รายงานกรณีศึกษาผูปวย 2 (Case Report 2) SOAP NOTE

ผูปวยเพศ หญิง สถานภาพ สมรส อายุ 57 ป น้ําหนัก 73.5 kg สวนสูง 160 เซนติเมตร BMI 28.71 kg/m2 ประวัติการแพยา ไมมีประวัติการแพยา โรคประจําตัว ไมมี อาการสําคัญ รูสึกวาปากเกร็ง เจ็บคลายมีเข็มท่ิมท่ีริมฝปาก รูสึกชาและแสบคลายมีอาการรอนบริเวณปาก ประวัติความเจ็บปวยในอดีต ชวงป 2542 – 2543 ผูปวยเคยประสบอุบัติเหตุ ถูกรถชน ไดรับบาดเจ็บจากการกระแทกบริเวณใบหนา ชวงป 2551 – 2552 ผูปวยไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะไขมันในเลือดสูง รับการรักษาดวยยาลดไขมันระยะสั้น ผูปวยรับประทานยาตามแพทยสั่ง จนระดับไขมันในเลือดกลับมาเปนปกติ แพทยจึงไดหยุดใชยาในระยะตอมา เดือนพฤศจิกายน 2552 ผูปวยเริ่มมีอาการชาตามแขนและขอบางครั้ง จึงซื้อผลิตภัณฑเสริมสุขภาพจากจมูกขาวมารับประทาน และไดรับคําแนะนําใหรับประทานอาหารท่ีมี Vitamin B1 เสริม เชน ขาวซอมมือ, ผักใบเขียว เปนตน 02/01/53 คาตรวจทางปฏิบัติการจากการเจาะเลือดปกติ การตรวจสองกลองปกติ 09/03/53 2-3 วันกอน ผูปวยมีอาการชา แสบรอนบริเวณปาก เจ็บแสบคลายเข็มท่ิมท่ีริมฝปาก จึงเขารับการรักษาท่ี รพ.ธนบุร ีไดรับยามารักษาและบรรเทาอาการ 23/03/53 ผูปวยพบแพทยตามนัด แพทยเพิ่มยาสําหรับการรักษา ประวัติครอบครัว พี่สาวมีโรคประจําตัว คือ ภาวะความดันโลหิตสูงและภาวะไขมันในเลือดสูง ขณะท่ีนองสาวมีโรคหัวใจเปนโรคประจําตัว ผูปวยและสมาชิกในครอบครัวปฏิเสธเบาหวานและมะเร็ง ประวัติทางสังคม ผูปวยประกอบอาชีพคาขาย มีกิจการขายสงผลไมท่ีตลาดปฐมมงคล เม่ือผูปวยเครียดจากการงาน จะนอนพักผอนเปนเวลาสั้นๆ เพื่อผอนคลายความเครียด จึงคอยเริ่มทํางานตอ ผูปวยเขานอนประมาณหาทุม และต่ืนนอนประมาณเจ็ดโมงเชา จึงเริ่มทํางานในแตละวัน งานในแตละวันคอนขางมาก ผูปวยจึงไมออกกําลังกาย สําหรับอาหารการกิน ผูปวยชอบรับประทานอาหารรสจัดและของทอดโดยเฉพาะหมูสามช้ันเปนประจํา เม่ือไดรับการวินิจฉัยวามีภาวะไขมันในเลือดสูง ผูปวยจึงเริ่มใสใจสุขภาพ ลดและเลี่ยงอาหารรสจัดและอาหารมัน รับประทานรสจืด ผักและผลไมมากข้ึน เนนทําอาหารรับประทานเองในครัวเรือน นานๆทีจะซื้อเขามารับประทานในบาน นอกจากนี้ผูปวยกําลังรับประทานอาหารเสริมบํารุงกระดูก และอาหารเสริม Q10 - Fitti ไมมีประวัติการใชสมุนไพร ปฏิเสธกาแฟ สุราและบุหรี่ ยาที่ผูปวยไดรับ (หมายเหตุ: ผูปวยมีเฉพาะยาท่ีไดรับเม่ือวันท่ี 23 มีนาคม 2553) - Arcoxia® (Etoricoxib) 90 mg 1x1 pc - Sandoz® Gabapentin 100 mg 1x2 pc - Neuromet® (Mecobalamin) 500 mcg 1x2 pc - Deanxit® (Flupenthixol 0.5 mg, Melitracen HCl 10 mg) 1x1 pc - Muscol® 30 mg (Paracetamol 500 mg, Orphenadrine citrate 30 mg) 1x2 pc Problem list: Neuropathic pain

