síndrome dos ovários policísticos e síndrome...
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Síndrome dos Ovários Policísticos e Síndrome
Metabólica
Isabel L.A.Corrêa
Metabólica
PRO MATRE
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Síndrome dos Ovários Policísticos“The Rotterdam ESHRE/ASRM – sponsored PCOS consensus
workshop group, 2004”
• Oligoamenorréia e / ou anovulação• Sinais clínicos e/ou laboratoriais de hiperandrogenismo• Ovários policísticos à ultra-sonografia• Ovários policísticos à ultra-sonografia
2 dos 3 critérios configura a SOP
Exclusão de outras etiologias de hiperandrogenismo !!!!!!!(Ex: hiperplasia adrenal congênita, Síndrome de Cushing e tumores
secretores de androgênios)
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
AnamneseAnamnese::
��irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a ��irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a irregularidade menstrual: oligoamenorréia desde a
menarcamenarca
��manifestações de hiperandrogenismo: hirsutismo, manifestações de hiperandrogenismo: hirsutismo,
acne, pele oleosa, queda de cabelosacne, pele oleosa, queda de cabelos
��infertilidadeinfertilidade
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Exame FísicoExame Físico::
��IMC = peso (Kg) / altura IMC = peso (Kg) / altura
(m(m22))
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
(m(m22))subpeso < 18subpeso < 18
normal = 18 a 24normal = 18 a 24
sobrepeso sobrepeso = 25 a 30= 25 a 30
obesidade > 30obesidade > 30
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Exame FísicoExame Físico::
��IMC = peso (Kg) / altura (mIMC = peso (Kg) / altura (m22))subpeso < 18subpeso < 18
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
subpeso < 18subpeso < 18
normal = 18 a 24normal = 18 a 24
sobrepeso sobrepeso = 25 a 30= 25 a 30
obesidade > 30obesidade > 30
��Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8
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Exame FísicoExame Físico::
��IMC = peso (Kg) / altura (mIMC = peso (Kg) / altura (m22))subpeso < 18subpeso < 18
DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
subpeso < 18subpeso < 18
normal = 18 a 24normal = 18 a 24
sobrepeso sobrepeso = 25 a 30= 25 a 30
obesidade > 30obesidade > 30
��Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8Avaliar hirsutismo: Índice de Ferriman > 8
��Outros sinais de hiperandrogenismoOutros sinais de hiperandrogenismo
��Acantose nigricansAcantose nigricans
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Acantose nigricansAcantose nigricans
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DIAGNÓSTICODIAGNÓSTICO
DOSAGENS HORMONAIS:DOSAGENS HORMONAIS:
•• FSH, PRL E LHFSH, PRL E LH
•• TSH na presença de hiperprolactinemiaTSH na presença de hiperprolactinemia
•• 1717αααααααα hidroxiprogesterona, DHEAhidroxiprogesterona, DHEA--S e Testosterona na S e Testosterona na
presença de sinais de hiperandrogenismopresença de sinais de hiperandrogenismo
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Síndrome dos Ovários Policísticos
• Critérios ultrassonográficos:
• Microcistos ( 2 a 9 mm)
• nº de 12 no mínimo• nº de 12 no mínimo
• Aumento do estroma
• Volume > 10 cc
• Unilateral ou nãoBalen et al, 2003
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Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
• 5 a 8 % das mulheres durante sua vida reprodutiva reprodutiva
• 50 % entre as hirsutas
• Das mulheres com SOP, 30-60 % tem resistência insulínica e aproximadamente 50% são obesas
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Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP)
• Diagnóstico de SOP ligado à prevenção da obesidade, infertilidade, hiperinsulinemia, Diabetes Tipo II e hiperinsulinemia, Diabetes Tipo II e aumento do risco cardiovascular.
