sémiologie obstétricale – grossesse, accouchement, post...
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2018-2019
Concours Plus – Tél : 04 91 02 93 12 1
UEspé 11 – Unité Foeto Placentaire
Fiche de cours n° 15
Sémiologie obstétricale – Grossesse,
accouchement, post-partum et
nouveau-né
� Notion tombée 1 fois au concours �� Notion tombée 2 fois au concours ��� Notion tombée 3 fois ou plus au concours NEW Nouveauté au programme cette année
2018-2019
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GROSSESSE
Définition
� État physiologique, normal de la femme enceinte � N’est pas une maladie : o 15 à 20 % de grossesses avec complications o NEW Une grossesse pathologique ne conduit pas forcément à un
accouchement pathologique
2 périodes
différentes
� Embryogénèse : de la fécondation jusqu’au 3ème mois o NEW Formation et mise en place de tous les organes de l’embryon o NEW Période fragile pour l’embryon qui est sensible aux différentes agressions - Ex : Virus, bactéries, médicaments ou radiations - Ex : La contraction de la toxoplasmose chez une patiente en début de
grossesse peut entrainer des risques de malformations chez l’embryon alors que la contraction de la toxoplasmose chez une patiente en fin de grossesse n’entraine pas de malformation du fœtus mais la contraction de la maladie par le fœtus
� Développement du fœtus du 4ème mois jusqu’au terme de la grossesse o NEW Phénomènes de maturation et de développement de poids, de taille du
fœtus et des différents organes
Personnels
habilitées au
suivi de la
grossesse
� Selon le niveau de risque identifié en se basant sur les recommandations de 2007 de l’HAS (Haute Autorité de Santé) : o NEW Grossesse à bas risque suivie par : - Une sage-femme - Un médecin généraliste
o NEW Grossesse avec un risque quelconque suivie par - Un gynécologue-obstétricien
� NEW Le niveau de risque est évalué à chaque consultation : une patiente peut être suivie par une sage-femme au début de sa grossesse puis orientée vers un gynécologue obstétricien suite au dépistage d’une complication
GROSSESSE
DURÉE
Définition � De la fécondation jusqu’à la naissance de l’enfant
Terme théorique
� Se calcule en semaines révolues d'aménorrhée (SA) ��� o Depuis le premier jour des dernières règles (DR) ���
� 266 à 293 jours : o Environ 283 jours depuis le premier jour des dernières règles - Soit 40 SA et demi
Calcul du terme,
de la date de
l'accouchement
� Terme : 1er jour de la date des dernières règles + 14 jours + 9 mois o Les 14 jours ajoutés correspondent à la date de l'ovulation o NEW Ex : Date des dernières règles : 1er janvier + 14 jours + 9 mois - Accouchement prévu pour le 14 octobre
� En pratique : calculé avec un gestogramme o Roulette avec des flèches - Une des flèches est utilisée pour indiquer le premier jour des dernières
règles et ainsi calculer le terme de la grossesse � Doit être systématiquement confirmé par échographie � : o D’autant plus importante si la date de dernière règle est imprécise, méconnue NEW ou une patient avec un cycle irrégulier
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GROSSESSE
ACCOUCHEMENT
Accouchement
prématuré
� Avant 37 SA révolues � � Seuil de viabilité défini par l’OMS est : o Age gestationnel ≥ à 22 SA et/ou poids ≥ à 500g ��� o Seuil à partir duquel le fœtus est censé être autonome : - NEW Fœtus capable de vivre seul en-dehors de la cavité utérine
Accouchement
post-terme � Dont le terme est dépassé : après 41 SA �
DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
INTERROGATOIRE
Retard de règles � Arrêt du cycle menstruel et aménorrhée
Signes sympathiques de
grossesse
� Inconstants � Variables � Disparaissent dans le courant du 4ème mois � � Troubles digestifs : o Nausées o Vomissements o Aversion alimentaire o Constipation o Pyrosis : reflux acide gastro-œsophagien o Hypersialorrhée : sécrétion de salive importante
� Modification de l'appétit : o Augmenté ou diminué o Perversion du goût : aliment qui n’a plus le même gout que
d’habitude � Tension mammaire : o Sensation de gonflement général
� Troubles du sommeil : o Somnolence o Fatigue
� Troubles nerveux : o Émotivité o Irritabilité
� Troubles urinaires : o Pollakiurie : envie d’uriner fréquente NEW causée par
l’augmentation de volume de l’utérus qui appui sur la vessie
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DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
PARACLINIQUE
But � Apporter les preuves de la grossesse car examens cliniques non suffisants
Biologique
� Dosage de la β-HCG : o Hormone Chorionique Gonadotrope sécrétée par le trophoblaste : - Placenta à l’état embryonnaire
o Dosage par test urinaire : - Qualitatif : positif ou négatif - Positif : 1 à 8 jours après le retard de règles
o Test sanguin plasmatique - Qualitatif et quantitatif - Positif : 10 jours après la fécondation - Plus fiable que le test urinaire - Évaluation de la date de début de grossesse NEW en fonction du taux
de β-HCG plasmatique
Échographie
� Visualisation : o Sac gestationnel à partir de 5 SA - Correspond à l’enveloppe de l’embryon
o Embryon à partir de 6 SA o Activité cardiaque à partir de 7 SA
DIAGNOSTIC DE LA GROSSESSE
CLINIQUE : OBSERVATION DE L'UTÉRUS
Augmentation du volume
� À 3 mois : o Le fond utérin qui correspond au sommet de l’utérus est à mi-
distance entre l’ombilic et la symphyse pubienne o Taille d’un pamplemousse
� À 4 mois ½ : o Le fond utérin est à l'ombilic
� Signe de Noble : comblement des culs de sacs latéraux
Changement de forme
� De pyriforme en dehors de la grossesse � Devient globuleux, plus rond
Changement de consistance
