Dermatologa Rev Mex 2008;52(1):20-28

Artculo de revisin ndice de actividad lpica y tratamiento del lupus eritematoso en dermatologaMartha Minio*

RESUMENSe revisan los ndices de actividad lpica con el Lupus Erythematosus Activity Index (SLEDAI). Este intrumento permite determinar la intensidad de la enfermedad lpica en un momento dado y establecer el tratamiento adecuado, segn los signos manifestados. Dicho ndice es fcil de usar e interpretar, ya que las manifestaciones cutneas tienen un alto valor para identificar la actividad de la enfermedad; por lo tanto, pueden utilizarlo los dermatlogos. Palabras clave: ndice, actividad, SLEDAI, IALES, lupus eritematoso.

ABSTRACTLupus erythematosus activity indexes are reviewed, emphasizing the Lupus Erythematosus Activity Index, SLEDAI, which allows to assess the intensity of the disease in any given moment, thus enabling the clinician to apply the right treatment according to the present clinical signs. This instrument is pretty easy to use and to interpretate, and skin lesions have a high value in order to identify activity, thus it can be easily used by dermatologists. Key words: index, activity, SLEDAI, lupus erythematosus.

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l lupus eritematoso, en todas sus variedades, es una enfermedad que se distingue por brotes y remisiones que, si no se trata oportunamente, conduce a dao progresivo y la muerte, proceso que no obstante el tratamiento, es deletreo, aunque ms lento. No existe una frmula ideal para el tratamiento de esta enfermedad. Se han creado numerosos regmenes, como el de Dubois, modificado por Hahn, y otros ms,1,2 segn las manifestaciones y el grado de dao del paciente; sin embargo, durante muchos aos se ha estudiado y se han planteado diversos sistemas para definir el tipo de tratamiento a prescribir durante el curso de los brotes lpicos. Esto dio origen a varios instrumentos para calcular, o al menos definir, el grado de afeccin de lupus eritematoso en un momento dado y cmo aplicarse en relacin con la terapia a instaurar.3Mdico Patlogo-Dermatlogo, Instituto de Dermatologa y Ciruga de Piel Dr. Huberto Bogaert Daz, Santo Domingo, Repblica Dominicana.

A esto se denomin ndice de actividad, que define el grado de afeccin lpica en cualquier momento dado, y que puede oscilar desde la remisin o actividad mnima o nula, hasta la actividad grave que comprometa la vida del paciente.3,4 La determinacin del grado o intensidad de la enfermedad, en un momento dado, establece criterios teraputicos y, a largo plazo, identifica el grado de dao progresivo que ha experimentado el paciente; por ende, es de gran ayuda para el pronstico a largo plazo y determinante para indicar el tratamiento. El tratamiento es proporcional a la intensidad de la actividad. Es fundamental cuantificar los cambios y las respuestas clnicas de los pacientes (diferentes en cada uno), ya que el tratamiento vara de uno a otro, segn la actividad, los rganos afectados y el dao acumulado.3,4 La actividad y el dao acumulado son factores importantes para establecer el pronstico, pues influirn en la supervivencia.5ANTECEDENTES

Correspondencia: Dra. Martha Minio, PO Box 1090, Santo Domingo, Repblica Dominicana. E-mail:dermatologyca@gmail.com Recibido: agosto, 2007. Aceptado: diciembre, 2007. La versin completa de este artculo tambin est disponible en internet: www.actualizacionmedica.com.mx

En 1988 un grupo de investigadores britnicos public el British Lupus Isles Assessment Group Index (BILAG), cuestionario de 86 acpites con base en los sntomas de ocho sistemas.5,6Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 1, enero-febrero, 2008

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En el ao siguiente (1989) se realiz el Systemic Lupus Activity Measure (SLAM), el cual determina, por lo menos con un mes previo, el grado de afeccin y su puntuacin va de 0 a 84.6 En la Universidad Johns Hopkins de San Francisco, California, se desarroll el Lupus Activity Index (LAI), en 1992, que resume de manera global cinco partes que definen la actividad de la enfermedad que acontece hasta 14 das previos.7,8 En 1990 Bombardier y colaboradores presentaron el esbozo de lo que posteriormente, en 1992, se conociera como ndice de Actividad Lpica (IALES), SLEDAI en ingls, que a diferencia de los dems, permita una rpida revisin de los signos y sntomas manifestados, al menos, 10 das antes.9,10 Este ndice de Actividad Lpica (SLEDAI) experiment dos modificaciones: el MEX SLEDAI,11,12 diseado para pases en vas de desarrollo y creado por mexicanos, el cual no incluye algunos parmetros inmunolgicos de laboratorio como los complementos y tiene ciertas variaciones en los acpites a valores, y el SELENA SLEDAI, diseado para mujeres y cohorte de terapia de estrgenos, tambin muestra algunas modificaciones significativas.12 Ms adelante surgi el RIFLE, Response Index For Lupus Erythematosus, que contiene 60 acpites y se basa en la escala de puntuacin de Likert (presente, ausente, presente grave, sin modificaciones, respuesta parcial y resolucin).13 En el ao 2000 Gladman y colaboradores realizaron una modificacin al SLEDAI, el cual se denomin SLEDAI-2K. ste se ha revisado y calificado como acertado para la evaluacin de la actividad lpica.14DEFINICIN DE SLEDAI-IALES