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Resistência Insulínica
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Insulina [N]Insulina [N]
XXXXHiperinsulinemiaHiperinsulinemia
Resistência Resistência InsulínicaInsulínica
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Erro na ligação Erro na ligação substratosubstrato--receptorreceptor
Defeitos pósDefeitos pós--tranducionaistranducionais
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SOPSOPInsulinaInsulina
Atresia F
olicular
Atresia F
olicular
LHLH
↑↑↑↑↑↑↑↑AndrogêniosAndrogênios
EE22
Atresia F
olicular
Atresia F
olicular
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Síndrome Síndrome MetabólicaMetabólica
SOP SOP Resistência Resistência
HipófiseHipófise
↑↑↑↑↑↑↑↑ amplitude amplitude dos pulsos de dos pulsos de
LH LH
HiperandrogenismoHiperandrogenismo
OvárioOvário
↑↑↑↑↑↑↑↑AndrostenedionaAndrostenediona
AdrenalAdrenal
↑↑↑↑↑↑↑↑ DHEADHEASOP SOP
ObesidadeObesidade
Resistência Resistência InsulínicaInsulínica
↑↑↑↑↑↑↑↑AndrostenedionaAndrostenediona
↑↑↑↑↑↑↑↑ TestosteronaTestosterona
FígadoFígado
↓↓↓↓↓↓↓↓ SHBGSHBG
↓↓↓↓↓↓↓↓ IGFBPIGFBP--II Citocromo P450c17Citocromo P450c17
↑↑↑↑↑↑↑↑ DHEADHEA
↑↑↑↑↑↑↑↑SDHEASDHEA
↑↑↑↑↑↑↑↑ Testosterona livreTestosterona livre
↑↑↑↑↑↑↑↑ IGFIGF--II
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�� Parâmetros clínicosParâmetros clínicos
Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina
�� Clamp euglicêmico hiperinsulinêmicoClamp euglicêmico hiperinsulinêmico
�� Métodos simplificados (basais)Métodos simplificados (basais)
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Parâmetros clínicosParâmetros clínicos
Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina
Acantose nigricans
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Clamp euglicêmico hiperinsulinêmicoClamp euglicêmico hiperinsulinêmico
Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina
•• Metodologia Metodologia gold standardgold standard para avaliar a para avaliar a
sensibilidade insulínicasensibilidade insulínica
•• Tecnicamente complexoTecnicamente complexo
•• Impraticável na clínicaImpraticável na clínica
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•• Índice QUICKIÍndice QUICKI
Avaliação da Resistência à InsulinaAvaliação da Resistência à Insulina
Métodos simplificados (basais)Métodos simplificados (basais)
•• HOMA testeHOMA teste
•• Insulina e glicemia 2 h após Insulina e glicemia 2 h após
sobrecarga de glicose ( 75 g)sobrecarga de glicose ( 75 g)
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Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)Quantitative insulin sensitivity check index (QUICKI)
QUICKI = 1
( logGbasal + log Ibasal )(RI < 0,34)(RI < 0,34)
Homeostasis model assessmentHomeostasis model assessment
HOMA IR= Gbasal x Ibasal
22,5(RI > 3,2)(RI > 3,2)
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Insulina e glicemia 2 h após sobrecarga glicose ( 75 g)Insulina e glicemia 2 h após sobrecarga glicose ( 75 g)
Glicemia:Glicemia:
Normal < 140 mg/dLNormal < 140 mg/dL
Alterada 140Alterada 140--199 mg/dL199 mg/dL
DM > 200 mg/dLDM > 200 mg/dLDM > 200 mg/dLDM > 200 mg/dL
Insulina:Insulina:
Provável RI 100Provável RI 100--150 150 µU/mLµU/mL
RI 151RI 151--300 300 µU/mLµU/mL
RI severa > 300 µU/mLRI severa > 300 µU/mLSperoff L, 2005
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SÍNDROMEMETABÓLICAMETABÓLICA
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Síndrome Metabólica(SM)
Third Report of the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel (NCEP-ATP III) :
• Obesidade central: Cintura > 88 cm• Triglicérides > 150 mg/dl• Triglicérides > 150 mg/dl• Colesterol HDL < 50 mg/dl • Pressão Arterial > 130 X 85 mm Hg• Glicemia jejum > 110 mg/dl
O achado de 3 dos 5 critérios caracteriza SM na mulher.
