snappercursus nefrologie 2018 - · pdf filesnappercursus nefrologie 2018 marc vervloet, vumc...
TRANSCRIPT
![Page 1: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/1.jpg)
Snappercursus nefrologie2018
Marc Vervloet, VUmc
Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep
![Page 2: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/2.jpg)
![Page 3: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/3.jpg)
Programma
Herkennen van nierziekten: ANCA vasculitis en anderen
HUS-TTP
Electrolyten: Hyponatriëmie - Hyperkaliëmie
Transplantatie
Nieuws over cystenieren
Plus wat leuke extra’s en wat ter tafel komt
![Page 4: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/4.jpg)
![Page 5: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/5.jpg)
Schatten van nierfunctie,gebaseerd op kreatinine
Aannames:– Kreatinine-productie is constant
– Kreatinine productie is maat voor lean body mass
– Lean body mass heeft een relatie met gewicht
– Kreatinine bepaling deugt en is gecalibreerd
– Kreatinine klaring is alleen afhankelijk van ultrafiltratie
– Kreatinine verandering volgt verandering GFR snel
– Voor MDRD: verschillen boven 6o irrelevant
– Indexering naar BSA vinden we handig
– (24 uur=24 uur)
![Page 6: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/6.jpg)
The relationship between serum creatinine concentration, creatinine clearance, and
glomerular filtration rate (GFR), shown with a 95% confidence interval (blue band).
SIMON J et al. Cleveland Clinic Journal of Medicine
2011;78:189-195
©2011 by Cleveland Clinic
Waar MDRD onbetrouwbaar is,
is cardiovasculaire risicoverschil
klein, maar voor drug-dosing
ZEER relevant!Dit wordt door geen enkele
op kreatinine gebaseerde
formule opgelost!!
![Page 7: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/7.jpg)
Tubulaire secretie
Trimethoprim (co-trimoxazole), maar cave
Cimetidine
Niertransplantatie
![Page 8: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/8.jpg)
De CKD-epi formule
Winst in nauwkeurigheid in de betere range tov MDRD:
– Drug dosing
– Chemotherapie
– Follow-up nierfunctie
![Page 9: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/9.jpg)
![Page 10: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/10.jpg)
Hartfalenpoli versus consulent nefrologie
![Page 11: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/11.jpg)
![Page 12: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/12.jpg)
![Page 13: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/13.jpg)
IgG
![Page 14: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/14.jpg)
Disclaimer
Casuistiek is zeer incompleet, omwille van de tijd en om zo efficiënt mogelijk naar de kern van het probleem te komen
![Page 15: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/15.jpg)
Willem Bax
![Page 16: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/16.jpg)
Hyperkaliëmie
Woensdag 18.00 uur:
Waarnemer van huisarts belt over hem onbekende patiënt, meneer de Vries, kalium 6,4 mmol/l
Wat nu?
![Page 17: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/17.jpg)
Hyperkaliëmie
Kalium homeostase
Wat is TE hoog?
Behandeling hyperkaliëmie: Wanneer en hoe?
![Page 18: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/18.jpg)
Kalium homeostase: intern: Na-K ATPase
PKA: Proteinkinase A
IRS-1: insulin receptor substrate protein
PI3-K: Phosphatidylinositide 3-kinase
PDK1: 3-phosphoinositide–dependent protein kinase-1
GLUT4: glucose transporter-4
aPKC: atypical protein kinase C
Interne kalium homeostase: Na-K ATPase
β2-adrenerg Insuline-gemedieerd
![Page 19: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/19.jpg)
Kalium homeostase: extern: tubulus
Thiazide-sensitive Na+-Cl- cotransporter
ROMK: renal outer medullary K+ channel
Electroneutraal K+-Cl- cotransport
ENaC: epithelial Na+ channel
DCT: distal convoluted tubule
![Page 20: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/20.jpg)
Hyperkaliëmie: Van normale nierfunctie tot niertransplantatie
Palmer & Clegg, Clin J Am Soc Nephrol, 2018
![Page 21: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/21.jpg)
Hyperkaliëmie: Waarom een klinisch dilemma?
ATRB vermindert proteïnurie en nierfunctieachteruitgang bij diabetische nefropathie1
ACE-i en ATRB verlagen de kans op MI, CV-sterfte, CVA na een CV-event 2
Spironolacton (bovenop ACE-i) vermindert proteïnurie bij diabetische nefropathie 3
Spironolacton en eplerenone verlengen de overleving bij patiënten met hartfalen 4
Spironolacton is een effectief middel bij therapie-resistente hypertensie 5
References:1, Brenner et al., RENAAL Study, NEJM, 2001; Lewis et al., IDNT Study, NEJM, 20012, HOPE study, NEJM, 2000; EUROPA study, Lancet, 2003; ONTARGET study, NEJM, 20083, Mehdi et al., JASN, 20094, RALES study, Pitt et al., NEJM, 1999; EPHESUS study, Pitt et al., NEJM, 20035, Pathway-2 study, Williams et al., Lancet 2015
![Page 22: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/22.jpg)
Hyperkaliëmie: Wat is te hoog?
