni test pokaže pozitivnim

Smitov antigen (Sm): Intracelularni antigen je target (cilj) za autoimuni

odgovor kod SLE, i smatra se kao visoko specifičan za ovo oboljenje

Studije pokazuju da se anti-Sm antitijela pojavljuju u 30-40% pacijenata sa SLE

Intracelularni antigen SS-A/Ro je target (cilj) za autoimuni odgovor kod mnogih pacijenata sa SLE-om, Sjögren sindromom (SS) i drugim oboljenjima vezivnog tkiva

Studije pokazujuse da anti-SS-A/Ro pojavljuju kod 95% pacijenta sa Sjögren sindromom (SS) i 30-50% kod pacijenata sa SLE

Autoantitijela su često pronađena kod većine pacijenata sa SCLE

Imunološka obilježjaRobertov (Ro) antigen rastvorljive supstance A (SS-A)

Imunološka obilježjaLaneov (La) antigen rastvorljive supstance - B (SS-B)

Target (cilj) je za autoimuni odgovor kod mnogih pacijenata sa SLE-om, Sjögren sindromom (SS) i drugim oboljenjima vezivnog tkiva

Pojavljuju kod 87% pacijenta sa Sjögren sindromom (SS) i približno 15% kod pacijenata sa SLE, i 70% kod pacijenata sa SLE sicca syndroma-om (suhi sindrom)

Imunološka obilježjaAnti-U1RNP

Proteini (A,C,70 kDa) U1 –ribonukleoproteinskih čestica u jezgri

Nalaze se kod: 95-100% slučajeva mješovite bolesti vezivnog tkiva

(MBVT), SLE 20-40%, sistemna skleroza 2-12%, polimiozitis12-16%

Imunološka obilježjaAnti-Scl-70

Target (cilj) je za autoimuni odgovor kod mnogih pacijenata sa primarnim Sjögren sindromom (PSS) ili sklerodermijom, i smatra se visoko specifičnim za ova stanja

Anti-Scl-70 antitijela su nađena kod 20-30%

pacijenata sa sklerodermijom

Imunološka obilježjaCentromera

Centromera (CENAP-A i CENAP-B) je ELISA za semikvantitativnu detekciju antitijela na centromeru

Centromerna antitijela se smatraju serološkim

markerima za sistemnu sklerozu ili sklerodermiju koja se obično ispoljava kao CREST sindrom (kalcinoza, Rajnodov fenomen, promjene na ezofagusu, sklerodaktilija i telangietazija)

Imunološka obilježjaJo-1 antitijela

Dva su ciljna antigena koja se ubrajaju u ENA

antigene iako, zbog citoplazmatske lokacije, ne

pripadaju tu:

Anti-Jo-1

ENA antigen Jo-1 je ciljani antigen za imuni odgovor kod mnogih pacijenata sa polimiozitisom i dermatomiozitisom, pa sumarkerima za ova oboljenja

Imunološka obilježjaJo-1 antitijela

Kada ova bolest egzistira sama sa tipičnim kožnim bolestima, onda se naziva dermatomiozitis

Oko 25% pacijenata sa ovim oboljenjima

pokazuje veći nivo Jo-1 antitijela

Jo-1 antitijela su udružena sa pulmonalnom fibrozom i Sindromom Raynaud

Imunološka obilježja Antitijela na ribozomske P proteine

Ova antitijela su usmjerena su na 3 fosfoproteina (38,16 i 15 kDa) velike ribozomske podjedinice, a pozitivna su u 10-20% SLE

Imunološka obilježja Antitijela na jednostruku (ss-DNA) i ds-DNA

Visoki titri antitijela na ds-DNA sreću se samo u SLE

Postojanje antitijela na ss-DNA, koja se sreću u svim drugim reumatskim oboljenjima i kod mnogih pacijenata s hroničnim upalnim procesima, nije specifično za SLE, ali jeste osjetljiv indikator zato što su ona utvrđena u gotovo svih pacijenata sa SLE


Teškoće prilikom pripremanja čiste ds-DNA bez ss-DNA navele su mnoge laboratorije da kao supstratu imunofluorescentnom testu koriste Crithidia luciliae

Crithidia luciliae je tripanozom koji u svom kinetoplastu sadrži cirkularnu ds-DNA; njegova prednost je u specifičnosti, ali ima manu što se teško može kvantifikovati


imunofluorescentni test - Crithidia luciliae

Imunološka obilježjaImuni kompleksi

Povredu tkiva posredovanu komplementom u SLE inicira taloženje imunog kompleksa na različitim mjestima

Utvrđivanje imunih kompleksa u serumu

pacijenata sa SLE postiže se različitim tehnikama

Imunološka obilježjaImuni kompleksi

Budući da se otkrivaju u većini reumatskih i mnogim nereumatskim oboljenjima, njihovo prisustvo nije specifično za SLE

