Kalkulation oder Fehlkalkulation ?

Thomas Brobeil, GeschäftsführerVinzenz von Paul Hospital gGmbH, Rottweil

So funktioniert die Kalkulation

Genossenschaft der Barmherzigen Schwestern

vom hl. Vinzenz von Paul in Untermarchtal e.V.

Haupt-Einzugsgebiete

der Vinzenz von Paul-

Einrichtungen

14 Stadt- und

Landkreise

mit insgesamt

MarienhospitalStuttgart

Vinzenz KlinikBad Ditzenbach

Vinzenz v.Paul gGmbHSoziale Dienste u. Einr.

Vinzenz von Paul Hospital gGmBH

rd. 4,3 Mill.

Einwohnern

Netzwerk im Einzugsbereich

Voll- und teilstationär Ambulant

Fachklinik für Psych. u. Neurol.

Luisenheim

Vinzenz-Werkstätten

„Unsere Aufgabe ist: Handeln.“Vinzenz von Paul

Gemeindepsych. Verbund

Gemeindpsych.Zentren

PIA´sSuchtambulanz

Zentrum fürAltersmedizin

Psychotherap.Medizin

Tageskliniken

Suchtmed.Tageskliniken

Neubau Spital

PflegeheimSt. Martin

MedizinischesVersorg.zentrum

Psychoonkolog.Betreuung

Kooperation Suchtberatung

GeschäftsstelleAlzheimer Initiative

Flächendeckende Versorgung durch das Vinzenz von Paul Hospitalund seine Kooperationspartner – Knüpfung eines psychiatrischen Versorgungsnetzes

Rd. 630.000 Einwohner

Was ist alles passiert seit dem letzten Jahr ?

Psychiatrieentgeltgesetz

- Blaupause des Krankenhausentgeltgesetz- Blaupause des Krankenhausentgeltgesetz- Kalkulation durch InEK- Konvergenzphase nur länger- Einstufung Diagnosegruppenbezogen- gleiche Mengenregelung (doppelte Degression)- Mehrerlösausgleich noch grausamer 85%/90%- nur für zwei Jahre reduziert auf 65%

Wie funktioniert die Kalkulation ?Kalkulation ?

? Leistungsorientierung ?Le

istu

ngsa

usw

eitu

ng

Leistungsbeschränkung

System der Einzelleistungsvergütung

Pauschalierte tagesbezogene Entgelte

Leis

tung

saus

wei

tung

w

ird in

tere

ssan

tLeistungsbeschränkung

wird interessantFallpauschalen

Versorgungspauschalen

12.06.2013 9

Kostenträger im System Konsequenzen aus § 17d Abs. 1 KHG(Anforderung des InEK)

Tagesbezogene Entgelte

Einführung der Zeitachse als „Dritte Dimension“ in der Kalkulationssystematik

10

Einführung der Zeitachse als „Dritte Dimension“ in der Kalkulationssystematik (neben Leistungen und Kosten)

Der individuelle Behandlungstag gilt als Kostenträger. Tage ohne Behandlung werden nicht kalkuliert.

Sowohl die erbrachten Einzelleistungen als auch die damit verbundenen Kosten sind dem einzelnen Behandlungstag zuzuordnen.

Gleichzeitig ist der Fallbezug jedes Behandlungstages sicherzustellen

1. Tagesbezogene Entgelte

2. Künstliche Trennung der Stationen in Regel- und Intensivbehandlung

Herausforderungen an die Psych -Kalkulation(Wird es einfacher oder nur anders?)

11

3. Ausgliederung der Psychotherapie

4. Einzelkosten (z. B. Medikamente mit Tagesbezug)

5. Gewichtungsmodelle

Herausforderung 1: Herstellung Tagesbezug(Kostenträger ist der Pflegetag)

� OPS-Datum (z.B. Radiologie) = Leistungs-,Kostendatum

� Psych-OPS = kein Leistungstag, sondern Zeitraum (z.B. 7 Tage)

12

� Psych-OPS = kein Leistungstag, sondern Zeitraum (z.B. 7 Tage)

� Urlaubstag kein Kostenträgertag

� Pflegetag <24 Stunden (z.B. Aufnahme- und Entlassungstag)

� Leistungen außerhalb Klinikaufenthalt (z.B. Nachstationäre Tätigkeiten)

� Externe Rechnungen (Patientenbezug mit Leistungstag)

� Nachweis einzelner Ausreißertage

� Laboruntersuchungen (welcher Tag ist maßgebend ?)

