SẢN PHỤ KHOATỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 6

1

CHỦ BIÊN

GS. BS. NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG

SẢN PHỤ KHOATỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH

6

“Sản Phụ khoa - Từ bằng chứng đến thực hành”do Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TP.HCM (HOSREM)

và Hội Phụ Sản Việt Nam (VAGO) phối hợp xuất bản năm 2016

TẠP CHÍ PHỤ SẢNISBN 1859 − 3844

TỔNG BIÊN TẬP

GS. TS. Cao Ngọc Thành

PHÓ TỔNG BIÊN TẬP

PGS. TS. Vương Tiến Hòaphụ trách miền Bắc

ThS. BS. Hồ Mạnh Tườngphụ trách miền Nam

TÒA SOẠN

PGS. TS. Nguyễn Vũ Quốc HuyTổng Thư ký

BAN THƯ KÝ

TS. BS. Lê Minh Tâm

TS. BS. Châu Khắc Tú

TS. BS. Phạm Chí Kông

ThS. BS. Trần Mạnh Linh

HỘI ĐỒNG BIÊN TẬP

GS. TS. Nguyễn Đức Vy

GS. TS. Trần Thị Phương Mai

GS. TS. Nguyễn Viết Tiến

PGS. TS. Nguyễn Đức Hinh

GS. BS. Nguyễn Thị Ngọc Phượng

GS. TS. Trần Thị Lợi

PGS. TS. Lê Anh Tuấn

PGS. TS. Vũ Thị Nhung

PGS. TS. Nguyễn Vũ Quốc Huy

ThS. BS. Nguyễn Văn Trương

BS. CKII. Trịnh Hữu Thọ

ThS. BS. Lê Minh Toàn

TS. BS. Trương Quang Vinh

TS. BS. Trần Đình Vinh

TÒA SOẠN

Bộ môn Phụ Sản, Trường Đại học Y Dược Huế

Số 6 Ngô Quyền − Huế, ĐT: 054.383.1016, Fax: 054.382.6269, obgynhue@gmail.com

TẠP CHÍ PHỤ SẢN là tạp chí chính thức của Hội Phụ Sản Việt Nam (VAGO),

được xuất bản hàng quý từ năm 2001.

Giấy phép xuất bản số 1933/GP − BTTT do Bộ Thông tin và Truyền thông cấp ngày 21/11/2011.

NGUYỄN THỊ NGỌC PHƯỢNG (CHỦ BIÊN)

Phó Chủ tịch, Hội Phụ Sản Việt Nam (VAGO)

Chủ tịch, Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TP.HCM (HOSREM)

Giáo sư thỉnh giảng, Đại học Nice Sophia Antipolis Pháp

TRẦN THỊ LỢI

Chủ nhiệm Bộ môn Sản, Khoa Y, Đại học Quốc gia TP.HCM

Phó Chủ tịch, Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TP.HCM (HOSREM)

Giáo sư − Nguyên Chủ nhiệm, Bộ môn Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCM

Thực tập sinh khoa học, Đại học Nice Sophia Antipolis, Pháp

NGUYỄN NGỌC THOA

Nghiên cứu sinh tại Liên Xô (cũ)

Phó Giáo sư − Giảng viên chính, Bộ môn Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCM (1987 − 2005)

HUỲNH THỊ THU THỦY

Nguyên Phó Giám đốc, Bệnh viện Từ Dũ

Tiến sĩ y học, chuyên ngành Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCM

Giảng viên Quốc gia về Sức khỏe sinh sản

Thành viên, Hội đồng chấm tốt nghiệp tiến sĩ, thạc sĩ y học, bác sĩ chuyên khoa I - chuyên khoa II

HỒ MẠNH TƯỜNG

Giám đốc, Trung tâm Nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe sinh sản (CGRH),Khoa Y, Đại học Quốc gia TP.HCM