� Signe de Hégar : o Ramollissement de l'isthme : - Partie entre le col et le corps de l’utérus - Ramollissement détecté par un toucher vaginal combiné à une
palpation abdominale
Changement de position
� Accentuation de l'antéflexion � NEW Utérus sans grossesse : plutôt rétroversé, se bascule vers l’avant
au cours de la grossesse
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GROSSESSE
MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
Organisme maternel
� S’adapte à la grossesse d’un point de vue : o Anatomique o Physiologique
� Modifications à l’origine des signes cliniques observés pendant la grossesse au niveau : o De l’appareil génital et des seins o Des systèmes et appareils de l’organisme
Signes cliniques
� Traduisent l’adaptation de l’organisme maternel à l’augmentation des besoins métaboliques due à la présence du fœtus
� Liés : o Au maintien de la grossesse o À la croissance du fœtus o Au développement du fœtus
� Essentiellement d’origine hormonale � Régressent complètement après l’accouchement, en post-partum
Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
APPAREIL GÉNITAL FÉMININ
Augmentation du volume de l’utérus
� Augmentation progressive tout au long de la grossesse : o 1 mois : Citron o 2 mois : Orange o 3 mois : Pamplemousse o À Terme : Pastèque
� L’utérus devient abdominal : o NEW Changement de ses rapports anatomiques
Hypervascularisation des organes
génitaux
� Signe de Chadwick qui se traduit par : o Congestion veineuse vulvaire o Épaississement des parois vaginales o Augmentation de la quantité des leucorrhées physiologiques causée
par les œstrogènes - Écoulement vaginal blanc-transparent et liquide
� Signe de Chadwick observé dès 6 à 8 semaines après la conception o Sa présence est un signe précoce de grossesse
Modifications mammaires
� Augmentation du volume des seins � Aréoles : o Pigmentation plus foncée o Deviennent bombantes o Tubercules de Montgomery deviennent saillants et augmentent de
volume � Le réseau périphérique veineux de Haller devient un peu plus apparent � Écoulement de colostrum : premier lait orangé contenant de nombreux
anticorps o Peut exister en début de grossesse
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Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
GAIN DE MASSE CORPORELLE
Prise de poids physiologique
� À terme : entre 9 à 12 kg �
Causes
� Croissance du fœtus � Placenta � Liquide amniotique � Augmentation des seins � Augmentation des organes génitaux � Augmentation du volume plasmatique : o Passage de 2,6 à 4 litres
Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
GLANDES ENDOCRINES
Hypophyse � Augmentation du volume o Double de poids : passe de 0,4 à 0,8 g en fin de grossesse
Thyroïde � Hypertrophie de la glande � Mécanisme compensateur permettant de maintenir la
production hormonale
Surrénales � Peu modifiées
Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
CARDIO-VASCULAIRES
Hypertrophie du ventricule gauche
� Plus 50 % à terme � Due à l’augmentation du débit cardiaque o NEW Pour assurer la vascularisation du fœtus via le placenta
Œdèmes des membres inférieurs, varices, hémorroïdes
� Fréquents � Liés à l’augmentation de la pression veineuse causée par : o L’hypervolémie = NEW augmentation de la masse vasculaire o La rétention hydrosodée o La gêne à la circulation de retour veineux par compression de la veine cave
inférieure par l'utérus gravide : - NEW Lorsqu’une patiente est sur le dos, son utérus gravide comprime la veine
cave inférieure gênant le retour du sang à l’oreillette droite : peut causer un malaise chez la femme enceinte et chez le fœtus
- Conseil aux patientes de se reposer en décubitus latéral gauche pour libérer la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide
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Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
PULMONAIRES
Thorax � Élargissement du thorax avec évasement des côtes inférieures � Augmentation du diamètre antéro-postérieur du thorax de 2 à 3 cm
Sternum � Agrandissement de l'angle xiphoïdien de 70° à 105° o NEW En raison de l’utérus gravide qui repousse la cavité thoracique
vers le haut
Diaphragme � Élévation du diaphragme de 4 cm, surtout à terme � Respiratoire surtout diaphragmatique
Muscles abdominaux
� Hypotonie des muscles abdominaux pour permettre à l’utérus de se développer
Arbre respiratoire � Congestion de l'arbre respiratoire
Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
RÉNALES
Dimensions � Augmentation de la taille : + 1 cm � Augmentation du poids : + 45 g
Dilatation pyélocalicielle
� Dès la 6ème SA jusqu’au terme � Liée à l'atonie des fibres musculaires lisses o Due à la progestérone NEW sécrétée par le corps jaune puis par le
trophoblaste pendant la grossesse
Dilatation pyélo-urétérale
� Plus prononcée à droite dès 10 SA : o Uretère comprimé entre le détroit supérieur du bassin et les vaisseaux
iliaques par l’utérus gravide
Stase urinaire urétérale à droite
� Liée à la dextrorotation de l'utérus � Liée au croisement de l'uretère droit par la veine ovarienne droite très dilatée
pendant la grossesse
Vessie et trigone
� Élevés par l'utérus en fin de grossesse entrainant : o Déplacement latéral des orifices urétéraux o Raccourcissement de la portion intramurale de l'urètre dont le trajet devient
plutôt perpendiculaire au lieu d'être oblique
Stase urinaire fréquente
� Entraîne des infections urinaires fréquentes : o NEW Causées également par la compression de l’utérus gravide sur la vessie o NEW Recherchées à chaque consultation à l’aide de bandelettes urinaires qui
mettent en évidence la présence d’albumine, de leucocytes et de nitriles
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Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
