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RISCOS BIOLÓGICOS
Dr Guilherme Côrtes Fernandes
Belo Horizonte – Março, 2007
A primeira referência de doença infecciosa ocupacional na história é atribuída a
Tucídides no século IV a.C. em sua narração sobre a peste de Atenas e a guerra do
Peloponeso. Nem os médicos eram capazes de enfrentar a doença que assolava a
cidade, já que de início desconheciam a sua natureza e, além disso, foram os primeiros a
ter contato com os doentes e a morrer.
Occupational Deaths amongHealthcare Workers
• According to OSHA data, from 1992 to 2002, a total of 67,363 workers died of occupational injuries, including 28 healthcare workers who died of complications related to needlestick exposures.
• We estimate that 17–57 US healthcare workers per million employed die annually from occupational infections and injuries.
Kent A. Sepkowitz* and Leon Eisenberg. Emerging Infectious Diseases 11(7): 1003-1008, 2005.
INFECÇÕES OCUPACIONAISRISCOS BIOLÓGICOS
Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:917-928
TRANSMISSÃO
Oral-fecal
Via respiratória (gotículas ou aérea)
Por contato
Por via sangüínea
INFECÇÕES OCUPACIONAISTRANSMISSÃO ORAL-FECAL
Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:917-928
Patógeno Grupo
Salmonelose Enfermagem, Lavanderia
Hepatite A Enfermagem (Neonatal)
Shigelose Enfermagem
Vírus Norwalk Enfermagem
INFECÇÕES OCUPACIONAISTRANSMISSÃO POR VIA RESPIRATÓRIA
Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:917-928
Gotículas Aérea
Vírus da Rubéola M. tuberculosisBordetella pertussis Vírus do SarampoMeningococo Vírus varicela-zosterVírus da Caxumba
INFECÇÕES OCUPACIONAISTRANSMISSÃO POR CONTATO
Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:917-928
Dermatófitos - Tinea corporisPapilomavírus humano (HPV)Herpes vírus
INFECÇÕES OCUPACIONAISTRANSMISSÃO POR VIA SANGÜÍNEA
Sepkowitz, K. A. Ann Intern Med 1996;125:917-928
Arenavírus – Vírus da Febre LassaVírus da Febre hemorrágica da CriméiaVírus da Hepatite BVírus da Hepatite CVírus da Imunodeficiência Humana Vírus EbolaVírus Marburg
• Microrganismos geneticamente modificados ou não(Formas de vida de dimensões microscópicas. Organismos visíveisindividualmente apenas ao microscópio, que inclui bactérias, fungos, protozoários e vírus)
• Culturas de células• Parasitas• Toxinas• Príons
PORTARIA N 322, 14/11/2005
NORMA REGULAMENTADORA NR-32AGENTES BIOLÓGICOS
OMS - 3 milhões de acidentes percutâneos com agulhas contaminadas por material biológico por ano:
2.000.000 envolvendo exposição ao HBV900.000 ao HCV170.000 ao HIV
RISCOS BIOLÓGICOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
World Health Organization, 2002Prüss-Üstün et al., 2003Wilburn e Eijkemans, 2004
OMS – Estimativa de casos de infecções ocupacionais entre trabalhadores da área da saúde para o ano 2000 por conta de acidentes de trabalho com material biológico:
66.000 HBV16.000 HCV1.000 HIV
RISCOS BIOLÓGICOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE
World Health Organization, 2002Prüss-Üstün et al., 2003Wilburn e Eijkemans, 2004
Estimativa da ocorrência anual de acidentespercutâneos em hospitais americanos
• Dados - NaSH e EPINet• Ajustado para subnotificação
384.325 (~ 1.000 / dia) (IC 95% = 311.091 – 463.922)
Panlilio et al. 4th Decennial Meeting 2000
Acidentes de trabalho com material biológico
Situação - Brasil
Número de acidentes ?Número de infecções ocupacionais ?
PSBIO - SISTEMA DE VIGILÂNCIA
Acidentes de trabalho com material biológico em serviços de saúde brasileiros
Sistema de notificação voluntária
NaSH
PSBIO - SISTEMA DE VIGILÂNCIA
EXPERIÊNCIA – PREFEITURA JUIZ DE FORA
Atendimento inicialAcompanhamentoVigilância – Número de acidentes
– PSBioSala de espera
INICIATIVAS - BRASIL
Portaria do MS nº 777 de 28/04/2004
Art. 1º Regulamentar a notificação compulsória de agravos à saúde do trabalhador -acidentes e doenças relacionados ao trabalho - em rede de serviços sentinela específica.