![Page 23: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/23.jpg)
30 day mortality OR 95% CI P
K+ = 4 – 4,5 mmol/l 1,0 - < 0,0001
K+ = 4,5 – 5 mmol/l 1,25 1,16 – 1,35 < 0,0001
K+ = 5 – 5,5 mmol/l 1,42 1,29 – 1,56 < 0,0001
K+ = 5,5 – 6 mmol/l 1,67 1,47 – 1,89 < 0,0001
K+ = 6 – 6,5 mmol/l 1,63 1,36 – 1,95 < 0,0001
K+ = > 6,5 mmol/l 1,72 1,49 – 1,99 < 0,0001
McMahon et al., Intensive Care Med, 2012
Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit na 30 dgn bij opname ICU
n = 39.705 >18 jr, 1997-2007
Estimates adjusted for age, race, gender, WBC, BUN, creatinine, HCO3, Deyo-Charlson Index, transfusions, patient
type (medical vs. surgical), sepsis, renal replacement therapy, acute kidney injury, diabetes mellitus, and glucose
![Page 24: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/24.jpg)
Brunelli et al., AJKD, 2011
Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit dialysepatienten
n = 52.734, 2010-2011
![Page 25: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/25.jpg)
Einhorn et al., Arch Intern Med. 2009
Associatie hyperkaliëmie en mortaliteit pnt CKD 3-5 vs. normale nierfunctie
n = 245 808 VA, Primair eindpunt: sterfte na 1 dag
![Page 26: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/26.jpg)
ECG verandering bij hyperkaliemie
• n=90, Inclusie: K+≥6.0 mmol/l en een
gelijktijdig ECG
• ECG bij binnenkomst: 24 / 90: T-Top
abnormaal (wv. 21 “aspecifiek”)
• Slechts bij n=3 spitse T-Toppen, zonder
correlatie met K+
Montague et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2008
• n=145, CKD-5, en een gelijktijdig ECG
• Spitse T bij normaal K+ (33%) én bij
verhoogd (>6 mmol/l) K+ (31%)
• T:R was minder sensitief (24 vs. 33%)
maar wel specifieker (85 vs 67%) voor K+
≥ 6,0 mmol/l
Green et al., Nephrol Dial Transplant, 2013
![Page 27: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/27.jpg)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
![Page 28: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/28.jpg)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
![Page 29: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/29.jpg)
Hyperkaliemie: Beperken intake?
PURE Study, NEJM, 2014
![Page 30: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/30.jpg)
Dank: Ewout Hoorn
![Page 31: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/31.jpg)
Kalium-inname toen (Paleolithicum) en nu
Boyd Eaton, NEJM, 1985
![Page 32: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/32.jpg)
Kalium: Relatie intake en bloeddruk / CVA Stroke
Bloeddruk CVA Stroke
Aburto et al., BMJ 2013
![Page 33: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/33.jpg)
K+ supplementationHigh Na+ - low K+ diet
Hypertension
Na+ balance
Vascular effects
CKD progression
Worse CV outcomes
Renoprotective effect(anti-inflammatory, anti-fibrotic, anti-oxidant)
Current situation Proposed effects of intervention
Rationale interventiestudie
![Page 34: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/34.jpg)
K+onsortium; protocol
![Page 35: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/35.jpg)
Vragen K+onsortium
1. Effect van kaliumsuppletie op nierschade?
2. Relatie tussen kalium en fosfaat?
3. Hoe beschermt kalium de nier?
4. Kaliumbalans in nierschade en hemodialyse?
![Page 36: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/36.jpg)
![Page 37: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/37.jpg)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
![Page 38: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/38.jpg)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
![Page 39: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/39.jpg)
Relatief risico hyperkaliemie: RAAS-i?
Reardon LC, Macpherson DS., Arch Intern Med. 1998;158:26-32
Bakris and Weir, Arch Intern Med. 2000;160:685-693
![Page 40: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/40.jpg)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency: (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
![Page 41: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/41.jpg)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
(NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012)
![Page 42: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/42.jpg)
Hyperkaliëmie: behandelingPreventieIntake? (<40 mmol/24 uur, afhankelijk mate CKD, cave ondervoeding; evidence??)Identificatie risicogroepen, risico-medicatie (??)Identificatie en behandeling van urine afvloedbelemmering, acidose, DM en bijnierschorsinsufficiëntie
Emergency: K+ > 6,0 mmol/l of een snelle stijging in combinatie met hartritmestoornissen, ernstig ziek zijn, hartinfarct, spierzwakte
Shift K in de cel: Ca-Gluconaat iv, insuline – glucose, β-sympatocomimetica, bicarbonaat bij acidose en
voorbereiden voor hemodialyse indien (nog) geïndiceerd?