DIGESTIVES
Bouche
� La muqueuse devient hypervascularisée entraînant : o Des gingivorragies o Un œdème gingival o Une hypersialhorrée ou ptyalisme
Œsophage
� Diminution du tonus du cardia o NEW À cause de la progestérone
� Ralentissement de la vidange gastrique � Compression par le volume utérin o Entraîne un reflux gastro-œsophagien (RGO) et pyrosis : brûlure
remontant de l’estomac NEW dès que la patiente se penche en avant
Intestin
� Ralentissement du transit intestinal o Entraîne une constipation fréquente chez la femme enceinte - NEW Accentuée par l’administration de fer au cours de la grossesse
afin de lutter contre l’anémie
Foie � Volume inchangé
Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
APPAREIL LOCOMOTEUR
Modification de l’équilibre
� Avec le déplacement du centre de gravité o Surtout au 3ème trimestre o Causé par le volume du l’utérus gravide
Assouplissement et relâchement
� De la symphyse pubienne et des ligaments pelviens � NEW Sous le contrôle de la progestérone
Hyperlaxité de certaines
articulations
� Symphyse pubienne et vertèbres � Entraine : o Déstabilisation à la marche avec risque de chutes o Mobilisation de la symphyse pubienne douloureuse : syndrome de
Lacomme o Sciatalgies par compression du nerf sciatique au niveau des trous de
conjugaison o Douleurs lombosacrées fréquentes liées à l'hyperlordose - Les femmes enceinte se tiennent cambrées
o Crampes des membres inférieurs
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Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
TÉGUMENTAIRES
Masque de grossesse
� Correspond au chloasma � NEW Pigmentation rousse au niveau du visage o En forme d’aile de papillon o Surtout chez les patientes à la peau mate
� Déconseiller aux femmes enceintes de s’exposer au soleil � Disparait après la grossesse
Ligne brune abdominale
� Du bord supérieur de la symphyse pubienne à l’ombilic � NEW Disparait après la grossesse
Vergetures
� Craquement irréversible des fibres de collagène cutanées � Apparaissent violacées puis blanches quand elles sont anciennes � NEW Prévenues en graissant la peau : application de vaseline ou de
glycérine
Pilosité � Augmentation ou diminution
Vasodilatation cutanée
� Essentiellement au niveau du visage � NEW Disparait après la grossesse
Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
OPHTALMOLOGIQUES
Ptosis modéré � Chute de la paupière supérieure
Troubles de réfraction
� Avec myopisation en fin de grossesse
Hypoesthésie cornéenne
� Modification de l'épaisseur de la cornée � Changement de la composition des larmes entraînant
une intolérance aux lentilles de contact
Grossesse : MODIFICATIONS DE L’ORGANISME MATERNEL LIÉES À L’ÉTAT GRAVIDE
ODONTOLOGIQUES
Modifications � Augmentation des caries � Augmentation des érosions dentaires
Causes
� Inflammation gingivale possible � Modifications alimentaires du fait des nausées � Vomissements du 1er trimestre � Reflux gastro-œsophagien du dernier trimestre � NEW Modification de la constitution de la salive
NEW
Recommandation � Conseiller la patiente d’aller consulter un dentiste en début de
grossesse
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HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
Alimentation � Doit être équilibrée et diversifiée
Situations à
risques d’un point
de vue alimentaire
� Dépistage des situations à risque de carence d’apports : o Niveau socio-économique défavorisé - NEW Mauvaise alimentation à l’origine de carence vitaminique
o Addictions : - Ex : tabac, alcool ou produits stupéfiants
o Régimes végétariens ou végétaliens - NEW À identifier dès le début de la grossesse pour apporter les
besoins nécessaires à la croissance du fœtus o Régions peu ensoleillées : - Besoin d’un supplément en vitamine D
o Grossesses multiples
HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
HYGIÈNE ALIMENTAIRE
Régime et ration
alimentaire sains
� Le régime pour être équilibré et diversifié doit respecter : o Apports énergétiques : - 2000 kCal/jour - 50 % glucides, 30% lipides et 20% protéines - Répartis en 3 repas + 1 ou 2 collations
o Régime normosodé - Pas de régime sans sel
o Alimentation riche en produits laitiers et légumes frais - NEW Apports de vitamines et de calcium
À ne pas faire � Grignoter � Sauter un repas � Manger pour 2
À faire
� Limiter les excitants : o Thé o Café
� Éviter les fromages au lait cru o NEW Potentiellement vecteurs de listériose o NEW Favoriser les fromages au lait pasteurisé
� Éviter les charcuteries artisanales o NEW Potentiellement vecteurs de toxoplasmose
� Apports hydriques conseillés : boire 1,5 litre d’eau par jour
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Hygiène de la grossesse : BESOINS NUTRITIONNELS
SUPPLÉMENTATIONS VITAMINIQUES ET DES SELS MINÉRAUX NÉCESSAIRES
Fer
� Tardyféron ® B9, Fumafer ® � 20 mg/j permet de : o Prévenir des anémies ferriprives
� Prescription : o Au 3ème trimestre o Dans les grossesses multiples
Folates
� Vitamines B1, B6, B12 � Spéciafoldine ® � 0,4 mg/j permet de : o NEW Prévenir les anomalies de fermeture du tube neural
� Prescription juste avant la grossesse ou au tout début de grossesse : o NEW Systématiquement prescrit en périconceptionnel o Doses plus élevées dans le cas de patientes à risque - NEW Ex : patientes avec un traitement épileptique
Vitamine D
� Uvedose ® � 1 dose unique 100 000 UI à 28 semaines d’aménorrhée (= 6ème mois) o Surtout en période hivernale o NEW Patientes vivant dans des régions peu ensoleillées o NEW Patientes voilées dont la peau n’est pas au contact des rayons du soleil
� Permet de prévenir des hypocalcémies néonatales
Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES
MÉDICAMENTS
De nombreux
médicaments � Sont contre-indiqués pendant la grossesse
Effets � Effets tératogènes, fœtotoxiques, néonataux � NEW Effets prouvés chez l’animal ou effets non démontrés et dans le
doute : pas de prescription
L’utilisation des
médicaments
pendant la grossesse
� Doit être limitée � Lorsqu’un traitement est nécessaire, le rapport bénéfices sur risques
doit être évalué par le prescripteur
Pas
d’automédication
� La femme enceinte doit toujours prendre conseil auprès d’un médecin, d’une sage-femme ou d’un pharmacien
� NEW Concerne également les médicaments en vente libre
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Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES
EFFETS DU TABAC
Risque
� Fonction du nombre de cigarettes fumées par jour � NEW Lien de causalité statistiquement significatif entre le tabagisme maternel
et les complications pendant la grossesse et pour le nouveau-né � NEW Le tabagisme du compagnon est également nocif
Complications avant
la grossesse � NEW Diminution de la fertilité chez l’homme et la femme
Complications
pendant la
grossesse
� Deux fois plus de grossesses extra-utérines o NEW Grossesse qui se développe en-dehors de la cavité utérine : dans les
trompes le plus souvent, dans les ovaires ou dans la cavité abdominale � Trois fois plus de fausses couches spontanées � � Augmentation du risque d'hématome rétro-placentaire o NEW Hématome qui se développe entre le placenta et la paroi de l’utérus
entrainant un décollement du placenta de la paroi utérine - Le fœtus n’est plus oxygéné
� Augmentation du risque de placenta prævia o NEW Placenta inséré de façon anormale sur la partie basse de l’utérus voire
même sur le col de l’utérus - L’accouchement par voie naturelle est impossible, il faut prévoir une
césarienne � Trois fois plus de risque de prématurité avant 34 SA NEW et de rupture
prématurée des membranes (RPM) � NEW Hémorragie maternelle du post-partum
Complications
fœtales
� NEW Augmentation des fentes labiales : o Le nez et la bouche sont accolés à la naissance
� NEW Augmentation de craniosténose : o Les os frontal, pariétal et occipital se soudent prématurément dans la cavité
utérine empêchant la croissance normale du cerveau � Retard de croissance intra-utérin (RCIU) o Poids du fœtus inférieur au poids normal
� NEW Hypoxie chronique : passage de goudron et de gaz carbonique au travers du placenta o Entraine une gêne de l’oxygénation in-utéro du fœtus - Peut conduire à une mort fœtale in-utéro (MFIU)
� NEW 2ème cause de mort subite du nourrisson o La 1ère cause étant les conditions de couchage avec la recommandation
actuelle de coucher le nouveau-né sur le dos � NEW Infections respiratoires et asthme chez le nouveau-né et plus tard
pendant l’enfance
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Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES
NEW ARRÊT DU TABAC
Effets
� Immédiatement bénéfique pour l’enfant à naitre et sa mère o Ainsi il n’est jamais trop tard pour arrêter o Tout au long de la grossesse et pendant l’allaitement o Le plus tôt possible pendant la grossesse
Message à délivrer
par les personnels
de santé
� Arrêt complet du tabac � Message éducationnel et non culpabilisant � Allaitement maternel conseillé même chez les femmes fumeuses ou sous
traitement nicotinique � Éviter l’exposition du nouveau-né et du nourrisson au tabagisme passif
Consultation
tabacologue
� Anamnèse : interrogatoire de la patiente o Connaitre depuis combien de temps la mère fume o Connaitre le nombre de cigarettes fumées par jour
� Mesure du CO2 expiré : donne une valeur du niveau d’intoxication tabagique � Évaluation de la dépendance � Information � Accompagnement en post-partum pour éviter la rechute
Prise en charge
psychologique et
comportementale
� Motivation � Renforcement positif � Valorisation de l’aptitude à être mère � Déculpabilisation
Prise en charge
pharmacologique � Substituts nicotiniques autorisés pendant la grossesse
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Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES
ALCOOL = 0
Risques
� Fausses couches spontanées (FCS) � Accouchement prématuré � Retard de croissance intra-utérin � Troubles psychiques et du comportement à plus long terme chez l’enfant � L’alcool est la 1ère cause de retard mental non génétique � o = Syndrome d’alcoolisation fœtale
� NEW L’embryon consomme exactement la même quantité d’alcool que consomme la mère
Signes du
syndrome
d’alcoolisation
fœtale
� Malformations de la face o Philtrum indistinct - Zone entre le nez et la bouche
o Visage aplati o Nez court o Des fentes palpébrales courtes o Lèvre supérieure extrêmement fine o Pli épicanthal - Petit pli de peau recouvrant le coin interne de l’œil
o Base du nez basse o Des anomalies auriculaires mineurs o Micrognathie : un petit menton, menton fuyant, petitesse de la mâchoire
inférieure � Malformations de la boîte crânienne et de l’encéphale � Anomalies du système nerveux central : o Déficit intellectuel o Troubles de l’apprentissage et de la mémoire
Recommandations � Sevrage total recommandé en début de grossesse et même avant la conception � Zéro alcool pendant la grossesse
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Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES
STUPÉFIANTS
Cannabis,
marijuana, héroïne,
LSD, amphétamines,
ecstasy …
� Usage souvent associé à la précarité et à des conditions socio-économiques défavorables qui s’accompagnent : o D’une mauvaise hygiène de vie o De carences alimentaires
� Ce sont souvent des multi-toxicomanies avec consommation de tabac et d’alcool associés
Risques
