1

2 3

SKRAJŠAN POVZETEK GLAVNIH ZNAČILNOSTI ZDRAVILAIMIGRAN® Sprint 50 mg fi lmsko obložene tablete,IMIGRAN® Sprint 100 mg fi lmsko obložene tablete,IMIGRAN® 20 mg nosno pršilo,IMIGRAN® 10 mg nosno pršilo,IMIGRAN® 6 mg avtoinjektor.Informacije o predpisovanju dobite pri imetniku dovoljenja za promet.Indikacije Imigran je indiciran za akutno ublažitev migrenskih napadov z avro ali brez nje (avtoinjektor je indiciran tudi za glavobole v rafalih).Odmerjanje in način uporabe Odrasli (18 do 65 let) Priporočeni odmerek peroralnega Imigrana in Imigrana Sprint za odrasle je 1 tableta po 50 mg. Nekateri bolniki potrebujejo odmerek po 100 mg. Če se bolnik na prvi odmerek Imigrana Sprint ne odzove, za isti napad ne sme vzeti dodatnega odmerka zdravila. Največji peroralni dnevni odmerek je 300 mg/dan. Bolnik mora tablete pogoltniti cele z vodo. Avtoinjektor 6 mg subkutano, maksimalno 12 mg/ 24 ur, drugi odmerek: eno uro po prvem; nosno pršilo 20 mg intranazalno, maksimalno 40 mg/24 ur, drugi odmerek: dve uri po prvem. Imigrana ne pripo-ročamo za zdravljenje oseb, starejših od 65 let.Kontraindikacije Preobčutljivost za katerokoli od sestavin zdravila; bolniki, ki so preživeli miokardni infarkt, ali imajo ishemično bolezen srca (IBS), Prinz-metalovo angino pektoris ali koronarni vazospazem, bolezen perifernega žilja ali podobne simptome ali znake kot IBS; bolniki, ki imajo v anamnezi cerebro-vaskularni inzult (CVA) ali prehodni ishemični napad (TIA); nenadzorovana hi-pertenzija; huda jetrna okvara; sočasna uporaba ergotamina ali ergotaminskih derivatov (vključno z metisergidom), sočasno zdravljenje z zaviralci monoa-minske oksidaze (MAO) in sumatriptanom.Posebna opozorila in previdnostni ukrepi Sumatriptan ni indiciran za zdravljenje hemiplegične, bazilarne ali oftalmoplegične migrene. Sumatripta-na ne smemo predpisati bolnikom z večjo verjetnostjo nerazpoznane bolezni srca. Previdno ga predpisujemo tudi bolnikom z nadzorovano hipertenzijo. Sočasno zdravljenje z SSRI; bolniki z jetrno ali ledvično okvaro; pri bolnikih, ki imajo v anamnezi epilepsijo ali strukturne možganske okvare; pri bolnikih z znano preobčutljivostjo za sulfonamide.Medsebojno delovanje z drugimi zdravili in interakcije Ob sočasni uporabi z ergotaminom so poročali o dolgotrajnejših vazospastičnih reakcijah. Interakcija se lahko pojavi med sumatriptanom in zaviralci MAO, redko ob so-časnem jemanju z SSRI.Nosečnost in dojenje Potrebna je previdnost in upoštevanje pričakovane koristnosti zdravljenja za mater glede na možno tveganje za plod. Tveganje za dojenčka lahko zmanjšamo na minimum tako, da mati ne doji 24 ur po jemanju zdravila.Vpliv na sposobnost vožnje in upravljanja s stroji Priporočljivo je opozori-ti na previdnost bolnike, ki so zaposleni v dejavno-stih, pri katerih je potrebna zbranost, kot sta vožnja motornega vozila in upravljanje strojev.Neželeni učinkiSplošni: našteti simptomi so ponavadi prehodni, včasih izrazitejši in lahko pri-zadenejo katerikoli telesni del, tudi prsni koš in grlo: bolečina, mravljinčenje, občutek toplote, teže, pritiska ali stiskanja.Zmerni in prehodni: zardevanje, omotičnost in občutki splošne oslabelosti. Poročila navajajo še utrujenost in dremavost. Srce in ožilje: hipotenzija, bradi-kardija, tahikardija, palpitacije, prehodna zvišanja krvnega tlaka.Redko: Raynaudov fenomen in ishemični kolitis. Prebavila: slabost in bruhanje. Osrednje živčevje: redko konvulzije. Oči: redko motnje vida, npr. migetanje pred očmi in diplopija. Primeri nistagmusa, skotoma in poslabšanja vida. Pre-občutljivost in reakcije na koži. Laboratorijske vrednosti: občasno so opazovali manjše motnje testov jetrnega delovanja.Preveliko odmerjanje Peroralni odmerki sumatriptana prek 400 mg niso povzročili neželenih škodljivih učinkov, ki bi se razlikovali od že naštetih.Vrsta ovojnine in vsebina ter datum pridobitve/podaljšanja dovoljenja za pro-met IMIGRAN® Sprint 50 mg škatla z 12 tabletami (2 x 6 tablet v pretisnem omotu), 04.05.2005. IMIGRAN® Sprint 50 mg škatla s 6 tabletami (1 x 6 tablet v pretisnem omotu), 04.05.2005. IMIGRAN® Sprint 100 mg škatla s 6 tabletami (1 x 6 tablet v pretisnem omotu), 04.05.2005. IMIGRAN raztopina za injiciranje (škatla s plastičnim vsebnikom, ki vsebuje 2 napolnje-ni brizgi (2 vložka) po 0,5 ml raztopine ter 1 avtoinjektor), 25.02.2005. IMIGRAN® 20 mg/0,1 ml pršilo za nos škatlica z 2 pršiloma za nos v pretisnem omotu, 25.02.2005.IMETNIK DOVOLJENJA ZA PROMET Z ZDRAVILOMGSK d.o.o., Ljubljana, Knezov štradon 90, 1000 Ljubljana, Slovenija

REŠITEVZA VAŠE BOLNICE

Z MENSTRUALNO

MIGRENO!

Edinitriptans hitrimsproščanjem!

Edinitriptans hitrimsproščanjem!

Vsebina

Predgovor _________________________________________ 4O migreni _________________________________________ 5Diagnoza _________________________________________ 8Zdravljenje _______________________________________ 14 Profilaktično zdravljenje ____________________________ 21Dodatki __________________________________________ 32

Avtorji:

Doc. dr. Bojana Žvan, dr. med., primarijDoc. dr. Marjan Zaletel, dr. med.Prof. dr. Tomaž Pogačnik, dr. med., svetnik

Sekcija za glavobol – Združenje nevrologov Slovenskega zdravniškega društva

Klinični oddelek za nevrologijo, SPS Nevrološka klinika – Klinični center

Društvo za preprečevanje možganskih in žilnih bolezni

Ljubljana, 21. september 2006

4 5

iz pogovora, da gre za primarni glavobol. Čeprav je pogovor z bolnikom lahko daljši in včasih neuspešen, pa na drugi strani zelo olajša opredelitev diagnoze glavobola, hkrati pa je odlična priložnost za pridobitev bolnikovega zaupanja. Bolniku bo torej pomagal široko razgledan zdravnik, ki pozna vpliv številnih, tudi duševnih dejavnikov. Namen tega srečanja je, da bi migreno še bolje spoznali, bili še učinkovitejši pri diagnozi in zdravljenju ter da bi skupaj z bolniki čim lažje premagovali to večno človekovo sopotnico, migreno.