SOAP note Subjective data: รูสึกวาปากเกร็ง เจ็บคลายมีเข็มท่ิมท่ีริมฝปาก รูสึกชาและแสบคลายมีอาการรอนบริเวณปาก Objective data: - Assessment: Neuropathic pain เปนความปวดซึ่งมีสาเหตุมาจากการบาดเจ็บหรือการตายของเสนประสาทโดยตรง เนื่องจากมีพยาธิสภาพท่ี Somatosensory system มีลักษณะปวดแบบเรื้อรัง คอยๆเกด อาจเปนแบบ spontaneous pain (เกิดข้ึนเอง) ซึ่งมีอาการปวดเสียวแปลบเหมือนไฟช็อต (Lancinating) แสบรอน (Burning) ปวดยิบๆซาๆ (Tingling) แปลบปลายคลายเข็มตํา (Pins and needles) คัน (Itching) หรือชา (Paresthesia หรือ Dysthesia ในกรณีท่ีชาอยางหนัก) หรืออาจเปนแบบ Stimulus-evoked pain (มีตัวกระตุน) หากเกิดจากตัวกระตุนซึ่งไมทําใหปวดในสภาวะปกติ จะเรียกการตอบสนองตอสิ่งกระตุนนี้วา “Allodynia” แตหากมีการตอบสนองมากกวาปกติตอสิ่งกระตุนธรรมดาท่ีทําใหเกิดความปวด จะเรียกความผิดปกตินี้วา “Hyperalgesia” เม่ือพิจารณา Subjective data ผูปวยจะมีลักษณะการปวดแบบ Spontaneous pain โดยบริเวณริมฝปากและโดยรอบเปนตําแหนงท่ีมีแขนงของ Spinal nerve ระดับ C3 แสดงวาอาการปวดดังกลาวมาจากการบาดเจ็บของ Spinal nerve ระดับ C3 ทําใหมีการสงสัญญาณความปวดผาน C-fiber ไปตาม Ascending pathway ผาน Dorsal horn ของ Spinal cord ไปยัง Thalamus และ Somatosensory cortex I, II ตามลําดับ เกิดการตอบสนองตอการปวด ลักษณะทางพยาธิสรีรวิทยาของการปวดแบบนี้เรียกวา “Central desensitization”

การเกิด Neuropathic pain จะไมมีการกระตุนท่ี Nociceptor บริเวณสวนปลายของ C-fiber เหมือน Nociceptive pain ซึ่งเปนการปวดแบบเฉียบพลัน โดยตัวกระตุน Nociceptor ท่ีทําใหเกิด Nociceptive pain คือ Prostaglandins (PGs) เม่ือพิจารณายาท่ีผูปวยไดรับท้ังหมด Arcoxia® เปนยาในกลุม COX-2 specific inhibitors และ Muscol® ซึ่งมี Paracetamol เปนสวนประกอบ โดย Paracetamol ยับยั้งเอนไซม COX อยางออนในสมอง ซึ่ง COX มีบทบาทในการสราง PGs แตอาการของผูปวยจัดอยูใน Neuropathic pain ดังนั้นท้ัง Arcoxia® และ Muscol® จึงไมจําเปนสําหรับผูปวยรายนี ้ Neuropathic pain สามารถเกิดจากหลากหลายสาเหตุ ดังเชน

- การขาดสารอาหาร เชน โรคเหน็บชา, โรคพิษสุราเรื้อรัง อันทําใหเกิดภาวะขาด Vitamin B1 ซึ่งเปนสวนสําคัญตอการนําสงกระแสประสาทในสมอง