entre otros) en el examen fsico del paciente. El clnico debe indicar los hallazgos positivos en cada aspecto y otorgar una puntuacin establecida; sta se sumar y, segn los resultados o la prevalencia dentro de un acpite de uno o ms sntomas, se clasificar al paciente en actividad leve o en remisin, moderada y severa (cuadro 1). Dicha puntuacin va de 0 a 105; no obstante, la manifestacin de uno o dos signos en uno de los captulos, por ejemplo, uno de seis sntomas mayores, se catalogar automticamente como actividad severa, aunque esta puntuacin sea baja y los sntomas restantes se ubiquen en categoras ms bajas, ya que prima la importancia de los signos mayores sobre la puntuacin y dems signos menores presentes. El SLEDAI se aplica en cualquier grupo de edad. ste se ha corroborado con el lupus eritematoso sistmico infantil y en revisiones recientes del SLEDAI 2K, adems de sus variaciones (MEX SLEDAI y el Systemic Lupus Activity Measure-Revised [SLAMR]). Tambin se demostr que el MEX SLEDAI es mucho ms fcil de interpretar, ms barato y aplicable.9,14Cmo se aplica

Este instrumento contiene una revisin por sistemas (examen fsico, interrogatorio y pruebas de laboratorio) y determina con cierta certeza el grado de actividad o la intensidad del brote de la enfermedad lpica en un momento dado, que precisa manifestarse al menos 10 das antes de su realizacin.12-14Cmo funciona

El SLEDAI es una serie de diferentes puntos e incluye la revisin de diversos sistemas (nervioso central y perifrico, cardiovascular, nefrolgico, esqueltico,Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 1, enero-febrero, 2008

La aplicacin de este instrumento es relativamente fcil, slo se requiere reconocer y manejar adecuadamente los acpites contenidos. Implica la valoracin y realizacin de exmenes por ms de una especialidad, as como datos de laboratorio. La actividad leve o inactiva muestra una puntuacin baja (principalmente en los parmetros 2 al 4), mientras que la actividad moderada fluctuar entre 4 y 8. Finalmente, una actividad severa o grave o un brote siempre mostrar uno de cualquiera de los parmetros de valor igual a 8.14 Uno o ms signos dentro de los acpites mayores, esto es 8, sita la enfermedad en un grado de severidad o brote, en tanto que 1 de 5 le cataloga como menor-moderada. Durante el seguimiento del paciente se han establecido parmetros adicionales relacionados con la puntuacin; as, una recada se traduce en un aumento de ms de tres puntos; la mejora est representada por una reduccin de ms de tres y la persistencia de la actividad cambia a ms o menos tres, lo que significa 21

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Cuadro 1. ndice de actividad del lupus eritematoso sistmico (SLEDAI-Toronto) Nombre _____________________________________________________________________________________________________ Expediente _____________________________________________ Fecha _______________________________________________ Sexo ___________________ Edad ____________________ Raza ________________________ Peso _________________________ Grado 8 8 8 8 8 8 8 8 4 4 4 4 4 4 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 Puntos Signo Convulsin Psicosis S. cerebral orgnico Alteracin visual Alteracin de los nervios craneales Cefalea LES Accidente cerebral vascular Vascuitis Artritis Miositis Cilindros Hematuria Proteinuria Piuria Erupcin Alopecia lcera mucosa Pleuresia Pericarditis Hipocomplementemia Aumento unin ADN Fiebre Trombocitopenia Leucopenia Definicin Reciente (excluir metablico, drogas, infecciones)* Perturbacin grave de la percepcin de la realidad, alucinacin, incoherencia, disociacin, hipoacusia, catatonia Alteracin Fx mental/intelectual. Prdida de la conciencia, atencin, incoherencia, insomnia, mareos* Cambios retina LES, excluir HTA* Neuropata motora N. C. Cefalea intensa, persistente, migraa; no responde al tratamiento Excluir hipertensin arterial, trombocitopenia Ulceracin, gangrena, ndulos blandos, dedos, infarto periungueal, hemorragias en llamas, biopsia (+) Ms de dos articulaciones Mialgia/debilidad proximal, CPK, aldolasa elevada, electromiografa alterada, biopsia (+) Hialinos, hemticos, granulares orina > 5 g/c* > 0.5 mg/24 h o elevada > 5 gb/c Episodio nuevo o recurrente; erupcin inflamatoria Nueva o recurrente Idem, oral/nasal Dolor pleurtico + frote, derrame, engrosamiento pleural Dolor pericrdico + frote, derrame, alteracin en EKG, ECO Disminucin CH50, C3, C4, > 25% > 38% < 100,000/mm3 < 3,000/mm3