Bojana Žvan Marjan ZaletelTomaž Pogačnik

Migrena

Migrena je prehodna, ponavljajoča se živčnožilna motnja, ki se pojavlja v obliki migrenskih napadov, za katere je značilen zmeren ali intenziven glavobol, običajno lokaliziran na eni strani glave. Spremljajo ga slabost, bruhanje, preobčutljivost za svetlo-bo (fotofobija) in zvok (fonofobija).

Epidemiologija

V Združenih državah Amerike ocenjujejo, da znaša razširjenost migrene za ženske 18,2 %, za moške 6,5 % in za celotno popu-lacijo 12,6 %. Spreminja se glede na geografski položaj, spol in starost. Svoj vrh, ki je bolj izrazit pri ženskah kot pri moških, doseže med 30. in 40. letom (1). V Združenih državah Amerike znašajo družbeni izdatki v zvezi z migreno 14,7 milijard dolarjev na leto: zaradi izgubljenih delo-vnih dni 7,9 milijarde $, zmanjšane delovne storilnosti 5,4 milijar-de $ in izdatkov v zvezi z zdravljenjem migrene 1,2 milijardi $. V zvezi s slednjimi stroški jih 60 % nastane zaradi obiska pri zdrav-niku, 30 % zaradi porabe zdravil in 10 % zaradi posredovanja

Predgovor

Simptome migrene opisujejo že tisočletja, kajti bolezen ni le težava modernega in preobremenjenega človeka. Poglejmo nekaj prelomnic skozi zgodovino migrene. Že v 1. stoletju je Aretej razdelil glavobole v tri glavne skupine, ki so še danes temelj moderne razvrstitve glavobolov. Galen iz Pergamona je v 2. stoletju uporabil izraz hemicrania, iz katere izhaja beseda migrena. V 10. stoletju je v Španiji za lajšanje bolečin zdravnik Abulkas predpisoval obkladke iz vročega železa okoli glave. V srednjem veku so nasledniki Galena pripisovali migreno agre-sivnemu izločku iz jeter. V zgodnjem 17. stoletju je Charles le Pois prvi opisal zgodnje, svarilne simptome migrene in migren-sko avro. Leta 1712 so v Biblioteci Anatomici, Medic, Chirurgi-ca v Londonu opisali pet glavnih tipov glavobolov, med njimi tudi Megrim, katere simptome lahko prepoznamo kot klasično migreno. Leta 1780 je Tissot ugotovil, da migrena izvira iz želod-čne razdraženosti, se nato prenese na nadočesne živce in sproži napad. Leta 1883 že opisujejo uporabo izvlečkov iz rženih rožič-kov za zdravljenje migrene. Leta 1938 pa sta Graham in Wolf objavila raziskavo, v kateri zagovarjata kolač iz ergotamina kot edino pomoč pri migreni. Bila sta prva pobudnika modernih raziskav migrene. Danes še vedno več kot 40 odstotkov bolnikov z migreno ne dobi prave diagnoze, zato sta razumevanje razvrstitve glavobolov in pravilna diagnoza osnova za zdravljenje. Kljub velikemu razisko-valnemu zanimanju še zdaleč niso pojasnili vseh mehanizmov glavobolov. Seznanjeni smo s kliničnimi oblikami glavobolov, s fiziološkimi in biokemičnimi spremembami in patofiziološkimi mehanizmi, vendar se sprejeta mednarodna razvrstitev glavo-bolov še vedno sprotno dopolnjuje ali spreminja. Tudi uspehi zdravljenja še niso zadovoljivi, zato se tudi to področje neneh-no spreminja in dopolnjuje. Zdravniki se z ljudmi, ki jih muči migrena, ukvarjamo dva in polkrat več. Napotimo jih na mnoge, največkrat nepotrebne preiskave ter jim predpisujejo vedno nova, draga in pogosto nepotrebna zdravila. Zato je za pravil-no diagnozo izredno pomemben pogovor z bolnikom. Nujna sta tudi splošni in nevrološki pregled, ki po navadi potrdita vtis

6 7

sive snovi (PAG). Kronična migrena je povezana z nalaganjem železa v področje PAG, ki bi lahko bilo biološki marker pretvorbe epizodične v kronično migreno (6).

Klinična slika

V času migrenskega napada se lahko pojavijo 4 jasno razmeje-na obdobja: premonitorno obdobje, obdobje avre, glavobola in umiritve (7).

Premonitorni simptomi se pojavijo pri okrog 40 % bolnikov do 48 ur pred nastopom glavobola. Najpogostejši so: sprememba razpoloženja, vzdražljivost, čezmerno zehanje, naraščajoča žeja in želja po nekaterih vrstah hrane. Simptomi so nespecifični in neizraziti, zato jih bolnik pogosto ne zazna in ne omeni pri opisovanju migrene.

Avra traja od 5 do 60 minut in se kaže z različnimi vidnimi, senzo-ričnimi in motoričnimi simptomi in znaki ter njihovimi kombina-cijami. Navadno se pojavijo 60 minut ali manj pred nastopom glavobola, oziroma običajno avra izzveni do začetka glavobola, pri nekaterih pa je prisotna še v začetnem delu glavobola. Glede na pojavnost in trajanje avre smo poznali delitev na migreno s tipično avro, prolongirano in nenadno avro. Pojma nenadna avra in prolongirana avra sta v novi klasifikaciji opuščena. Večina bolnikov s takimi napadi namreč izpolnjuje kriterije za eno od podoblik migrene z avro in se jih lahko kodira pod temi diagno-zami. Ostale pa kodiramo pod Verjetna migrena z avro in opiše-mo atipične pojave avre. Pri tipični avri se pojavijo vidne motnje, parestezije po polovici telesa, hemipareza ali disfazija oziroma kombinacija naštetih znakov. Najpogostnejše so vidne motnje, ki so lahko različnih oblik: iskreči skotomi, bleščeča svetloba ali trepetajoče cik-cak črte ter izpad vidnega polja na enem ali obeh očeh. Nekateri bolniki opisujejo tudi metamorfopsijo ali začasno slepoto. Pri mlajših bolnikih se včasih pojavijo kognitivne motnje in dezorientiranost.

urgentne službe (2). Poleg tega migrena znatno vpliva na bolni-kovo socialno in družinsko življenje, saj 76 % bolnikov poroča, da ne more opravljati hišnih del vsaj en dan v treh mesecih; storil-nost v gospodinjstvu je pri 67 % bolnikov zmanjšana za več kot 50 % (3). Diagnozo migrene ugotovijo le pri 48 % bolnikov, 52 % pa jih ostane brez nje (4).