� Fausses couches spontanées � Retard de croissance intra-utérin � Hématome rétro placentaire � Accouchement prématuré � Mort fœtale in-utéro � Syndrome de manque chez le nouveau-né dès la naissance � Handicap mental et troubles du développement � Décès néonatal précoce � Risque de contamination par le VIH, les hépatites B et C o Lors de l’utilisation des drogues par injection
Recommandations � Aide au sevrage � Prise en charge pluridisciplinaire � Traitement substitutif par la méthadone pour les héroïnomanes
Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES
LIMITATION DE LA QUANTITÉ DE CAFÉ ET DE THÉ
Thé � Limite l’absorption du fer
Risque � Accru de retard de croissance in-utéro o Si la consommation est supérieure à 300 mg/jour - Par rapport à une consommation de 50 mg/jour
Recommandations
� Pas plus de 300 mg de caféine par jour o = 3 tasses de café filtre (selon l’OMS)
� Attention aux boissons caféinées : o Sodas, jus de fruit, tisanes et boissons énergétiques
� Privilégier les boissons décaféinées
Hygiène de la grossesse : MÉDICAMENTS, TOXIQUES
PRODUITS COSMÉTIQUES
De nombreuses études � Sur l’animal � Sont en cours afin d’étudier la reprotoxicité et la neurotoxicité : � NEW Les produits cosmétiques contiennent des perturbateurs endocriniens
À proscrire
(déconseiller) pendant
toute la durée de la
grossesse
� Vernis à ongles � Produits de coloration pour cheveux : solvants et colorants � Produits contenant du formaldéhyde ou de l’aldéhyde formique � Crèmes contenant des dérivés de vitamine A : rétinol, acide rétinoïque ou bêta-
carotène
Privilégier
� Les produits de beauté : o Sans phtalates o Sans paraben o Sans muscs synthétiques - Sources d’allergies et de photosensibilisation
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HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
HYGIÈNE VESTIMENTAIRE
Chaussures � Pas de port de hauts talons � Pas de talons plats
Soutien-gorge � Adapté à l’augmentation du volume mammaire
Bas et porte-
jarretelles � À éviter car ils gênent la circulation veineuse de retour
Privilégier � Vêtements et les sous-vêtements en coton o NEW Le synthétique favorise les infections
HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
HYGIÈNE CORPORELLE
Douche
� 1 douche par jour � Préférer les douches aux bains � Pas d’instillations vaginales o Destruction de la flore vaginale de Doderlein
Vergetures � Traitement préventif : glycérine et/ou vaseline
Rapports sexuels � Autorisés : o Sauf si menace d’accouchement prématuré o NEW Sauf chez les femmes avec un placenta prævia
Soleil � Éviter les expositions prolongées au soleil � Utiliser des protections
Soins dentaires � Renforcer l’hygiène buccale � Consultation chez un dentiste conseillée en début de grossesse
HYGIÈNE DE LA GROSSESSE
ACTIVITÉS
Repos et
sommeil
� Se coucher tôt � Dormir pour 2 � Repos en décubitus latéral gauche (DLG) : o Pour éviter la compression de la veine cave inférieure par l’utérus gravide
� Éviter les fatigues excessives : o Déménagement o Longs voyages en voiture
Activité
physique
� Maintien d’une activité physique régulière adaptée en début de grossesse : o Marche, gymnastique ou vélo o Pas d’activités violentes ou à risque de chute
Voyages
� Éviter les longs voyages en voiture o NEW Les vibrations de la voiture peuvent générer des contractions - Menace d’accouchement prématuré
� Pas de transport en deux roues � Trains et bateaux autorisés � Pas de voyage en avion à partir du 8ème mois
Sorties � Limiter les sorties nocturnes � Éviter le contact avec les foules (risque de contagion)
Activité
professionnelle � Maintenue si compatible avec la grossesse et peu fatigante � Arrêt de travail avant si le métier est à risque ou si la grossesse est à risque
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GROSSESSE
CONGÉS MATERNITÉ /PATERNITÉ
Congé
maternité
� Fonction du nombre de fœtus attendus par la patiente � Fonction du nombre d’enfants dans le foyer � Pour un premier enfant : o 16 semaines au total : 6 semaines avant le terme et 10 semaines après - Si l’accouchement s’effectue avant le terme, le congé prénatal non
utilisé est reportée dans le congé post-natal
Congé
paternité
� Existe depuis le 01/01/02 (Art. L226-1 du code de la santé publique) o 14 jours pour une naissance ou une adoption : - 11 jours ouvrables consécutifs qui s’ajoutent aux 3 jours qui existaient
précédemment o 18 jours en cas de naissance multiples o À prendre dans les 4 mois suivant l’accouchement
GROSSESSE
DURÉE DU CONGÉ MATERNITÉ
Type de grossesse et situation familiale Durée totale
congé (semaines)
Période pré-natale
(semaines)
Période post-natale
(semaines)
Unique
Le foyer a moins de 2 enfants à charge ou nés viables
16 6 10
Le foyer a déjà la charge d’au moins 2 enfants nés viables
26 8 18
Gémellaire 34 12 22
Triple ou plus 46 24 22
ACCOUCHEMENT
DÉFINITIONS
Accouchement � Ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence l'expulsion du fœtus et de ses
annexes hors des voies génitales maternelles o Annexes : placenta, liquide amniotique, membranes et cordon ombilical
Accouchement eutocique
� Eutocie : accouchement normal, physiologique
Accouchement dystocique
� Dystocie : accouchement pathologique
Travail
� Ensemble des phénomènes maternels et fœtaux conduisant à l’expulsion du fœtus � o Une patiente ayant fini le travail n’a pas fini son accouchement : - Reste l’expulsion des annexes
� Association de : o Contractions utérines régulières et douloureuses o Modifications cervicales : dilatation et amincissement
� L’expulsion du fœtus se fait quand : o La dilatation du col est complète o Le fœtus se présente au niveau du détroit inférieur et sur le périnée
2018-2019