Regel-behandlung

• Behandlungsleistungen für Patienten, die keiner Intensivbehandlung bedürfen

Herausforderung 2: Trennung der Stationen in Regel-und Intensivbehandlung

13

Intensiv-behandlung

• Behandlungsleistungen für Patienten mit:• Gesetzlicher Unterbringung• Selbst- oder Fremdgefährdung• Schwerer Antriebsstörung (gesteigert oder reduziert)• Keiner eigenständigen Flüssigkeits-/Nahrungsaufnahme• Selbstgefährdung durch fehlende Orientierung• Entzugsbehandlung mit vitaler Gefährdung

Das InEK gibt vor, dass die Psychotherapieleistungen (Kst.-Gruppe 23) aus den Stationen ausgegliedert und als eigene Leistungsstelle (Kostemodul) kalkuliert werden.

Herausforderung 3: Ausgliederung Psychotherapie

Leistungsart Minuten Anteil

Arztleistungen 59.040 100,0

85,30% 14,70%

Arztleistungen Anteil Psychotherapie

Arztleistungen Gesamt

59.040 Min.

100,0 %

Ant. Psychotherapie 7.150 Min.

14,7 %

OPS-Gruppe 9-62*.*

OPS-Kode als Kalkulationsgrundlage

OPS 9-60 OPS 9-60

"Grund-rauschen"

Auf-nahme

2. Tag 3. Tag 4. Tag 5. Tag 6. Tag 7. Tag 8. Tag 9. Tag 10. Tag 11. Tag 12. TagEnt-

lassung

Anteil Station ohne Psycho-therapie

Ant. Psycho-therapie

RegelbehandlungRegelbehandlungIntensivbehandlung

OPS 9-61 OPS 9-61OPS 9-62 OPS 9-62

Ausgliederung Kosten in Psychotherapie

Intensivbehandlung

Sta

tions

kost

en

Fallbeispiel

Ausgliederung Kosten in Psychotherapie

15

OPS 9-620 OPS 9-621 OPS 9-623

OPS 9-620 OPS 9-621 OPS 9-623

OPS 9-612

OPS 9-602

OPS 9-622

OPS 9-612

OPS 9-622

CT OPS 3-200

EEG OPS 1-207

* = eigene Leistungsbereiche, wie Physiotherapie, Sozialdienst etc.

AlternativkodesOPS Gruppe 9-60 RegelbehandlungOPS Gruppe 9-61 IntensivbehandlungOPS Gruppe 9-62 Psychotherapeutische Komplexbehandlu ngOPS Gruppe 9-63 Psychosomatisch psychotherapeutische Komplexbehandl ung

Diagnostik

Psychotherapie Ärzte/Pflege Psychologen

Spezialtherapien *

Kosten werden nur ausgegliedert oder kalkuliert, wenn eine tatsächliche Leistung vorhanden ist!

Herausforderung 4: Einzelkosten Medikamente(mit Tagesbezug)

PsychopharmakaÜberprüfung aller Patienten notwendig!(OPS-Kode denkbar?!)

ab 10 € Kosten/TagErmittlung der 10 EUR erfordert Kosten-kalkulation ab ersten EUR

(OPS-Kode denkbar?!)

� Ermittlung der Tages-dosis steht in keinemVerhältnis zum Aufwand!

� Dokumentation für denmedizinischen Laien un-durchschaubar!

� Patient nimmt bei der Ent-lassung Medikamente mit!

Probleme:

Herausforderung 4: Einzelkosten Medikamente

17

lassung Medikamente mit!(Kosten auf welchen Tag?)

� Medikamentenverteilungnur über ein klinischesVerteilermodell (KVM) sinnvoll!

Lösung: Medikamentengaben müssen über die elektronische Patientenakteals Leistungen mit Tages- und Patientenbezug elektronisch zurVerfügung gestellt werden.

Lösung: Medikamentengaben müssen über die elektronische Patientenakteals Leistungen mit Tages- und Patientenbezug elektronisch zurVerfügung gestellt werden.

Interkurrente Behandlungen (Externe Konsile)

� Rechnungsdatum ungleich Leistungsdatum, dadurch aufwendige

Alle externen medizinischen Leistungen (Konto 661800) werden ausnahmslos über Innenaufträge mit Patientenbezug gebucht.