Urgency: (al bij K+ >5 mmol/l & normale nierfunctie, >5,5 mmol/l bij CKD 3-5 en >6,0 mmol/l bij
CKD 5D)1.Verhoog de K+ uitscheiding via de urine2.Verhoog de uitscheiding / het verlies via de tr. digestivus (harsen)3.Mineralocorticoïden in geselecteerde patiënten4.Overweeg dialyse of verbeter dialyse
Montford and Linas, JASN, 2017
NIV richtlijn electrolytstoornissen, 2012
![Page 43: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/43.jpg)
Behandeling: Polystyreen sulfonaat met sorbitol
Flinn et al., NEJM, 1961
![Page 44: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/44.jpg)
Behandeling: Na-polystyreensulfonaat sorbitol
McGowan et al., Southern Med. J., 2009
![Page 45: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/45.jpg)
Behandeling Na-polystyreensulfonaat, geen sorbitol
Lepage et al., Clin J Am Soc Nephrol, 2015
2015: de eerste prospectieve double–blind, randomized, placebo–controlled trial....
![Page 46: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/46.jpg)
Behandeling hyperkaliemie met Patiromer
Weir et al., NEJM, 2015
N=243, ptn met RAAS-i, met K+ 5,1-6,5 mmol/l: 4 wkn Patiromer 4,2 of 8,4 g 2ddGevolgd door 8 weken continuering Patiromer of placebo
![Page 47: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/47.jpg)
![Page 48: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/48.jpg)
![Page 49: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/49.jpg)
Patronen van acute nierinsufficiëntie
Anamnese / medicatie
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend lab onderzoek
NI + hematologie
NI + longprobleem
GN + inflammatie
TIN + inflammatie
GN zonder inflammatie
TIN zonder inflammatie
- M-proteine- TMA (HUS/TTP)
Pulmorenaal syndroom
-ANCA vasculitis-Anti GBM nefritis-Cryo’s-sarcoidose
-Systeemvasculitis-Endocarditis-SLE
-IgA nefropathie-M-proteine
-Systeemziekte-infectie
medicatie
NI + hematurie /flankpijnmononier
NI + hart/leverfalen
-Cardiorenaalsyndroom-Hepatorenaalsyndroom
-Urologisch-nierinfarct
![Page 50: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/50.jpg)
Indeling nierinsufficientie
Is het chronische of acute nierinsufficiëntie
Anatomische indeling oorzaken
– Pre-renaal
– Renaal
– Post-renaal
anemie / PTH / calcium / niergrootte op echo < 10 cm
![Page 51: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/51.jpg)
Analyse nierinsufficientie Prerenaal:
– Verminderde renale perfusie
• Ondervulling
• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)
• Hepatorenaal syndroom
• Nierarterie stenose (mononier)
Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”
• Systeemvasculitis
• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)
• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)
• (diabetische nefropathie)
• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)
• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)
• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)
– Tubulair:
• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)
• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)
• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)
• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !
– Vasculair:
• Nierinfarct
• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)
• Cholesterolembolieën
• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)
Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed
- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)
- Infravesicaal (blaasretentie)
-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratioNormaal sediment
Urine analyse, serologie, M proteine etc
beeldvorming
-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie
-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie
Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie
![Page 52: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/52.jpg)
Casus
Man 24 jaar, schilder
9-2015: Poli Reumatologie
Verwijsbrief huisarts: “Sinds enige tijd toenemend klachten van
diverse gewrichten. BSE is verhoogd 34 en CRP 14,7 met Hb
van 7,7 mmol/l! Mogelijk door ibuprofengebruik, maar Dd:
auto-immuun proces?”
Lab: Cr 69 μmol/l; CRP 1,4 mg/l; BSE 19 mm/uur
Conclusie: “brandende handen eci; Dd: CTS bdz”
![Page 53: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/53.jpg)
Casus
4-2016: Polikliniek Oogheelkunde: “Rood oog, Dd Conjunctivitis
viraal dd verf (schilder) (dd Iridocyclitis)”
Brief: Adenovirale conjunctivitis ODS – OD al bijna beter
19 mei: Huisarts: Epididymitis waarvoor ciprofloxacin
24 mei: Presentatie longziekten: hemoptoë
![Page 54: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/54.jpg)
Casus
Niet acuut zieke man, niet kortademig in rust.
RR: 140/97 mmHg, T: 37.4 graden, Saturatie: 94%, zonder zuurstof , Ademfrequentie: 14/min
Lab: CRP: 190 mg/l, Hb: 5.6 mmol/l, kreat: 525 μmol/l, ureum: 16 mmol/l, K 4.5 mmol/l
Urine: hematurie, geen dysmorfe ery's beschreven, eiwit 1.7 g/l
Echo nieren: Geen stuwing, bdz. ca. 13 cm in diameter
XTh: Beeld van alveolaire vulling met subpleurale sparing links passend bij bloed Rechts ook enige consolidatie. Geen overvulling.
![Page 55: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/55.jpg)
Casus
Artralgie.
Scleritis bdz.
Epididymitis links dd bij bovenstaand dd infectieus wv ciprofloxacine door de HA.