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PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT
3 périodes successives
� Effacement et dilatation du col utérin � � Expulsion du fœtus � � Délivrance �
PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT
EFFACEMENT ET DILATATION DU COL UTÉRIN
Effacement
� Raccourcissement et amincissement du canal cervical � o De l’orifice interne du col vers l’orifice externe du col
� L’orifice interne s’incorpore au segment inférieur : o Segment inférieur = partie de l’utérus développée aux dépends de l’isthme � - NEW Situé entre le corps et le col utérin
Dilatation cervicale � Ouverture de l’orifice externe cervical o S’effectue de façon circulaire o Progression d’1 cm jusqu’à la dilatation complète : 10 à 11 cm �
PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT
3 ÉTAPES DE L’EXPULSION DU FŒTUS
Engagement
� La présentation fœtale est la partie anatomique du fœtus qui se présente en 1er au détroit supérieur ���
� Quand le plus grand diamètre de la tête fœtale a franchi l’aire du détroit supérieur � La présentation se fait dans un des diamètres obliques du détroit supérieur ��� o Le gauche le plus souvent
� Le plus souvent l’occiput est en avant �� o Correspond à la présentation céphalique o Si le fœtus présente ses fesses en avant = présentation du siège ou caudale
Descente et rotation
� Dans l’excavation pelvienne � NEW et le détroit moyen � Franchissement du diamètre bisciatique afin d’amener l’occiput du fœtus sous la
symphyse pubienne maternelle �� o NEW L’occiput qui était dans un des diamètres oblique du détroit supérieur
tourne et se positionne dans le diamètre antéro-postérieur
Dégagement
� Correspond au franchissement du détroit inférieur et du périnée par la présentation fœtale
� Le dégagement de la tête fœtale hors des voies génitales maternelles est progressif : o Dégagement du crâne, du front, du nez, de la bouche et du menton o Puis dégagement des épaules et du tronc
PHYSIOLOGIE DE L’ACCOUCHEMENT
DÉLIVRANCE
Définition � Expulsion des membranes et du placenta �
Période � Période à haut risque hémorragique � o NEW 1ère cause de décès maternel dans les pays développé
2018-2019
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Physiologie de l’accouchement : DÉLIVRANCE
3 PHASES RÉGLÉES PAR LA DYNAMIQUE UTÉRINE
Décollement
� Lié à la rétraction passive de la partie musculaire de l'utérus, le myomètre, puis reprise des contractions utérines provoquant : o Le clivage de la muqueuse o La constitution d'un hématome rétroplacentaire : - Physiologique - Complète le décollement entre le placenta et l’utérus
Expulsion � Du placenta sous l'influence : o Des contractions utérines o De son propre poids
Hémostase � Assurée par rétraction utérine : o Plicature et obturation des vaisseaux utéro-placentaires o Coagulation sanguine
Physiologie de l’accouchement : DÉLIVRANCE
SIGNES CLINIQUES DES 3 PHASES
Rémission
� 15 min � Utérus rétracté : dur et sous-ombilical � Pas d'écoulement sanguin vulvaire � Le placenta n’est pas encore décollé
Migration
placentaire
� Réapparition des contractions utérines : o Moins douloureuses que les contractions de travail
� Utérus ascensionne au-dessus de l'ombilic � Écoulements sanguin vulvaire o NEW Causés par la mise en place de l’hématome rétro placentaire
� Décollement placentaire alors complet et la chute du placenta se fait dans le segment inférieur
Expulsion � Soit spontanée � Soit sous l’effort d’une poussée abdominale
Physiologie de l’accouchement : DÉLIVRANCE
4 TYPES DE DÉLIVRANCE
Spontanée
� Sous l’effet d’efforts expulsifs de la patiente � Sans intervention du professionnel de santé � NEW Peut prendre du temps et au plus c’est long, plus la patiente est exposée au risque
hémorragique o Type de délivrance non effectuée en pratique
Naturelle � Quelques gestes simples de la sage-femme accompagnent l’expulsion du placenta o NEW Une fois que le placenta est décollé, la sage-femme appui sur le ventre de la
patiente pour le faire sortir
Dirigée par ocytocine
� Injection de Syntocinon® : ocytocine de synthèse � Sous les recommandations de la Haute autorité de Santé, 2004 et 2014 � Accompagnée d’une traction sur le cordon � Aujourd’hui, tous les accouchements devraient se terminer par une délivrance dirigée
Artificielle � Quand il reste un morceau du placenta dans l'utérus � Par un geste endo-utérin �
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Physiologie de l’accouchement : DÉLIVRANCE
QUANTIFICATION OBJECTIVE DES PERTES
But � Diagnostiquer et anticiper des hémorragies du post-partum immédiat
Sac de recueil de
pertes sanguines
� Le maximum des pertes sanguines est de : o 500 cc pour un accouchement normal ��� o 1000 cc pour une césarienne
� Hémorragie du post-partum immédiat (HPTI) o Modérée si le sang perdu est entre 500 et 1000 cc o Sévère si le sang perdu est supérieur à 1000 cc
Contrôles à
effectuer
� Contrôle des 2 faces du placenta : o Face maternelle : présence de cotylédons o Face fœtale : marquée par l’insertion du cordon ombilical
� Contrôle du cordon ombilical : o Son aspect : - NEW Contient la gelée de Wharton qui a la consistance du blanc d’œuf
o Sa longueur : en moyenne 50 cm o Présence de 3 vaisseaux : 2 artères et 1 veine �
QUELQUES GESTES PARTICULIERS
ÉPISIOTOMIE
Définition � Section chirurgicale du périnée
Avantage � Agrandit l'orifice vulvaire o NEW Une coupure de 2 cm du périnée permet
d’agrandir l’orifice vulvaire de 4 cm
En pratique � Pratique actuellement en diminution � Réalisation doit être faite en asepsie � Réfection doit être soigneuse et rigoureuse
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QUELQUES GESTES PARTICULIERS
EXTRACTIONS INSTRUMENTALES