Patofiziologija

Patofiziologija migrene ni jasna. V obdobju glavobola je poveča-na aktivnost trigeminožilnega sistema. Iz živčnih končičev trige-minusa ob možganskih arterijah se izločajo peptidi: peptid v zvezi z genom za kalcitonin (CGRP), substanca P in nevrokinin A. Povzročajo vazodilatacijo in izstopanje krvne plazme, kar prive-de do nevrogenega vnetja in draženja živčnih končičev trige-minusa. Bolečinski impulzi se prenašajo prek trigeminusovega jedra v možganske strukture: talamus in možgansko skorjo, kar povzroči glavobol. Podaljšano draženje živčnih končičev trige-minusa jih senzitizira, kasneje pa senzitizira še sekundarni in terciarni nevron v jedru trigeminusa in v talamusu. Poveča se aktivnost bolečinskega sistema. Tedaj lahko bolnik, poleg glavo-bola, zazna bolečino še ob nebolečinskem dražljaju (alodinija) ali jo pretirano občuti (hiperalgezija). Migrenska avra je posledica razširjajoče se depresije možgan-ske skorje (RDS), ki se običajno začne v zatiljnem režnju in širi po možganski skorji. RDS sestavlja val depolarizacije, ki mu sledi val depresije. Med depolarizacijo je aktivnost nevronov v možganski skorji povečana, pospešeno se izloča nevrotransmiter glutamat, poleg tega pa se kopičijo kalijevi ioni. Te sestavine dražijo trige-minusova živčna vlakna, kar poveča aktivnost trigeminožilnega sistema. Med depresijo je aktivnost nevronov v možganski skorji manjša. Tedaj se pojavijo klinični znaki migrenske avre (5).Številne novejše raziskave z nevrološkimi slikovnimi metoda-mi, kot sta pozitronska emisijska tomografija (PET) in funkcijska magnetna resonanca (fMR) kažejo, da se »migrenski generator« nahaja v predelu možganskega debla, natančneje v predelu ponsa, mezencefalona in verjetno v področju periakveduktne

8 9

Slika 1. Postopki za obravnavo bolnika z glavobolomObdobje glavobola traja od 4 do 72 ur in se pojavi neposredno po avri ali po prostem intervalu, ki je krajši od ene ure. Glavobol je najizrazitejši in onesposabljajoči simptom migrene. Večinoma narašča postopno in v 30 do 60 minutah doseže maksimalno jakost. Bolniki glavobol navadno opisujejo kot zelo hudo bole-čino, ki jo običajna telesna dejavnost poslabša. Več kot polovica bolnikov navaja utripajočo bolečino. Čeprav je tipični migrenski glavobol enostranski, ni neobičajno, če se pojavi obojestransko, lahko tudi v čelnem predelu in obrazu. V takem primeru lahko migrene ne prepoznamo. Premikanje glave bolečino poslabša, zato ni čudno, če bolniki v tem obdobju večinoma počivajo.Praviloma spremljajo glavobol simptomi zaradi motenj avto-nomnega živčevja: zmanjšan apetit, neprenašanje vonjav hrane, slabost in bruhanje, lahko tudi konstipacija ali diareja. Pri otrocih sta lahko edina kazalca migrene bolečina v trebuhu in bruhanje. Med glavobolom bolnike pogosto mrazi, navajajo hladne roke in noge, kar se lahko nadaljuje še v obdobje, ko glavobol že preneha. Preobčutljivost za svetlobo in zvok sta običajna sopo-java. Spremljajo ga lahko tudi vzdražljivost, utrujenost, bolečina v vratu, nestabilnost, ter omedlevica pri vstajanju. Pri več kot polovici bolnikov napad izzveni, ko zaspijo (7).

Obdobje po glavobolu se pojavi, ko glavobol poneha in traja do 24 ur. Večina bolnikov se v tem obdobju počuti izčrpane, utru-jene in slabo razpoložene, redki pa preidejo v evforično razpol-oženje (7).V času brez napadov bolnik nima težav.

Diagnoza

Diagnostični proces naj bo zasnovan v dveh korakih. V prvem ugotovimo, ali ima bolnik primarni ali sekundarni glavobol, v drugem pa potrdimo tip primarnega glavobola oziroma migre-no (slika 1) (8).

10 11

Tabela 2. Opozorilni znaki migrenskega napada

Naslednja stopnja diagnoze glavobola je potrditev tipa primar-nega glavobola oziroma migrene. V ta namen upoštevamo kriterije mednarodnega združenja za glavobol (tabeli 3 in 4) (10).

Mednarodna razvrstitev glavobolov - migrena (9)(ICD-10 diagnostic codes for migraine)

• G43 Migrena

• G43.0 Migrena brez avre

• G43.1 Migrena z avro � G43.10 Tipična avra z migrenskim glavobolom � G43.10 Tipična avra z nemigrenskim glavobolom � G43.104 Tipična avra brez glavobola � G43.105 Familiarna hemiplegična migrena � G43.105 Sporadična hemiplegična migrena � G43.103 Bazilarni tip migrene

• G43.82 Periodični migrenski sindromi v otroštvu � G43.82 Ciklično bruhanje � G43.820 Trebušna migrena � G43.821 Benigna paroksizmalna vrtoglavica v otroštvu

V začetku prvega koraka so zelo pomembni: natančna anamne-za (tabela 1), nevrološki in internistični pregled. Pozorni mora-mo biti na opozorilne znake, ki kažejo na sekundarni glavobol (tabela 2). Na prvi stopnji diagnostičnega procesa je koristen presejalni test ID-migrena za ugotavljanje migrene (Dodatek 5) (9). Test naj izpolnijo bolniki, ki so imeli v zadnjih treh mesecih vsaj dva hujša glavobola in se želijo o tem pogovoriti z osebnim zdravnikom. Občutljivost testa je 81 %, specifičnost pa 75 %. V razmerah osnovnega zdravstvega varstva je pozitivna napo-vedna vrednost ID-migrene 93,3 %. Postopek, ki vključuje prese-jalni test za migreno, prikazuje slika 2. ID-migrena je presejal-na klinična metoda, ki jo lahko poleg zdravnika uporablja tudi bolnik sam. Kadar je njen izid pozitiven, ko je bolnik sam opravil test, mora zdravnik diagnozo migrene potrditi in hkrati izključiti možnost sekundarnega glavobola. Če je izid ID-migrene negati-ven, zdravnik izključi sekundarni glavobol in potrdi drug primar-ni glavobol, na primer glavobol tenzijskega tipa. Seveda lahko test v začetnem diagnostičnem postopku izvede tudi zdravnik splošne medicine. Za potrditev diagnoze lahko bolnika napoti k nevrologu. Test ID-migrena pripomore k učinkovitejši diagnosti-ki in zdravljenju, saj sodi migrena med prvih dvajset bolezni, ki najbolj onesposabljajo človeka (9).

