Smerter ved artroseHilde Berner Hammer

Ass.avd.ovelege, dr. med.,

Revmatologisk avdeling, Diakonhjemmet sykehus, Oslo

• Av personer over 65 år• Ca 80% har artrose påvist på røntgen• Ca 60% av disse har symptomer

• ca 8% har røntgenologisk påvist hofteledds-artrose

• Den globale prevalens av røntgenologisk verifisert symptomatisk artrose i 2010:• Kne 3.8 %• Hofte 0.85 %

• Hyppig forekomst av artrose også i • Hender• Rygg

• Ca ¼ av konsultasjoner hos fastlegen harsammenheng med artrose

• Omtrent halvparten av bruken avbetennelsesdempende medisiner brukes pga artrose

Forekomst av artrose

• Stivhet og smerter i ledd• Stivhet – ofte verst om morgenen• Igangsettings-smerter etter å ha sittet stille• Brennende, verkende eller skarpe smerter• Bevegelsesvansker – f.eks. å gå i trapper

• Varierende grad av smerter og stivhet• Varierende intensitet; fra lettgradig til sterke smerter• Stivhet og smerter varierer gjennom døgnet• Veksler over tid, med gode og dårlige perioder

• Hevelser i ledd

• Stivhet og smerter i ryggen

Hvilke symptomer er typisk for artrose?

• Brusk-sykdom• Redusert brusk-kvalitet• Redusert tykkelse av brusken

• Synovitt• I større eller mindre grad• Kan være aktivt inflammert

• Ben-nydannelse• Osteofytter

• Feilstilling• Leddet kan endre stilling og bli skjevt

Hvilke leddforandringer skjer ved artrose?

Artrose er en lavgradigbetennelses-sykdom

Hofte-ledd med artrose

Kne-ledd med artrose

Fingerledd med artrose

Bouchard’ske knuter

Heberdenske knuter

Artrose-forandringer i ryggsøylen

• Genetisk• Arvelig betinget utvikling av artrose

• Følgetilstand etter tidligere skader/sykdom• Artroseforandringer etter forskjellige former for skade (sekundær artrose)

• Revmatoid artritt eller andre betennelsestilstander i leddet• Infeksjon i leddet• Skade av ligamenter/bånd (f.eks. korsbånd)• Menisk-skader• Traumer med leddskade• Overvekt (økt belastning og metabolske forandringer)• Metabolsk syndrom (sammenheng funnet mellom håndOA og Hypertensjon/Diabetes

mellitus)• Noe sammenheng mellom anteriore knesmerter i ungdommen og patellofemoral kneartrose

sent i 40-årene

• Ukjente faktorer

Årsaker til utvikling av artrose

• Røntgen

• MR

• Ultralyd

Bilde-diagnostikk av Kne-artrose

Røntgenbilder med artrose i kneleddet

Røntgen kan påvise:- Lavere bruskhøyde- Osteofytter

En åpen MR maskin

Stedvis bortfall av bruskmed benmargsødem.

Benmargs-ødem

MR av artrose i kne-leddet

MR kan påvise:- Redusert

bruskhøyde- Osteofytter- Synovitt- Benmargsødem

MR

Ultralyd avartrose i kne-leddet

UL maskin sombrukes i den dagligeklinikken

Brusk

Benvev

Brusken sett ved UL

Benoverflatensett ved UL

Normal brusk i kneet, lengdesnitt

Tibia

Patella

Brusken distale femur, bøyd kne, tverrsnitt

Sene

Friskt kne

Osteofytter mediale leddspalte

Osteofytter laterale leddspalte

Tap av brusk i halve brusk-flaten i kneet

Typisk leddvæske ved artrose

Ultralyd av kne. Eldre mann med knesmerter.