- โรคเบาหวาน อันเปนผลจากความผิดปกติของ microcirculation ซึ่งไปเลี้ยงเสนประสาท ทําใหบริเวณเสนประสาทขาดเลือดและสารอาหารมาเลี้ยง

- โรคติดเช้ือ เชน โรคเรื้อน, คอตีบ, โปลิโอ, งูสวัด และเอดส ซึ่งผูปวยเหลานี้จะมีความเสียหายของเสนประสาท - โรคมะเร็งชนิดกอนทูม โดยมีการกดทับเสนประสาทเนื่องจากกอนมะเร็งท่ีเจริญเติบโต - ยาบางชนิด เชน Isoniazid ซึ่งเรงกระบวนการ metabolism ของ Vitamin B6 (Pyridoxine) ซึ่งมีสวน

สําคัญในการสรางสารสื่อประสาท ทําใหเกิดภาวะขาด Vitamin B6 - การบาดเจ็บการกระทบกระแทกบริเวณเสนประสาทโดยตรง

จากสาเหตุขางตนการขาดสารอาหาร โรคเบาหวาน โรคติดเช้ือ โรคมะเร็ง และการใชยาบางชนิดจะทําใหเกิดการบาดเจ็บของเสนประสาทบริเวณอวัยวะสวนปลาย เชน แขน, ขา เปนสวนใหญ ซึ่งผูปวยยังไมมีสาเหตุ-ปจจัยเสี่ยงท่ีนําไปสูสาเหตุดักลาว และอาการของผูปวยเกิดบริเวณปาก เม่ือพิจารณาประวัติพบวา ผูปวยเคยประสบอุบัติเหตุ ทําใหเกิดการกระแทกบริเวณใบหนาเม่ือสิบปกอน จึงอาจเปนไปไดท่ีอุบัติเหตุอาจทําใหเกิดการกระแทกบริเวณแขนงเสนประสาทไขสันหลังระดับ S3 ท่ีใบหนาของผูปวย ผูปวยเองมีความเครียดจากการงาน ซึ่งอาจกระตุนใหเกิดอาการแสดงท่ีชัดเจน กลายเปนการปวดเรื้อรังท่ีกระทบคุณภาพชีวิตผูปวย จะทําใหผูปวยนอนไมหลับ เสียสมาธิ ซึมเศรา และเบ่ืออาหารในภายหลัง แนวทางเวชปฏิบัติสําหรับการรักษา Neuropathic pain ไดใหคําแนะนําในการรักษา โดยประเมินระดับความปวด คนหาสาเหตุ และรักษาถาสามารถทําได จากนั้นประเมินภาวะเสี่ยงของผูปวยท่ีเสี่ยงตอการใชยาอันไดแก โรคหัวใจ โรคความดัน