Tabela 1. Anamneza pri bolniku z glavobolom

12 13

• G43.81 Retinalna migrena

• G43.3 Migrena z zapleti � G43.3 Kronična migrena � G43.2 Migrenski status � G43.3 Podaljšana avra brez možganskega infarkta � G43.2 Migrenski možganski infarkt � G43.3 Migrena-sprožilni napadi

• G43.83 Verjetna migrena � G43.83 Verjetna migrena brez avre � G43.83 Verjetna migrena z avro � G43.83 Verjetna kronična migrena

Slika 2. Uporaba presajalnega testa ID-migrena za diagnozo migrene

Tabela 3. Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno brez avre

Tabela 4. Kriteriji mednarodnega združenja za glavobole za migreno z avro

14 15

Zdravljenje

Obravnava bolnika z migreno naj ne bo zapletena. Bolnik mora pri zdravljenju sodelovati, zdravnik pa ga seznaniti z boleznijo in njenim potekom. Soglašati mora z načinom zdravljenja in ga upoštevati; predstava o bolezni, ki jo imata bolnik in zdravnik, naj bo čimbolj enotna. Za optimalni učinek zdravljenja morata bolnik in zdravnik skupaj izdelati načrt, ki naj upošteva vpliv sprožilnih dejavnikov migrenskega napada (tabela 5). Bolnik naj spremeni življenjski slog, prilagodi prehrambene navade in zmanjša stres. Pri vseh, ki jim stres in anksioznost povzročata zaplete, ali celo sprožita migrenski napad, je najpomembnejši ukrep prav zmanjšanje stresa. Zdravljenje temelji na sprostitvenih vajah, kognitivnem vedenjskem terapijo tehniki bioloških povratnih zank ali kombi-naciji obeh metod, z elektromiografskimi tehnikami povratnih zank in kognitivno vedenjsko terapijo. Terapevtske možnosti zdravljenja, kot so akupunktura, hipnoza, transkutana protibole-činska elektrostimulacija (TENS), manipulacija vratne hrbtenice in druge, so se izkazale za manj učinkovite (11).

Tabela 5. Nekateri najpogostnejši sprožilni dejavniki za migreno

Zdravljenje z zdraviliTakoj, ko postavimo diagnozo, začnemo migreno zdraviti. Zdravljenje obsega dva dela: zdravljenje migrenskih napadov in preprečevanje migrenskih napadov ali profilaktično zdravljenje. Cilj zdravljenja napadov je, da je bolnik čimprej brez glavobola in da lahko normalno opravlja vsakodnevne dejavnosti.

Zdravilo za zdravljenje napadov lahko izbiramo na dva načina (12):

1. stopenjska izbira zdravila, 2. izbira zdravila po korakih.

Pri prvem načinu najprej določimo stopnjo bolnikove prizade-tosti zaradi migrenskega napada in šele nato izberemo ustrezno zdravilo. Pri drugem, tradicionalnem načinu, pa začnemo zdrav-ljenje z nespecifičnimi analgetiki, kot so nesteroidna, protivnet-na, protibolečinska zdravila (NSAID) ne glede na bolnikovo priza-detost. Raziskave so pokazale (13), da je prilagajanje zdravljenja migrenskih napadov s stopenjsko izbiro zdravila učinkovitejši način. Zato Sekcija za glavobol Združenja nevrologov pri Sloven-skem zdravniškem društvu predlaga uporabo stopenjskega načina za individualizacijo zdravljenja bolnikov z migreno (14).

Izbira zdravila za zdravljenje migrenskega napada

Zdravljenje migrenskega napada z zdravili naj bi potekalo tristo-penjsko (8): 1. Ocenimo bolnikovo onesposobljenost zaradi migrene. 2. Izberemo zdravilo glede na stopnjo bolnikove prizadetosti. 3. Ocenimo učinkovitost in prenosljivost zdravila.

Stopnjo prizadetosti ocenimo med pogovorom z bolnikom. Prosimo ga, naj izpolni dnevnik migrenskih napadov (dodatek 2) v obdobju 2 do 4 mesecev. Bolnik naj vanj zapisuje: � opozorilne znake, � čas začetka glavobola, � vrsto, jakost in mesto bolečine, � trajanje glavobola, � zdravila, � hrano, � dogodke ob glavobolu.

Bolnik naj izpolni tudi kratka vprašalnika za oceno vpliva migre-ne na njegovo vsakdanje življenje in dejavnost: vprašalnik za oceno zmanjšane opravilne sposobnosti pri migreni - MIDAS (Migraine disability assessment questionnaire) in vprašalnik o vplivu glavobola na bolnika z migreno - HIT (Headache impact test) (dodatka 3 in 4). Oba testa merita vpliv migrene na bolniko-vo življenje z manj kot 10 vprašanji (15).

16 17

Napade zdravimo s specifičnimi protimigrenskimi zdravili, kot so ergotamini in triptani, ter z nespecifičnimi analgetiki, kot so enostavni analgetiki in NSAID. Za večino bolnikov z migreno je zdravljenje napadov najpomembnejši del zdravljenja (16).

Specifično zdravljenje migrenskega napada

Ergotamin, neselektivni agonist 5-hidroksitriptaminskih recep-torjev, je dolga leta veljal za standardno zdravljenje migrenskih napadov (Tabele 6, 7 in 8). Danes, v obdobju triptanov, je upora-ba ergotaminov omejena, ker povzroča številne stranske učinke in tudi glavobol zaradi čezmernega jemanja. Triptani so novejša, specifična zdravila za zdravljenje migrenskih napadov. So selektiv-ni agonisti v podskupini serotoninskih receptorjev 5-HT1B/1D, ki se nahajajo na znotrajlobanjskih arterijah in živčnih končičih trige-minusa. Predpisujemo jih bolnikom z migrenskimi napadi z zmer-no in hudo prizadetostjo in tistim, ki jim napadi povzročajo blago prizadetost, a se ne odzovejo na zdravljenje z enostavnimi analge-tiki ali NSAID. Bolniki triptane običajno dobro prenašajo. Triptanov ne smemo predpisati bolnikom: z žilnimi (srčnožilnimi, možgan-skožilnimi in perifernimi arterijskimi obliterativnimi) boleznimi; bolnikom, če so vzeli ergotamin skupaj z zaviralci monoaminook-sidaze (MAOI); če so zaužili drugi triptan v 24 urah, niti bolnikom s hemiplegično ali bazilarno migreno, ali moteno jetrno funkcijo, niti nosečnicam. Ne uporabljamo jih za profilaktično zdravljenje migrene (16). Pri migrenskem napadu mora bolnik zaužiti zdra-vilo v čimbolj zgodnjem obdobju glavobola, da bo zdravljenje učinkovitejše. Bolnik, ki ima migreno z avro, naj ne vzame triptana med avro, temveč šele, ko se pojavi glavobol. Učinek razpoložlji-vih triptanov v obliki tablet je medsebojno primerljiv. Prav tako je primerljiva njihova prenosljivost. Kljub temu je lahko odzivnost na različne triptane različna (8).