Korisni su u procjenjivanju aktivnosti bolesti i kao vodič tokom terapije

Imunološka obilježjaNivo komplemenata

Sniženi nivoi ukupne hemolitičke aktivnosti

komplementa u SLE mogu biti: posljedica smanjene proizvodnje komponenata

komplementa povećanog korištenja od strane imunih kopleksa kombinacije jednog i drugog

Sniženi nivo nije specifičan za dijagnozu SLE, ali

je od pomoći pri određivanju postupka prema

pacijentu

Imunološka obilježjaNivo komplemenata

Pacijenti sa sniženim nivoom izloženi su opasnosti da bolest zahvati bubrege i CNS, te se liječenje usmjerava ka normalizovanju nivoa komplementa

Komercijalno su dostupne probe za otkrivanje C3 i

C4 specifičnih komponenata

Sniženje nivoa C3 je najmanje osjetljiv, a sniženje nivoa C4 je najosjetljiviji pokazatelj aktivnosti bolesti

Opšti principi za uspješnu terapiju SLE-a

Što ranije postaviti dijagnozu, a to podrazumjeva optimalnu saradnju klinika i laboratorija

Što ranije početi terapiju sa najefikasnijim imunosupresivima kako bi se spriječila ireverzibilna oštećenja organa

Liječenje

Moderni načini liječenja dali su doprinos opadanju morbiditeta i mortaliteta, tako da danas 90% pacijenata preživljava najmanje deset godina

Liječenje se zasniva na olakšavanju simptoma,

supresiji presimptomskih laboratorijskih abnormalnosti i prevenciji oštećenja organa

Liječenje

Pacijenti s niskom temperaturom, mialgijom, artalgijom ili artritisom mogu se liječiti antiinflamatornim dozama aspirina ili nesteroidnim antiinflamatornim agensima, a tokom takve terapije trebaju biti posmatrani zbog mogućnosti toksičnog dejstva na jetru i bubrege

Liječenje

Pacijenti s pleuritisom ili perikarditisom često odgovaraju na indomethacin, a onima u kojih su pogođene koža ili sluzokoža, olakšanje mogu donijeti antimalarična sredstva, Chloroquine ili Hydroxychloroquine

Tokom primjene ovih lijekova, pacijente treba

posmatrati zbog toksičnog dejstva na retinu

Liječenje

Postupak prema navedenim simptomima može ponekad iziskivati niske doze (10 do 20 mg/d) prednisona ili se doze propisuju svaki drugi dan (20 do 40 mg)

Akutni fulminantni lupus nefritis, oboljenje CNS-a, akutna hemolitička anemija i trombocitopenija obično zahtjevaju visoke doze kortikosteroida

U teškim slučajevima u kojima izostaje odgovor na liječenje korišćena je i plazmafereza

Liječenje

Mnogi eksperimenti su koristili dnevne doze citotoksičnih lijekova kao što su Azathioprine, Cyclophosphamide, Methotrexate i Chlorambucil i to obično za lupus nefritis i oboljenje CNS-a

Mada indikacije za njihovu upotrebu i terapijsku djelotvornost ostaju kontroverzne, mnogi ljekari uočavaju da ti agensi, u sprezi sa kortikosteroidima, mogu biti djelotvorniji u liječenju lupus nefritisa nego isključivo kortikosteroidi, kao i da mogu ublažiti neželjene efekte kortikosteroida

SLE izazvan lijekovima

Najmanje 25 farmakoloških preparata okrivljuju se kao uzročnici sindroma sličnog lupusu, međutim samo nekoliko od njih uzrokuju ovaj sindrom upadljivo često

Od ovih preparata najznačajniji i najbolje proučeni su procainamid i hydralazin

Mada su testovi na nuklearna antitijela i ostali serološki testovi pozitivni kod većeg broja bolesnika koji uzimaju ove lijekove, samo kod manjeg broja javljaju se kliničke manifestacije


Neki drugi lijekovi, kao što su isoniazid i kontarceptivne pilule, podstiču stvaranje serumskih ANA bez simptoma

SLE izazvan lijekovima blaži je nego idiopatski SLE, zato što nema združenog oboljenja bubrega niti CNS-a


Bolest izazvana procainamidom ne indikuje antitijela na ds-DNA

U sindromima izazvanim lijekovima, ANA su zavisna od histona, dok se u idiopatskom SLE, zavisnost od histona sreće u samo 30% pacijenata, a ANA zavisna od histona nikada nisu i jedina ANA


Glavni dokaz o tome da drugi lijekovi, kao što su: Aminosalicilna kiselina, Penicilin, Tetracycline, Streptomycin, Griseofulvin, Phenylbutazone, Methylthiouracil, Propylthiouracil i Methyldopa

mogu izazvati SLE predstavlja povlačenje znakova i simptoma nakon prekida primjene tih lijekova

sle sistemski lupus eritematodes

Documents