§ 1° São agravos de notificação compulsória, para efeitos desta portaria:
Acidente com Exposição a Material Biológico
32.2.3.4 O PCMSO deve estar à disposição dos trabalhadores, bem como da inspeção dotrabalho.
32.2.3.5 Em toda ocorrência de acidente envolvendo riscos biológicos, com ou sem afastamento do trabalhador, deve ser emitida a Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT.
NR 32 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
32.2.4.11 Os trabalhadores devem comunicarimediatamente todo acidente ou incidente, com possível exposição a agentes biológicos, ao responsável pelo local de trabalho e, quando houver, ao serviço de segurança e saúde do trabalho e à CIPA.32.2.4.12 O empregador deve informar, imediatamente, aos trabalhadores e aos seus representantes qualquer acidente ou incidente grave que possa provocar a disseminação de um agente biológico suscetível de causar doenças graves nos seres humanos, as suas causas e as medidas adotadas ou a serem adotadas para corrigir a situação.
NR 32 - SEGURANÇA E SAÚDE NO TRABALHO EM SERVIÇOS DE SAÚDE
CASOS DE SOROCONVERSÃO PELO HIVACIDENTES OCUPACIONAIS – TRABALHADORES DA ÁREA DA SAÚDE
Health Protection Agency Centre for Infections & Collaborators, London. Occupational Transmission of HIV -Summary of Published Reports - Data to December 2002. March 2005 Ed; 1-39.
106 casos comprovados238 casos prováveis
Brasil1 caso
EUA57 casos139 casos
França13 casos31 casos
Espanha5 casos0 casos Itália
5 casos
Alemanha5 casos
33 casos
Bélgica0 casos3 casos
Reino Unido5 casos
14 casos
Dinamarca0 casos1 caso
Suiça2 casos1 caso
Holanda0 casos2 casos
Austrália6 casos0 casos
África5 casos1 casos
Canada1 casos2 casos
Argentina1 caso0 casos
México0 casos9 casos
Israel0 casos1 caso
Trinidade & Tobago0 casos1 caso
EUA - 8.700 Casos / ano
2.000 casos = Doença clínica400 casos = Hospitalização 200 casos = Óbito800 casos = Cronicidade
CDC, 1991
HEPATITE B POR EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
HEPATITE B POR EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
EUA - 1.000 CASOS / ANO
250 casos = Doença clínica63 casos = Cronicidade17 casos = Óbito por cirrose1 caso = Óbito por Hepatite fulminante 4 casos = Carcinoma Hepatocelular
CDC, 1994.
Proporção de vacinação contra hepatite B segundo categoria profissional. Município do Rio de Janeiro – 1997 a 2005*.
Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes
Vacina contra hepatite B
• HU-UFJF : 37,47% dos PS acidentados pelomenos 1 dose vacina HBV
• 11 anos atendimento• referência região JF• N=427
• Pifano et al, 2004
• eficácia• efeitos colaterais• dose • intervalo de tempo entre as doses• via de administração• doses de reforço• testagem antes e após a vacinação
MMWR 1991, 40(RR13): 1-19.
HEPATITE B - VACINA
ESQUEMAS INCOMPLETOS
• Interrupção após 1ª dose• 2ª dose assim que possível• intervalo de pelo menos 2 meses entre as
2ª e 3ª doses (desde que 1ª e 3ª doses = 4 meses)
• Interrupção após 2ª dose• 3ª dose quando conveniente
MMWR 1991, 40(RR13): 1-19.
HEPATITE B - VACINA
ESTIMATIVA EUA
200 - 500 CASOS POR ANO
JAGGER, 2001.
HEPATITE C PROFISSIONAIS DE SAÚDE
TIPO DE EXPOSIÇÃO RISCO IC 95%
PERCUTÂNEA 0.32 % 0.18 - 0.45 %25 estudos 22 contaminações / 6.955 exposições
MUCOSAS 0.03 % 0.006 - 0.19 %21 estudos 1 contaminação / 2.910 exposições
PELE NÃO-ÍNTEGRA < 0.1 %Nenhum caso (após exposição cutânea isolada) em estudos prospectivos.
EXPOSIÇÕES OCUPACIONAIS AO HIV
RISCO DE TRANSMISSÃO DO HIV
Ippolito et al. CID 1999; 28: 365-383.