Pulmo-renaal syndroom (hemoptoe en nierinsufficiëntie) dd ANCA- geassocieerde vasculitis dd ant-GBM nefritis.
![Page 56: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/56.jpg)
Casus
Aanvullend:
![Page 57: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/57.jpg)
Casus
Behandeling:
Methyprednisolon 1000 mg, 1dd ged 3 dgn;
Plasmawisseling
Rituximab 750 mg per week, 4 doses
Profylaxe
![Page 58: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/58.jpg)
CasusBeloop:
![Page 59: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/59.jpg)
Nierbiopsie
![Page 60: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/60.jpg)
Nierbiopsie
![Page 61: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/61.jpg)
Nierbiopsie
![Page 62: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/62.jpg)
ANCA-geassocieerde vasculitis
Concept richtlijn van de Nederlandse federatie voor Nefrologie
H.H.F. Remmelts
C.E. Douma
B. Van Dam
Klinische Najaarsvergadering NfN, Papendal, 14 december 2017
![Page 63: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/63.jpg)
Inleiding
ANCA-geassocieerde vasculitis (AAV)
Granulomatosis met polyangiitis (GPA) Microscopische polyangiitis (MPA) Eosinofiele granulomatosis met polyangiitis (EGPA)
Renale betrokkenheid → behandeling door nefroloog
![Page 64: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/64.jpg)
Diagnose
Kliniek: algehele achteruitgang, artritis of artralgie, huidafwijkingen, polymyalgie, episcleritis, neuropathie, glomerulaire hematurie, proteinurie, longinfiltraten of noduli en astma of bovenste luchtweg klachten die pas op volwassen leeftijd ontstaan.
Associatie ↑ MPO- of PR-3-ANCA titer
Cito bepaling ANCA en anti-GBM antistoffen <24u
Nierbiopsie
![Page 65: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/65.jpg)
Behandeling
Inductiebehandeling
Onderhoudsbehandeling
Behandeling relapse
Behandeling therapieresistente ziekte
![Page 66: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/66.jpg)
Behandeling
Inductiebehandeling
Onderhoudsbehandeling
Behandeling relapse
Behandeling therapieresistente ziekte
![Page 67: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/67.jpg)
![Page 68: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/68.jpg)
![Page 69: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/69.jpg)
![Page 70: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/70.jpg)
![Page 71: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/71.jpg)
![Page 72: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/72.jpg)
![Page 73: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/73.jpg)
Patronen van acute nierinsufficiëntie
Anamnese / medicatie
Lichamelijk onderzoek
Aanvullend lab onderzoek
NI + hematologie
NI + longprobleem
GN + inflammatie
TIN + inflammatie
GN zonder inflammatie
TIN zonder inflammatie
- M-proteine- TMA (HUS/TTP)
Pulmorenaal syndroom
-ANCA vasculitis-Anti GBM nefritis-Cryo’s-sarcoidose
-Systeemvasculitis-Endocarditis-SLE
-IgA nefropathie-M-proteine
-Systeemziekte-infectie
medicatie
NI + hematurie /flankpijnmononier
NI + hart/leverfalen
-Cardiorenaalsyndroom-Hepatorenaalsyndroom
-Urologisch-nierinfarct
![Page 74: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/74.jpg)
Indeling nierinsufficientie
Is het chronische of acute nierinsufficiëntie
Anatomische indeling oorzaken
– Pre-renaal
– Renaal
– Post-renaal
anemie / PTH / calcium / niergrootte op echo < 10 cm
![Page 75: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/75.jpg)
Analyse nierinsufficientie Prerenaal:
– Verminderde renale perfusie
• Ondervulling
• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)
• Hepatorenaal syndroom
• Nierarterie stenose (mononier)
Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”
• Systeemvasculitis
• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)
• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)
• (diabetische nefropathie)
• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)
• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)
• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)
– Tubulair:
• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)
• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)
• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)
• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !
– Vasculair:
• Nierinfarct
• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)
• Cholesterolembolieën
• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)
Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed
- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)
- Infravesicaal (blaasretentie)
-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratioNormaal sediment
Urine analyse, serologie, M proteine etc
beeldvorming
-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie
-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie
Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie
![Page 76: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/76.jpg)
Analyse nierinsufficientie Prerenaal:
– Verminderde renale perfusie
• Ondervulling
• Forward / backward failure ( cardiorenaal syndroom)
• Hepatorenaal syndroom
• Nierarterie stenose (mononier)
Renaal:– Glomerulair: “glomerulonefritis”
• Systeemvasculitis
• Immuuncomplex gemedieerd (SLE, chronische infecties, cryoglobulinemie, IgA nefropathie)
• Primaire nierziekte (primaire FSGS, Membraneuze glomerulopathie, minimal change) (autoimmuun-genese)
• (diabetische nefropathie)
• Complement dysregulatie (C3 glomerulopathie, DDD, MPGN)
• M proteine gemedieerd (LCDD en varianten, amyloidose)
• Endotheelschade (HUS-TTP, TMA (bijv door maligne hypertensie), scleroderma renale crise)
– Tubulair:
• Tubulointerstitiele nefritis / tubulopathie (medicatie 20% oorzaak AKI! / systeemziekte / infectie)
• M proteine gemedieerd (cast nefropathie (geeft zowel obstructie als inflammatie), LCDD)
• Toxische tubulopathie (rhabdomyolyse, galpigmenten, contrastnefropathie)
• Ischemie (ATN) 45% oorzaak AKI !