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Síndrome Metabólica(SM)
• Nos E.U.A. a prevalência da SM em pacientes com SOP varia de 33 -46%
• Risco de 4,5 vezes maior de SM em adolescentes com SOP quando comparadas ao adolescentes com SOP quando comparadas ao grupo controle sem SOP com o mesmo índice de massa corpórea
• 368 pacientes com SOP, 33,4% com SM 80% cintura superior a 88 cm
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Síndrome Metabólica(SM)
• ASSOCIAÇÃO ENTRE A SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS E A SÍNDROME METABÓLICA NO RIO DE JANEIRO -
Ambulatório de Infertilidade 3 (9%)Glicemia ≥ 110
8 ( 24%)PA sist ≥130
mmHg ou PA diast
≥85mmHg
15(45%)HDL Colesterol<
50 mg/dl
13 (39,3%)Triglicérides≥ 150
mg/dl
29,78+/-6,342IMC ( Kg/m2 )
26,9 +/- 4,592Idade Média (Anos)
PACIENTES n=33VARIÁVEIS
3 (9%)Glicemia ≥ 110
8 ( 24%)PA sist ≥130
mmHg ou PA diast
≥85mmHg
15(45%)HDL Colesterol<
50 mg/dl
13 (39,3%)Triglicérides≥ 150
mg/dl
29,78+/-6,342IMC ( Kg/m2 )
26,9 +/- 4,592Idade Média (Anos)
PACIENTES n=33VARIÁVEIS
Ambulatório de Infertilidade Conjugal da Pro Matre
ISABEL L. A. CORRÊA, RICARDOOLIVEIRA E SILVA, LUIZ GUILHERMEPESSOA E SILVA,2006
15 (45%)SÍNDROME METABÓLICA
25 (75%)Antec.Familiares
DCV/DMII
28 (84,8%)Relação
Cintura/Quadril >
0,85
26 (78,7%)Cintura > 88 cm
2( 6%)Diabetes Mellitus
tipo II
3 (9%)Glicemia ≥ 110
mg/dl
15 (45%)SÍNDROME METABÓLICA
25 (75%)Antec.Familiares
DCV/DMII
28 (84,8%)Relação
Cintura/Quadril >
0,85
26 (78,7%)Cintura > 88 cm
2( 6%)Diabetes Mellitus
tipo II
3 (9%)Glicemia ≥ 110
mg/dl
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Aspectos da Síndrome metabólica
Obesidade Central:- Fator de risco independente para doença
cardiovascular- Gordura visceral = Intensa atividade lipolítica
aumento na produção de ácidos graxos livres aumento na produção de ácidos graxos livres aumento de triglicérides
Aumento gluconeogênese hiperglicemia hiperinsulinemia
- Efeito lipotóxico no pâncreas deterioração produção insulina
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Aspectos da Síndrome metabólica
- Distúrbios do metabolismo da glicose:
compensatório na produção insulina + clearance hepático =HIPERINSULINEMIA
- Estado pró-trombótico : - Estado pró-trombótico :
PAI 1
Alterações partículas de LDLc
Proliferação de células musculares favorecendo ateroesclerose
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Aspectos da Síndrome metabólica
-Hipertensão Arterial Sistêmica:
Reabsorção renal de sódio
Atividade simpática
Efeitos tróficos na musculatura lisa vascular
Produção de Óxido nítrico
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Aspectos da Síndrome metabólica
- Microalbuminúria
- Anormalidades sistema fibrinolítico
- Aumento do Ácido Úrico
- Aumento da Homocisteína
- Aumento Marcadores da Inflamação ( proteína C reativa, adiponectina, FNT)
- Aumento da Endotelina 1
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Tratamento da Síndrome dos Ovários Policísticos e Síndrome
Metabólica
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��Atividade físicaAtividade física
��Dieta e modificações do estilo de vidaDieta e modificações do estilo de vida
��Drogas sensibilizadoras da ação da insulinaDrogas sensibilizadoras da ação da insulina��Drogas sensibilizadoras da ação da insulinaDrogas sensibilizadoras da ação da insulina
��Tratamento da HAS / Dislipidemia / Tratamento da HAS / Dislipidemia / Obesidade/Diabetes/suspensão tabagismo Obesidade/Diabetes/suspensão tabagismo
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Atividade físicaAtividade física
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Dieta e modificações do estilo de Dieta e modificações do estilo de vidavida
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Drogas sensibilizadoras da ação da insulinaDrogas sensibilizadoras da ação da insulina
Metformina - dose de 850 mg/dia a 2,5 g/dia
(cp. de 500 e 850 mg - de 12/12 a 8/8 h)
� seguimento é clínico: restabelecimento dos ciclos
ovulatórios, melhora do hirsutismo e perda de peso
� Pode-se associar aos ACO ou anti-androgênios
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MetforminaMetformina
��↑↑↑↑↑↑↑↑ a sensibilidade periférica a insulina por a sensibilidade periférica a insulina por ↓↓↓↓↓↓↓↓ da da gliconeogênse.gliconeogênse.