Total __________________________________________ Fecha _______________________________________________________ Fuente: Grossman J, Gordon C. Clinical Index in the Assessment of Lupus. In: Wallace D, Hahns B. editors. Dubois Lupus Erythematosus. 7th ed. Lippincott- Williams & Wilkins, 2006;p:924.

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una estabilidad en dicha puntuacin, sin cambios. La remisin es igual a cero puntos.5,10 Una recada puede mostrar un aumento de ms de tres puntos, la disminucin de la actividad se observa con reduccin de tres o ms puntos, mientras que la persistencia de la actividad es igual o ms o menos tres; la remisin puede mostrar una puntuacin igual a cero por un mnimo de tres meses, aunque raramente se alcanza, y el paciente manifiesta valores bajos por largos periodos.9,15,16 Los clnicos, en particular los reumatlogos, insisten en la aplicacin del SLEDAI o cualquier instrumento semejante en cada visita del paciente.NDICE DE DAO SDI (IDLES)

adems, debe recordarse que la supervivencia no se debe tan slo a la enfermedad y los daos que causa, sino tambin a la terapia instaurada o a la aparicin de enfermedades adicionales, ya sean secundarias o no; por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con lupus eritematoso sistmico consiste en prevenir la muerte por dicha enfermedad y reducir la morbilidad por la actividad o la terapia.22,23Teraputica basada en SLEDAI-IALES

Otro parmetro que debe considerarse en el tratamiento del paciente lpico es el ndice de Dao de Lupus Eritematoso (IDDLES), SDI en ingls, que establece el grado de dao tisular desde el inicio de la enfermedad, y para cuya evaluacin es necesario que los signos y sntomas se manifiesten al menos seis meses previos al examen.17-19 Los daos en un rgano o sistema pueden ser el resultado de una enfermedad previa, una enfermedad interrecurrente o el tratamiento. Aunque la actividad y el dao no son iguales, la actividad acumulada o persistente puede originar dao tisular, es decir, los procesos inflamatorios en un tejido especfico inducen dao progresivo, y a su vez puede agravarse con cualquiera de los factores mencionados (cuadro 2). El ndice de dao tambin permite establecer protocolos de tratamiento en diferentes pacientes, esto debido a la multivariabilidad de respuestas y procesos que la enfermedad desarrolla entre la poblacin. As mismo, permite catalogar a un paciente en un estadio determinado, lo que ser de gran importancia en su pronstico a corto plazo.18Relacin de dao y morbilidad

Se considera actividad leve cuando se manifiestan uno de cinco signos catalogados como menores/moderados. De acuerdo con esto, la terapia a instaurar incluye prednisona (10 mg/d o aumentar 5 mg/d) como medicamento nico, o agregar antimalricos o citotxicos.5,10,13 La actividad moderada (tres puntos o ms) puede manifestarse con nuevas placas discoides, intensificacin del eritema malar, fotosensibilidad, lupus profundo, vasculitis cutnea, lesiones ampollares, lceras nasofarngeas, pleuritis, pericarditis, artritis, fiebre, etc. En este caso se recomienda aumentar al doble la prednisona, no mayor de 0.5 mg/kg/d, conjuntamente con citotxicos.10,24 Para la actividad severa, dada por uno de seis signos mayores o incremento de 8 a 12 puntos o ms y exacerbacin o signos mayores (lesiones del sistema nervioso central, vasculitis, nefritis lpica, miositis, desgaste, lcera de pierna, psicosis, alteracin severa de la funcin renal, trombocitopenia < 60 x 103, anemia hemoltica y concentracin de hemoglobina menor de 7% o disminucin en ms de 3%) se recomienda duplicar la dosis de prednisona de 0.5 a 1 mg/kg/d o ms, hospitalizacin, agregar citotxicos o iniciar la terapia de pulsos de metilprednisolona o ciclofosfamida.24-26 Slo la experiencia del mdico y las caractersticas de cada paciente definen el tipo de tratamiento que debe recibir.Puede el SLEDAI-IALES pronosticar dao o consecuencias?