โลหิตสูง โรคตับ-ไต โรคลมชัก รวมถึงหาภาวะเสริมท่ีอาจไดประโยชนจากการใชยาอันไดแก ภาวะซึมเศรา, นอนไมหลับ, วิตกกังวล โดยใชเปนยาเด่ียวหรือรวมกันข้ึนกับสาเหตุ อาการของผูปวยรายนี้ยังมีสาเหตุท่ีไมแนชัด แนวทางจึงกําหนดใหเลือกใชยาตามอาการของผูปวย 5 อาการหลัก ดังนี้ Burning, Lancinating, Hyperalgesia, Allodynia, Paresthesia/Dysthesia ผูปวยรายนี้มีอาการ Burning และ Paresthesia พิจารณาตามน้ําหนักคําแนะนําจากแนวทางเวชปฏิบัติ ยากลุม TCAs และ N-type Calcium channel blockers ควรใชเปนยาหลักสําหรับผูปวยในเบ้ืองตน พิจารณา Deanxit® ซึ่งมีตัวยาสําคัญ คือ Flupenthixol 0.5 mg และ Melitracen 10 mg ยาตัวนี้โดยท่ัวไปใชเปน Antidepresseants และมีการนําไปใชรักษา Chronic pain และ Diabetic neuropathy โดยอาศัยฤทธิ์ของ Melitracen ในการเปน TCAs ซึ่งออกฤทธิ์ตางจากยาตัวอื่นในกลุม โดยมี Anticholinergic activity นอยมากหรือไมมีเลย และไมยับยั้งการเก็บกลับ Norepinephrine ทําใหพบอาการขางเคียงทาง Cholinergic นอย คือ ปากแหง, คอแหง, งวงซึม, ปสสาวะค่ัง นอกจากนี้อาการขางเคียงทางระบบไหลเวียนโลหิตตํ่า เชน ใจสั่น ทําใหเกิด Cardiac toxicity นอยกวายาตัวอื่นในกลุมเดียวกัน จึงเหมาะสมกับผูปวยอาการสมองเสื่อม, โรคหัวใจ และผูสูงอายุ นอกจากนี ้ Flupenthixol ออกฤทธิ์ Dopamine antagonist ท่ี postsynaptic D1 and D2 dopamine receptors จึงมีประโยชนรวมกับ Melitracen ในการรักษาภาวะซึมเศราซึ่งเปนอาการรวมของ Neuropathic pain อยางไรก็ตามสิ่งท่ีควรระวังจากการใช Deanxit® คือ Orthostatic hypotension (เปนผลจากฤทธิ์ α1 antagonist ของ Melitracen), Bradycardia (เนื่องจาก NE ถูกเก็บกลับเพิ่ม อันเปนผลจาก Melitracen), Weight gain (ซึ่งเปน Class-effect ระยะยาวของ TCAs และหนึ่งอาการไมพึงประสงคท่ีสําคัญของ Flupenthixol), Hyperprolactinemia (พบไดท้ังผูหญิงและผูชาย เนื่องจาก Flupenthixol ออกฤทธิ์เปน DA antagonist เพิ่มการหลั่ง Prolactin), Extrapyramidal effect (เนื่องจากสมดุลย DA-Ach ใน SNc ผิดปกติจากฤทธิ์ DA antagonist ของ Flupenthixol) นอกจากนี้ยังทําใหเกิดภาวะ Agranulocytosis (เปน Type B ADR ของ Melitracen) ระหวางการใชยาDeanxit® นอกเหนือจากวัด BP และ HR ตองมีการประเมิน CBC และช่ังน้ําหนักเปนระยะ ในผูปวยรายนี้พรอมท้ังสัมภาษณผูปวยในกรณีท่ีเริ่มมีการเคลื่อนไหวผิดปกติ เชน สั่น, แขนขาเกร็ง, การเคลื่อนไหวชาลง ซึ่งเปนผลจาก Extrapyramidal effect เม่ือพิจารณาอาการไมพึงประสงคดังท่ีไดกลาวไป การเริ่มใหยาแบบ 1x1 pc จะชวยลดการเกิดอาการไมพึงประสงคจากการใชDeanxit® ได พิจารณา N-type Calcium channel blockers สําหรับการรักษา Neuropathic pain ตามแนวทางเวชปฏิบัติยาท่ีใชในกลุมนี้มีอยู 2 ตัว คือ Gabapentin และ Pregabalin โดยออกฤทธิ์ท่ี α2δ subunit of the presynaptic Ca subunit channels ทําใหลดการหลั่งสารสื่อประสาท และลด post-synaptic excitability ขอแตกตางระหวาง Gabapentin และ Pregabalin คือ การดูดซึมของ Gabapentin เปนแบบ non-linear และข้ึนกับขนาดยาท่ีใช อาจทําใหเกิดความแปรปรวนของ Bioavalability นอกจากนี้ในทางปฏิบัติตองอาศัย Dose titration อยางชาๆ เพื่อดูการตอบสนองตอความปวดของผูใชยา ในขณะท่ี Pregabalin มี linear pharmacokinetic profile และ Bioavailability สูงกวา 90% onset time จากการใชยาจะเร็วกวา สามารถประเมินผลการรักษาไดแนนอนกวา Gabapentin อยางไรก็ตามเม่ือพิจารณา Side effects ระหวางยาท้ังสองตัว อาการขางเคียงท่ัวไปทาง CNS จากการใช Gabapentin จะพบในระดับเล็กนอย เชน คลื่นไส, ออนแรง สวน Pregabalin จะมีรายงานของอาการขางเคียงทาง CNS มากกวา ไดแก งวงซึม, intellectual performance ลดลง, วิงเวียน และคลื่นไส นอกจากนี ้Pregabalin ยังมีรายงานวาทําใหเกิดอาการบวมบริเวณปลายแขนขา (Peripheral edema) และน้ําหนักตัวเพิ่มข้ึนมากกวา Gabapentin อยางมีนัยสําคัญทางคลินิก เนื่องจากผูปวยมีน้ําหนักตัวมาก จึงเห็นวาการใช Gabapentin จะมีความปลอดภัยมากกวาในผูปวยรายนี้ โดยเริ่มจากขนาด 300 mg/day คอยๆปรับขนาดยาเปนระยะเวลา 4 สัปดาห จนถึงไดขนาดยาสูงสุด 3,600 mg/day ซึ่งแสดงประสิทธิภาพในการรักษา และมีอาการขางเคียงตํ่า