Phó Tổng biên tập, Tạp chí Phụ Sản, VAGO

Tổng Thư ký, Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TP.HCM (HOSREM)

BAN BIÊN TẬP SỐ ĐẶC BIỆTSẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH − 6

Bác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức

Thạc sĩ Sản phụ khoa, Bệnh viện Đại học Y Dược TP.HCM

Phó Hiệu trưởng, Đại học Y Dược HuếGiáo sư thỉnh giảng, Chương trình Tiến sĩ Sinh học con người, Đại học Tsukuba, NhậtTổng Thư ký tòa soạn Tạp chí Phụ SảnỦy viên Ban Chấp hành, Hội Phụ Sản Việt Nam

Thạc sĩ Y tế công cộng, Đại học Y Dược TP.HCMBác sĩ điều trị vô sinh nam, IVF Mỹ Đức, Bệnh viện Mỹ ĐứcTrưởng phòng Nghiên cứu khoa học, Bệnh viện Mỹ Đức

Phó chủ nhiệm bộ môn Nội, Đại Học Y khoa Phạm Ngọc ThạchTrưởng khoa, khoa Cơ xương khớp, Bệnh viện 115Ủy viên Ban Chấp hành hội Thấp khớp học TP.HCMĐồng Trưởng nhóm nghiên cứu Cơ Xương, Đại học Tôn Đức Thắng TPHCM

Trưởng Đơn vị Hỗ trợ sinh sản IVF Mekong,Bệnh viện Quốc tế Phương ChâuThạc sĩ Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCM

Bác sĩ chuyên khoa I Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCMBác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức

Thạc sĩ Y khoa (Úc)Nguyên Phó Giám đốc, Bệnh viện Hùng VươngNguyên Chủ nhiệm, Bộ môn Dịch tễ học lâm sàng,Đại học Y Phạm Ngọc ThạchCố vấn cao cấp, Gynuity Health Projects MỹỦy viên Ban Chấp hành, Hội Phụ Sản Việt NamỦy viên Ban Chấp hành, Hội Sản Phụ khoa TP.HCM

Bác sĩ chuyên khoa I Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCM Phó Trưởng khoa Phụ Sản, Bệnh viện Mỹ Đức

PHẠM THỊ PHƯƠNG ANH

NGUYỄN THỊ TUYẾT ANH

NGUYỄN VŨ QUỐC HUY

LÊ ĐĂNG KHOA

HỒ PHẠM THỤC LAN

NGUYỄN KHÁNH LINH

PHAN THỊ NGỌC MINH

NGUYỄN THỊ NHƯ NGỌC

VƯƠNG TÚ NHƯ

CÁC TÁC GIẢ SỐ ĐẶC BIỆTSẢN PHỤ KHOA TỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH − 6

Phó Giáo sư Y khoa, chuyên ngành Phụ SảnTiến sĩ Sản Phụ khoa, Cộng hòa Liên bang ĐứcGiảng viên, Bộ môn Phụ Sản, Đại học Y Dược HuếPhó Trưởng Trung tâm Nội tiết sinh sản và Vô sinh (HUECREI), Bệnh viện Đại học Y Dược Huế

Nghiên cứu sinh, Liên Xô (cũ)Phó Giáo sư − Giảng viên chính Bộ môn Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCM (1987 − 2005)

Giảng viên, Đại học Y Dược TP.HCMGiảng viên, Đại học Y khoa Phạm Ngọc ThạchHội viên, Hội Can thiệp mạch máu Hoa Kỳ SIRHội viên, Hội Dị dạng mạch máu Quốc tế ISSVAPhó Chủ tịch, Hội Tĩnh mạch học TP.HCMỦy viên Ban Chấp hành, Hội Điện quang can thiệp Việt Nam

Nguyên Phó Giám đốc, Bệnh viện Từ DũTiến sĩ y học, chuyên ngành Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCMGiảng viên Quốc gia về Sức khỏe sinh sảnThành viên, Hội đồng chấm tốt nghiệp tiến sĩ, thạc sĩ y học, bác sĩ chuyên khoa I - chuyên khoa II