Frisk person

• Røntgen• Bruskavsmalning

• Benede påleiringer

• (MR)

• Ultralyd• Bruskforandringer

• Osteofytter

• Synovitt

Bilde-diagnostikk av hånd-artrose

Røntgen-forandringer vedfingerledds-artrose

PIP 3PIP 2 DIP 2

DIP 3

DIP 2

Osteofytt

Osteofytt

Ultralyd

IP

DIP 2

PIP 2

CMC 1

Typiske osteofytter ved fingerleddsartrose ved ultralyd

Fra palmarsiden; 2.fingers PIP-ledd hos en frisk person

Brusk

Nye UL maskiner med høyfrekvente prober giren svært god oppløselighet.

PIP 2

PIP 3

PIP 4

Synovitt i smertefulle ledd ved fingerleddsartrose.

• Det finnes ingen kurerende behandling

• Behandlingen går ut på lindre smerten og forbedre funksjonen

• Livsstilsendringer

• Fysisk trening

• Medikamentell behandling

• Kirurgi

Behandling av artrose

Tidsskr Nor Legeforen 2010; 130: 2136-40

• Vektreduksjon• Minst 5% vektreduksjon ga sikker smertelindring ved kneartrose

• Unngå vektøkning

• Forståelse for tilstanden gir bedre mestring

Livsstilsendringer

• Fysisk aktivitet er generelt fordelaktig –helst minst tre ganger ukenlig• Reduserer smerte• Reduserer vekten• Øker funksjonen

• De fleste former for trening er fordelaktige• Skånsom trening ved artrose i vektbærende

ledd• Svømming• Sykling

• Akupunktur (?)• TENS (?)• Bruke ortoser/skinner etter behov

Fysisk trening

• Analgetika• Paracetamol• Sterkere smertestillende

• Nobligan/tramadol• Paralgin/pinex forte• Opioider

• Tabletter eller plaster

• NSAID

• Steroider• Prednisolon (lavdose: 2,5-5mg) ved betennelsesforandringer (ikke standardbehandling)• Intra-artikulær injeksjon hvis betydelig betennelse med økt leddvæske

• Glukosaminsulfat + chondroitinsulfat (?)

• OMEGA3 tilskudd (?)

• En rekke “tilbud”; ikke dokumentert

Medikamentell behandling mot artrose-smerter

• Ved mye smerter og funksjonsnedsettelse

• Enkelte ganger nødvendig pgafeilstillinger

• Protesekirurgi• Knær, hofter, skuldre

• Også mulig i ankelledd og håndledd

• Oppretting av vinkeldannelse i ledd• Hallux valgus operasjon

• Varus/valgus-feilstilling i kne

Kirurgi ved artrose

Totalprotese i kne

Sementert totalprotese i hofte

Smerter ved artrose

Smerte (def. IASP):

Ubehagelig og emosjonell opplevelse forenet med virkelig eller mulig vevsskade, eller beskrives som slik skade

Mulige årsaker til nociceptive smerte vedartrose• Økt intraossøst trykk pga vaskulær stuvning

• Vekst av osteofytter (påvist nerver og blodkar inne i osteofyttene)• Press på kapselen og andre sturkturer

• Inflammasjon• Synovitt

• Kapsulær fibrose

• Kontrakturer

• Muskelsvakhet

Viktig funn: Generelt lav korrelasjon mellom røntgenologiskeartrose-forandringer og pasientens vurdering av smerte i kneHvorfor??

Smerteopplevelse og smerteadferd: Individuelt forskjellig

• Påvirkes av en rekke faktorer:• Psykisk tilstand

• angst, depresjon, ”robusthet”, ”katastrofetenker”

• Fysisk tilstand • smerteterskel, smerte-toleranse, tidligere skader

• Sosial situasjon• utdannelse, økonomisk trygghet, familiær støtte, sosialt miljø

