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Small for gestational age – Vergleich perinataler
Parameter und der Entwicklung während der ersten
Lebensmonate bei reifen hypotrophen und eutrophen
Neugeborenen
Publikationsdissertation
zur Erlangung des akademischen Grades
Dr. med.
an der medizinischen Fakultät
der Universität Leipzig
eingereicht von:
Cornelia Dorn, geboren Rettig am 05.06.1978 in Dresden
angefertigt an der:
Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche der medizinischen Fakultät der Universität
Leipzig
Direktor: Prof. Dr. Wieland Kiess
Betreuer:
Frau Prof. Dr. med. Eva Robel – Tillig
Herr Prof. Dr. med. Roland Pfäffle
Beschluss über die Verleihung des Doktorgrades vom: 17.06.2014
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Bibliographische Beschreibung
Dorn, Cornelia
Small for gestational age – Vergleich perinataler Parameter und der Entwicklung während der
ersten Lebensmonate bei reifen hypotrophen und eutrophen Neugeborenen
Universität Leipzig, Publikationsdissertation
29 S.¹, 72 Lit.², 3 Anlagen
Referat:
Vielfältige Studien haben bereits Zusammenhänge zwischen niedrigem Geburtsgewicht und
der Entwicklung von Adipositas und eines metabolischen Syndroms im späteren Lebensalter
dargestellt. Umfangreiche Daten liegen vor allem für frühgeborene Neonaten vor. Ziel dieser
Arbeit ist deshalb die Bewertung perinataler Parameter und der frühen Entwicklung reifer
SGA – Neugeborener. Für die vorliegende prospektive Studie wurden 50 Neugeborene mit
einem Geburtsgewicht < 10. Perzentile und 50 eutrophe Neugeborene erfasst. Bei allen
Kindern wurden anamnestische Befunde zum Schwangerschaftsverlauf, die Biometrie der
Eltern sowie Daten zur Geburt und zum stationären Verlauf erfasst. Mit Hilfe eines
standardisierten Fragebogens an die niedergelassenen Kinderärzte erfolgte die
Nachbeobachtung der Kinder hinsichtlich der Gewichts–, Längen– und
Kopfumfangsentwicklung sowie der Ernährung bis zur 15. Lebenswoche. Die Ergebnisse der
Studie zeigen, dass nur 13% der SGA – Kinder ein genetisch vermindertes
Wachstumspotential haben. Demnach liegt bei der Mehrzahl der SGA – Geborenen ein
pathologischer Mechanismus zugrunde. Während der Schwangerschaft waren in der SGA –
Gruppe häufiger uterine Perfusionsstörungen bei einem erhöhten Auftreten von
Präeklampsien oder Nikotinabusus darstellbar. Die SGA – Kinder wurden häufiger per
sectionem geboren und zeigten zu einem erhöhten Anteil Dysmaturitätszeichen als Ausdruck
einer intrauterinen Stress– oder Mangelsituation. Aufgrund der perinatalen Risiken sollte die
Geburt dieser Kinder in einem Perinatalzentrum erfolgen. In der SGA – Gruppe bestand eine
signifikante Korrelation zwischen Gestationsalter und Geburtsgewicht, deshalb ist eine
individuelle Abwägung des Geburtszeitpunktes zur Nutzung des noch vorhandenen
intrauterinen Wachstumspotentials erforderlich. Kinder der SGA – Gruppe bedurften häufiger
einer intensivmedizinischen Betreuung und hatten einen längeren stationären Aufenthalt als
Kinder der Vergleichsgruppe; Säurebasenstatus, APGAR – Werte und Blutdruck
unterschieden sich nicht. Während des stationären Aufenthaltes wurden die SGA – Neonaten
vermehrt zugefüttert und zeigten eine geringere postnatale Gewichtsabnahme. Nach der
Entlassung kam es, bezogen auf die Körperlänge, zu einer stärkeren und rascheren
Gewichtszunahme bei SGA – Kindern, während die Längendifferenz zunächst bestehen blieb.
Ein frühes Aufholwachstum, welches sich in dieser Studie isoliert auf das Gewicht bezieht, ist
hinsichtlich späterer metabolischer Störungen als möglicher Risikofaktor zu werten.