Lo anterior no significa que la actividad sea igual a dao, ms bien, la actividad a largo plazo se traduce en dao. La actividad acumulada permite establecer la relacin de dao y morbilidad, y es importante reconocer que dicha actividad causa un dao especfico (rganos especficos) y por ello aumento de la morbilidad;20,21Dermatologa Rev Mex Volumen 52, Nm. 1, enero-febrero, 2008

A lo largo del tiempo los investigadores se han percatado que el SLEDAI-IALES pronostica los daos al organismo, segn el grado de gravedad. Urowitz y Hiam demostraron un incremento en los daos, como 23

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Cuadro 2. ndice de dao de lupus eritematoso sistmico (Systemic Lupus International Collaborating Clinics/American College of Rheumatology Damage Index for SLE), Gladman D, 1996 tem Ocular Cataratas Cambios retinales Neuropsiquitrico Alteracin cognitiva (memoria, dificultad de clculo, pobre concentracin, dificultad en el lenguaje hablado o escrito, alteracin de las funciones) o psicosis mayor Convulsiones que requieren tratamiento por seis meses Accidente cerebrovascular (2 puntos si > 1) Neuropata craneal o perifrica (excluir ptica) Renal Filtracin glomerular estimada < 50% Proteinuria > 3.5 g/24 h Enfermedad renal terminal (aun con dilisis o trasplante) Pulmonar Hipertensin pulmonar (ventrculo derecho prominente o P2 acentuado) Fibrosis pulmonar (fsica y radiogrfica) Pulmn de tamao disminuido (radiografa) Fibrosis pleural (radiografa) Infarto pulmonar (radiografa) Cardiovascular Angina o by-pass coronario Infarto de miocardio (2 puntos si > 1) Cardiomiopata (disfuncin ventricular) Enfermedad valvular (soplo diastlico o sistlico > 3/6) Pericarditis por seis meses o pericardectoma Vascular perifrico Claudicacin por seis meses Prdida de tejidos blandos menor (pulpejo dedos) Prdida tisular (digital, miembro) 2 puntos si > 1 sitio Trombosis venosa con edema, lcera, estasis venosa Gastrointestinal Infarto o reseccin de colon, duodeno, bazo, hgado, vescula por cualquier causa (2 puntos si > 1 sitio) Insuficiencia mesentrica Peritonitis crnica Ciruga del tubo digestivo o constriccin Msculo-esqueltico Atrofia o debilidad muscular Artritis erosiva o deformidad (incluye deformidades reducibles, excluye necrosis avascular) Osteomielitis Piel Alopecia cicatricial Placas cicatriciales extensas o atrofia panicular no cabelluda, o pulpejos lceras en la piel (excluye trombosis) por ms de seis meses Disfuncin gonadal primaria Diabetes (aun con tratamiento) Malignidad (excluye displasia) 2 puntos > 1 Puntos 1 1

1 1 1 (2) 1 1 1 3 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (2) 1 1 (2) 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 (2)

Dao (cambio irreversible, no relacionado con inflamacin) ocurrido desde el inicio del lupus eritematoso sistmico, determinado por examen clnico y manifestado por lo menos seis meses, o establecido previamente. Episodios repetidos deben ocurrir seis meses antes para otorgar doble puntuacin. La misma lesin no debe puntualizarse dos veces. Fuente: Gladman D, Urowits M. Prognosis, mortality and morbidity in systemic lupus erythematosus. In: Wallace D, Hahn D, editors. Dubois Lupus Erythematosus, 7th ed. Lippincott-Williamns & Wilkins, 2006;pp:1346-7.

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osteonecrosis, alteracin de la tiroides, afeccin coronaria, mayor riesgo de hemorragia del sistema nervioso central, entre otros.27-30 Con las nuevas estrategias teraputicas y los ndices la gravedad de manifestacin del SLEDAI-IALES ha disminuido de 25 a 11.9 (p=0.0001) y cada dcada su media ajustada ha disminuido de 9.7 a 6.0 (p