Probleme hierbei:

18

� Rechnungsdatum ungleich Leistungsdatum, dadurch aufwendigeUmbuchungen in Modul CO notwendig (Datumsumbuchung)

� Rechnungen kommen erst spät, zum Teil zu spät

� an OPS Kodierung wird bei diesen Leistungen nicht gedacht

Lösungen: Wichtige externe Konsile (z.B. Radiologie) an die Auftrags- und Befundkommunikation anschließen. Buchungen in SAP FI mit Leistungsbezug durchführen!

Lösungen: Wichtige externe Konsile (z.B. Radiologie) an die Auftrags- und Befundkommunikation anschließen. Buchungen in SAP FI mit Leistungsbezug durchführen!

Herausforderung 5: Gewichtungsmodelle

Für die Gewichtung stehen 2 Alternativen zur Verfügung:

1. Gewichtung nach LeistungsbezugBedingung: Es müssen patientenbezogeneLeistungen zur Verfügung sehen

19

Leistungen zur Verfügung sehen

2. Gewichtung nach GewichtungsmodellenProblem: Die Patienten müssen täglich nach bestimmten Parametern eingestuft werden.

Zielsetzung: Eine Gewichtung nach Gewichtungsmodellen sollte nur alsZwischenlösung angedacht werden. Letztendlich muss derLeistungs/Aufwandsbezug zum Ansatz kommen.

Zielsetzung: Eine Gewichtung nach Gewichtungsmodellen sollte nur alsZwischenlösung angedacht werden. Letztendlich muss derLeistungs/Aufwandsbezug zum Ansatz kommen.

Daten-lieferung

Rückmeldungen des InEK - Fehlerprotokoll

20

KodierungKosten

Grundlagen

• durchgängige patientenbezogeneelektronische Leistungserfassung

• komplette innerbetrieblicheLeistungsverrechnungLeistungsverrechnung

• aufwandorientiertes Gewichtungsmodell zur Verteilung der Stationskosten

• Berücksichtigung aller Datensätze

Fachklinik mit 441 Betten3 Tageskliniken mit 129 PlätzePsychiatrischee Fachpflegeheime 243 Plätze4 InstitutsambulnzstandorteMVZ3 angeschlossenen Gemeindepsychiatrische Zentren mit Betreutem Wohnen, SPDi, FamilienpflegeWfBM

!! Mitarbeiter die Sie verstehen !!

Verlaufsdokumentation(ab Januar 2011)

Vorteil:

12.06.2013 22

Mit Erfassung der medizinischen Dokumentation wird gleichzeitig „quasi“ als Nebenprodukt eine Leistung generiert.

Somit sind z. B. OPS-Relevante Leistungen mit einer medizinischen Dokumentation verbunden.

Systemlandschaft für die Kalkulation

DatawarehouseAlle Daten zentral für Auswertungen

verfügbar

23

Kostenträgerrechnung(InEK Kostenmodule – beispielhafte Darstellung)

12.06.2013 24

InEK Kostenmodule

Kostenmatrix für die KalkulationKStGr KArtGr 1 2 3a 3b 3c 3 4a 4b 5 6a 6b 7 8

LeistungsbereicheÄrztlicher

Dienst

Pflege-/ Erziehungs-

dienstPsychologen

Spezial-therapeuten

Sozialarbeiter/ Sozial-/Heil-pädagogen

FD/MTDMedikamente

Gemein-kosten*

Medikamente Einzelkosten*

Implantate*Med. Sach-bedarf Ge-

meinkosten*

Med. Sach-bedarf

Einzelkosten

Medizinische Infrastruktur

Nicht medizinische Infrastruktur

21 Station 1

22 Station 2

23 Psychotherapie

24 Physikalische Theapie

25 Ergotherapie

26 Andere Therapie

KStGr KArtGr 1 2 3a 3b

LeistungsbereicheÄrztlicher

Dienst

Pflege-/ Erziehungs-

dienstPsychologen

Spezial-therapeuten

21 Station 1

22 Station 2

12.06.2013 2525

3 Dialyseabteilung*

4 OP-Bereich*

5 Anästhesie*

7 Kardiologie*

8 Endoskopie*

9 Radiologie*

10 Labor*

11 übrige diag./ther.Bereiche

* wie DRG-Krankenhäuser

= spezifische Kostenmodule für PSY-Einrichtungen

= bestehende Kostenmodule für DRG-Krankenhäuser

22 Station 2

23 Psychotherapie

24 Physikalische Theapie

25 Ergotherapie

26 Andere Therapie

1. Leistungstypen:Ergotherapeutische BehandlungsverfahrenKreativtherapien (z.B. Musik-, Kunsttherapie)Physiotherapie (z.B. Basis-, Manuelle Techniken)Bewegungstherapie (z.B. Depressionssportgruppe)Entspannungsverfahren (z.B. Autogenes Training etc.)Logopädische Verfahren (z.B. Schluckstörungen)

