soap ready

Tanggal Subjective Objective Assessment Planing 16/10/2014

Pukul

22.50

Nyeri pada seluruh lapang perut ± 1

minggu yang lalu dengan dimulai dari

daerah perut kanan bawah. Nyeri

hilang timbul. Demam ± 5 hari naik

turun. BAB (-) ± 4 hari, makan ↓,

minum ↓, mual (+) muntah (+). Buang

angin (+)

Keadaan Umum

Kesan: pasien nampak kesakitan

Kesadaran : Composmentis

GCS: 456

Vital Sign

BB : 15 Kg

T : 38ᵒC

N: 92 kali/menit

Pemeriksaan Fisik

Regio Abdomen

Bising usus (+) Menurun

Nyeri tekan iliaka dekstra

Meteorismus (+)

Hepar meningkat 1 jari

Observasi Febris susp.

Apendisitis Akut

Planning Diagnosis

1. Darah Lengkap

2. Tes serologi widal

3. OT/PT

4. USG Abdomen

Terapi :

Kompres Hangat

R/ Infus KAEN3B 15 tetes/menit

Injeksi:

R/ drip Ceftriaxone 1 x 1gram didalam NS

100 cc dalam 1 jam

R/ Injeksi Iv. Ondancetron 3 x 1,5 mg

R/ Injeksi Iv. Ranitidin 2 x 15mg

R/Injeksi Iv. Antrain 3 x 150 ml

Peroral :

R/ Colistin 3 x 2 tab (500000 U) peroral

R/ Zinc 2 x ½ cth Peroral

16/10/2014

23.00

Nyeri seluruh lapang perut, mual (+),

muntah (+), Rewel (+)

Persiapan fisik pre-operasi

Keadaan umum

Kesan : Pasien nampak lemah dan

kesakitan

Kesadaran : composmentis

GCS 456

Vital Sign

Nadi : 90 kali/menit

RR : 20 kali/menit

T: 36,7ᵒC

BB : 15 Kg

Pemeriksaan Penunjang

Hemoglobin : 9,4

Leukosit : 15.150 (Leukositosis)

USG :

tampak echostruktur appendix yang

edematous diameter sekitar 0,7 cm

dengan kecurigaan appendicolith dan

cairan bebas di sekitarnya

1. Appendisitis perforasi

2. Peritonitis generalisata

3. Anemia

Rencana Operasi 23.40

Operasi :

laparotomi & appendiktomi

Faal Hemostasis

Waktu pendarahan 1’30”

Waktu pembekuan 2’

16/10/2014

01.00

Nyeri pada luka operasi Post-Operasi

Keadaan umum

Kesan : Pasien nampak lemah dan

kesakitan


GCS 456

Vital Sign post operasi/15 menit

N : 110 kali/menit (15 menit pertama)

N: 110 kali/menit (15 menit kedua)

N: 115 kali/menit (15menit ketiga)

Pasien memenuhi syarat untuk

dipindah ke ruangan : Kesadaran

penuh, nafas teratur kuat, TD sama

dengan atau 20% nilai awal, Pergerakan

(+), Warna kulit merah

Post Laparotomi e.c

apendisitis perforasi

Posisi post operasi : Berbaring sampai

dengan hari jumat jam 05.00, boleh miring

kiri dan miring kanan. Pasien boleh minum

air hari jumat jam 06.00 WIB dan makan

pukul 07.00 WIB.

Observasi produksi urin setiap 3 jam.

Terapi:

R/ Infus RL 14 tetes/menit (sampai dengan

jumat pukul 06.00)

Injeksi :

R/ Injeksi Iv. Ceftriaxone 2 x 500 mg

R/ Injeksi Iv. Antrain 3 x 300mg

R/ Injeksi Iv. Fentanil 25 mg (1/2mm/Iv)

pelan-pelan

Peroral:

R/ Parasetamol 3 x 200mg Peroral ( Suhu

tubuh (T.Axilla) ≥ 38ᵒC )

17/10/2014

Pukul

05.30

Nyeri perut pada luka operasi ↓

Keadaan umum

Kesan : Pasien nampak tenang


GCS 456

Vital Sign

RR : 18 kali/menit

T : 36,4ᵒC

N : 104 kali/menit

Pemeriksaan Fisik

Regio Abdomen

Bising usus (-)

Flatus (-)

Post Laparotomi e.c


R/ Infus C1:2 14 tetes/menit (06.00)

R/ Infus RL:D5% (1 :1) 15 tetes/menit

(12.00)

Injeksi :



R/ Injeksi Iv. Ranitidin 2 X 15 mg

R/ Injeksi Iv. Ondancetron (Stop)

Observasi :

Pengukuran jumlah cairan pada NGT,

Drain dan jumlah urine.