• Kulturelle normer • aksept for smerte og smerteadferd i kulturen

Opplevd smerte er en sum av:- oppadstigende

impulser- nedadgående

modulering - et komplekst

samspill mellom hjerne-sentrene

Ulike former for smerte ved artrose

• Nociceptiv smerte• Artrose-forandringer

• Inflammasjon og degenerative endringer i leddet

• Nevropatisk smerte• Patologi i nervens forløp

• Kan finnes ved langvarig artrose

• Kroniske smerter• Kroniske muskel-skjelett-smerter

• Sentral sensitisering

Nociceptive artrose-smerte

• Inflammasjon• Synovitt

• Tenosynovitt

• Bursitt

• Entesitt

• Degenerasjon• Endringer i leddet; osteofytter, redusert bruskhøyde

• Degenerative ryggforandringer

• Sekveler • Feilstillinger

Pasienter med lokaliserteartrose-smerter

Hvilken del av helsen ønskes forbedret: En sammenligning mellom matchede pasienter med Artrose eller Revmatoid artritt

0102030405060708090

Mob

Walk/be

nd

Han

d/fin

gArm

Self-c

are

Hou

se

Soc.a

ct

Supp

Pain

Wor

kTen

s

Moo

d

%

OA n=105 RA n=105

*<0.05

**<0.01

** *

**

*

*

Heiberg, Slatkowsky-Christensen, Kvien. Ann Rheum Dis 2001;60(suppl 1):291.

Litt smertefysiologi

Følenerver (Aβ-fibre)

- Trykk, berøring og vibrasjon

- Tykke, myeliniserte nerver

- Leder impulsene raskt

- Normalt ikke smerteførende

Smertenerver (Aδ og C-fibre)

Aδ-fibre:

- Tynne, myeliniserte nerver

- Leder impulsene langsommere enn Aα-fibre

C-fibre:

- Tynne, umyeliniserte nerver

- Leder impulsene langsomt

Nerve-ender

(nociceptorer) for

C-fibre

– Signaliserer smerte

– Nakne nerve-ender

– Rikelig i periost, ledd-kapsler, ligamenter og sener

– Finnes ikke i leddbrusk og kompakt ben

– Høy terskel for å aktiveres

– Mange stumme nociceptorer

Nociceptorer

Smerte-impulser

CNS-hemming

Den opplevde artrose-smerten er et resultat av oppadstigende og nedad-hemmende impulser

Nevropatisk smerte

Definisjon:

Smerte pga. skade av nerve/nervevev perifert eller i CNS

Etiologi for nevropatiske smerter ved artrose

• Toksisk/metabolsk (eks. medikamenter)

• Post-traumatisk (eks. etter operasjoner)

• Kompresjon (eks. carpal tunnel syndrom, isjias)

• Endringer av nervefunksjon/fenotype pga langvarig aktivering

Kronifisering av artrose-smerter

• Sentral sensitisering• Utvikling av kroniske muskel-skjelett-smerter

• Det er vist økt sannsynlighet for utvikling av utbredte smerter dersom en lokalisert smerte varer i lang tid

Sentral sensitisering

• Langvarige smerter (over flere måneder)

• Medfører en endring i ryggmargens bakhorn

• Dette gir økt følsomhet i smerte- og føle-fibrene, og smerter oppleves mye sterkere og er lettere utløsbart

• Resultat av sentral sensitisering:• Hyperalgesi:

• Økte smerter ved stimulering som normalt kun er lett smertefullt

• Allodyni:• Smerter ved stimulering som normalt ikke er smertefullt

Eksperimentell smerteTrykk/varme-stimuli:- Normalt en viss respons- Ved sentral sensitisering; mye

sterkere respons

Hjerneaktiviteten sett ved

fMR har sterk korrelasjon

med både intensitet av

smerten og varigheten av

smerten hos pasienter med

kroniske ryggsmerter.

Ved fMR kan en påvise smerten

Akutt vs kronisk artrose-smerte

• Initialt lokal smerte pga aktivering av det perifere smertesystemet

• Hos disponerte individer utvikling av sentral sensitisering med utvikling av kroniske smerter

• Nociceptiv input fra artrose-ledd Rekruttering av «silent nociceptors»

• Sentral sensitisering med økt respons på stimuli

• Mulighet for kronisk smerte selv om det etter hvert blir liten grad av perifer

input

Utvikling av utbredt smerte

• Lokal smerte Økt område med smerter

• Økt fare for at evt. smerte i nytt lokalt område blir langvarig

• Gradvis økende smerteutbredelse

• Kronifisering / «Fibromyalgishness»

Arv og psyko-sosio-

kulturell bakgrunn

”Vond sirkel”, smerte gir økt smerte….