2. Einzel - Gruppentherapie:

Struktur des Leistungskatalogs (Bsp. Spezialtherapie)

GKV

12.06.2013 26

2. Einzel - Gruppentherapie:EinzeltherapieGruppentherapie (Anzahl Teilnehmer)

3. Dauer der Therapie:Behandlungsdauer < 25 Min.Behandlungsdauer 25 Min. bis < 50 Min.Behandlungsdauer 50 Min. bis < 75 Min.Behandlungsdauer 75 Min. bis < 100 Min.

4. Berufsgruppe/Fachkraft:ausgebildeter Therapeut (z.B. Ergotherapeut)Therapeut in Ausbildung (z.B. Anerkennungsjahr�

DIMDI

DIMDI

DIMDI

Auftrags - u. Befundkommunikation

Vorteile:Leistungsdaten werden durch den Behandlungsprozess als „Abfallprodukt“ geliefert. Die Daten sind sehr valide undMDK - Resistent.

Zielsetzung:

12.06.2013 2712.06.2013 27

Zielsetzung:Alle Leistungen am Patienten müssen über den Klinikprozess, im Zusammenhang mit der Dokumentation, generiert werden.

Bereiche mit dieser Erfassungsart:•Diagnostik•Arbeits- und Ergotherapie•Physikalische Therapie•Physiotherapie•Ärztlicher Dienst (eingeschränkt)•Psychologischer Dienst (eingeschränkt)

Leistungserfassung per Barcode

12.06.2013 2812.06.2013 28

Nachteil:

Oftmals werden Patientenaufkleber vom Voraufenthalt verwendet. Somit werden zum Teil Leistungen außerhalb des Kalkulationszeitraums erfasst.

Kostenmatrix für die KalkulationKStGr KArtGr 1 2 3a 3b 3c 3 4a 4b 5 6a 6b 7 8

LeistungsbereicheÄrztlicher

Dienst

Pflege-/ Erziehungs-

dienstPsychologen

Spezial-therapeuten

Sozialarbeiter/ Sozial-/Heil-pädagogen

FD/MTDMedikamente

Gemein-kosten*

Medikamente Einzelkosten*

Implantate*Med. Sach-bedarf Ge-

meinkosten*

Med. Sach-bedarf

Einzelkosten

Medizinische Infrastruktur

Nicht medizinische Infrastruktur

21 Station 1

22 Station 2

23 Psychotherapie

24 Physikalische Theapie

25 Ergotherapie

26 Andere Therapie

12.06.2013 2929

3 Dialyseabteilung*

4 OP-Bereich*

5 Anästhesie*

7 Kardiologie*

8 Endoskopie*

9 Radiologie*

10 Labor*

11 übrige diag./ther.Bereiche

* wie DRG-Krankenhäuser

= spezifische Kostenmodule für PSY-Einrichtungen

= bestehende Kostenmodule für DRG-Krankenhäuser

1. Organisation klar definieren und abgrenzen (Facha bteilungen, Stationen, Leistungsstellen, Ausgliederungsbereiche )!

2. Leistungsangebot (einschl. Leistungskatalog) in d er Zukunft an die externen Vorgaben anpassen!

3. Konten - und Kostenstellenplan an die oben erwähnte Organisa tion

Anforderungen an eine Kalkulation

12.06.2013 30

3. Konten - und Kostenstellenplan an die oben erwähnte Organisa tion anpassen!

4. Leistungserfassung mit Patientenbezug flächendeck end sicherstellen!

5. Krankenhausinformationssystem (KIS) an die Erford ernisse anpassen (Kodierung, Order and Entry, Leistungsdokumentation )!

6. Objektive und leistungsgerechte Kodierung durch D okumentations-assistenten und Medizincontrolling sicherstellen (D iagnosen, OPS-Kodes, Psychiatrische Parameter)!

7. Auf- und Ausbau der Kostenrechnung und Kostenträge rrechnung

AuswertungenFallbeispiele

Fall 1: Ergebnis der täglichen Kostenverteilung(Wurde eine Differenzierung der Kosten pro Tag erreicht?

12.06.2013 32

(Wurde eine Differenzierung der Kosten pro Tag erreicht?Oder gibt es viele Tage mit gleicher Kostenverteilung?)