– Vasculair:
• Nierinfarct
• Vasculitis middelgrote vaten (PAN)
• Cholesterolembolieën
• Overig (diabetes, nefrosclerose, amyloidose etc)
Postrenaal:- Belemmerde urine afvloed
- supravesicaal (bilateraal / mononier) (uretersteen, retroperitoneale fibrose / massa’s, lymfomen)
- Infravesicaal (blaasretentie)
-Fractionele natrium excretie-Fractionele ureum excretie-Ureum/creat ratio-Normaal sediment
Urine analyse, serologie, M proteine etc
beeldvorming
-Dysmorfe erytrocyturie-erycylinders-proteinurie
-Leucocyturie -leucocytencylinders -matige proteinurie
Variabel: -geen afwijkingen-hematurie / erytrocyturie
![Page 77: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/77.jpg)
Casus75 jarige man
VG: Decompensatio cordis, normale nierfunctie
Consult via orthopedie i.v.m. creatinine stijging
RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,
Sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac
Creatinine 100 300 in <1 week tijd
Urine: ery’s -, eiwit +, leuko’s +
DD?
![Page 78: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/78.jpg)
DD casus: pre/renaal/postrenaal?75 jarige man
VG: Decompensatio cordis, normale nierfunctie
Consult via orthopedie i.v.m. kreatinine stijging
RvO: Septische arthritis re schouder, Staf. aureus bacteriemie,
sinds 2 weken flucloxacilline 12 gram per dag iv, tevens 3dd50mg diclofenac
Kreatinine 100 300 in <1 week tijd
Urinesediment: ery’s -, eiwit +, leuko’s +
DD?
![Page 79: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/79.jpg)
Urine uitslagen bij acuut nierfalen
Type Urine analyse U na FE Na FE Ur
Prerenaal Hoog SG <20 <1% ≤35%
Normaal sediment
Renaal ATN Laag SG, Renal tubulair epitheel cellen, moddercilinders
>40 ≥1% >50
Vasculair Normaal of hematurie >20 Variabel
Glomerulo-nefritis
Proteinurie, hematurie, RBC, dysmorfe ery’s
<20 ≥1%
Interstitiële nefritis
Milde proteinurie, hematurie, Leucocyturie, eosinofielen
>20 ≥1%
Postrenaal Normaal of niet-dysmorfe hematurie Variabel
![Page 80: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/80.jpg)
Acute interstitiële nefritis (TIN)
Oorzaken
– Medicamenteus (antibiotica, PPI, NSAID’s) (70%)
– Systemische ziektes (Sjogren, sarcoidose, SLE) (10-20%)
– Infecties (leptospirose, legionella, chlamydia, EBV) (10%)
– TINU (TIN +uveitis)
Klassiek: binnen 3 weken na start medicatie
Oorzaak wegnemen,
steroiden overwegen (1 mg/kg)
![Page 81: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/81.jpg)
Casus: Zwangerschap en nierfunctie
Een zwangere vrouw met acute nierinsufficiëntie
Zwangerschap bij chronische nierschade
Nierziekten onder invloed van zwangerschap
![Page 82: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/82.jpg)
Acute nierinsufficiëntie in de zwangerschap
< 18 weken: Prerenaal, ATN door braken, complicaties abortus
> 35 weken: Prerenaal ATN door bloedingscomplicaties; pre-eclampsie /HELLP
Pre-eclampsie 3e trimester (Hypertensie , proteinurie, oedeem, leverenzym stoornissen, trombopenie)
SLE (hypertensie, erytrocyturie, proteinurie, trombopenie, laag complement)
Acute fatty liver / HELLP, Obstructie ureteren, TTP/HUS
![Page 83: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/83.jpg)
Zwangerschap en nierfunctie
20 jarige vrouw, P1, G: 25 weken, Misselijk en braken sinds week 9
Afgevallen, weinig plassen
RR 80/50 mmHg, HR 120/min
Lab: Cr 450 μmol/l (eGFR 11,5 ml/min/1,7 m2); Ureum: 16,4 mmol/l;
Na+ 125 mmol/l; Cl- 72 mmol/l, K+ 2,2 mmol/l, Bic 36,1 mmol/l;
Hb 7,0 mmol/l; Bili totaal: 23 μmol/l
ALAT: 121 E/l; ASAT: 155 E/l
Urine: 10-20 ery’s/μl; 25-50 L/μl; proteïnurie 1+
Wat wilt u nog meer weten?