Giám đốc, Trung tâm Nghiên cứu Di truyền và Sức khỏe sinh sản (CGRH), Khoa Y Đại học Quốc gia TP.HCMPhó Tổng biên tập, Tạp chí Phụ SảnTổng Thư ký, Hội Nội tiết sinh sản và Vô sinh TP.HCM (HOSREM)

Bác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức

Bác sĩ chuyên khoa I Sản Phụ khoa, Đại học Y khoa Phạm Ngọc ThạchBác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức

Nghiên cứu viên, Trung tâm Nghiên cứu Di truyền & Sức khỏe sinh sản (CGRH), Khoa Y, Đại học Quốc gia TP.HCMPhó Giám Đốc, Bệnh viện Mỹ ĐứcỦy viên Ban Chấp hành,Hội Nội Tiết Sinh Sản và Vô Sinh TP.HCM (HOSREM)Ủy viên Ban Chấp hành, Hội Tế bào gốc TP.HCMThạc sĩ Y khoa, Đại học Quốc gia Singapore

Thạc sĩ Sản Phụ khoa, Đại học Y Dược TP.HCMBác sĩ Sản Phụ khoa, Bệnh viện Mỹ Đức

LÊ MINH TÂM

NGUYỄN NGỌC THOA

NGUYỄN HOÀI THU

HUỲNH THỊ THU THỦY

HỒ MẠNH TƯỜNG

TRIỆU THỊ THANH TUYỀN

BÙI QUANG TRUNG

ĐẶNG QUANG VINH

HÊ THANH NHÃ YẾN

MỤC LỤC

PHỤ KHOA

NHỮNG KIẾN THỨC CẬP NHẬT GIÚP CẢI THIỆN HIỆU QUẢ CỦAKỸ THUẬT SOI CỔ TỬ CUNG

Bùi Quang Trung

PHÁC ĐỒ PHÁ THAI NỘI KHOA TRONG BA THÁNG ĐẦU:TỪ NGHIÊN CỨU ĐẾN THỰC HÀNH

Nguyễn Thị Như Ngọc

KHẢO SÁT KHẢ NĂNG CÓ THAI SAU THỦ THUẬT TẮC MẠCHĐIỀU TRỊ NHÂN XƠ TỬ CUNG

Nguyễn Hoài Thu

DỰ BÁO NGUY CƠ UNG THƯ BUỒNG TRỨNG TRƯỚC PHẪU THUẬTTỪ CA 125 VÀ CHỈ SỐ RMI ĐẾN HE4 VÀ CHỈ SỐ ROMA

Nguyễn Vũ Quốc Huy

LOÃNG XƯƠNG Ở PHỤ NỮ SAU MÃN KINH: DỊCH TỄ, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Hồ Phạm Thục Lan