Triptani ne olajšajo le glavobola, ampak tudi spremljajoče simp-tome in znake, t. j. slabost, bruhanje, fotofobijo in fonofobijo. Razpoložljive raziskave v migreni kažejo, da so triptani učinko-vitejši v zdravljenju migrenskega napada kot enostavni anal-getiki in NSAID. Zdravljenje s triptani se je izkazalo približno za 10 do 15 % učinkovitejše v primerjavi z enostavnimi analgetiki in NSAID. Triptani, ki jih dajemo subkutano in v obliki nosnega

pršila, delujejo hitreje kot v obliki tablet. Ti dve obliki triptana sta lahko prva izbira za bolnike, za katere je pomembno hitro olajšanje glavobola in normalno delovanje, ter za vse, ki jim je slabo in bruhajo. Sumatriptan v obiki tablet s hitrim sproščanjem je v Sloveniji edini oralni triptan s hitrim sproščanjem. Klinič-no pomemben je njihov razpolovni čas. Triptani, ki imajo dolg razpolovni čas: naratriptan, eletriptan, frovatriptan, povzročijo manj povratnih glavobolov (15 do 20 %) kot drugi triptani (30 %) (18). Proučevali so neodzivnost na triptane in ugotovili so, da mora bolnik preiskusiti triptan v dveh ali treh napadih, preden bomo lahko ugotovili njihovo morebitno neodzivnost. Če so bolniki neodzivni na en triptan, naj poizkusijo drugega (8).

Slika 3. Stopenjski način zdravljenja migrene in zdravljenje z zdravili glede na stopnjo prizadetosti

18 19

ID-migrena; presejalni test za prepoznavanje migrene, MIDAS in HIT; vprašalnik za oceno zmanjšane opravilne sposobnosti pri migreni in vprašalnik o vplivu glavobola na življenje bolnika z migreno; NSAID; nesteroidna protivnetna protibolečinska zdra-vila.

Tabela 6. Učinkovitost in varnost zdravil

Tabela 7. Uporaba nespecifičnih zdravil za zdravljenje migrenskih napadov. V tabeli 5 so navedena zdravila, ki so dosegljiva v Sloveniji.

NSAID - nesteroidna protivnetna protibolečinska zdravila

20 21

Tabela 8. Preventivno zdravljenje migrene

MAOI; zaviralci monoaminooksidaze

Preventivno (profilaktično) zdravljenje migreneUgotovili so, da ima 25% bolnikov z migreno, ali več kot sedem miljonov ljudi več kot tri napade migrene mesečno. Zanimivo je, da kar 53% bolnikov ob napadu migrene navaja hudo priza-detost in onesposobljenost, kljub temu pa jih samo 5% jemlje preventivna zdravila. Preventivno zdravljenje priporočamo, kadar bolezen bolnika z migreno onesposablja v vsakdanjem življenju kljub zdravljenju akutnih napadov migrene in kadar z zdravljenjem želimo zmanjšati število migrenskih napadov. Običajno predpišemo preventivna zdravila bolnikom, če imajo dva ali več napadov mesečno (slika 4), če bolniki prekomerno uživajo zdravila za akutne migrenske napade, kadar so zdravila za akutne migrenske napade neučinkovita, pri kontraindika-cijah za uživanje zdravil, pri hudih stranskih učinkih zdravil, ali pri posebnih oblikah migrene, kot so hemiplegična in bazilarna migraina, migraina s podaljšano avro in pri migrenskih infark-tih možganov (19, 20). V preventivnem zdravljenju migrene je pomembno prepoznati in odstranjevati dejavnike tveganja za kronični glavobol. Raziskava The Frequent Headache Epidemi-ology Study (FrHE) je pokazala na dejavnike tveganja za razvoj kroničnega glavobola pri bolnikih z migreno (21).

Dejavniki tveganja za kronični glavobol

Nespremenljivi Spremenljivi

� Migrena � Frekvenca migrenskih napadov

� Spol: ženske � Debelost

� Nižja izobrazba � Prekomerna uporaba zdravil

� Nižji socioekonomski status

� Stresni dogodki

� Poškodba glave � Smrčanje (apnea v spanju, motnje spanja)

22 23

Vse več je dokazov, da se kronična migrena razvije zaradi preko-mernega uživanja zdravil, tako triptanov, ergotaminov kot NSAID. Mednarodni komite za razvrstitev glavobolov meni, da bi v novo izdajo Razvrstitve glavobolov veljalo dodati novo entite-to glavobola, kronično migreno zaradi prekomernega uživanja zdravil. Seveda bo hipotezo potrebno podpreti še z ustreznimi raziskavami (22).

Zdraviti moramo tudi sočasne bolezni (komorbidna stanja), npr. depresijo. Kot del zdravljenja moramo vključiti nasvete za spre-membo življenskega sloga, sprostitvene tehnike, kognitivno-vedenjsko zdravljenje in odstranjevanje spremenljivih dejavni-kov tveganja za kronični dnevni glavobol.

Slika 4. Uvedba preventivnega zdravljenja

Preventivno zdravljenje poveča učinkovitost zdravljenja migren-skih napadov (18, 19).

Dve metaanalizi raziskav sta podprli uporabo amitriptilina, propranolola in valproata za izborna zdravila v preventivi migre-ne. Ugotovili so, da so izmed blokatorjev receptorjev beta za preventivo migrene učinkoviti propranolol, timolol in nado-lol. Pri bolnikih, ki ne reagirajo na blokatorje receprorjev beta, lahko poskusimo z zaviralci kalcijevih kanalčkov (8). Vprašljivi so učinki zaviralcev privzema serotonina (SSRI). V navodilih za uporabo triptanov sicer poudarjajo, da SSRI ni priporočljivo uporabljati skupaj s triptani, saj bi lahko povzročili serotoninski sindrom z agitacijo, tremorjem in slabostjo. Vendar teh dogod-kov niso ugotovili ne v klinični praksi niti v kliničnih raziskavah, zato menimo, da je sočasna uporabo SSRI in triptanov varna. Od nevromodulatorjev se je v preteklosti izkazala valproična kislina, ki je zelo učinkovita v preventivi migrenskih napadov, vendar jo bolniki težko prenašajo, poleg tega pa ima veliko stranskih učin-kov. Nedavno so tri raziskave, kjer so preizkušali topiramat, poka-zale ugoden učinek zdravila v preventivi migrene (23). Zdravlje-nje pričnemo postopoma po 25 mg do končnega odmerka 2 x 50 mg. V preventivi migrene se je izkazal tudi gabapentin (24), pregabalin pa kot zdravilo, ki učinkuje na centralno bolečino.