____________________ 1 Seitenzahl insgesamt
2 Zahl der im Literaturverzeichnis ausgewiesenen Literaturangaben
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Meiner Familie
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Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 5
1.1. Definitionen 5
1.2. Ätiologie 6
1.3. Perinatale Morbidität und Mortalität 7
1.4. Langzeitkonsequenzen 8
1.4.1. Frühkindliche Entwicklung 8
1.4.2. Barker – Hypothese und fetale Programmierung 8
1.4.3. Genetische Disposition 9
1.4.4. Aufholwachstum und Ernährung 9
1.4.5. Weitere Langzeitrisiken 10
1.5. Problemstellung 11
2. Publikation 12
2.1. Einleitung 13
2.2. Patienten und Methoden 14
2.3. Ergebnisse 14
2.4. Diskussion 16
2.5. Schlussfolgerung 17
3. Zusammenfassung 18
4. Literaturverzeichnis 22
Anlagen
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Abkürzungsverzeichnis
A. Arteria
Aa. Arteriae
ADHS Aufmerksamkeitsdefizit – Hyperaktivitäts – Syndrom
AGA appropriate for gestational age, angemessen für das Gestationsalter
BGA Blutgasanalyse
BMI Body Mass Index
bzw. beziehungsweise
ca. circa
CTG Kardiotokographie
COPD chronic obstructive pulmonary disease, chronisch obstruktive
Lungenerkrankung
ggf. gegebenenfalls
GH growth hormone, Wachstumshormon
inkl. inklusive
IUGR intrauterine growth restriction, intrauterine Wachstumsrestriktion
Lm Lebensmonat
NSApH arterieller Nabelschnur – pH – Wert
o.g. oben genannte
PGH placental growth hormone, plazentares Wachstumshormon
SD standard deviation, Standartabweichung
SDS standard deviation score, Scorewert der Standartabweichung
SGA small for gestational age, zu klein für das Gestationsalter
SLE systemischer Lupus erythematodes
SSW Schwangerschaftswoche
STH somatotropes Hormon
u.v.m. und vieles mehr
vs. versus
z.B. zum Beispiel
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1. Einleitung
Small for gestational age – „zu klein“ und trotzdem gesund?
Kommt ein reifes Kind mit einem verminderten Geburtsgewicht zur Welt, ist es auf den ersten
Blick oft nicht ersichtlich, ob diese Tatsache eine Normvariante darstellt oder ob ein
pathologischer Prozess zugrunde liegt. Gleichwohl sind die weitere Gewichts – und
Längenentwicklung wie auch mögliche Langzeitkonsequenzen initial schwer abschätzbar.
In der Regel werden reife Neugeborene mit zu niedrigem Geburtsgewicht bei
komplikationslosem Verlauf auf der Neugeborenenstation versorgt und sind nur selten
Patienten der Neonatologie. Vielfältige Studien haben jedoch Zusammenhänge zwischen
niedrigem Geburtsgewicht und metabolischen Störungen, psychomotorischer Entwicklungs–
verzögerung sowie einer eingeschränkten Nierenfunktion im späteren Lebensalter dargestellt.
Aus diesem Grund sind SGA – Neugeborene in das Interesse wissenschaftlicher
Untersuchungen gerückt.
1.1. Definitionen
Der Begriff „small for gestational age“ (SGA) beschreibt Neugeborene mit einem
Geburtsgewicht und/ oder einer Geburtslänge unter einem für das Gestationsalter und
Geschlecht definierten Grenzwert. In der Neonatologie wird meist die 10. Perzentile als
Untergrenze festgelegt, gebräuchlich sind ebenfalls die Nutzung der 3. Perzentile oder eine
Abweichung von mehr als 2 SD unterhalb des populationsspezifischen Mittelwertes. In der
40. Schwangerschaftswoche liegt die 10. Gewichtsperzentile bei Einlingen in Mitteleuropa für
Mädchen bei 2977 g, für Jungen bei 3104 g (Voigt et al. 2010). Bei Anwendung der 3.
Perzentile als untere Norm fallen etwas mehr als 3% aller Kinder unter die SGA-Definition,
da bei einigen nur Gewicht oder Körperlänge vermindert sind. Betroffen sind demnach etwa
5% aller Neugeborenen (Wollmann 2004), in den Entwicklungsländern ist die Inzidenz
bedingt durch eine gehäufte maternale Mangelernährung erhöht (Heinrich 1992). Häufig
werden die Begriffe SGA und IUGR synonym verwendet. Per definitionem sind IUGR –
Neonaten jedoch eine Untergruppe der SGA – Neugeborenen, bei denen eine pathologische
Ursache für den Kleinwuchs vorliegt, während bei den SGA auch konstitutionell kleine
Kinder subsummiert werden.
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1.2. Ätiologie
In ca. 40% der Fälle lässt sich keine spezifische Ursache der Wachstumsrestriktion
nachweisen, ansonsten sind zu einem Drittel fetale (intrinsische) und zu weiteren zwei
Dritteln maternale und uteroplazentare (extrinsische) Faktoren ursächlich (Wollmann 1998).