17/10/2014

Pukul

21.25

Nyeri perut pada luka operasi (+) Keadaan umum



GCS 456

Vital Sign

N : 84 kali/menit

Post Laparotomi e.c


R/ Infus D5% ½ NS 14 tetes/menit (24.00)

Injeksi :

R/ Injeksi Iv. Ranitidin 2 x 15mg


pelan-pelan (Boleh diulang setiap 2 jam

bila pasien masih kesakitan)

T : 37ᵒC

Pemeriksaan Fisik

Regio Abdomen

Bising usus (-)

Flatus (-)

Hari Sabtu tanggal 19/10/2014 pasien bisa

minum air sedikit – sedikit.

18/10/2014

06.30

Nyeri perut (+) dan Nyeri pada luka

operasi (+) Keadaan umum



GCS 456

Vital Sign


T : 36,4ᵒC

Post Laparotomi e.c


Terapi :

Pasien boleh minum air sedikit sedikit dan

makan agar – agar / jelly

R/ Infus D5% ½ NS 14 tetes/menit (22.00)

Injeksi :




R/ drip Alinamin F (25mg/10ml) 2 x 5cc

R/ Injeksi Iv. Lasix 1 x ½ ampul (10mg)

bila produksi urin ≤ 50cc/3 jam, tetapi

Infus RL 300 cc dalam 60 menit dulu.


pelan-pelan (Boleh diulang setiap 2 jam

bila pasien masih kesakitan)

R/ Injeksi Iv. Narfos 1x 2 mg bila mual dan

muntah

Observasi:

Pengukuran jumlah cairan pada NGT,

Drain dan jumlah urine.

19/10/2014 Perut terasa penuh dan nyeri (+) skala

4-5, BAK dan BAB (+), muntah (+),

Buang Angin (+)

Keadaan umum

Kesan : Pasien nampak kesakitan


GCS 456

Vital Sign

Nadi : 96 kali/menit (06.00)

112 kali/menit (12.00)

104 kali/menit (18.00)

T : 36,4ᵒC (06.00)

38,4ᵒC (12.00)

36,8ᵒC (18.00)

Post Laparotomi e.c


Pasien puasa (+)

R/Infus KAEN Mg 3 15 tetes/menit (13.30)


Injeksi :

R/ Injeksi drip Kcl 25cc/jam didalam

KAEN3B

R/ Injeksi Iv. Ceftriaxone (stop)

R/ Injeksi Iv. Antrain 3 x 300mg p.r.n


R/ Injeksi drip Alinamin F (stop)

SPO2 : 99%

Drain: cairan hijau keruh (+), Bau (+)

Pemeriksaan Fisik

Regio Abdomen

Abdomen distended (+)

20/10/2014

Pukul

07.00

Nyeri perut pada lokasi operasi (+)

Masih nyeri saat BAB (+). BAB 3 kali

lembek (+)

Keadaan umum

Kesan : Pasien nampak kesakitan


GCS 456

Vital Sign


T : 37ᵒC

SPO2 : 99%

Drain : cairan hijau (+)

Pemeriksaan Fisik

Regio Abdomen


Bising usus (+)

Post Laparotomi e.c

apendisitis perforasi Terapi:

Pasien boleh minum susu sedikit-sedikit.

Perawatan luka post operasi


dilanjutkan dengan

R/ Infus KAEN Mg 3 15 tetes/menit

Injeksi :

R/ Injeksi drip Kcl 25cc/jam (Stop)



R/ Injeksi Iv. Cefoperazone 2x500mg

21/10/2014

Pukul

06.30

Nyeri perut pada lokasi operasi (+)

BAB 3 kali dalam sehari dengan

konsistensi lembek + air.

Keadaan umum

Kesan : Pasien nampak lemah


GCS 456

Vital Sign


T : 36,8ᵒC

SPO2 : 99%

Drain : pus (+)

Pemeriksaan Fisik

Regio Abdomen


Bising usus (+)

Post Laparotomi e.c




Injeksi :



R/ Injeksi Iv. Cefoperazone 2x500mg

soap ready

Documents