Tipični odmerki in učinkovitost preventivnih zdravil glede na razpoložljive raziskave so prikazani v tabelah 9 in 10. Zdravila niso selektivna, zato je ob migrenskem napadu še vedno treba zdraviti akutni glavobol z nespecifičnimi analgetiki ali specifični-mi protimigrenskimi zdravili.

��� ���

24 25

Tabela 9. Preventivno zdravljenje migrene

MAOI; zaviralci monoaminooksidaze

Tabela 10. Preventivna zdravila pri zdravljenju migrene

Zdravilo Kakovost dokaza

Študijski učinek

Klinič-ni vtis

Neželjeni učinki

nevromodulatorjikarbamazepin B ++ 0 občasno do

pogosto

natrijev valproat

A +++ +++ občasno do pogosto

topiramat A +++ +++ občasno

gabapentin B ++ ++ občasno

pregabalin C ++ ++ občasno

triciklični antidepresiviamitriptilin A +++ +++ pogosto

zaviralcev privzema serotonina (SSRI)fluoxetin B + + občasno

sertalin, paroxetin

C ? + občasno

blokatorji receptorjev betapropranolol A ++ +++ redko do

občasno

timolol A +++ + redko do občasno

metoprolol B ++ +++ redko do občasno

atenolol B ++ ++ redko do občasno

zaviralci kalcijevih kanalčkovnimodipin B + ++ redko do

občasno

verapamil B + ++ redko do občasno

diltiazem C ? 0 redko do občasno

druge učinkovinemagnezij B + + redko

vitamin B2

(riboflavin) (tujina)

B +++ ++ redko

Zdravilo Odmerjanje Stranski učinki

blokatorji receptorjev betapropranolol Propranolol, Inderal 40 mg

80 – 240 mg/dan

bronhospazem, bradikardija, arterijska hipotenzija, utrujenost in depresija

metoprolol Bloxan 100 mg

200 mg dnevno bronhospazem, bradikardija, arterijska hipotenzija, utrujenost in depresija

zaviralci kalcijevih kanalčkovverapamil Isoptin, Lekoptin, Verapamil 40 in 80 mg

120 – 240 mg dnevno

slabost, zaprtje, hipotenzija, utrujenost, bradikardija, otekline, ginekomastija, hiperplazija dlesni

nimodipinNimotop 40 mg

2 x 40 mg slabost, prebavne težave, omotica, glavobol, vazodilatacija

triciklični antidepresiviamitriptilinAmyzol tbl 10 in 25, injekcije 20 mg/ml

10 – 150 mg/dan zaspanost, zvečanje telesne teže, srčna aritmija, retenca urina, konstipacija in tremor.

nevromodulatorjitopiramat Topamax 25 mg, 50 mg, 100 mg, 200 mg

50 – 200 mg/dan

zmanjšan apetit, zaspanost, hujšanje in vrtoglavica

Na-valproat Apilepsin tbl 150 in 300 mg, kapljice 300 mg/1 ml, Depakine Chrono tbl 500 mg

500 – 1500 mg/dan

teratogenost, nauzea, izpadanje las, hepatotoksičnost, zvečanje telesne teže, tremor in utrujenost

gabapentin Neurontin 100 in 300 mg

300 – 800 mg/dan

zaspanost, omotica

pregabalinLyrica 25, 75, 150, 300 mg

v terapevtskem odmerku

zaspanost, omotica

26 27

Ko uvedemo preventivno zdravilo, bolnika spremljajo ter ocenjujemo njihovo učinkovitost in prenosljivost. Redni obiski in vodenje dnevnika migrenskih napadov pomagajo pri oceni odziva na zdravila. Stopnjo prizadetosti lahko znova ocenimo z vprašalnikoma MIDAS in HIT. Če migrenski napadi po 2 do 3 mesecih bolnika še vedno onesposabljajo, naredimo nov načrt zdravljenja (uvedemo npr. preventivno zdravljenje). Poudarek naj bo predvsem na nefarmakološkem zdravljenju (tabela 11) in odstranjevanju sprožilnih dejavnikov (8, 21).

Tabela 11. Deset nasvetov za bolnike z migreno

Menstrualna migrena in migrena povezana z menstruacijo

Prava menstrualna migrena je definirana kot napad migrene med prvim dnevom pred in do štiri dni po menstruaciji in se pri isti ženski nikoli ne pojavi v drugem obdobju. Menstrualna migrena je relativno redka, saj jo beležijo le pri 14% žensk. Do 60% žensk opisuje napade migrene med menstruacijo in izven, pri čemer ostaja natančna povezava migrene in menstuacije nejasna. Govorimo o migreni povezani z menstruacijo. Migrenski

napad se lahko pojavi dva dni pred do dva dni po menstuaciji. Z napadom je pogosto povezana tudi dismenoreja. Pred menstu-acijo se lahko migrena napove s spremembo razpoloženja, bole-čino v križu, navzejo ter občutljivostjo in napetostjo dojk.

Zdravljenje menstrualnega migrenskega napada in preventivno zdravljenje

Akutno zdravljenje menstualne migrene in migrene povezane z menstruacijo je enako kot pri vsaki migreni. Kognitivno-vedenj-ska terapija naj bo ena pomembnih usmeritev pri zdravljenju. Ženske je potrebno informirati, da je menstruacija le eden izmed sprožilnih dejavnikov migrene, zato naj se izogibajo tudi drugim sprožilnim dejavnikom.

Kadar so napadi pogosti, hudi in onesposablajoči, se odločimo za preventivno zdravljenje. Pri ženskah, ki trpijo za pravo menstru-alno migreno, je lahko učinkovito tudi kratkotrajno preventivno zdravljenje tik pred in med menstuacijo. Zdravila, ki jih priporo-čamo so naproxen natrij 2 x 550 mg dnevno, lahko pa se odloči-mo tudi za drugo zdravilo iz skupine NSAID. Zdravila so učinkovi-ta, če jih bolnica zaužije 24-48 ur pred menstuacijo. Priporočajo tudi triptane, kot je naratriptan 1 mg 2-krat dnevno, sumatriptan 25 mg 2-krat dnevno ali frovatriptan 2,5 mg 2-krat na dan prvi dan menstruacije in nato 2,5 mg dnevno. Druga zdravila, ki jih lahko predpišemo so še ergotamin 0,2 mg 2-krat na dan, dihi-droergotamin, v obliki nosnega pršila ali kot injekcija 1 mg 2-krat dnevno in magnezij 500 mg 2-krat dnevno. Triptani in druga zdravila, ki jih bolnica uporablja samo za preventivno zdravlje-nje menstraulne migrene, ne pomeni pomembnega tveganja za razvoj odvisnosti. Če preventivno zdravljenje menstualne migrene ni učinkovito, se lahko odločimo za hormonsko zdrav-ljenje. Priporočamo estradiol 0,5 mg 2-krat 1 tbl dnevno, ali obliž 1 mg dnevno 24 ali 48 ur pred menstruacijo. Ženske, ki jemljejo kontracepcijske tablete estrogen/progesteron 21 dni v mesecu, vzamejo dodatno tableto estrogena na dan, ko zaužijejo zadnjo kotracepcijsko tableto. Druga možnost je, da ženske, ki jemljejo kotracepcijske tablete, nadaljujeo z jemanjem tablet brez običaj-nih prekinitev po zaužitju zadnje tablete v mesecu. Hormonsko zdravljenje se je izakzalo kot varna terapevtska metoda.