Ursachen auf Seiten des Fetus sind Chromosomenanomalien, z.B. bei Ullrich – Turner –
Syndrom, Trisomie 21, Cri – du – Chat – Syndrom und vielen anderen, aber auch angeborene
Herzfehler und STH – Mangel/– Resistenzsyndrom. Diese sind für ca. 10% der IUGR – Fälle
verantwortlich, Kinder mit chromosomalen Aberrationen haben zu 40% auch einen
Kleinwuchs (Le Roith 1997, Lin und Santolaya – Forgas 1998).
Uteroplazentare Faktoren mit Einfluss auf das fetale Wachstum sind vor allem die
uteroplazentare Minderperfusion aufgrund maternaler Erkrankungen oder eines ungünstigen
Implantationsortes, aber auch morphologische Plazentaveränderungen, wie Gefäßanomalien
oder Infarkte (Neerhof 1995, Wollmann 1998).
Hypertensive Erkrankungen sind auf maternaler Seite von großem Einfluss auf die SGA –
Inzidenz. Das Risiko einer SGA – Geburt erhöht sich bei Vorliegen einer chronischen
Hypertonie um das Zwei– bis Dreifache (Bernstein und Divon 1997). Eine lang anhaltende
Hypertonie führt ebenso wie (Prä–) eklampsie, diabetische Stoffwechselstörungen, chronische
Hypoxämie und Kollagenosen (z.B. SLE) zu mikrovaskulären Veränderungen der Plazenta,
die die Fähigkeit zum Gasaustausch und zur Stoffwechselversorgung beeinträchtigen (Pollack
und Divon 1992, McCowan und Horgan 2009). Infolge dessen ist auch die Sekretion von
plazentarem Wachstumshormon (PGH) und Leptin vermindert, sodass hier ebenfalls negative
Effekte auf das kindliche Wachstum zu erwarten sind (Lacriox et al. 2002, Ren und Shen
2010). Des Weiteren haben mütterliche Infektionen (vor allem mit Zytomegalie,
Toxoplasmose, Röteln u.v.m.), Fehl– und Mangelernährung, die Einnahme bestimmter
Medikamente (z.B. Antikonvulsiva, Antikoagulantien, Zytostatika) sowie der Missbrauch von
Alkohol, Drogen und Nikotin Einfluss auf die fetale Gewichts– und Längenentwicklung
(Wollmann 1998, Pollack und Divon 1992). Von erheblicher Bedeutung ist vor allem der
mütterliche Nikotinabusus (Bergmann et al. 2008). Kirschbaum et al. (2004) und Voigt et al.
(2011) konnten hierbei eine Dosis – Wirkungs – Beziehung aufzeigen, ab einem Konsum von
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≥ 15 Zigaretten/ Tag reduziert sich das Geburtsgewicht im Mittel um 400 g, das Risiko einer
SGA – Geburt liegt dann bei 25%.
1.3. Perinatale Morbidität und Mortalität
Bezüglich der perinatalen Mortalität ist die Studienlage uneinheitlich. Vik et al. (1997) fanden
bei reifen SGA – Neonaten ohne spezifische Grunderkrankung keine erhöhte perinatale
Mortalität im Vergleich zu AGA – Neonaten, unter Einbeziehung Neugeborener mit
kongenitalen Malformationen erhöht sich das Risiko jedoch um das 6,4 – Fache. (Vik et al.
1997). In den Untersuchungen von McIntire et al. (1999) ließ sich eine deutlich erhöhte
Mortalität feststellen, das Risiko steigt dabei mit abnehmendem Geburtsgewicht. Kinder mit
einer bereits bekannten IUGR werden häufiger per sectionem geboren (Figueras et al. 2008,
Ohel und Ruach 1996). Ebenso steigt bei SGA – Kindern das Risiko einer sekundären Sectio
nach Einleitungsversuch um das Doppelte, jedoch ohne Verbesserung des perinatalen
Outcomes (Boers et al. 2011). Zur Planung des Geburtszeitpunktes sind vor allem
dopplersonographische Befunde entscheidend, so weisen ein Anstieg der Resistance – Indices
der Arteria umbilicalis und ein Absinken des Widerstandes in der Arteria cerebri media (brain
sparing effect) auf einen kritischen Versorgungszustand hin (Neilson und Alfirevic 2000,
Borowski et al. 2006). Des Weiteren trägt die Kardiotokographie zur pränatalen Überwachung
des Feten bei (Schneider et al. 2006). Bei unauffälligen Befunden von Dopplersonographie
und CTG gibt es keine Evidenz zur elektiven Sectio caesarea (Grand und Glazener 2001,
Williams et al. 2003).