สําหรับ Mecobalamin เปนอนุพันธของ Vitamin B12 การขาด Vitamin B12 จะทําใหขาด Coenzyme ท่ีใชสราง S-adenosylmethionine (SAM) ทําใหเกิดความบกพรองในกระบวน methylation ของ myelin sheath เสนประสาทจะมีการทํางานผิดปกติ นอกจาก Vitamin B12 แลว Vitamin B1 (Thiamine) และ Vitamin B6 (Pyridoxine) ก็มีบทบาทสําคัญตอการทํางานของเสนประสาท โดย Vitamin B1 มีสวนชวยในการนํากระแสประสาทบริเวณเสนประสาทสวนปลาย สวน Vitamin B6 มีบทบาทในการสังเคราะหสารสื่อประสาท โดยท่ัวไปแหลงท่ีมาสําคัญของวิตามินท้ังสามชนิดไดจากเนื้อสัตว, ถั่ว, ผลิตภัณฑนม ปริมาณท่ีแนะนําตอวัน (recommended dietary allowances: RDAs) สําหรับสตรีอายุ 57 ป เทากับ 1.1 mg/วัน (B1), 1.5 mg/วัน (B6), 2.4 mcg/วัน (B12) อยางไรก็ตามปริมาณของวิตามินในอาหารชนิดตางๆ มีปริมาณท่ีไมแนนอน และการดูดซึมวิตามินมีความแปรปรวนไมแนนอน จึงควรเสริมในรูป Supplements ดวย สําหรับผูปวยรายนีแ้พทยไดสั่งจาย Mecobalamin 500 mcg แบบ 1 x 2 pc ในข้ันตน ในกรณีนี้ควรใช Vitamin B supplements ท่ีมี Vitamin B1, B6 และ B12 รวมกันแบบ 1x3 จึงจะเหมาะสมกวา Plan: Goal: 1.) ลดความรุนแรงของอาการปวด 2.) ลดความกดดันดานสภาวะจิตใจ 3.) เพิ่มคุณภาพชีวิตผู ปวยโดยองครวม Therapeutic plan: การรักษาเบ้ืองตน

- Deanxit® (Flupenthixol 0.5 mg, Melitracen HCl 10 mg) 1x1 pc - Gabapentin 100 mg 1x3 pc

- Vitamin B supplements 1x3 pc Vitamin B1 100mg Vitamin B2 200 mg Vitamin B12 200 mcg ท้ังนี้ทุกชวงท่ี Follow-up ควร titrate ขนาดยา Gabapentin อยางชาๆ จนไดขนาดสูงสุด 3,600 mg/วัน และประเมินการปวดระหวางปรับขนาดยาดวย Monitoring plan:

1.) ประเมิน Pain score ของผูปวยดวย Visual Analog Scale (VAS), Numerical Rating Scale (NRS), Wong-baker faces pain rating scale หรือ Categorical scale

2.) ซักประวัติผูปวยเพื่อเปรียบเทียบลักษณะและระดับความรุนแรงของอาการ เม่ือเทียบกับกอนการรักษา 3.) บันทึกความปวดเชิงปริมาณเม่ือมีการวินิจฉัยทุกครั้ง และระหวางทําการรักษา