1. Izogibajte se dejavnikom, ki vam sprožijo migreno.

2. Vodite dnevnik migrenskih napadov. Vanj zapisujte dogajanje med migrenskim napadom.

3. Imejte urejen ritem spanja. Spremembe lahko sprožijo migrenski napad.

4. Ukvarjajte se s športom (npr. tekom, plavanjem, kolesarjanjem).

5. Skušajte živeti urejeno in uravnovešeno.

6. Redno se prehranjujte.

7. Naučite se reči “NE”. Ne dovolite, da bi vas prisilili delati stvari, ki jih ne želite.

8. Poskusite z vajami za sprostitev.

9. Ne preobremenujte se in ne pričakujete preveč od sebe.

10. Bodite potrpežljivi. Ne pričakujte preveč prekmalu. Za uspešno zdravljenje je potreben čas.

28 29

Migrena med nosečnostjo

Pri večini nosečnic se migrena ne pojavlja. Nekatere ženske pa lahko doživijo prvi migrenski napad prav med nosečnostjo. Prvi korak pri zdravljenju je sprememba življenjskega sloga in izogi-banje sprožilnim dejavnikom za migreno. Priporočljive so pred-vsem nefarmakološke tehnike zdravljenja, skupaj s počitkom v mračnem prostoru in hladnimi obkladki med napadom. Bolni-co moramo opozoriti, da vsaka uporaba zdravil lahko pomeni tveganje za zarodek. V kolikor se zdravljenju z zdravili ne more-mo izogniti, moramo upoštevati 5 kategorij zdavil glede na tveganje za zarodek (The Food and Drug Administration - FDA), hkrati pa moramo uporabo zdravil kolikor je mogoče omejiti.

Razpredlnica kategorij zdravil glede na tveganje za zarodek:

• Skupina A: Kontrolirane raziskave na ljudeh niso pokazale tveganja.

• Skupina B: Ni podatkov za tveganje, vendar ni kontroliranih raziskav.

• Skupina C: Tveganje za ljudi ni izključeno.

• Skupina D: Jasni dokazi za tveganje tako za človeka kot za poskusno žival.

• Skupina X: Kontraindikacija pri nosečnosti.

Izborno zdravilo za zdravljenje migrenskega napada pri noseč-nicah je paracetamol z ali brez antiemetikov. Če zdravilo ni učin-kovito, lahko uporabimo NSAID, vendar ne v zgodnji nosečno-sti, pred implantacijo zarodka niti 12 tednov pred predvidenim porodom. Nejvečje tveganje pri uporabi NSAID je krvavitev iz maternice, lahko pa se pojavi tudi pljučna hipertenzija zarodka v zadnjem tromesečju nosečnosti. Zdravimo lahko z zdravili, ki jih uvrščamo v skupino B, kot so naproxen, diclofenac, ketoprofen in ibuprofen. Vsa druga protibolečinska zdravila sodijo v skupi-no C in jih ne priporočamo.

Za preventivno zdravljenje je nujno tesno sodelovanje s porod-ničarjem in/ali neonatologom. Blokateroji receptorjev beta: propranolol, atenolol in labetalol, so se izkazali za varna zdravila pri nosečnicah. Če ima bolnica migrenski status, lahko za nekaj dni uporabimo tudi amitriptilin in fluoxetin ter glukokortikoide (25).

Sklepno razmišljanje

Pri zdravljenje migrenskih napadov si želimo čimbolj približa-ti idealnemu zdravilu, ki naj bi imelo naslednje lastnosti (EHF News, marec 2000): hitro delovanje (izguba bolečine v 30 do 60 min), dolgotrajen učinek (brez ponovitve glavobola v prvih 24 urah), brez kontraindikacij, brez stranskih učinkov, enostav-na uporaba in sprejemljiva cena. Nedvomno pomenijo tripta-ni pomembno približevanje k cilju optimalnega zdravljenja migrenskega napada. Novost pri zdravljenju akutnega migren-skega napada je kombinacija sumatriptan sukcinata (85 mg) in naproxen natrija (500 mg). Zdravilo v Evropi še ni registrirano. Raziskave so spodbudne, saj kažejo, da je v dveh urah glavobol prenehal pri pomembno več bolnikih v primerjavi s tistimi, ki so jemali samo triptan. Poleg tega so v 24 urah beležili manj povrat-nih glavobolov (26).Preventivno zdravljenje lahko izboljša delovanje tako specifičnih kot nespecifičnih protimigrenskih zdravil. Priporočamo nevro-modulatorje. Ne smemo pozabiti na nefarmakološke ukrepe, kot so zmanjševanje vpliva sprožilnih dejavnikov ter kognitiv-no-vedenjske in sprostitvene tehnike. Nenazadnje je izredno pomembna pravilna bolnikova predstava o migreni in njegovo sodelovanje pri zdravljenju.

30 31

Povzetek smernic

� Migrenske napade zdravimo glede na bolnikovo prizadetost (slika 3. Stopenjski način zdravljenja migrene).

� Blage napade začnemo zdraviti z enostavnimi analgetiki in NSAID.

� Zmerne in hude napade začnemo zdraviti s triptani.

� Če so migrenski napadi pogosti in močni, uvedemo preven-tivno zdravilo.

� Odsvetujemo prekomerno uporabo zdravil za zdravljenje migrenskih napadov.

� Vedno moramo svetovati tudi ukrepe brez zdravil.

� Vsak bolnik z migreno naj vodi dnevnik o svojem glavobolu.

Literatura

1. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevalence and burden of migraine in the United States: data from the American Migraine Study II. Headache 2001; 41: 646-57.

2. Hu XH, Markson LE, Lipton RB, Stewart WF, Berger ML. Burden of migraine in the United States: disability and economic costs. Arch Intern Med 1999; 26; 159: 813-8.

3. Smith R. Impact of migraine on the family. Headache 1998; 38: 423-6.

4. Lipton RB, Cady RK, Stewart WF, Wilks K, Hall C. Diagnostic lessons from the spectrum study. Neurology 2002; 14 (Suppl 6) S27-31.

5. Welch KM. Contemporary concepts of migraine pathogenesis. Neurology 2003; 61 (Suppl 4) S2-8.

6. Buzzi MG, Moskowitz MA. The pathophysiology of migraine: year 2005. J Headache Pain 2005; 6: 105-111.

7. Goadsby PJ. Migraine: diagnosis and management. Intern Med J 2003; 33: 436-42.

8. Taylor F, Hutchinson S, Graff-Radford S, Cady R, Harris L. Diagnosis and mana-gement of migraine in family practice. J Fam Pract 2004; (Suppl) S3-24.