Postnatal haben SGA – Neugeborene häufiger Anpassungsstörungen, geringfügig schlechtere
APGAR – Werte (McIntire 1999) und etwa ein Drittel weist eine Cliffordsymptomatik auf
(Neumann und Carroll 1984). Einige von ihnen bedürfen einer intensivmedizinischen
Betreuung (Vik et al. 1997, McIntire 1999). Bedingt durch verminderte Energiereserven
kommt es gehäuft zu Hypoglykämien und Hypothermie (Johnson 2003, Halliday 2009), auch
treten bei diesen Kindern häufiger therapiebedürftige Hyperbilirubinämien auf (Knüpfer et al.
2005).
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1.4. Langzeitkonsequenzen
1.4.1. Frühkindliche Entwicklung
Die meisten ehemaligen SGA – Neugeborenen zeigen eine normale statomotorische
Entwicklung. Jedoch wird das gehäufte Auftreten von ADHS, verminderter intellektueller
Leistungsfähigkeit und anderer Verhaltensauffälligkeiten beschrieben (Low et al. 1992,
Markestad et al. 1997, Bie et al. 2010). Bedeutsam scheint dies vor allem bei Kindern mit
ausbleibendem Aufholwachstum zu sein (Lundgren et al. 2001). Schwierig ist hier allerdings
die Abgrenzung von Umgebungseinflüssen, da ein größerer Anteil der SGA – Neonaten in
sozial schwierigen Verhältnissen aufwächst (Basso et al. 1997).
Des Weiteren haben Kinder mit zu niedrigem Geburtsgewicht ein erhöhtes Risiko, am
plötzlichen Kindstod zu versterben. Hier werden vor allem das gehäufte Auftreten von
Apnoen und eine erhöhte Arousalschwelle als Ursachen diskutiert (Oyen et al. 1995, Haycock
2007).
1.4.2. Barker – Hypothese und fetale Programmierung
Bereits in den späten achtziger Jahren beschrieb die Arbeitsgruppe um Barker und Hales ein
erhöhtes Risiko für metabolische und kardiovaskuläre Erkrankungen im späteren Lebensalter
(Barker et al. 1989, Hales et al. 1991, Barker et al. 1993). Die initiale Hypothese von Barker
und Mitarbeitern beschreibt die Assoziation von niedrigem Geburtsgewicht und Diabetes
mellitus Typ 2 als Folge einer beeinträchtigten β – Zellfunktion, bedingt durch eine
Unterversorgung während eines kritischen Zeitfensters in der fetalen Entwicklung (Hales et
al. 1997). Man nimmt an, dass bereits in der Fetal– und/ oder Neonatalperiode eine
Fehlprogrammierung von Hormon– und Stoffwechselprozessen stattfindet, wobei die genauen
Mechanismen noch weitgehend unklar und Gegenstand intensiver Forschungsbemühungen
sind (Fewtrell, EARNEST consortium 2007). Soto et al. (2003) und Veening et al. (2002)
konnten zeigen, dass eine Insulinresistenz bereits in früher Kindheit auftritt und vor allem
Kinder mit schnellem Aufholwachstum betrifft. Im Erwachsenenalter ist das Risiko für ein
metabolisches Syndrom um den Faktor 10 erhöht, wenn das Geburtsgewicht unter 2,5 kg lag
(Barker et al. 2003). Unter der von Hales und Barker (1992) postulierten „thrifty phenotype“
– Hypothese versteht man die Vorstellung, dass der kindliche Organismus aufgrund der
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intrauterinen Mangelsituation die Versorgung lebenswichtiger Organe (z.B. des Gehirns) zu
Ungunsten anderer (z.B. des Pankreas) bevorzugt. Ergebnisse der Hagenau – Studie zeigen,
dass SGA – Neonaten, selbst bei gleichem BMI wie AGA – Neonaten, eine größere Fett– und
geringere Muskelmasse haben; auch scheint das Fettgewebe hinsichtlich seiner endokrinen
Funktion alteriert zu sein (Jaquet et al. 2000, Jaquet et al. 2006). Die genauen
Pathomechanismen sind noch ungeklärt, man vermutet eine Modulation der Genexpression
und epigenetische Einflüsse (Bateson et al. 2004).