SẢN KHOA

CHIỀU DÀI CỔ TỬ CUNG VÀ SINH NON TỰ NHIÊN

Huỳnh Thị Thu Thủy

BỆNH NHƯỢC CƠ VÀ THAI KỲ

Nguyễn Thị Tuyết Anh, Nguyễn Ngọc Thoa

CẬP NHẬT VỀ THUỐC GIẢM CO TRONG ĐIỀU TRỊ DỌA SINH NON

Vũ Nhật Khang, Hê Thanh Nhã Yến

VAI TRÒ CỦA PROGESTERONE ĐƯỜNG ÂM ĐẠO TRONG DỰ PHÒNG DỌA SINH NON

Đặng Quang Vinh

CẬP NHẬT THIẾU IODE TRONG THAI KỲ

Hê Thanh Nhã Yến, Triệu Thị Thanh Tuyền, Vương Tú Như

CÁC YẾU TỐ VÀ BIỆN PHÁP DỰ ĐOÁN SINH NON

Phan Thị Ngọc Minh, Phạm Thị Phương Anh

DỰ PHÒNG BẠI NÃO Ở TRẺ SINH NON THÁNG BẰNG MgSO4

Nguyễn Khánh Linh

11

27

34

38

50

63

79

88

101

111

120

130

VÔ SINH

THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM VỚI KÍCH THÍCH NHẸ BUỒNG TRỨNG:CÓ PHẢI LÀ MỘT LỰA CHỌN ƯU VIỆT

Lê Minh Tâm

BỔ SUNG TESTOSTERONE QUA DA CHOCÁC TRƯỜNG HỢP ĐÁP ỨNG KÉM VỚI KÍCH THÍCH BUỒNG TRỨNGTRONG THỤ TINH TRONG ỐNG NGHIỆM

Hồ Mạnh Tường

ĐỌC VÀ DIỄN GIẢI KẾT QUẢ SINH THIẾT TINH HOÀN Ở BỆNH NHÂN VÔ TINHTRONG THỰC HÀNH VÔ SINH NAM

Lê Đăng Khoa

143

159

168

PHỤ KHOA

SẢN PHỤ KHOATỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 6

11

NHỮNG KIẾN THỨC CẬP NHẬT GIÚPCẢI THIỆN HIỆU QUẢ CỦA KỸ THUẬTSOI CỔ TỬ CUNG

Bùi Quang Trung

Cách ghi trích dẫn: Bùi Quang Trung, 2016. Những kiến thức cập nhật giúp cải thiện hiệu quả của kỹ thuật soi cổ tử cung. Số đặc biệt của Tạp chí Phụ Sản “Sản Phụ khoa từ bằng chứng đến thực hành − 6”, 11 − 26.

ĐẠI CƯƠNGCác bệnh ung thư phụ nữ, trong đó có ung thư cổ tử cung là nguyên nhân gây ra hàng trăm ngàn lượt tử vong mỗi năm trên toàn cầu. Những tiến bộ hiện nay đã giúp chúng ta biết được nguyên nhân gây ra ung thư cổ tử cung là do nhiễm một hay nhiều tuýp HPV (human papillomavirus) nguy cơ cao; chúng ta cũng biết được chu trình phát triển và gây bệnh rất chậm của HPV. Những loại vaccine phòng ngừa HPV đã ra đời và được phát triển mạnh mẽ; những công cụ xét nghiệm tế bào học hay giúp phát hiện HPV cũng không ngừng được cải tiến, những khuyến cáo, những phác đồ mới được cập nhật hàng năm… Tuy nhiên, ung thư cổ tử cung vẫn còn là gánh nặng trong công tác chăm sóc sức khỏe phụ nữ trên toàn thế giới [1].

Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới, năm 2012 trên toàn cầu có 528.000 ca ung thư cổ tử cung mới được phát hiện và đa số (khoảng 85%) xảy ra ở các nước kém phát triển [1]. Cũng trong năm này, có tổng số 266.000 trường hợp tử vong, trong đó có 9 trên 10 trường hợp xảy ra ở các nước có mức thu nhập thấp và trung bình. Trong khi đó, chỉ 1 trong 10 trường hợp xảy ra ở các nước có mức thu nhập cao [1].

Hiện nay, các số liệu thống kê ở nước ta vẫn còn chưa được đầy đủ. Năm 2010, nước ta có 5.664 phụ nữ mắc ung thư cổ tử cung và tỉ lệ mắc mới ung thư cổ tử cung là 13,6/100.000 phụ nữ [2]. Trên bản đồ ung thư cổ tử cung thế giới, tỉ lệ mắc bệnh và tử vong ở nước ta vẫn nằm trong mức cao [1]. Hơn nữa, ung thư cổ tử cung thường chỉ được phát hiện khi đang tiến triển ở giai đoạn muộn và khi đó các biện pháp can thiệp điều trị thường không hiệu quả và tỉ lệ tử vong cao là điều tất yếu xảy ra [1,2].