��Diminui produção hepática de glicoseDiminui produção hepática de glicose
��Aumenta captação periférica de glicoseAumenta captação periférica de glicose
��Aumenta sensibilidade à insulina à nível pós receptorAumenta sensibilidade à insulina à nível pós receptor
↓↓↓↓↓↓↓↓ Secreção de LHSecreção de LH↓↓↓↓↓↓↓↓ Secreção de androgêniosSecreção de androgênios↑↑↑↑↑↑↑↑ produção de SHBGprodução de SHBG
↓↓↓↓↓↓↓↓ HiperandrogenismoHiperandrogenismo
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Tratamento com hipoglicemiantes oraisTratamento com hipoglicemiantes orais
Resistência Resistência InsulínicaInsulínica
HipófiseHipófise
↑↑↑↑↑↑↑↑ amplitude amplitude dos pulsos de dos pulsos de
LH LH
HiperandrogenismoHiperandrogenismo
XXInsulínicaInsulínica
Citocromo P450c17Citocromo P450c17
OvárioOvário
↑↑↑↑↑↑↑↑AndrostenidionaAndrostenidiona
↑↑↑↑↑↑↑↑ TestosteronaTestosteronaFígadoFígado
↓↓↓↓↓↓↓↓ SHBGSHBG
↓↓↓↓↓↓↓↓ IGFBPIGFBP--II
AdrenalAdrenal
↑↑↑↑↑↑↑↑ DHEADHEA
↑↑↑↑↑↑↑↑SDHEASDHEA
↑↑↑↑↑↑↑↑ Testosterona livreTestosterona livre
↑↑↑↑↑↑↑↑ IGFIGF--II
XX
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> Metformina> Metformina
↑↑↑↑↑↑↑↑ Taxa de ovulação (54%)Taxa de ovulação (54%)
↑↑↑↑↑↑↑↑ SHBGSHBG
↓↓↓↓↓↓↓↓ HiperandrogenismoHiperandrogenismo↓↓↓↓↓↓↓↓ HiperandrogenismoHiperandrogenismoNestler et al., 2002Nestler et al., 2002
Falhas de tratamentoFalhas de tratamento
50% dos casos50% dos casos
ObesasObesas
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> Metformina> Metformina
Efeitos colaterais:Efeitos colaterais:
Sintomas gastrintestinais (30%)Sintomas gastrintestinais (30%)Sintomas gastrintestinais (30%)Sintomas gastrintestinais (30%)
↓↓↓↓↓↓↓↓Absorção de B Absorção de B 1212 e ácido fólicoe ácido fólico
Acidose láticaAcidose láticaNaci; Koyunc, 2002Naci; Koyunc, 2002
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Outras drogas sensibilizadoras da insulina
• Diazóxido
• Tiazolidinedionas ( Roziglitazona, Pioglitazona, Troglitazona)
• D-chiro- Inositol• D-chiro- Inositol
• Acarbose
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��NIH NIH –– Sponsored Diabetes Prevention Sponsored Diabetes Prevention ProgramProgram
Risco de desenvolvimento de Diabetes em Risco de desenvolvimento de Diabetes em Risco de desenvolvimento de Diabetes em Risco de desenvolvimento de Diabetes em pacientes com Intolerância à glicose:pacientes com Intolerância à glicose:
MetforminaMetformina-- 31%31%
Dieta/Atividade FísicaDieta/Atividade Física-- 58%58%
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69 mulheres obesas com SOP69 mulheres obesas com SOP--Metformina 1,7g/dMetformina 1,7g/d
XX
74 mulheres obesas com SOP74 mulheres obesas com SOP--PlaceboPlacebo
Atividade física+dieta hipocalóricaAtividade física+dieta hipocalórica
Perda de peso SUPERIOR à metformina na Perda de peso SUPERIOR à metformina na restauração dos ciclos ovulatóriosrestauração dos ciclos ovulatórios
Tang et al, 2006
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Obesidade/SM
• Tratamento medicamentoso
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Outros
• Rimonabant – “ Rimonabant, the first of the endocannabinoid receptor antagonists, reduces weight by 4–5 kg on average and improves waist circumference and concentrations of HDL cholesterol and triglyceride; however, an increased incidence of mood-related disorders has been reported. “
TH / SERMS / Antioxidantes / Ácido fólico
Padwal R S et al, Lancet, 2007
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