1.4.3. Genetische Disposition
Im Gegensatz zur „thrifty phenotype“ – Hypothese wird eine genetische Ursache des
Zusammenhanges zwischen Geburtsgewicht und späteren metabolischen sowie
kardiovaskulären Erkrankungen diskutiert. Hattersley und Tooke (1999) vermuten, dass
bestimmte Genotypen mit Insulinresistenz im Erwachsenenalter auch für ein erniedrigtes
Geburtsgewicht, Diabetes und Hypertonie verantwortlich sind. Grundlage dieser “thrifty
genotype” – Hypothese ist die Annahme, dass verschiedene insulinresistente Genotypen auch
die Ausprägung eines niedrigen Geburtsgewichtes bedingen und direkte Effekte auf das
Aufholwachstum sowie die spätere Entwicklung eines metabolischen Syndroms haben. So
konnte beispielsweise gezeigt werden, dass Mütter von SGA – Kindern ebenfalls ein erhöhtes
Risiko für Herzkreislauferkrankungen haben (Smith et al. 2001).
1.4.4. Aufholwachstum und Ernährung
In den meisten Fällen holen SGA – geborene Kinder ihr Wachstumsdefizit bis zum Ende des
2. Lebensjahres auf, danach ist ein Aufholwachstum unwahrscheinlich (Hokken – Koelega et
al. 1995, Karlberg und Albertsson – Wikland 1995). 10 – 20% der Kinder bleiben zu klein,
etwa 13% auch untergewichtig (McCowan et al. 1999). Ein Beginn des Aufholwachstums ist
bereits in den ersten Lebenswochen zu verzeichnen, das Maximum wird um den 6.
Lebensmonat erreicht (Karlberg et al. 1997). Für Kinder, die bis zum 4. Lebensjahr kein
Aufholwachstum zeigen, steht eine Therapie mit humanem Wachstumshormon zur
Verfügung.
Es wird davon ausgegangen, dass das Aufholwachstum ein physiologischer Prozess zur
Kompensation einer vorausgegangenen Wachstumsrestriktion ist, der den Organismus in
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seinen eigentlichen Wachstumsbereich zurückbringt (Claris et al. 2010.) Von
pathophysiologischer Bedeutung scheint jedoch die Geschwindigkeit des Aufholwachstums
zu sein. Vielfältige Studien zeigen einen Zusammenhang zwischen sehr schnellem
Aufholwachstum und erhöhtem BMI, Insulinresistenz und erhöhtem Fettmasseanteil (Claris et
al. 2010, Ong et al. 2000, Baird et al. 2005). Als Einflussfaktor fungiert offenbar nicht das
niedrige Geburtsgewicht per se, da ein Aufholwachstum auch bei Kindern mit normalem
Geburtsgewicht nachweisbar ist, die sich aus ihrer intrauterinen Wachstumsperzentile nach
unten heraus bewegen (Ekelund et al. 2006). Kinder, die im Alter von 0 bis 2 Jahren ein
rapides Aufholwachstum zeigen, sind häufig bereits mit 5 Jahren größer und schwerer als
normal entwickelte Gleichaltrige und liegen auch über der für sie geltenden Zielgröße (Ong et
al. 2000). Steuerungsmechanismen und Einflussfaktoren des Aufholwachstums sind noch
weitgehend unbekannt.
Zum Einfluss der Ernährung auf die Geschwindigkeit und Ausprägung des Aufholwachstums
ist die Studienlage uneinheitlich. Beltrand et al. (2009) zeigten, dass die BMI – Zunahme bei
SGA – Geborenen im 4. Lebensmonat unabhängig von der aufgenommen Kalorienmenge ist.
Ebenso existieren Studien, die einen gegenteiligen Effekt belegen (Guilloteau 2009, Stettler et
al. 2005, Owen et al. 2005), auch im Tiermodell korreliert die postnatale Gewichtszunahme
mit der Kalorienzufuhr (Guilloteau 2009). Das Stillen in den ersten 4 bis 6 Lebensmonaten
scheint sehr eindeutig einen präventiven Effekt auf die spätere Entwicklung eines
metabolischen Syndroms zu haben (Guilloteau 2009, Singhal 2009). Formulaernährte Kinder
nehmen bis zu 70% mehr Protein mit der Nahrung auf, auch ist hier die Energiedichte höher
als in der Muttermilch (Metges 2001, Martorell et al. 2001).
1.4.5. Weitere Langzeitrisiken
Neuere Studien haben einen Zusammenhang zwischen erniedrigtem Geburtsgewicht und
chronischer Niereninsuffizienz im Erwachsenenalter gezeigt. Als möglicher Mechanismus
wird eine verminderte Nephronenzahl aufgrund einer mangelhaften intrauterinen
Substratversorgung während der Nierenentwicklung diskutiert. Im Kindesalter wird die
Funktion der fehlenden Nephrone durch Hyperfiltration kompensiert, so dass eine
eingeschränkte Nierenfunktion erst im Erwachsenenalter klinisch manifest wird (Vehaskari
2010, Lackland et al. 2000, Zandi – Nejad 2006).