![Page 84: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/84.jpg)
Zwangerschap en nierfunctie20 jarige vrouw, P1, G: 25 weken, Misselijk en braken sinds week 9
Echo: Zwangerschap conform termijn; Geen stuwing, Nieren 11,5 cm bdz.; galwegen gb.
Na urine: 12 mmol/l; Thrombocytengetal normaal; Geen hemolyse
Conclusie: Acute nierinsufficientie obv pre-renale oorzaak, hyper-emesis gravidarum Lichte leverteststoornissen, dd sludge, infectieus etc.; HELLP
/ pre-eclampsie onwaarschijnlijk Behandeling: Herstel adequate vullingstoestand
![Page 85: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/85.jpg)
Casus
Man , 20 jaar, blanco VG, geen medicatie
Klacht: Collaps na episode progressieve spierzwakte
Lichamelijk onderzoek: Matig ziek, RR 140/85 mmHg, wisselende bradycardie
Creatinine 830 μmol/l, Bic 9, K+ 9,1 mmol/l, CK e.v.a. volgt
Er is geen urine
ECG Brede complexen, spitse T toppen
Nu?
![Page 86: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/86.jpg)
CasusMan, 20 jaar, blanco VG, geen medicatieKlacht: Collaps na korte episode progressieve spierzwakte
Beleid: DialyseBij inbrengen lijn v. femoralis: moeite met opschuiven
Echo: Bilaterale supravesicale ureterobstructieLater: Lymfogeen gemetastaseerd testiscarcinoom
Diagnose: Ernstige hyperkaliëmie bij acuut nierfalen o.b.v. postrenale obstructie t.g.v.
gemetastaseerd testiscarcinoom
Behandeling: Dialyse (ritmestoornissen, ernst hyperkaliëmie), Percutane drainage en
oncologische behandeling
![Page 87: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/87.jpg)
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco
Reden verwijzing: Hoofdpijn, oedeem, proteïnurie 10g/l
RR 120/80 mmHg
Lab: Creatinine 250 μmol/l; Hb 4,8 mmol/l, Trombocyten 52 x 109 / l; urinesed: GB
Wat nu?
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
![Page 88: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/88.jpg)
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco
Echo: Normale nieren en afvloed, normale foetale ontwikkeling
LDH 714 U/l; reticulocyten 8%; Dir. Coombs: negatief; Strijkje: fragmentocyten niet gezien; ADAMTS13 activiteit normaal
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
![Page 89: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/89.jpg)
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
![Page 90: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/90.jpg)
Zwangerschap acute nierinsufficiëntie
Vrouw, 27 jaar, G1 (17 weken), P0, VG: Blanco
Echo: Normale nieren en afvloed, normale foetale ontwikkeling
LDH 714 U/l; reticulocyten 8%; Dir. Coombs: negatief; Strijkje: fragmentocyten niet gezien; ADAMTS13 activiteit normaal
Conclusie:
Microangiopathie en acute nierinsufficiëntie zich presenterend tijdens zwangerschap bij een normale bloeddruk
Demir et al., Case Rep Nephrol Dial, 2016
![Page 91: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/91.jpg)
![Page 92: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/92.jpg)
Marc Vervloet
![Page 93: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/93.jpg)
Is het nu HUS?
Dysnatriëmie
De patiënt met een niertransplantatie
Cystenieren in de praktijk van elke internist (dokter)
![Page 94: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/94.jpg)
Tussendoortje:Acute nefrologische ziektes
Voor welke 4 aandoeningen ook in de nacht graag de nefroloog even bellen voor extracorporele therapie?
![Page 95: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/95.jpg)
1. ANCA-geassocieerde vasculitis met renale betrokkenheid (vroeger: Wegener)
2. Proliferatieve lupus nefritis
3. Anti-GBM glomerulonefritis (Goodpasture’s syndrome)
4. Atypical hemolytisch-uremisch syndroom
5. Typical hemolytisch-uremisch syndroom (diarree-geassocieerd)
6. Acute “tubulus necrose” bij septische shock
7. Hyperfosfatemie (> 4 mmol/l) bij tumor lysis syndroom
8. Rhabdomyolyse
9. Cholesterol-embolieen bij angio-invasieve procedure
10. Contrast-nefropathie
11. Hepatorenaal syndroom
![Page 96: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/96.jpg)
Stelling:De afwezigheid van fragmentocyten sluit HUS/TTP vrijwel uit
![Page 97: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/97.jpg)
Typische presentatie HUS/TTP
Malaise, hoofdpijn
AKI (ook 40-60% bij TTP)
Diarree (30% bij TTP, bloederig hoort bij HUS)
Koorts
Anemie, verhoogd LDH, thrombocytopenie
Fragmentocyten (schistocytes)
Clark, CJASN feb 2012
![Page 98: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/98.jpg)
Differentiaal diagnose
TTP* (a disintegrin and metalloproteinase with a thrombospondin type I motif, member 13)
HUS– Diarrhea associated (STEC, E.Coli O157:H7)– Atypical**
Pregnancy-associated*?Hypertension with TMADICParaneoplasticDrug-induced*Scleroderma crisis
*: Geaccepteerde indicatie voor TPE
**: Eventueel eculizumab
![Page 99: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/99.jpg)
Pathogenese TTP
![Page 100: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/100.jpg)
Pathogenese aHUS
Mutatie in remmers van alternatieve route complement activatie, of activerende mutatie
SNP’s met second hit– Zwangerschap– Infecties– Vaccinatie– CNI gebruik– Hypertensie?