Définition
� Extraction du fœtus par voie basse à l'aide d'instruments � Usage strictement réservé aux médecins o NEW Les sages-femmes n’ont pas le droit de les utiliser
� Ces extractions peuvent être faites dans le cas d’indications maternelles, fœtales et/ou obstétricales
� Les conditions d'application à respecter sont très strictes : o Compatibilité foeto-pelvienne : NEW le volume du fœtus doit être compatible
avec les dimensions du bassin maternel o Compatibilité avec l’engagement de la présentation o Dilatation cervicale complète
Exemples d’instruments
� Du plus simple au plus compliqué : o Ventouse obstétricale - NEW Ventouse appliquée sur la tête du fœtus, le vide est effectué puis on tire
le fœtus o Spatules de Thierry - NEW 2 cuillères pleines et indépendantes - NEW Privilégiées pour les prématurés puisque la forme de la cuillère protège la
tête du fœtus o Forceps - NEW 2 cuillères ajourées, articulées entre elles avec un système de tracteur
pour tirer le fœtus
QUELQUES GESTES PARTICULIERS
CÉSARIENNE
Définition � Extraction chirurgicale par voie haute du fœtus
Déroulement
� Réalisée sous anesthésie générale ou locorégionale : o Incision de la peau, des muscles et du péritoine o Hystérotomie : incision de l’utérus o Extraction de la tête fœtale puis du corps du nouveau-né
Sous de nombreuses
indications
� Programmée ou en urgence o NEW Ex : Fœtus avec une anomalie du rythme cardiaque fœtal
� Peut être faite pendant la grossesse, pendant ou en-dehors du travail
Risques
� Anesthésique � Hémorragique o Perte sanguine plus importante qu’avec un accouchement par voie basse
� Infectieux o NEW En raison de l’ouverture de la cavité abdominale et utérine
� Thromboembolique � A un impact sur le pronostic obstétrical des grossesses ultérieures o NEW Risque de rupture utérine par désunion de la cicatrice lors de la
grossesse et de l’accouchement
Fréquence en France � 20,8 % en 2010 � NEW Taux qui augmente dans les maternités de type III : 25-28 %
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QUELQUES GESTES PARTICULIERS
MANŒUVRES OBSTÉTRICALES
But � Extraction manuelle du fœtus en cas d'arrêt de progression à
l'expulsion afin de terminer l'accouchement par voie basse
Indiquées dans le cas
� Anomalie de présentation : siège, transverse � Dystocie des épaules : o Tête fœtale dégagée et épaules retenues au-dessus du
détroit supérieur car le fœtus a des épaules très larges
POST-PARTUM
Définition
� Période qui s'étend de la fin de l'accouchement jusqu'au retour de couches � Retour de couches : premières règles après l'accouchement o 40 jours après l’accouchement � o Plus tard en cas d'allaitement maternel
� Période marquée : o Par le retour des organes génitaux vers leur configuration et leur situation
de non-gravidité o Par la mise en place de la lactation
3 périodes � Post-partum immédiat : 2 heures qui suivent la naissance � Post-partum précoce : 7 jours � Post-partum tardif : jusqu'au retour de couches
4 éléments principaux
� Involution utérine � Écoulement des lochies � Sécrétion lactée � Modifications générales � Et instauration du lien mère-enfant
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POST-PARTUM
PHYSIOLOGIE
Involution
utérine
� Rétraction utérine après la délivrance o L’utérus est dur : constitue un globe de sécurité
� Involution rapide les 2 premières semaines avec : o Un retour dans le pelvis vers le 12ème jour
� Retour à la normale : en 2 mois � S’accompagne des tranchées : o Coliques utérines survenant en post-partum o Plus fréquentes chez la multipare
Écoulement des
lochies
� Écoulements vulvaire des suites de couches � Formé par : o Les débris de la muqueuse utérine o Les caillots constitués au niveau de la zone d’insertion placentaire
� Constitution : o Sanglantes : 2-3 jours o Séro-sanguines : jusqu’au 8ème jour o Séreuses : jusqu’au 15ème jour
Sécrétion lactée
� Sécrétion de colostrum : o Durant les 2-3 premiers jours avant la montée laiteuse o Liquide épais riche en protéines et en anticorps sécrété par la glande mammaire
avant la montée laiteuse � Montée laiteuse le 3ème jour � avec des seins qui deviennent : o Durs o Turgescents o Parfois douloureux
� La montée laiteuse se fait sous l'effet : o De la succion du nouveau-né o De la prolactine NEW sécrétée par l’hypophyse
Phénomènes
généraux
� Retour à un état général maternel satisfaisant � Constantes vitales normales : o Pouls/Tension/Température o Légère élévation de la température au moment de la montée laiteuse
� Appétit normal � Constipation fréquente o NEW Accentuée par la présence des points de sutures sur le périnée des patientes
ayant subies une épisiotomie � Diurèse importante : 2 litres à 2,5 litres/jour o NEW Consécutive à l’augmentation du volume plasmatique durant la grossesse
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NOUVEAU-NÉ A LA NAISSANCE
Généralités
� L’expulsion du fœtus hors des voies génitales expose le nouveau-né : o Au froid o Aux infections
� Le clampage du cordon a mis hors circuit le placenta : o Implique pour le nouveau-né une adaptation cardio-respiratoire et circulatoire
pour assurer ses grandes fonctions vitales
4 catégories de phénomènes primordiaux
Adaptation respiratoire
� Induite par le 1er cri qui permet le déplissage des alvéoles pulmonaires et la mise en place de la respiration o Entrée d’air dans les poumons
Adaptation circulatoire
� Fermeture des 3 shunts : o Foramen ovale : NEW entre les 2 oreillettes droite et gauche o Canal artériel : NEW entre l’aorte et l’artère pulmonaire o Ductus venosus : NEW au niveau de la veine porte du foie
Adaptation thermique