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Die meisten ehemaligen SGA – Geborenen haben einen normalen Pubertätsbeginn und
–verlauf (Wollmann 2004). Einige Studien haben jedoch ein erhöhtes Risiko für einen
früheren Pubertätsbeginn mit daraus resultierendem vorzeitigen Wachstumsende gezeigt
(Ghirri et al. 2001, Persson et al. 1999). Des Weiteren treten häufiger Funktionsstörungen
reproduktiver Organe auf, die zu einer eingeschränkten Fertilität führen können (Francois
1997, Ibanez et al. 2002).
Neben den beschriebenen Langzeitkomplikationen finden sich eine Vielzahl weiterer
Erkrankungen im späteren Lebensalter, die mit einem niedrigen Geburtsgewicht assoziiert
sind. Dies sind unter anderem das Auftreten einer COPD (Barker et al. 1991), einer
Osteoporose (Tobias und Cooper 2004) sowie Seh– und Hörstörungen (Beratis et al. 2000,
Barrenäs 2003).
1.5. Problemstellung
Vielfältige Studien existieren bereits zu Ursachen und Komplikationen eines verminderten
Geburtsgewichtes bzw. einer zu geringen Körperlänge, vor allem bei Frühgeborenen. Relativ
wenige Untersuchungen gibt es hingegen zu reifen SGA – Neugeborenen. Sie sind im
Allgemeinen weniger stark betroffen und erreichen daher ein Gestationsalter in Terminnähe.
Treten perinatal keine Komplikationen auf, ist die Notwendigkeit einer eingehenderen
Untersuchung dieses Klientels nicht unmittelbar naheliegend. Da aber auch diese Kinder den
Risiken von Entwicklungsstörungen und Erkrankungen im späteren Lebensalter ausgesetzt
sind, soll im Rahmen dieser Arbeit die peri– und frühe postnatale Entwicklung von SGA –
Neonaten näher beleuchtet werden. Detaillierte Daten zur frühen Ernährung SGA –
Neugeborener und zu alteriertem Fütterverhalten von Müttern dieser Kinder sind bisher nur
wenig vorhanden. Die genauen Mechanismen des Aufholwachstums in den ersten
Lebensmonaten sind noch nicht hinreichend verstanden, hier soll die Untersuchung
Aufschlüsse zu Zeitpunkt, Wachstumsmustern und Ernährungseinflüssen geben.
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2. Publikation
Im Rahmen der vorliegenden Arbeit wurde ein wissenschaftlicher Artikel publiziert.
Autoren: Dorn C, Robel – Tillig E
Bibliographie: Prospektiver Vergleich von reifen hypotrophen und eutrophen
Neugeborenen während der ersten Lebensmonate. Klin Padiatr 2011;
223: 65 – 69.
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3. Zusammenfassung der Arbeit
Publikationsdissertation zur Erlangung des akademischen Grades Dr. med.
Small for gestational age – Vergleich perinataler Parameter und der Entwicklung
während der ersten Lebensmonate bei reifen hypotrophen und eutrophen
Neugeborenen
eingereicht von:
Cornelia Dorn, geboren Rettig am 05.06.1978 in Dresden
angefertigt an der:
Universitätsklinik für Kinder und Jugendliche der medizinischen Fakultät der Universität
Leipzig
betreut von:
Frau Prof. Dr. med. Eva Robel – Tillig
Herrn Prof. Roland Pfäffle
Einreichung November 2013
In der Literatur ist gut belegt, dass auch reife Neugeborene, die mit einem verminderten
Geburtsgewicht zur Welt kommen, im späteren Lebensalter ein erhöhtes Risiko für
verschiedene gesundheitliche Störungen haben. Vielfältige Studien konnten zeigen, dass diese
Kinder häufiger ein metabolisches Syndrom entwickeln, auch Störungen der körperlichen und
geistigen Entwicklung, Herzkreislauf– und Nierenerkrankungen treten später gehäuft auf. Je
nach Definition werden bis zu 10% aller Neugeborenen mit einem für das Gestationsalter zu
geringen Gewicht geboren. Einfluss auf die fetale Gewichtsentwicklung haben unter anderem
Chromosomenanomalien, eine uteroplazentare Minderperfusion, maternaler Nikotinabusus
und hypertensive Schwangerschaftserkrankungen.