Antibodies tegen remmers
Neuraminidase door S. Pneumoniae
?
![Page 101: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/101.jpg)
De pitfalls!
![Page 102: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/102.jpg)
1. Systemic infections mimicking TTP– Am J Hemat 2011; Booth et al
2. Hypertension-induced TMA, and….
3. Periodical complete absence of schistocytes, especially in the early days!
– Allford et al. Br J Haematol 2003
![Page 103: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/103.jpg)
De afwezigheid van fragmentocytensluit HUS/TTP vrijwel uit
![Page 104: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/104.jpg)
Eindelijk: Natrium
Leerdoelen
Electrolyt-vrij water snappen, eventueel onthouden
Hoe werkt SIADH snappen en onthouden
![Page 105: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/105.jpg)
Op een warme dag….
![Page 106: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/106.jpg)
Letsels:
Schedeltrauma waarvoor drainage subduraal hematoom
Longcontusie en pneumothorax
Miltruptuur met veel intra-abdominaal bloedverlies, extirpatie
![Page 107: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/107.jpg)
Uitslagen, na drie dagen>Consult
Na 155 mmol/l
K 3,2 mmol/l
Kreat 105 ųmol/l
Osmol 320 mmol/l
Urine
Volume 6200 ml
Osmol 400 mosm/l
Na 50 mmol/l
K 20 mmol/l
Glc negatief
Wat is hier aan de hand?
Wat gaat u doen?
![Page 108: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/108.jpg)
= +
![Page 109: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/109.jpg)
Uitslagen, na drie dagen>Consult
Na 155 mmol/l
K 3,2 mmol/l
Kreat 105 ųmol/l
Osmol 320 mmol/l
Urine
Volume 6200 ml
Osmol 400 mosm/l
Na 50 mmol/l
K 20 mmol/l
Glc negatief
Wat is hier aan de hand?
Wat gaat u doen?
Electrolyt-vrij water
U(Na +K) = P (Na)
![Page 110: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/110.jpg)
Therapie
Exogeen ADH (DDAVP)
Water:
– Dagelijks verlies compenseren (nu 3 liter)
– Erbij: Tekort aanvullen
– Herevalueren ook voor effect DDAVP
– Diurese en lab per paar uur (zie NIV richtlijn)
![Page 111: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/111.jpg)
Bottom line hypernatriemie
De keuze wat erin moet wordt bepaald door wat er uitgaat (niet door wat erin zit)
Om de invloed van urine op de toniciteit (plasma-osmolaliteit) in te schatten, kijke men naar de hoeveelheid electroliet-vrij water, en niet naar de urine-osmol
Waarom geen dorst/drinken?
![Page 112: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/112.jpg)
![Page 113: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/113.jpg)
Consult in de nacht
Consult door KNO vanwege bij toeval ontdekt natrium van 115 mmol/l bij een 82 jarige vrouw. Helder, geen klachten behalve epistaxis. Gebruikt chloortalidon
![Page 114: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/114.jpg)
Mitch Halperin
The acute discovery of a chronic condition does not make it an acute condition
![Page 115: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/115.jpg)
Aandachtspunten
Go slow (als asymptomatisch)
Cave ADH-shutdown bij initieel hypovolemie
Belangrijker dan elke redelijk start-regie is de controle op beloop
DDAVP bij overshoot
![Page 116: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/116.jpg)
50% heeft een mutatie op PGT:ADH-onafhankelijke water-retentie
Ware, JCI 2017
![Page 117: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/117.jpg)
Casus
42-jarige, overwerkte internist
VG: Depressie, gebruikt sinds 6 maanden vanlafaxine
Oogt euvolemisch, RR 135/85 mmHg
Lab:
– Na 125 mmol/l
– Osm 152 mmo/l
– U-Na 50 mmol/l
– U-K 40 mmol/l
– U-Osm 500 mOsm/l
![Page 118: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/118.jpg)
Vraag:
Waardoor is er veel natrium in de urine?
Urine-osmol:Wat vindt ADH van de volume status?
Urine-natrium:Wat vindt RAAS van de
volume status?
![Page 119: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/119.jpg)
Sequence of events bij SIADH
![Page 120: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/120.jpg)
Wat doen we eraan?
![Page 121: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/121.jpg)
Nog twee issues:
Wanneer hypertoon zout? Hoe veel dan?