Dự phòng thứ cấp là một bước quan trọng trong dự phòng ung thư cổ tử cung, bao gồm phát hiện các tổn thương tiền ung thư và điều trị chúng. Cùng với xét nghiệm tế bào học

SẢN PHỤ KHOATỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 6

12

và xét nghiệm HPV, soi cổ tử cung cũng là một công cụ quan trọng trong bước dự phòng thứ cấp ung thư cổ tử cung [2].

Các công cụ này, trong đó có các thiết bị soi cổ tử cung hiện tại chúng ta đều được trang bị tiệm cận với thế giới. Vậy tại sao kết quả phòng chống ung thư cổ tử cung của chúng ta vẫn chưa đạt được hiệu quả cao?

Với mong muốn nâng cao hơn nữa hiệu quả của kỹ thuật soi cổ tử cung trong phát hiện và điều trị sớm các tổn thương tiền ung thư, bài viết này tập trung đề cập đến những thay đổi, những cập nhật cải tiến trong kỹ thuật soi cổ tử cung hiện chưa được áp dụng rộng rãi trong thực hành lâm sàng ở nước ta.

HỆ THỐNG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SOI CỔ TỬ CUNG Nhận thấy những khó khăn trong việc đánh giá hình ảnh trong soi cổ tử cung, nhiều hệ thống phân chia mức độ và điểm số cho hình ảnh soi cổ tử cung đã ra đời nhằm gia tăng tính khách quan của việc đánh giá mức độ bất thường của hình ảnh soi cổ tử cung, cũng như giảm bớt đi phần nào những thay đổi có tính chủ quan lẫn khách quan. Từ đó, góp phần làm giảm đi những quyết định tiếp cận trong xử trí mang tính chủ quan [3].

Đến nay, đã có rất nhiều hệ thống khác nhau được sử dụng. Mỗi hệ thống dựa vào những tiêu chí khác nhau, cách phân loại, phân chia điểm số cũng khác nhau. Trong khuôn khổ bài viết này, chỉ xin giới thiệu vài hệ thống đánh giá được sử dụng rộng rãi nhất, thường được giới thiệu trong các sách giáo khoa về soi cổ tử cung.

Reid colposcopic index Reid colposcopic index (RCI) được bác sĩ Richard Reid và Patricia Scalzi giới thiệu năm 1985 [4] và theo các số liệu sau này thì RCI là hệ thống được sử dụng rộng rãi nhất thời đó [3]. Hệ thống RCI tổng hợp các hình ảnh bất thường thấy được trong quá trình soi cổ tử cung vào thành 4 nhóm đặc điểm: màu sắc (sau khi bôi acid acetic), bờ và hình dạng tổn thương, hình ảnh mạch máu, hình ảnh sau khi bôi lugol để đánh giá [4]. Mỗi đặc điểm sẽ được cho điểm số từ 0 đến 2 tùy thuộc vào hình ảnh hiển thị trong quá trình soi cổ tử cung. Điểm 0 tương ứng với những thay đổi có giá trị tiên đoán phát triển thành tổn thương CIN thấp. Điểm 2 tương ứng với những đặc điểm gợi ý liên quan đến bất thường trong biểu mô mức độ cao. Điểm 1 tương ứng với những đặc điểm trung gian giữa những thay đổi bình thường và bệnh lý [4].