� = Thermorégulation � Le nouveau-né produit de la chaleur par thermogenèse : o S’effectue sans frisson o Lipolyse des graisses brunes qui permet de lutter contre le
risque d'hypothermie - NEW Graisses brunes situées au niveau du médiastin et en
haut du cou - NEW Le prématuré a peu de graisses brunes et risque
l’hypothermie, il faut le placer dès sa naissance sur une table chauffante
Adaptation métabolique
� Régulation de l’équilibre glycémique qui dépend : o De la masse grasse o Des réserves en glycogène o De l'équilibre entre glucagon et insuline
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Nouveau-né à la naissance : PHYSIOLOGIE
ÉVALUATION DE L’ADAPTATION À LA VIE EXTRA-UTÉRINE
Score d'Apgar
� Calculé à 1 min, 5 min et 10 min de vie � Proposé en 1953 par Virginia Apgar � Comprend 5 critères cotés chacun de 0 à 2 permettant d’obtenir un score sur 10 � Consigné sur : o Cahier d’accouchement o Dossier médical o Carnet de santé de l’enfant
5 critères �
2 points 1 point 0 point
Coloration de la peau �
Rose Pâle ou bleutée aux
extrémités Pâle ou bleutée
partout
Rythme cardiaque � Plus de 100 pulsations
par minute Moins de 100
pulsations par minute 0
Irritabilité réflexe ou réactivité �
Évitement actif Grimace Absente
Tonus musculaire � Mouvements actifs Faible, passif Absent
Respiration � Vigoureuse, pleurs Irrégulière, superficielle
ou haletante Apnée
Nouveau-né à la naissance : PHYSIOLOGIE
CARACTÉRISTIQUES HÉMODYNAMIQUES ET RESPIRATOIRES
Rythme cardiaque � Entre 120 et 150 battements par minute �
Tension artérielle � 70-40 mmHg
Fréquence respiratoire � Irrégulière, environ 30 par minutes � Augmentation si détresse respiratoire, acidose ou hyperthermie
Respiration nasale � Deviendra également buccale vers 21 jours �
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NOUVEAU-NÉ À LA NAISSANCE
ACCUEIL DU NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE
Étude du dossier
obstétrical
� Doit être réalisé systématiquement : o En l’absence d’urgence, avant l’examen clinique o En situation d’urgence, il faut prendre connaissance du contexte clinique
� Permet d’orienter l’examen clinique � Comprend 3 points importants : o Antécédents maternels et familiaux o Déroulement de la grossesse o Déroulement et les modalités de l’accouchement
Conditions matérielles
� Pièce chauffée o 24 à 26 °C
� Pas de courant d’air � Table chauffante � Source de lumière � Champs chauds � Bonnet et vêtements chauds � Chronomètre o Pour l’évaluation du score d’Apgar à 1, 5 et 10 min
� Aspiration fonctionnelle : o Désobstruer les narines si elles sont encombrées
� Disponibilité des fluides o Oxygène et air
� Sonde thermique, électrodes
Lutte contre l’hypothermie
� Le nouveau-né doit être reçu sur une alèse propre et tiède � Le séchage doit être doux, rapide et instantané avec un linge sec et chaud � Peut être maintenu au chaud contre sa mère si le nouveau-né est à terme : o Liquide amniotique clair o Cri vigoureux o Nouveau-né tonique
Dégagement des voies aériennes
supérieures
� Désobstruction bucco-pharyngée non systématique o Non nécessaire - Si le nouveau-né est sain et normal, il est capable d’éliminer tout seul
mucosités, glaires et liquides contenus dans ses voies aériennes supérieures o Nécessaire - Doit être douce, brève (risque d’apnée réflexe) et non traumatisante - L’aspiration se fait en retirant la sonde
� Aspiration gastrique : o Retardée à la 5ème min de vie o Risque de bradycardie réflexe
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Nouveau-né à la naissance : ACCUEIL DU NOUVEAU-NÉ EN SALLE DE NAISSANCE
EXAMEN CLINIQUE
Caractéristiques
� Légalement obligatoire avant le 8ème jour de vie �� � Le 1er examen est bref et réalisé en général dans les heures qui suivent la naissance : o Sera réitéré de façon plus approfondie entre le 1er et le 3ème jour et à la sortie de
la maternité o Doit être complet et soigneux o Peut être réalisé par un pédiatre ou une sage-femme
Objectifs
� Vérification de la : o Qualité de l’adaptation à la vie extra-utérine o Concordance entre terme de la grossesse et âge clinique du nouveau-né o Absence de pathologie post-natale (infectieuse) o Absence de malformations congénitales justifiant une surveillance ou une prise en
charge particulière
Autres soins
� Soins du cordon ombilical � Soins oculaires � Pose des bracelets d’identification � Administration de vitamine K � Mesures : poids, taille, périmètre crânien
ACCUEIL DU NOUVEAU NE EN SALLE DE NAISSANCE
PRINCIPAUX ABAQUES
Poids � 3300 g
Taille � 51 cm
Périmètre crânien � 35 cm
Fréquence cardiaque � 120 battements par minutes
Attitude de repos � Flexion forcée des 4 membres
Reflexes archaïques � Persistants
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ANNALES CLASSEES CORRIGEES
� [Notion non traitée dans ce chapitre et corrigée sur la base du cours de l’année précédente] � Item modifié pour correspondre au programme du concours de cette année
2018
Question N° 20 :
Parmi les propositions suivantes concernant l’accouchement, laquelle (ou
lesquelles) est (ou sont) exactes(s) ? :
A - Pendant la grossesse, on appelle segment inférieur, la partie de l’utérus développé
aux dépens de l’isthme.
B - Lors de l’accouchement, la présentation correspond à la partie anatomique du fœtus
qui se présente en dernier au détroit supérieur.
C - L’engagement de la présentation s’effectue dans le diamètre antéro-postérieur du
détroit supérieur, occiput en avant.
D - La dilatation du col est dite complète lorsqu’elle atteint 10-11 cm.
E - La descente et la rotation du fœtus dans l’excavation pelvienne ont pour but
d’amener l’occiput du fœtus sous la symphyse pubienne.
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TABLEAU DE RÉPONSES
2018
Q20 : ADE