9. Lipton RB, Dodick D, Sadovsky R, Kolodner K, Endicott J, Hettiarachchi J, Harri-son W. ID Migraine validation study. A self-administered screener for migraine in primary care: The ID Migraine validation study. Neurology 2003; 61: 375-82.

10. The international classification of headache disorders. 2nd edition. Cephalal-gia 2004; 24: 1-159.

11. Aukerman G, Knutson D, Miser WF. Management of the acute migraine headache. Am Fam Physician 2002; 66: 2123-30.

12. Dowson AJ, Cady RK, Tepper SJ, Smith TR, Shapero G. Pharmacologic Manage-ment of Migraine. Ann Intern Med 2004; 140: W26.

13. Adelman JU, Adelman LC, Freeman MC, Von Seggern RL, Drake J. Cost consi-derations of acute migraine treatment. Headache 2004; 44: 271-85.

14. Žvan B, Zaletel M, Pogačnik T. Slovenske smernice zdravljenja migrene. Sekcija za glavobol - Združenje nevrologov, Slovensko zdravniško društvo, Ljubljana, 2004: p. 30.

15. D’Amico D, Usai S, Grazzi L, Rigamonti A, Solari A, Leone M, Bussone G. Quality of life and disability in primary chronic daily headaches. Neurol Sci 2003; 24 (Suppl 2) S97-100.

16. Bigal ME, Lipton RB, Krymchantowski AV. The medical management of migrai-ne. Am J Ther 2004; 11: 130-40.

17. Hall GC, Brown MM, Mo J, MacRae KD. Triptans in migraine: the risks of stroke, cardiovascular disease, and death in practice. Neurology 2004; 62: 563-8.

18. Balbisi EA. Frovatriptan succinate, a 5-HT 1B/1D receptor agonist for migraine. J Clin Pract 2004; 58: 695-705.

19. Ramadan NM. Prophylactic migraine therapy: mechanisms and evidence. Curr Pain Headache Rep 2004; 8: 91-5.

32 33

Dodatek 1. Pojasnilo k tabelam 6 in 9.

Moč dokaza (kakovost dokaza)

Stopnja A: Več dobro načrtovanih kliničnih raziskav, ki so pokazale primerljive rezultate neposredno in so v skladu s smernicami.

Stopnja B: Nekateri rezultati iz randomiziranih kliničnih raziskav podpirajo smernice. Kljub temu raziskovalna podpora ni optimalna.

Stopnja C: Soglasje Ameriškega konzorcija za glavobol, ni randomiziranih kontroliranih raziskav.

Raziskovalni učinki zdravila

0 Zdravilo ni učinkovito oziroma je škodljivo.

+ Učinek zdravila ni statistično ali klinično pomemben.

++ Učinek zdravila je statistično pomemben in presega minimalni klinič-ni prag učinkovitosti.

+++ Učinek zdravila je statistično pomemben in zelo presega minimalni klinični prag učinkovitosti.

Klinični vtis o učinku zdravila

0 Neučinkovito; pri večini ljudi ne dosega kliničnega izboljšanja.

+ Malo učinkovito; klinično izboljšanje je zaznavno le pri nekaj ljudeh.

++ Učinkovito; pri polovici ljudi je opaziti klinično izboljšanje.

+++ Zelo učinkovito; pri večini ljudi se pojavi klinično izboljšanje.

20. US Headache Consortium Guidelines. Available at: http://www.aan.com/public/practiceguidelines/05.pdf.

21. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset and remission of chronic daily headache in a population-based study. Pain 2003; 106: 81-9.

22. Headache Classification Committee; Olesen J, Bousser MG, Diener HC, Dodick D, First M, Goadsby PJ, Gobel H, Lainez MJ, Lance JW, Lipton RB, Nappi G, Sakai F, Schoenen J, Silberstein SD, Steiner TJ. New appendix criteria open for a broa-der concept of chronic migraine. Cephalalgia 2006; 26: 742-6.

23. Silberstein SD, Neto W, Schmitt J, Jacobs D; MIGR-001 Study Group. Arch Neurol 2004; 61: 490-495.

24. Mathew NT, Rapoport A, Saper J, Magnus L, Klapper J, Ramadan N, Stacey B, Tepper S. Efficacy of Gabapentin in Migraine Profilaxis. Headache 2001; 41: 119-128.

25. Diamond M. Special treatment situations: menstrual migraine and menstru-ally-related migraine. In: Standards of care for headache diagnosis and treat-ment. Chicago (IL): National Headache Foundation; 2004. p. 108-14.

26. http://www.medicalnewstoday.com/medicalnews.php?newsid=45980

34 35

3

10

17

24 25

P

PP PP P

P

26 27 28 29 30

18 19 20 21 22 23

11 12 13 14 15 16

4 5 6 7 8 9

1 2

Dodatek 2. Dnevnik migrenskih napadov

36 37

Dodatek 4. Vprašalnik MIDAS (Migraine disability assessment questionnaire) za oceno zmanjšane opravilne sposobnosti pri migreni

Dodatek 3. Vprašalnik HIT (Headache impact test) o vplivu glavobola na bolnika z migreno

38 39

BeležkeDodatek 5. Presajalni test ID-migrena za identifikacijo migrene (osnutek)

Ali glavoboli omejujejo va{o sposobnost za delo, u~enje ali u`ivanje `ivljenja?

Ali se `elite o svojih glavobolih pogovoritis svojim zdravnikom?

^e je odgovor na eno od teh vpra{anjpritrdilen, odgovorite na naslednja vpra{anjain izro~ite odgovore svojemu zdravniku.

Ali ste v zadnjih 3 mesecih v zvezi ssvojimi glavoboli opazili kaj od tega:

1. ^utili slabost s siljenjem nabruhanje ali slabost v `elodcu

Da ❑ Ne ❑

2. Vas je motila svetloba (mnogo boljkot takrat, ko nimate glavobola):

Da ❑ Ne ❑

3. Ali vas je glavobol omejeval pridelu, u~enju ali drugem opraviluvsaj 1 dan?

Da ❑ Ne ❑

Prosimo, izro~ite odgovore na tavpra{anja svojemu zdravniku.

Vse pravice pridr`ane za Pfizer!

Odgovori na gornja vpra{anja presejalnega testa ID Migrenaniso namejeni postavljanju diagnoze migrena. Ker temeljivpra{alnik na samo-ocenjevanju, mora zdravnik vse odgovorepreveriti. Kon~no diagnozo migrene lahko potrdi le zdravnikob upo{tevanju bolnikovega razumevanja vpra{alnika in popridobitvi vseh diagnosti~no pomembnih podatkov.

REL-

04-0

4

48