RISCO APÓS EXPOSIÇÃO PERCUTÂNEA (sangue):
HIV 0,3 % 3 :1000
Hepatite B 6 a 40% 3 : 10
Hepatite C 1,8 a 10% 3 : 100
ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO
MEDIDAS ESPECÍFICAS APÓS EXPOSIÇÃO
HIV medicamentos antiretrovirais
Hepatite B gamaglobulina hiperimune (HBIG)vacina
Hepatite C nenhuma medida específica disponível
ACIDENTES DE TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS
ITRN ITRNN IPZidovudina mar87 Nevirapina jun96 Saquinavirdez95/nov97
Didanosina out91 Delavirdina abr97 Ritonavir mar96
Zalcitabina jun92 Efavirenz set98 Indinavir mar96
Estavudina jun94 Nelfinavir mar97
Lamivudina nov95 Inibidor de Fusão Amprenavir abr99
Abacavir dez98 Enfuvirtida (T20) mar03 Lopinavir set00
Tenofovir * out01 Atazanavir jun03
Emtricitabina jul03 Fosamprenavir out03
. Tipranavir jun05
Darunavir jun06
*Nucleotídeo
Antiretroviral Drugs Approved by FDA for HIV - 2006.
PEP - EFEITOS ADVERSOS - NEVIRAPINA
1 caso - hepatotoxicidade grave(AZT + 3TC + NVP)
mulher, 43 anos - necessidade de transplante hepático
MMWR 2001; 49:1153.
CASOS DE SOROCONVERSÃO PELO HIVACIDENTES OCUPACIONAIS – TRABALHADORES DA ÁREA DA SAÚDE
Health Protection Agency Centre for Infections & Collaborators, London. Occupational Transmission of HIV -Summary of Published Reports - Data to December 2002. March 2005 Ed; 1-39.
106 casos comprovados238 casos prováveis
Brasil1 caso
EUA57 casos139 casos
França13 casos31 casos
Espanha5 casos0 casos Itália
5 casos
Alemanha5 casos
33 casos
Bélgica0 casos3 casos
Reino Unido5 casos
14 casos
Dinamarca0 casos1 caso
Suiça2 casos1 caso
Holanda0 casos2 casos
Austrália6 casos0 casos
África5 casos1 casos
Canada1 casos2 casos
Argentina1 caso0 casos
México0 casos9 casos
Israel0 casos1 caso
Trinidade & Tobago0 casos1 caso
Contaminação de acidente profissional em SP
• Auxiliar de enfermagem• Acidente em 14/10/94 em procedimento
de punção venosa de pc com Aids• 17/10/94 = teste de Elisa –• Nov/94 = febre + linfoadenopatia• 29/12/94 = 2° teste de Elisa -• 11/04/95 = Elisa e W.Blot +• Caso notificado em 10/08/97
Del Bianco, R. 2001. Seabra-Santos NJ et al. Braz J Infect Dis 2002;6(3):140-1.
CONTAMINAÇÃO HIV
Rio de Janeirofeminino, tec enfermagem
acidente com dispositivo IV em janeiro 1996Fonte desconhecia infecção pelo HIV
Acidente provocado por outro profissional após falha no acesso vascular periférico
durante entrega de novo escalpe
Rapparini e col - 1996.Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34:237-40.
CONTAMINAÇÃO HIV
Rio de Janeiro, enfermagem – nível superioracidente com agulha sutura
Fonte desconhecia infecção pelo HIV
Movimentação da pacientedurante parto vaginal
PS iniciou PEP (3 drogas) 1h45min após o acidente
Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34:237-40.Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes
CONTAMINAÇÃO HIV + HCV
Florianópolis - Santa Catarinamasculino, aux enf, 37 anos
acidente com dispositivo IV em 6/6/98Enf Neurotraumatologia - Fonte sabidamente HIV +
Ao retirar a luva para facilitar a fixação do dispositivocom esparadrapo e lança-lá na bandeja,
espetou mais ou menos 3 cm de mandril na região hipotenar da mão.
Araujo VC e col - ABIH 2000.Rapparini, C. Am J Infec Control 2006;34:237-40.
INFECÇÕES OCUPACIONAIS PELO HIV – RS – BRASIL
1 caso – 20013 casos – 20022 casos – 20031 caso – 2004
Secretaria de Estado da Saúde do Rio Grande do Sul.Boletim até dez 2005 (Online Agosto 2006).
CONTAMINAÇÕES NOTIFICADASMunicípio do Rio de Janeiro – 1997 a 2001*.
2 CASOS PARA HEPATITE C1 CASO - fev/97 - SCB, 20 anos, fem, estagiária de laboratório, recapeamento de agulhas, fonte HIV+, não fez uso ARV, não vacinada para hepatite B
1 CASO - dez/98 - MCM, 38 anos, fem, auxiliar de enfermagem, durante punção venosa periférica, fonte HIV-, não fez ARV, vacinada para hepatite B
Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes
CONTAMINAÇÕES NOTIFICADASMunicípio do Rio de Janeiro – 1997 a 2005*.