Fall 2: Leistungsintensive Tage(Ist eine Abbildung von leistungsintensiven Tagen gewährleistet?)

Fallbeispiel 1

���z�lk�st�� Lab�r���z�lk�st�� Lab�r���z�lk�st�� Lab�r���z�lk�st�� Lab�r

12.06.2013 33

Fallbeispiel 2

12.06.2013 34

AAAAuffäll��� K�st��ll��� K�st��ll��� K�st��ll��� K�st��

Hauptdiagnose: F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

Hauptdiagnose: F33.2 Rezidivierende depressive Störung, gegenwärtig schwere Episode ohne psychotische Symptome

37

Verlauf der durchschnittlichen Kosten pro Tag/Gesam tAufnahmetag =1 / Entlassungstag =n

Schwankungsbreite

1 16 31 46 61 76 91 106 121 136 151 166 181 196 211 226

Fal lzahl = 4 .53 2Pf leg et ag e = 13 5.177

ohne Kosten der nichtmedizinischen Infrastruktur

Im September 2012

Die Psychiatrie wird „aufgepeppt“

PEPP Katalog wird vom InEK vorgestellt

Reaktionen der Beteiligten:- 32.000 Unterschriften dagegen- 32.000 Unterschriften dagegen- Die meisten Fachverbände lehnen den Katalog ab- DKG hat den Katalog abgelehnt- GKV stimmt zu

Ersatzvornahme durch das BMG auch auf Drängen vom InEK

Hauptwirkung: Die Psychiatrieszene kommt in Bewegung

Tagesbezogene Kalkulation oder Fallbezogene Kalkulation ?

Tagesbezogene Kalkulation

Leistungen und Kosten pro Tag/Fall

Fallbezogene Kalkulation

Leistungen und Kosten pro Fall

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Leistungen und Kosten pro Tag/Fall

Hohe Transparenz

Hoher Plausibilisierungsaufwand

Hohe Genauigkeit

Leistungen und Kosten pro Fall

Transparenz

Geringerer Plausibilisierungsaufwand

Genauigkeit

Wie sollen nun die Kostendaten vernünftig geordnet, gruppiert, usw. werden?

43

Nach Diagnosen ?Nach Verweildauer ?Nach Fällen ?Nach Psych PV?…usw ???

Gibt es eine erkennbare Systematik ?Wie kalkuliert man die Relativgewichte ?

Splittkriterien

Prä MDC- 1:1 Betreuung- Intensivbehandlung

Strukturkategorien

Alter- unter 65 Jahren- Chronisch Psychisch Kranke

NebendiagnoseStrukturkategorien-Psychosomatik- KJP- Akutpsychiatrie

Diagnose-Diagnosegruppen

Nebendiagnose-Keine PCCL Matrix- Dokumentation

Verweildauer-Verweildauerstufen

Quantile/Quartile usw.

Gruppierungsmechanismen

Entscheidungsbaumlogik

Wie kommt man in welche PEPP ?Welche PEPP A,B,C,D wird angesteuert

50

52

54

55

56

Kosten/Erlöse

Vergleich PA15B Tageskosten versus InEK-GewichtungMittlere Verweildauer 26,47 Tage

1,4

1,5

1,6

0,8

0,9

1

1,1

1,2

1,3

1,4

1 8 15 22 29 36 43 50 57 64 71 78 85 92 99 106 113 120 127 134

PA15B Rel.Gew./Tag mittleres tagesbezogens RG in Abhängigkeit von VwD

PA15B

1,2000

1,3000

1,4000

1,5000

1,6000

BWR InEK (Kum.)

BWR KH (Kum)

Durchschnittliche kumulierte Relativgewichte pro Tag

0,8000

0,9000

1,0000

1,1000

1,2000

1 6 11 16 21 26 31 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 86 91 96 101 106

59

Berechnung: Abschlussbericht S.22

Warum diese Ablehnung ?

- Verweildauerabhängige Vergütungsstufen mit degressiven Verlauf- Spaltung der Psychiatrie und Psychosomatik- Sprünge in den Stufen von bis zu 50% im Schnitt 30%- Kalkulationshäuser können diese Verläufe nicht nachvollziehen

Aber: Alles nicht so schlimm ?!!? denn:

Lernendes System; nur die Lerngeschwindigkeit ist sehr unterschiedlich.

Die Kassen und der MDK haben schon gelernt.

Die Psychiatrischen Einrichtungen müssen noch lernen !

Damit schneller gelernt wird Anreizsystem / Option

Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit

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