RCI giúp chuẩn hóa kết quả soi cổ tử cung, đồng thời giúp cải thiện việc dự đoán kết quả mô học của hình ảnh tổn thương thấy được trên soi cổ tử cung [3]. Mức độ dự đoán chính xác đạt cao nhất khi tất cả các điểm số được tổng hợp lại. Điểm số tổng hợp từ 0 – 2 tương ứng với tổn thương mức độ thấp (nhiễm HPV hay CIN 1); điểm số từ 3 – 5 tương ứng với tổn thương mức độ trung bình (CIN 2); điểm số từ 6 – 8 tương ứng với CIN

SẢN PHỤ KHOATỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 6

13

2 đến CIN 3 [4,5]. Các kết quả điều tra ngày đó cho thấy RCI giúp đạt được độ chính xác đến 97% trong việc dự đoán nhiễm HPV hay tổn thương trong biểu mô lát mức độ thấp (LSIL) và mức độ cao (HSIL) [4–6].

Các kết quả nghiên cứu sau này cũng cho thấy áp dụng hệ thống RCI cho những kết quả khả quan. Một nghiên cứu tiến cứu được thực hiện ở bệnh viện đại học Tehran từ tháng 3/2004 đến tháng 10/2005 trên 344 phụ nữ được soi cổ tử cung, được bấm sinh thiết dựa vào hệ thống RCI. Kết quả thu được sau đó được so sánh với kết quả của một nghiên cứu trước đó (với 353 phụ nữ) cũng được thực hiện tại đây bởi chính nhóm bác sĩ này, tuy nhiên không sử dụng hệ thống RCI trong đánh giá trước khi bấm sinh thiết [7]. Kết quả nghiên cứu được đăng trên Journal of Lower Genital Tract Disease cho thấy mặc dù có sự liên quan giữa hình ảnh ghi nhận được trong quá trình soi cổ tử cung và kết quả sinh thiết (P < 0,001) ở cả 2 nhóm sử dụng và không sử dụng hệ thống RCI, tuy nhiên, ở nhóm sử dụng hệ thống RCI thì mức độ tương quan mạnh hơn (0,74 so với 0,45). Giá trị tiên đoán dương, âm, độ nhạy và độ đặc hiệu tương ứng khi sử dụng hệ thống RCI để tiên đoán bất kỳ tổn thương nào ở cổ tử cung lần lượt là 92%, 70,5%, 74% và 90,7% [7].

Một nghiên cứu tiến cứu khác thực hiện ở Belgaum (Ấn Độ) từ tháng 1/2008 đến tháng 6/2009 với tổng số 268 phụ nữ đủ tiêu chuẩn nghiên cứu. Kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm khi áp dụng hệ thống RCI đối với kết quả mô học là CIN 1 lần lượt là 88,5%, 86,2%, 77% và 93,5%. Nếu lấy ngưỡng mô học là CIN 2 thì các giá trị tương ứng là 85,2%, 99,6%, 95,8% và 98,3%. Mức độ liên quan giữa hình ảnh ghi nhận được trong quá trình soi cổ tử cung có sử dụng hệ thống RCI và kết quả sinh thiết là cao (k = 0,73) [8].

Tuy nhiên, theo kết quả được công bố trong nghiên cứu ASCUS LSIL Triage Study (ALTS), một nghiên cứu rất lớn của Viện Ung thư Quốc gia của Hoa Kỳ (NCI) thì sử dụng hệ thống RCI không chính xác trong việc giúp phát hiện tân sinh trong biểu mô cổ tử cung mức độ 2/3 (CIN 2/3) như mong đợi [9]. Nghiên cứu phân tích tổng cộng 3.549 kết quả soi cổ tử cung từ 4 trung tâm khác nhau, kết quả cho thấy độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm khi áp dụng hệ thống RCI với mức điểm > 3/6 đối với kết quả mô học là CIN 3 trở lên lần lượt là 37,3% (KTC 95% 32,5 – 42,3%), 89,7% (88,6 – 90,8%), 30,8% (26,7 – 35,2%) và 92,1% (91,1 – 93,0%). Tuy nhiên, điểm hạn chế không thể chối cãi của nghiên cứu này chính là việc loại bỏ điểm số đánh giá cho đặc điểm thứ tư, tức là hình ảnh bắt màu của cổ tử cung sau khi bôi iốt [9].