1 CASO PARA HEPATITE Bjan/98 - RS, 26 anos, fem, equipe de limpeza, manuseio de lixo, fonte desconhecida, fez ARV, sem informação sobre vacinação para hepatite B
1 CASO PARA HEPATITES B e Cmar/98 - AAC, 22 anos, fem, equipe de limpeza, manuseio de lixo, fonte desconhecida, não fez ARV, não vacinada para hepatite B
Dados sujeitos à revisão - Fonte: SMS-RJ/SUBASS/SVS/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2005 - Total = 17.147 acidentes
SOROCONVERSÕES NOTIFICADASSÃO PAULO – SINABIO
Jan/1999 a Set/2006 – 14.096 acidentes
De 10.020 casos com desfecho conhecido
2 casos de HCV1 casos de HBV
Fonte: Sinabio - Vig Epidemiológica – PE DST/AIDS – SP - 2007
INFECÇÕES OCUPACIONAIS• HUCFF – UFRJ• Maio 1992 a Abril 1998• 658 acidentes (~ 10% Fonte desconhecida)• Soroconversões
HIV 0HBV 1HCV 3
Magalhães AC e col.Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. 1998.
HEPATITE C AGUDA EM PROFISSIONAL DE SAÚDE EXPOSTO A SANGUE DE PACIENTE PORTADORA DE
CIRROSE HEPÁTICA POR VÍRUS DA HEPATITE C
SÃO JOSÉ DO RIO PRETO - SÃO PAULO
ESF, 43 anos, masculino, casado, auxiliar de enfermagem da Unidade de Terapia Intensiva, procedente de São José do Rio Preto
Sofreu acidente perfurocortante com agulha oca de paciente-fonte portadora de cirrose hepática pelo HCV (classificação C de Child-Pugh), internada por descompensação com ascite e síndrome hepato-renal
Ao realizar o banho no leito Agulha havia sido esquecida.
Jorge LS e col. ABIH 2006 (Resumo 737).
COMO OCORREM OS ACIDENTES DE
TRABALHO COM MATERIAL BIOLÓGICO ?
13,20
6,90
12,40 12,3013,80
11,80
02468
10121416
Recapeamentode agulhas
Administraçãode
medicamentos
Manuseio dematerial
cirúrgico ecirurgias
Manuseio delixo
Coleta desangue e
punção venosaperiférica
Descarte
Acidentes notificados: Ano de Ocorrência.Município do Rio de Janeiro – 1997 a 2004*.
Dados sujeitos à revisão. SMS/SSC/CDT/GDTJan 1997 - Dez 2004 - Total = 15.035 acidentes
http://www.saude.rio.rj.gov.br
%
POR QUE OS TRABALHADORES REENCAPAM AGULHAS:
• “Quando reencapo agulhas usadas antes de desprezá-las estou protegendo meus colegas”• “Não acho seguro desprezar agulhas usadas semreencapá-las”• “É melhor reencapar agulhas usadas do que ter quecarregá-las sem tampa até o local de descarte”• “Eu reencapo agulhas usadas quando não há ou nãoencontro recipientes para descarte dentro do quarto do paciente”
Brevidelli MM & Cianciarullo TI. Rev Saúde Pública 2001;35(2):193-201.
JAGGER, J - 2001.
Centers for Diseases Control and Prevention
Santos Júnior, RLF. Dissertação de Mestrado. Florianópolis, 2004
Cuidados locais
Esclarecer as condições do acidente
Esclarecer a situação da fonte
Esclarecer os riscos envolvidos
Aconselhar o profissional...
O QUE FAZER NO MOMENTO DO ACIDENTE ?
ACIDENTES OCUPACIONAIS COM RISCO BIOLÓGICO
TESTES RÁPIDOS
PARA SER FEITO NO PACIENTE-
FONTEE NÃO NO
TRABALHADOR ACIDENTADO
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS
Quando iniciar ? O mais rápidohours x days
Até quanto tempo vale a pena ? < 72 h ?
Por quanto tempo manter ? 4 semanas
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAIS
ITRN ITRNN IPZidovudina mar87 Nevirapina jun96 Saquinavirdez95/nov97
Didanosina out91 Delavirdina abr97 Ritonavir mar96
Zalcitabina jun92 Efavirenz set98 Indinavir mar96
Estavudina jun94 Nelfinavir mar97
Lamivudina nov95 Inibidor de Fusão Amprenavir abr99
Abacavir dez98 Enfuvirtida (T20) mar03 Lopinavir set00
Tenofovir * out01 Atazanavir jun03
Emtricitabina jul03 Fosamprenavir out03
. Tipranavir jun05
Darunavir jun06
*Nucleotídeo
Antiretroviral Drugs Approved by FDA for HIV - 2006.
