Laboratorium Ilmu Bedah Refleksi KasusFakultas KedokteranUniversitas Mulawarman

STRUMA NODUSA NON TOKSIK

Disusun oleh:Andi Amalia Nefyanti

1410029033

Pembimbing:

dr. Wahyu Adhianto, Sp. B

Dibawakan Dalam Rangka Tugas Kepaniteraan KlinikLaboratorium Ilmu Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas MulawarmanRSUD A.W. Sjahranie Samarinda

2015

STATUS PASIEN

Anamnesis

Identitas Pasien

Nama : Ny. SNW

Usia : 33 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jln. Rumbia, Tanah Merah

Tanggal MRS : 24 Agustus 2015

Keluhan Utama

Benjolan pada leher kiri

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien mengeluhkan timbul benjolan pada leher kiri sejak 5 tahun yang lalu. Benjolan

awalnya dirasakan setelah pasien mengalami kehamilannya yang kedua. Pasien

mengaku benjolan hanya berukuran sebesar kelereng dan tidak mengalami perubahan

ukuran selama 5 tahun terakhir. Pasien tidak merasakan adanya nyeri di daerah leher.

Pasien tidak ada mengalami keluhan jantung berdebar, berkeringat, penurunan berat

badan, peningkatan nafsu makan, gangguan siklus menstruasi dan gemetar. Pasien

juga tidak pernah mengalami sesak nafas, perubahan suara, dan rasa tertekan pada

bagian leher. Pasien mengaku selalu menggunakan garan beryodium dirumahnya.

Pasien mengaku tidak ada tetangga yang menderita penyakit gondok. Pasien mengaku

tidak pernah meminum obat untuk mengobati benjolannya dalam 5 tahun terakhir ini.

Riwayat Penyakit Dahulu

a. Riwayat keluhan yang serupa disangkal.

b. Riwayat tekanan darah tinggi disangkal

c. Riwayat alergi disangkal.

d. Riwayat menderita kencing manis disangkal

2

Riwayat Penyakit Keluarga

a. Tidak ada keluarga yang mengalami hal serupa.

b. Riwayat alergi disangkal

c. Riwayat menderita kencing manis disangkal.

d. Riwayat menderita tekanan darah tinggi disangkal

2.2. Pemeriksaan Fisik

a. Status Generalis

Keadaan Umum : Tampak sakit ringan

Kesadaran : Composmentis, GCS E4 V5 M6

Tanda vital

Tekanan Darah : 110/80 mmHg

Nadi : 88 kali/menit, reguler, kuat angkat

Pernapasan : 18 kali/ menit

Suhu : 36,6 oC

Kepala/Leher

Kepala : Normochepal

Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), exoftalmus (-/-)

Hidung : Sekret (-/-), epistaksis (-/-)

Telinga : Sekret (-/-), darah (-/-)

Mulut : Bibir kering (-), sianosis (-)

Leher : Pembesaran KGB (-)

Paru

Inspeksi : Pergerakan dinding dada simetris

Palpasi : Fremitus raba simetris

Perkusi : Sonor pada kedua hemithoraks

Auskultasi : Suara napas vesikuler, vesikuler (+/+), rhonki (-/-),

wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V di midklavikularis sinistra

Perkusi : Batas jantung kesan normal

3

Auskultasi : Bunyi jantung I normal, Bunyi jantung II normal,

reguler, tidak terdengar murmur dan gallop

Abdomen

Inspeksi : Datar

Palpasi : Soefl, tidak teraba massa, tidak teraba pembesaran

hepar dan lien

Perkusi : Timpani pada seluruh lapangan abdomen

Auskultasi : Bising usus (+) kesan normal

Ekstremitas

Tidak ada deformitas, akral hangat, oedem (-), CRT < 2 detik, tremor (-)

b. Status Lokalis

Regio : Colli Sinistra

Inspeksi :

Tampak benjolan di colli sinistra dengan diameter 2 cm, mobile, berbatas

tegas, tidak ada perubahan warna kulit, tidak ada cairan atau darah yang keluar

Palpasi :

Benjolan mengikuti gerakan menelan, teraba kenyal, tidak ada nyeri tekan

Gambar 2.1 Leher tampak depan

4

2.3 Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium Darah

Pemeriksaan Patologi Anatomi (FNAB) pada tanggal 10 Agustus 2015

Makroskopis :

Benjolan di colli sinistra,ukuran diameter 2 cm, mobile, batas tegas, kenyal, nyeri

tekan negatif

Mikroskopis :

Hasil FNAB menunjukkan sel-sel epithelial berkelompok, ukuran sel sedang,

sitoplasma cukup, inti bulat,oval, kromatin inti halus. Latar belakang : eritrosit merata

dengan sedikit massa miksoid

Kesimpulan :

FNAB : Tiroid, pendapat : struma adenomatosa

2.4 Diagnosis Kerja

Struma Nodusa Non Toksik

2.5 Penatalaksanaan

Thyroidectomy pada tanggal 25 Agustus 2015

2.6 Prognosis

Dubia ad bonam

5

Tanggal 10 – 8 – 2015

Hb 9,9

Hct 31,7 %

Leukosit 8.900

Trombosit 262.000

GDS 64

T3 0,96

T4 8,51

TSH 1,06

Ureum 29,1

Creatinin 0,7

HbSAg Non Reaktif

112 Non Reaktif

6

7