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Kinder mit einer intrauterinen Wachstumsrestriktion haben erhöhtes Risiko für eine Geburt
per sectionem, postnatale Hypoglykämien und neigen zu einer Temperaturinstabilität. Im
Weiteren Verlauf ist bei 80 – 90% der betroffenen Kinder ein Aufholwachstum zu
beobachten. Über dessen Steuerung und Ablauf sowie Einflussfaktoren existieren bisher nur
unzureichende wissenschaftliche Erkenntnisse.
Ziel dieser prospektiven Studie ist die Bewertung pränataler Einflussfaktoren, perinataler
Parameter und der postnatalen Entwicklung reifer SGA – Neugeborener im Vergleich zu
normalgewichtigen Neugeborenen. Ein zweiter Schwerpunkt liegt in der Beurteilung des
frühen Aufholwachstums ehemaliger SGA – Neugeborener innerhalb der ersten 4
Lebensmonate.
Nach Einverständniserklärung der Mütter wurden 50 SGA – Neugeborene mit einem
Geburtsgewicht < 10. Perzentile erfasst und diesen jeweils ein AGA – Neugeborenes gleichen
Geschlechtes mit einem Geburtsgewicht > 25. Perzentile zugeordnet. Erhoben wurde bei allen
Eltern eine ausführliche Anamnese zu Lebensgewohnheiten und Schwangerschaftsverlauf,
biometrische Daten sowie Ultraschall– und dopplersonographische Befunde aus dem
Mutterpass. Postnatal erfassten wir die Adaptation, den Geburtsmodus sowie eine
Blutgasanalyse aus dem Nabelschnurblut. Mit Hilfe des CrescNet – Programmes wurden
biometrische Daten der Kinder und ihrer Eltern erhoben und daraus entsprechende Zielgrößen
nach Tanner berechnet. Am 3. Lebenstag erfolgten eine Blutdruckmessung sowie die
Bestimmung des Säurebasenstatus und des Glukosespiegels. Während des stationären
Aufenthaltes wurden Gewichtsentwicklung und Fütterung dokumentiert. Biometrische Daten
der Vorsorgeuntersuchungen erfassten wir mit Hilfe eines standardisierten Fragebogens an die
niedergelassenen Kinderärzte.
Die Neugeborenen beider Gruppen unterschieden sich signifikant hinsichtlich des
Körpergewichtes, der Körperlänge und des Kopfumfanges. Durch eine Berechnung der
Zielgrößen ließ sich darstellen, dass nur 13% der SGA – Neugeborenen ein vermindertes
genetisches Wachstumspotential haben. Der überwiegende Teil der SGA – Neonaten konnte
somit das individuell vorhandene Potential aufgrund einer Störung des intrauterinen
Wachstums nicht ausschöpfen. Eine Korrelation zwischen Geburtsgewicht der Kinder und
Größe oder Gewicht der Eltern bestand nicht. 37% der Mütter SGA – Neugeborener rauchten
während der Schwangerschaft, 4% gaben einen Drogenkonsum an und 20% hatten eine
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Präeklampsie. Dopplersonographisch zeigten sich in der SGA – Gruppe signifikant häufiger
pathologische Perfusionswerte der Aa. uterinae und/ oder A. umbilicalis, jedoch ohne Zeichen
einer pränatalen Kreislaufzentralisation. SGA – Neugeborene kamen häufiger per sectionem
zur Welt, 22% von Ihnen bedurften postnatal einer intensivmedizinischen Betreuung. Die
erhöhte Rate an Kaiserschnittgeburten spiegelt hierbei eine verminderte kindliche
Stresstoleranz sub partu wider. Auch war gehäuft eine Entbindung mittels Sectio caesarea bei
mütterlicher Indikation aufgrund einer nicht beherrschbaren Präeklampsie notwendig. In der
SGA – Gruppe bestand eine signifikante Korrelation zwischen Gestationsalter und Gewicht,
in der AGA – Gruppe war dies nicht der Fall. Parameter der postnatalen Adaptation wie
NSApH und APGAR – Score unterschieden sich nur geringfügig, jedoch waren bei SGA –
Neonaten signifikant häufiger Dysmaturitätszeichen als Ausdruck einer intrauterinen
Mangelversorgung darstellbar. Unterschiede hinsichtlich des Laktatspiegels, des
Säurebasenstatus und des Blutdruckes zeigten sich nicht. Während des stationären
Aufenthaltes wurden die Kinder der SGA – Gruppe signifikant mehr zugefüttert als die
Kinder der Vergleichsgruppe, auch war die initiale Gewichtsabnahme in der SGA – Gruppe
deutlich geringer und das Geburtsgewicht wurde schneller wieder erreicht. Vor dem
Hintergrund eines erhöhten Adipositasrisikos ist eine schnelle Gewichtszunahme in den ersten
Lebenstagen und Wochen als kritisch zu werten. Andererseits treten bei Neonaten mit
mangelnden Energiereserven gehäuft Hypoglykämien auf, die mit einer kalkulierten
Zufütterung vermieden werden sollen. Bis zum 4. Lebensmonat war in der SGA – Gruppe
eine signifikante Zunahme des BMI zu verzeichnen, die Längenentwicklung verlief
annähernd parallel zur AGA – Gruppe. Zwischen den SGA – Neonaten mit und ohne IUGR
waren allenfalls minimale Unterschiede bezüglich des Aufholwachstums zu beobachten.