• Når det er smertefullt å drive fysisk aktivitet, vil pasienter redusere aktiviteten• Økte smerte pga. sentral sensitisering

• Nervefibre i ledd og muskler er unormalt aktive, og signaliserer smerte selve ved normal aktivitet

• Dermed utøves ofte mindre fysisk aktivitet, som igjen forverrer tilstanden

Symptomer ved kroniske muskel-skjelettsmerter• Muskulære smerter

• Fatigue (betydelig tretthet/slitenhet uten å ha utført fysiske oppgaver)

• Søvnvansker • Innsovningsvansker

• Ikke uthvilthet

• Økt antall oppvåkninger

• Leddsmerter, også i områder uten påvist artrose

• Hodepine (tensjonshodepine)

• Nummenhet og ilinger

• Redusert hukommelse

• Redusert konsentrasjon

• Legg-kramper • Langvarig morgenstivhet• Irritabel tykktarm med vekslende diarre/forstoppelse, evt. også magesmerter• Hyppig vannlatning, ofte opp om natten• Tørrhet i øyne og munn• Diffus hevelse i bla. fingre (ringer passer ikke lenger)• Nervøsitet

• Depresjon

Hva disponerer for utvikling av langvarige smerter?

• Langvarige nociceptive artrose-smerter• Arvelig tendens til økt smertefølsomhet• Angst• Depresjon• Psyko-sosio-kulturelle forhold• Verstefalls-tenkning• Redusert søvn/søvkvalitet• Psykiske traumer tidligere i livet• Manglende hensyn til egne symptomer (”rovkjør” på

kroppen) som ikke gir mulighet til normal tilheling av den primære skaden

Tegn på utvikling av sentral sensitisering

• Pasienten kan ha smerte som varierer over tid fra område til område, også utenfor ledd der patologi er påvist

• Lavere palpasjons-trykk (nær det aktuelle leddet) gir smerte• Pga spredning av smerten, vil det oppleves som ømt ved palpasjon også utenfor det aktuelle

leddet, i områder som normalt ikke er smertefulle

• Pasienten erfarer smerter ved anstrengelser som vanligvis ikke er smertefulle

• I tillegg en rekke tilleggs-symptomer som ved FM• Fatigue• Ikke uthvilt om morgenen• Konsentrasjons- og hukommelsesproblemer• Økt utbredelse av smerter

- Ca 20% av pasienter operert med kne-protese vil ha fortsatte smerter etter operasjonen, antatt å skyldes sentral sensitisering

- Kan disse identifiseres preoperativt; og evt. behandles annerledes?

- Få annen oppfølging?

Smerter ved artrose

• “Enkel” pasient:• Kun nociceptive smerter

• “Utfordrende” pasient:• Tilkommet sentral sensitisering i tillegg til fortsatte nociceptive smerter

Medikamentell behandling av smerter vedartrose• Nociceptive smerter

• Analgetika• NSAID• Steroider• (opioider)

• Sentral sensitisering• TCA

• Sarotex (amitryptilin) 10-50mg vesp• SNRI

• Cymbalta (duloxetine)?• Antikonvulsiva

• Neurontin (gabapentin)• Lyrica (pregabalin)

• LDN (low dose naltrexone)?

Andre former for smertebehandling

• Aerob trening

• Bassengtrening (særlig varmvannstrening)

• Kognitiv behandling

• Mindfullness

• Medisinsk yoga

• Smerteskoler

Konklusjon; smerte ved artrose

• Artrose er den vanligste leddsykdommen

• Det er store individuelle forskjeller i graden av smerte tross sammerøntgenologisk artose-patologi

• Ved langvarige nociceptive smerter vil disponerte individer utviklesentral sensitisering, dvs. kronifisering av smerter

• Den kroniske smerten må behandles på en helt annen måte enn den nociceptive smerten

Takk for

oppmerksomheten!