ADRs plan: 1.) Deanxit®: - Orthostatic hypotension: ซักถามผูปวยกรณีมีอาการแสดงระหวางการใชยา และวัด BP รวม - Bradycardia: วัด HR - Weight gain: ช่ังน้ําหนักทุกครั้งท่ีทําการ Follow-up - Extrapyramidal effects: ซักถามและประเมินการเคลื่อนไหวของผูปวยระหวางใชยา 2.) Gabapentin - Peripheral edema: สัมภาษณผูปวยหากมีอาการแสดง - Weight gain: ช่ังน้ําหนักทุกครั้งท่ีทําการ Follow-up

Educational plan: 1.) อธิบายใหผูปวยเขาใจวา อาการชาและแสบท่ีริมฝปาก เปนอาการเรื้อรัง ไมสามารถรักษาใหหายขาด แตสามารถลด

ความรุนแรง และทําใหอาการสงบลงได 2.) แนะนําใหผูปวยพักผอนใหเพียงพอ ทํากิจกรรมผอนคลายความเครียด เพื่อเบ่ียงเบนความสนใจตออาการปวด

3.) แนะนําใหผูปวยรับประทานยาสมํ่าเสมอ และพบแพทยตามนัดทุกครั้ง 4.) แนะนําใหผูปวยรับประทานอาหารใหครบ 5 หมู

Future plan: ระหวาง Follow-up ทุกครั้ง Pain score ของผูปวยควรลดลงเรื่อยๆ เม่ือสัมภาษณผูปวย ความรูสึกชาและเจ็บบริเวณปากควรลดลง หากพบวาอาการหรือ Pain score ยังไมเปลี่ยนแปลงภายในหนึ่งสัปดาห ใหปรับเพิ่มขนาด Gabapentin จาก 100 mg 1 x 3 เปน 100 mg 2 x 3 และติดตามอาการผูปวยอยางใกลชิด References:

1.) สมาคมการศึกษาเรื่องความปวดแหงประเทศไทย. 2551;[51 screens]. Available at: URL: http://www.rcpt.org/news/news.asp?type=GUIDELINE&news_id=372 Accessed March 30, 2010.

2.) Besson M, Piguet V, Dayer P, Desmeules J. New Approaches to the Pharmacotherapy of Neuropathic Pain. Expert Rev Clin Pharmacol. 2008;1(5):683-693.

3.) Tzellos TG, Papazizis G, Amaniti E, Kouvelas D. Efficacy of pregabalin and gabapentin for neuropathic pain in spinal-cord injury: an evidence-based evaluation of the literature. Eu J Clin Pharmacol. 2008;64(9):851-8.

4.) ผศ.ดร.สุภัสร บงกช. Drug therapy for Neuropathic Pain. 2550;[13 screens]. Available at: URL: http://archive.doctor.or.th/clinicmaga/phamacistroom/NeuropathiPainforClinic2007.pdf Accessed March 30, 2010.

5.) Head KA. Peripheral Neuropathy: Pathogenic Mechanisms and Alternative Therapies. Altern Med Rev. 2006;11(4):294-329.

6.) Subramanian A, Wickersham RM, Schweain SL, et al editors. Drug Facts and Comparisons 2009. 63rd ed. Baltimore: Lippincott Williams & Wilkins; 2008.

7.) Katzung BG, Master SB, Tervor AJ, editors. Basic and clinical pharmacology. 11th ed. New York: McGraw-Hill Medical; 2009.

8.) Brunton LL, Lazo JS, Parker KL, editors. Goodman & Gilman’s the pharmacological basis of therapeutics. 11th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.

9.) Goldman L, Ausiello D. Goldman: Cecil Medicine. 23rd ed. Philadelphia: Saunders Elsevier; 2008.

10.) Fauci AS, Kasper DL, Longo DL, Braunwald E, Hauser SL, Jameson JL, et al editors. Harrison's Principles Of Internal Medicine. 17th ed. New York:Mc-Graw Hill; 2008.