In den meisten Fällen ist die intrauterine Wachstumsretardierung bereits pränatal bekannt. Die
Ergebnisse der vorliegenden Studie bestätigen, dass auch reife SGA – Neonaten prä– und
perinatalen Risiken ausgesetzt sind. Aufgrund dessen sollte die Geburt der betroffenen Kinder
in einem Perinatalzentrum erfolgen. Hier kann eine optimale Planung des Geburtszeitpunktes
unter Berücksichtigung hämodynamischer, kardiotokographischer und klinischer Befunde
stattfinden, die das noch vorhandene Wachstumspotential der Kinder berücksichtigen sollte,
solange keine weiteren Risiken vorliegen. Nur ein geringer Anteil der SGA – geborenen
Kinder ist genetisch determiniert „zu klein“, bei einem Großteil der betroffenen Kinder liegt
eine Störung der Gewichts– und Längenentwicklung, verbunden mit einem erhöhten Risiko
für Folgeerkrankungen vor. Die Ergebnisse dieser Studie und der Literatur implizieren die
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Notwendigkeit einer weiteren Betreuung und Beobachtung SGA – geborener Kinder im
Verlauf, um auftretende Wachstums– und Entwicklungsverzögerungen frühzeitig zu
erkennen. Empfehlenswert ist auch die Erfassung im CrescNet, hier kann bei beginnenden
Auffälligkeiten zeitnah reagiert und der kleine Patient an eine spezialisierte
Wachstumssprechstunde angebunden werden. So kann eine frühzeitige Förderung bei
Entwicklungsverzögerung wie auch ggf. eine Wachstumshormontherapie notwendig sein.
Auch sollten langfristig regelmäßig Gewichtskontrollen durchgeführt werden, da ehemalige
SGA – Geborene ein zusätzliches Risiko für die Entwicklung eines metabolischen Syndroms
tragen.
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4. Literaturverzeichnis
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Erklärung über die eigenständige Abfassung der Arbeit
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Arbeit selbständig und ohne unzulässige Hilfe
oder Benutzung anderer als der angegebenen Hilfsmittel angefertigt habe. Ich versichere, dass
Dritte von mir weder unmittelbar noch mittelbar geldwerte Leistungen für Arbeiten erhalten
haben, die im Zusammenhang mit dem Inhalt der vorgelegten Dissertation stehen, und dass
die vorgelegte Arbeit weder im Inland noch im Ausland in gleicher oder ähnlicher Form einer
anderen Prüfungsbehörde zum Zweck einer Promotion oder eines anderen Prüfungsverfahrens
vorgelegt wurde. Alles aus anderen Quellen und von anderen Personen übernommene
Material, das in der Arbeit verwendet wurde oder auf das direkt Bezug genommen wird,
wurde als solches kenntlich gemacht. Insbesondere wurden alle Personen genannt, die direkt
an der Entstehung der vorliegenden Arbeit beteiligt waren.
Leipzig, 12.11.2013 Cornelia Dorn
- 31 -
Danksagung
Mein besonderer Dank gilt Frau Professor Dr. med. E. Robel – Tillig für die Überlassung des
interessanten Themas, die immer freundliche Unterstützung und fachlichen Anregungen
sowie für ihre Ermutigung, die Ergebnisse meiner Arbeit zu publizieren und auf Kongressen
vorzustellen.
Ich danke allen Patientinnen, die bereit waren, an meiner Studie teilzunehmen sowie den
Schwestern der Wochenstation der Uni – Klinik Leipzig für ihre beständige Unterstützung bei
den Blutabnahmen und Blutdruckmessungen. Frau Dr. med. A. Keller danke ich für die
freundliche Einarbeitung in das CrescNet – Programm.
Herzlich danken möchte ich auch meiner Familie, die mir allezeit Mut und Kraft gegeben hat,
diese Arbeit zu schreiben und zu vollenden.