Reid colposcopic index sửa đổiNhận thấy những điểm chưa phù hợp, hệ thống RCI sau đó được giáo sư Malcolm Coppleson cộng tác cùng bác sĩ Richard Reid chỉnh sửa lại, gọi là RCI sửa đổi [3]. Hệ thống RCI sửa đổi (bảng 1) cũng được Tổ chức Y tế Thế giới đưa vào tài liệu giảng dạy và các đoàn hội lớn trên thế giới khuyến cáo sử dụng [10].

SẢN PHỤ KHOATỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 6

14

Bảng 1. Hệ thống Reid colposcopic index sửa đổi [10].

Đặc điểm 0 điểm 1 điểm 2 điểm

Màu sắc vùng trắng

Trắng nhẹ (không đục hoàn toàn); như tuyết, sáng bóng; mờ; trong suốt; vượt quá vùng chuyển tiếp

Màu trắng xám và bề mặt sáng bóng

Trắng ngà, đục; xám

Bờ và hình dạng tổn thương

Răng cưa; góc cạnh, lởm chởm; tổn thương phẳng với bờ không rõ ràng; nhú condyloma nhỏ hoặc nhú biểu mô nhỏ ở bề mặt

Tổn thương đều với bờ trơn láng, phẳng bao quanh

Mô ở bờ cuộn tròn, bị bong ra; có phân chia ranh giới trong vùng tổn thương (vùng trung tâm tổn thương mức độ cao, vùng rìa tổn thương mức độ thấp)

Hình ảnh mạch máu

Các mạch máu nhỏ, đồng dạng; chấm đáy mịn hay lát đá mịn; những mạch máu vượt qua khỏi ranh giới vùng chuyển tiếp; những mạch máu nhỏ ở trong nhú condyloma nhỏ hoặc tổn thương dạng nhú nhỏ

Không có mạch máu ở bề mặt tổn thương

Lát đá thô hay chấm đáy thô có ranh giới rõ ràng

Nhuộm iốt

Dương tính: bắt màu nâu gỗ đều; âm tính (không bắt màu) đối với tổn thương ≤ 3/6 điểm (theo 3 nhóm đặc điểm trên)

Bắt màu không đều, lốm đốm, loang lỗ ở tổn thương ≥ 4/6 điểm (theo 3 nhóm đặc điểm trên)

Âm tính đối với tổn thương ≥ 4/6 điểm (theo 3 nhóm đặc điểm trên)

Theo IARC (2003): Colposcopy and Treatment of Cervical Intraepithelial Neoplasia: A Beginners’ Manual, 2003.

Về cơ bản, hệ thống RCI sửa đổi cũng tương tự hệ thống RCI được sử dụng trước đó. Tuy nhiên, việc đánh giá về hình ảnh chi tiết và rõ ràng hơn. Ngoài ra, việc phân chia mức điểm để dự đoán kết quả mô học của thương tổn cũng có chút thay đổi [10]. Cụ thể, với mức điểm số tổng hợp từ 0 – 2 tương ứng với CIN 1; điểm số từ 5 – 8 tương ứng với CIN 2 đến CIN 3; điểm số từ 3 – 4 tương ứng với tổn thương mức độ từ CIN 1 – CIN 2 [5,10].

Đánh giá hiệu quả của hệ thống RCI sửa đổi, nhóm tác giả đến từ Hàn Quốc đã tiến hành một nghiên cứu lớn với kết quả được công bố trên tạp chí International Journal of