– Symptomatische hyponatriëmie <125 mmol/l
– 100-150 ml NaCl 3% in 10-15 minuten
– Meet het klinische effect binnen een half uur
![Page 122: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/122.jpg)
Grant, Eur J Clin Invest 2015
![Page 123: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/123.jpg)
Grant, Eur J Clin Invest 2015
![Page 124: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/124.jpg)
Hoe zat het nu ook al alweer met
Bijnierschorsinsufficiëntie met hyponatriëmie?
Hypothyreoïdie en hyponatriëmie?
![Page 125: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/125.jpg)
4 Zuur-base quiz
Maar dan de andere kant op!
Effe snel tussendoor
![Page 126: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/126.jpg)
Casus A
Mw Gibbs, 62 jaar, flinke buikpijn, vooral postprandiaal
VG:– 1960: Linker hand en onderarm verbranding
– 1972: Geperforeerde appendicitis
– 1988: Overgewicht, hypertensie
– 1997: Polytrauma, polytransfusee
– 1997: Diabetes mellitus type 2
– 2003: Brief vermeld nierinsufficientie, inmiddels kreatinine 350 μmol/l
![Page 127: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/127.jpg)
pH 7,31
pO2 92 mmHg
pCO2 32 mmHg
bicarbonaat 22 mmol/l
BE -2,1
Na 135 mmol/l
Chl 98 mmol/l
Alb 32 g/l
kreat 382 μmol/l
lactaat 2,1 mmol/l
![Page 128: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/128.jpg)
Casus B
Jonge superslanke stewardess
Braakt mega
![Page 129: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/129.jpg)
pH 7,55
pO2 102 mmHg
pCO2 46 mmHg
bicarbonaat 36 mmol/l
BE 8,8
Na 132 mmol/l
Chl 86 mmol/l
Alb 35 g/l
kreat 42 μmol/l
![Page 130: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/130.jpg)
Casus C
Patient, 26 jaar type 1 DM, suf, buikpijn, dagen weinig insuline gespoten
![Page 131: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/131.jpg)
pH 7,18
pO2 92 mmHg
pCO2 18 mmHg
bicarbonaat 8 mmol/l
BE -11,1
Na 135 mmol/l
Chl 110 mmol/l
Alb 32 g/l
kreat 82 μmol/l
![Page 132: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/132.jpg)
Casus D
ICU-patient ligt drie dagen na acute aortachirurgie, SIRS, beetje dopamine en aan de beademing. Wordt gevoed via duodenumsonde, maaghevel 1500 ml/dag. Geen ontlasting gehad sinds dagen
![Page 133: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/133.jpg)
pH 7,4
pO2 122 mmHg
pCO2 41 mmHg
bicarbonaat 24 mmol/l
BE -0,1
Na 135 mmol/l
Chl 88 mmol/l
Alb 32 g/l
kreat 122 μmol/l
![Page 134: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/134.jpg)
Bottom line bloedgasquiz
U heeft geen arteriële nodig
De bloedgas moet kloppen bij de kliniek ipv andersom
![Page 135: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/135.jpg)
ADPKD, wat moet ik er mee?
![Page 136: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/136.jpg)
Adult Dominant Polycystic Kidney Disease(ADPKD)
Niet zeldzaam: 1 op 400-1000 geboortes
Monogenetische aandoening
Dominant overervingspatroon
Leidt altijd tot nierfunctieverlies op volwassen leeftijd
Mutatie op gen PKD1 of PKD2
138
![Page 137: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/137.jpg)
Behandeling: Niergrootte
139
Torres, N Engl J Med 2012
![Page 138: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/138.jpg)
Behandeling: Nierfunctie
140
Torres, N Engl J Med 2012
![Page 139: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/139.jpg)
Voor alle patiënten is er wat veranderd
Vroeg de diagnose stellen kan gunstig zijn als de behandeling vroeg begint (meer uitstel van nierfunctie verlies)
Wil iedereen dat wel weten?
Wat zijn de nadelen van vroeg de diagnose weten?
Wie moet er bepalen of er actief gezocht wordt binnen families141
![Page 140: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/140.jpg)
Niertransplantatie
![Page 141: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/141.jpg)
Infecties bij gebruik immuunsuppressiva
![Page 142: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/142.jpg)
Weetjes over tacrolimus
De spiegel verdubbelt bij gebruik macroliden, -azolen
De spiegel stijgt bij gebruik nondihydropyridine-calciumantagonisten
De spiegel stijgt bij diarree (CellCept®/MMF)
Advagraf® en Prograft® veroorzaken vrij veel neurotoxiciteit (tremor, hoofdpijn, perifere en centrale neuropathieen) en neuropsychiatrische bijwerkingen (stemming, nachtmerries)
Elke middel (generiek/specialité) heeft eigen kinetiek…..
![Page 143: Snappercursus nefrologie 2018 - · PDF fileSnappercursus nefrologie 2018 Marc Vervloet, VUmc Willem Bax, Noordwest Ziekenhuisgroep](https://reader034.vdocuments.pub/reader034/viewer/2022042502/5aa530037f8b9ac8748cdc9a/html5/thumbnails/143.jpg)
We hope you didn’t get confused
Willem en Marc