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAISITRN ITRNN IP
Zidovudina mar87 Nevirapina jun96 Saquinavirdez95/nov97
Didanosina out91 Delavirdina abr97 Ritonavir mar96
Zalcitabina jun92 Efavirenz set98 Indinavir mar96
Estavudina jun94 Nelfinavir mar97
Lamivudina nov95 Inibidor de Fusão Amprenavir abr99
Abacavir dez98 Enfuvirtida (T20) mar03 Lopinavir set00
Tenofovir * out01 Atazanavir jun03
Emtricitabina jul03 Fosamprenavir out03* Nucleotídeo.
Antiretroviral Drugs Approved by FDA for HIV - 2003.
MEDICAMENTOS ANTI-RETROVIRAISITRN ITRNN IP
Zidovudina mar87 Nevirapina jun96 Saquinavirdez95/nov97
Didanosina out91 Delavirdina abr97 Ritonavir mar96
Zalcitabina jun92 Efavirenz set98 Indinavir mar96
Estavudina jun94 Nelfinavir mar97
Lamivudina nov95 Inibidor de Fusão Amprenavir abr99
Abacavir dez98 Enfuvirtida (T20) mar03 Lopinavir set00
Tenofovir * out01 Atazanavir jun03
Emtricitabina jul03 Fosamprenavir out03
. Tipranavir jun05
Darunavir jun06
*Nucleotídeo
Antiretroviral Drugs Approved by FDA for HIV - 2006.
PROFILAXIA PÓS-EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL AO HIV
Programa Nacional DST/AIDS Programa Nacional DST/AIDS -- MinistMinistéério da Sario da Saúúde, 2006.de, 2006.
HIV+ assintomático oucarga viral baixa
Fonte conhecidacom anti-HIV ?
HIV+ sintomático, AIDS ou carga viral
elevada
Menosgrave
Maisgrave Em geral, NÃO
se recomenda.Considerar 2 drogas A / B
PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
Coordenação Nacional DST/AIDS – MS 2003.
2 ARV*
3 ARV
3 ARV
3 ARV
EXPOSIÇÕES PERCUTÂNEAS
Fontedesconhecida
Menorvolume
Maiorvolume Em geral,
NÃO se recomenda. Considerar 2
drogas – A / B
PROFILAXIA ANTI-RETROVIRAL APÓS EXPOSIÇÃO OCUPACIONAL
Coordenação Nacional DST/AIDS – MS 2003.
2 ARV ?
2 ARV
2 ARV
3 ARV
EXPOSIÇÕES MUCOCUTÂNEAS
HIV+ assintomático oucarga viral baixa
Fonte conhecidacom anti-HIV ?
HIV+ sintomático, AIDS ou carga viral
elevada
Fontedesconhecida
TRABALHADOR DA ÁREA DA SAÚDEVACINADO ?SE VACINADO, DOSES ? RESPOSTA VACINAL
CONHECIDA ?PACIENTE-FONTE
CONHECIDO HBSAg + / HBSAg - / HBSAg ?DESCONHECIDO
CONDUTAORIENTAÇÃOVACINAHBIG
HEPATITE B - PROFILAXIA
ACOMPANHAMENTO
É essencial reconhecer, diagnosticar, orientar:
a adesão às profilaxias indicadas, adequando-se, sempre que possível, os medicamentos aos horárioscompatíveis com as atividades diárias do profissional; a não-adesão pode ser resultado da falta de compreensão da prescrição e/ou da faltade informação sobre as conseqüências da interrupçãodas profilaxias;
ACOMPANHAMENTO
É essencial reconhecer, diagnosticar, orientar:
Surgimento de sintomas e sinais clínicosrelacionados a possíveis soroconversões (síndrome de mononucleose, hepatite aguda) e as complicaçõesrelacionadas às contaminações (p.ex. insuficiênciahepática, alterações neurológicas na infecção agudapelo HIV);
ACOMPANHAMENTO
É essencial reconhecer, diagnosticar, orientar:
as toxicidades medicamentosas ou efeitos adversosassociados às imunizações, que podem exigir o usode medicamentos sintomáticos com a finalidade de manter a profilaxia durante a duração prevista;
Slide compliments of Dr. Neal GregoryChatham, NYwww.hivguidelines.org - NYC
IMUNIZAÇÕES
BCG (?)Hepatite A Hepatite B InfluenzaSarampo, Caxumba, RubéolaTétano, Difteria (Pertussis acelular)Varicela