SẢN PHỤ KHOATỪ BẰNG CHỨNG ĐẾN THỰC HÀNH QUYỂN 6

15

Clinical Oncology năm 2010. Tổng số 300 phụ nữ có xét nghiệm tế bào học nghi ngờ hay bất thường hoặc có hình ảnh bất thường ở cổ tử cung được đưa vào nghiên cứu. Tất cả đều được soi cổ tử cung và được sinh thiết trực tiếp dưới hướng dẫn của soi cổ tử cung và được xét nghiệm HPV bằng phương pháp Hybrid Capture II có xác định các tuýp HPV nguy cơ cao gây ung thư cổ tử cung. Kết quả nghiên cứu cho thấy độ nhạy của xét nghiệm HPV nguy cơ cao trong việc phát hiện HSIL là 94,4%. Tuy nhiên, độ đặc hiệu chỉ là 65%, giá trị tiên đoán dương và giá trị tiên đoán âm lần lượt là 75,5% và 91%. Trong khi đó, nghiên cứu cho thấy việc sửa dụng hệ thống RCI sửa đổi cho kết quả tốt hơn so với xét nghiệm HPV nguy cơ cao. Độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị tiên đoán dương và âm lần lượt là 91,3%, 92,9%, 93,6% và 90,3% [11]. Các kết quả này cho thấy một cách mạnh mẽ việc sử dụng hệ thống RCI sửa đổi có thể giúp dự đoán chính xác các mức độ tổn thương mô học của biểu mô lát cổ tử cung. Và việc áp dụng hệ thống này thuận tiện và khách quan hơn trong thực hành lâm sàng so với hệ thống RCI cũ.

Một nghiên cứu khác được tiến hành ở Ấn Độ với sự tham gia của tổng cộng 392 phụ nữ được khám phụ khoa ghi nhận thấy các hình ảnh bất thường ở cổ tử cung. Các phụ nữ này sau đó được thực hiện soi cổ tử cung, được đánh giá dựa vào hệ thống RCI sửa đổi và được bấm sinh thiết trực tiếp dưới hướng dẫn của soi cổ tử cung. Với những phụ nữ có kết quả soi cổ tử cung bình thường, sẽ được bấm sinh thiết tại vùng chuyển tiếp của cả 4 góc phần tư của cổ tử cung. Kết quả cho thấy độ nhạy của soi cổ tử cung với tất cả các mức độ của tổn thương ở quanh mức 90% và gần đến 100% với tổn thương mức độ cao. Độ đặc hiệu cũng cao, lên đến 96,74% với tổn thương tương ứng mức CIN 2 – CIN 3. Tuy nhiên, độ đặc hiệu chỉ ngang mức 76,66% ở nhóm tổn thương tương ứng mức CIN 1. Giá trị tiên đoán âm trong nghiên cứu này rất tốt, tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương thấp, nhất là ở các nhóm tổn thương mức độ cao. Độ nhạy và độ đặc hiệu cao giúp soi cổ tử cung có thể trở thành một công cụ tốt trong việc sàng lọc ung thư cổ tử cung, nhất là ở nhóm có mức độ tổn thương cao. Tuy nhiên, độ đặc hiệu thấp ở nhóm có mức độ tổn thương thấp có thể dẫn đến việc chẩn đoán và điều trị quá mức. Qua đây, các nhà nghiên cứu khuyến cáo để việc sử dụng hệ thống RCI sửa đổi đạt được hiệu quả cao nhất trước hết cần tập trung vào yếu tố con người và cần thiết phải đưa hệ thống này vào chương trình đào tạo thống nhất [12].

NHỮNG HÌNH ẢNH MỚI GIÚP DỰ ĐOÁN TỔN THƯƠNG CỔ TỬ CUNG MỨC ĐỘ CAOThực hành lâm sàng soi cổ tử cung ở nước ta thường dựa vào các hình ảnh vết trắng, chấm đáy hay lát đá… để đánh giá mức độ của tổn thương ở cổ tử cung và cho thấy có nhiều giá trị [13,14]. Tuy nhiên, theo thời gian y văn thế giới còn giới thiệu thêm những hình ảnh mới nhiều ý nghĩa trong việc đánh giá mức độ tổn thương cổ tử cung.